Указани я




НазваниеУказани я
страница1/35
Дата09.03.2013
Размер2.83 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35
М Е Т О Д И Ч Н И


У К А З А Н И Я

за

диагностициране, лечение и проследяване на пациенти със заболявания на

кръвта и кръвотворните органи

Версия 2 от май 2011 г

Работна група:


Доц Валерия Калева дм, доц. Георги Михайлов дм, доц Дончо Пейчев дм, доц Евгени Хаджиев дм, доц. Жанет Грудева-Попова дм, доц Иван Гигов дм, доц. Лиана Герчева дм, ст.н.с ІІ ст.Маргарита Генова, дм доц Мимоза Станева, дм, доц Николай Цветков дм, проф. Стефан Горанов дмн, проф Тошко Лисичков дмн, проф Фани Мартинова дмн, доц Юлиан Райнов дм


С ъ д ъ р ж а н и е


  1. Качество на диагностичния процес

  2. Качество на терапевтичния процес

  3. Клинични комисии .

  4. Класификация на малигнените заболявания на кръвта и кръвотворните органи

  5. Стадийни и прогностични системи, критерии за терапевтичен отговор при нодалните лимфоми

  6. Контрол на лечението и проследяване при нодалните лимфоми

  7. Доброкачествени заболявания на кръвта и кръвотворните органи. Апластична анемия

  8. Автоимунни хемолитични анемии

  9. Имунни тромбоцитопении

  10. В- таласемии

  11. Хемолитико-уремичен синдром и тромботична –тромбоцитопенична пурпура

  12. Вродени коагулопатии

  13. Инхибиторни хемофилии

  14. Злокачествени заболявания на кръвта и кръвотворните органи.

Остри миелобластни левкемии

  1. Миелодиспластични синдроми

  2. Хронична Ph(+) миелогенна левкемия

  3. Полицитемия вера

  4. Тромбоцитемия есенциалис

  5. Първична миелофиброза и склероза

  6. Болест на Ходжкин

  7. Остри лимфобластни левкемии

  8. Хронична лимфоцитна левкемия

  9. Лимфоплазмоцитоиден лимфом

  10. Екстранодални маргинално-зонови лимфоми

  11. Трихолевкемия

  12. Фоликуларен лимфом

  13. Мантелноклетъчен лимфом

  14. Дифузен В-едроклетъчен лимфом

  15. Бъркитов лимфом-левкемия

  16. Мултиплен миелом

  17. Първични кожни лимфоми Mycosis fungoides/Sezary syndrome

  18. Периферни Т- лимфоми

  19. Спешни състояния в клиничната хематология

  20. ДВС



КАЧЕСТВО НА ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯ ПРОЦЕС, ПРОФЕСИОНАЛНА КОМПЕТЕНТНОСТ И КВАЛИФИКАЦИЯ НА СПЕЦИАЛНОСТТА КЛИНИЧНА ХЕМАТОЛОГИЯ

============================================

КАЧЕСТВО НА ДИАГНОСТИЧНИЯ ПРОЦЕС

(съгласно Национален стандарт по Клинична хематология)


Качество в клиничната хематология. Под качество в клиничната хематология се разбира възможност за осигуряване на продължителна, комплексна и координирана хематологична помощ при заболявания на кръвта и кръвотворните органи за всички лица, съответстваща на доказателствено базирана медицина при най-съвременно биомедицинско, психологично и социално-природно разбиране за здравето.

Качество на диагностичния процес. Диагностицирането на заболяванията на кръвта и кръвотворните органи представлява комплекс от процедури (Standart Operating Procedures), осигуряващи съвременна и точна диагноза на отделните нозологични единици. В изграждането на диагнозата се прилагат конвенционални и съвременни хистологични, имунохистохимични, цитохимични, флоуцитометрични, цитогенетични, молекулярно-генетични, хирургични, биохимични и образни методи, включени в специални диагностични панели и залегнали в « консенсусно приетите за страната «Методични указания за лечение на кръвта и кръвотворните органи”.

Неотменна част на диагностичния процес е изследването и обсъждането на комплекс прогностични показатели и създадените на тяхна основа специфични прогностични и стадийни системи, които разпределят пациентите в отделни рискови групи, предопределят терапевтичната стратегия, прогнозата и преживяемостта.

Окончателната диагноза при злокачествените заболявания на кръвта и кръвотворните органи се приема от клинична комисия, съставен от хематолози, хисто-/имунопатолози, лъчетерапевти и специалисти по образна диагностика, имащи отношение към диагностичния процес, разпределението по клинични ст адии и лечебна стратегия.

КАЧЕСТВО НА ЛЕЧЕБНИЯ ПРОЦЕС

Лечението на болните със заболявания на кръвта и кръвотворните органи се базира на най-съвременните достижения и възможности на медицинската наука. При лечението на злокачествените заболявания се прилагат комплекс от специфични методи: химиотерапия, имунотерапия, радиотерапия, трансплантационни програми. Отделните методи са с консенсусно уточнен алгоритъм (компоненти, дозировка, продължителност, интервал) и линия на приложение в зависимост от:

а) прогностичните фактори и стадийни системи (риск-адаптирана терапия)

б) етапите на лечение

в) терапевтичния отговор

г) еволюцията и фазите на болестта

Чрез прилаганите методи се оформя терапевтична стратегия, уточнена от клиничната комисия и чиято основна цел е подобряване прогнозата и преживяемостта на болните чрез:

а) тотална ерадикация на патологичния клон и излекуване на болните

б) подтискане на неоплазийната линия с продължителен контрол върху болестта

в) отстраняване на мъчителните симптоми на болестта

г) овладяване на страничните ефекти от прилаганото лечение

д) подобряване качеството на живот

е) социална реадаптация на болните

Ефектът от проведеното лечение се оценява чрез специфични за всяка нозологична единица комплекс от показатели, формиращи отделни качествени степени на терапевтичният отговор.

а) пълна ремисия

б) частична ремисия

в) минимална ремисия

г) стабилно състояние (без ремисия, но и без прогрес)

д) прогрес на заболяването

За всяка степен на терапевтичен отговор при непостигната пълна ремисия се прилага отделна терапевтична стратегия.

Нива на препоръчителност и степен на доказателственост на терапевтичните схеми и методи. Предложените терапевтични схеми и методи са основани на клиничните доказателства за терапевтичните

Нива на препоръчителност

Ниво

Изисквания

А


Най-малко едно рандомизирано, контролирано проучване като част от достъпната литература, доказващо специфичното твърдение.

В


Наличност на добре проведени нерандомизирани клинични проучвания по специфичното твърдение

С

Данни, получени при експертни срещи или от клиничен опит
Степен на доказателственост

Степен

Тип на доказателственост

Іа

Доказателствата са на базата на мета-анализ от множество рандомизирани контролирани проучвания

Ів

Доказателствата са на базата на поне едно рандомизирано и контролирано проучване

ІІа

Доказателствата са на базата на поне едно нерандомизирано проучване вкл. фаза ІІ с добър дизайн и проучвания с контролирани случаи.

ІІв

Доказателствата са на базата на поне едно от други подобни проучвания с добър дизайн, наподобяващо експерименталните

ІІІ

Доказателствата са на базата на мета-анализ на неекспериментални сравнителни, корелационни и казус — контролирани проучвания с добър дизайн във фаза ІІ и публикувани само като резюмета.

ІV

Доказателствата са на базата на доклади от експертен комитет, мнение или клиничен опит от водещи специалисти или хематологични центрове.

резултати от тях, съвременните научни достижения в хематологията и различни проучвания. В зависимост от това те имат различни нива на препоръчителност и степен на доказателственост.

Компетентност. Под компетентност в Клиничната хематология се разбира устойчиво, адекватно, умело и качествено решаване на проблемите на диагностицирането, лечението, профилактиката и/или изучаването на заболяванията на кръвта и кръвотворните органи, на хематологичните усложнения и изяви на заболявания на други органи и системи.

Лекарска компетентност. Лечебно-диагностична дейност по отношение на пациенти с хематологични заболявания се оказва от лекари със следната професионална квалификация:

а) общопрактикуващ лекар;

б) лекар, специализиращ Клинична хематология;

в) лекар с придобита специалност Клинична хематология;

г) лекар с придобита специалност Клинична хематология с допълнителна квалификация за високоспециализирана дейност в областта на специалността

д) консултант – лекар със специалност, различна от Клинична хематология

Нива на лекарската компетентност:

а) ниво 1 - осъществява се от лекар без придобита специалност и/или от лекар-специализант по клинична хематология, който разпознава болни с хематологични заболявания и усложнения и ги насочва за консултация със специалист. Лекарят-специализант осъществява лечебно-диагностична дейност под ръководството на специалист.

б) ниво 2 – осъществява се от лекар с придобита специалист по клинична хематология и включва самостоятелна дейност в диагностиката и лечението на хематологичните болести и хематологични усложнения при други заболявания

в) ниво 3 - извършва се от хабилитирани лица с придобита специалност по Клинична хематология в съответните ключови области и подобласти на хематологията, които притежават необходимата квалификация за извършване на учебно-преподавателска, диагностично-лечебна и научно-консултативна дейности


КЛИНИЧНИ КОМИСИИ ПО ХЕМАТОЛОГИЯ


Клиничните комисии по хематология осъществяват цялостна оценка на пациенти със злокачествени заболявания на кръвта и кръвотворните органи с цел определяне на окончателната диагноза, стадий, прогностична група и лечебната стратегия в различни етапи от болестта.

В зависимост от обема на дейността на лечебното заведение и спецификата на дейностите в него могат да бъдат създавани клинични хематологични комисии по специфични проблеми - клинична комисия "Лимфоми", клинична комисия "Левкемии", клинична комисия "Трансплантация на ХСК" и др.

Клиничните комисии по хематология се създават към лечебни заведения, в които са разкрити хематологични отделения/клиники от III ниво на компетентност.

Лечебни заведения, които нямат права да осъществяват активно цитостатично лечение на злокачествени заболявания на кръвта и кръвотворните органи, са длъжни, при съмнение или данни за такава, незабавно да насочат пациента към действуваща клинична комисия.

Клиничните комисии се назначават със заповед от ръководителя на лечебното заведение, в което се провеждат заседанията.

Клиничните комисии се състоят от специалисти по: клинична хематология, обща и клинична патология, образна диагностика и лъчелечение. В зависимост от натовареността на лечебното заведение и спецификата на дейностите в него клиничната комисия може да включва в редовния си състав или на функционален принцип допълнително специалисти в зависимост от конкретните проблеми.

Клиничната комисия разкрита в структура за хематологична помощ в заведение от III ниво, се състои от:

а) специалисти по: клинична хематология, обща и клинична патология, клинична имунология, медицинска генетика, специалист по образна диагностика, нуклеарна медицина, лъчелечение, трансфузионна хематология и лекар с квалификация за трансплантация на хемопоетични стволови клетки

б) ръководят се от хабилитирано лице с призната специалност "Клинична хематология";

в) може да включва (включват) в редовния си състав и други специалисти в зависимост от конкретната проблематика;

г) право да бъдат членове на клинична комисия имат и специалисти от други лечебни заведения, ако отговарят на изискванията;

д) достъп до заседанията на клиничните комисии имат и лекарите, ангажирани с лечебно-диагностичния процес.

Клиничните комисии заседават по предварително обявен график. Насочването към клинична комисия по хематология става с оригиналната медицинска документация (епикризи, рентгенови снимки, компютър-томографии, сцинтиграфии) и всички цитологични и хистологични материали (препарати и парафинови блокчета от биопсии). Решенията на клиничните комисии са писмени и се подписват от членовете на комисията. Копие от решението се предоставя на лекуващия лекар.

Решението на клиничната комисия за всеки един новодиагностициран случай задължително включва:

  • Окончателна диагноза, стадий на заболяването, прогностична група (в зависимост от конкретната неоплазия) или диагностичен план в случаите, в които наличната информация не позволява окончателното им определяне, като решението може да включва необходимост от повторение на проведени вече консултации или назначаване на нови.

  • Лечебна тактика. Клиничната комисия не разглежда лечебната тактика при пациенти, при които извършените изследвания са некачествени, двусмислени или недостатъчни за точно определяне на клиничната диагноза и стадий. В този случай комисията препоръчва извършването на допълнителни изследвания и консултации и насрочва разглеждането на случая на следващо заседание.

Решението на клиничната комисия при пациенти, обсъждани в хода на лечението, включва становище за:

а) оценката на терапевтичния отговор;

б) промяна в лечебната тактика при показания;

в) спиране на лечението при показания;

г) насочване за палиативни грижи при показания.

Решенията на клиничната комисия са препоръчителни за всички лечебни заведения, провеждащи лечението или отделни компоненти (методи) от лечебната тактика, освен в случаите на поява на тежки нежелани събития (налагащи временно преустановяване на лечението) или прогресия на заболяването със значително влошаване на общото състояние. Решенията на клиничните комисии са съобразени със стандартните оперативни процедури за диагностика и лечение на заболяванията на кръвта и кръвотворните органи. Специфичното лечение на пациент със злокачествено хематологично заболяване не започва, ако той не е обсъден на клинична комисия и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика. По изключение лечението може да бъде започнато при спешни показания, но случаят следва да бъде разгледан от клиничната комисия при първото й редовно заседание.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА МАЛИГНЕНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КРЪВТА И КРЪВОТВОРНИТЕ ОРГАНИ

WHO класификация на прекурсорните неоплазии

B лимфобластна левкемия/лимфом

B лимфобластна левкемия/лимфом, NOS

B лимфобластна левкемия/лимфом с рекурентни генетични аномалии

B лимфобластна левкемия/лимфом с t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL 1

B лимфобластна левкемия/лимфом с t(v;11q23);MLL пренареждане

B лимфобластна левкемия/лимфом с t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1

(ETV6-RUNX1)

B лимфобластна левкемия/лимфом с хипердиплоидност

B лимфобластна левкемия/лимфом с хиподиплоидност

B лимфобластна левкемия/лимфом сt(5;14)(q31;q32) IL3-IGH

B лимфобластна левкемия/лимфом с t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1

T лимфобластна левкемия/лимфом


WHO класификация на зрелите В-клетьчни неоплазии (2008г.)

Хронична лимфоцитна левкемия/ дребноклетьчен лимфоцитен лимфом

В- клетьчна пролимфоцитна левкемия

Спленален маргинално-зонов лимфом

Космато-клетьчна левкемия

Спленален лимфом/левкемия, некласифицируем другаде*

  • Спленален дифузен “ red pulp” дребно В-клетьчен лимфом*

  • Космато-клетьчна левкемия вариант*

Лимфоплазмоцитен лимфом

  • Макроглобулинемия на Валденщрьом

Болести на тежките вериги

  • Болест на α(alpha) тежките вериги

  • Болест на γ(gamma) тежките вериги

  • Болест на μ(mu) тежките вериги

Плазоклетьчен миелом

Солитарен пламоцитом на костта

Екстраосален плазмоцитом

Екстанодален маргинално зонов MALT тип

Нодален маргинално-зонов

  • Нодален маргинално-зонов лимфом при децата лимфом

Фоликуларен лимфом

  • Фоликуларен лимфом при децата*

Пьрвичен кожен лимфом от фоликулния центьр

Мантелно-клетьчен лимфом

Дифузен В- едроклетьчен лимфом (DLBCL) NOS- не посочен другаде

        • Чести морфологични варианти

Центробластен

Имунобластен

Анапластичен

        • Редки морфологични варианти

Молекулярни подгрупи

Герминално центров В-клетьчно подобен (GCB)

Активирани В-клетьчно подобен (ABC)

Имунохистохимични подгрупи

CD5- положителен DLBCL

Герминално центров В-клетьчно подобен (GCB)

Не-герминално центров В-клетьчно подобен (non-GCB)

Дифузен В- едроклетьчен лимфом (DLBCL), подтипове

        • Т –клетьчен /с богатсво на хистиоцити едро В-клетьчен лимфом

        • Пьрвичен DLBCL на ЦНС

        • Пьрвичен кожен DLBCL на кожата, тип крак

  • EBV положителен DLBCL при вьзрастни

Други В-едроклетьчни лимфоми

  • Пьрвичен медиастинален (тимусен) В-едроклетьчен лимфом

  • Интраваскуларен В-едроклетьчен лимфом

  • DLBCL асоцииран с хронично вьзпаление

  • Лимфоидна грануломатоза

  • ALK позитивен LBCL

  • Плазмобластен лимфом

  • Пьрвичен лимфом с изливи в телесните кухини (пьрвичен ефузионен лимфом)

  • В-едроклетьчен лимфом произлизащ при HHV8-асоциирана мултицентрична болест на Castleman

Гранични случаи

  • В-клетьчен лимфом , некласифицируем , с междинна характеристика на DLBCL и Burkitt лимфом

  • В-клетьчен лимфом , некласифицируем , с междинна характеристика на DLBCL и класически Hodgkin лимфом

  • Burkitt лимфом


WHO класификация на зрелите T и NK-клетьчни неоплазии (2008г.)

Т-клетьчна пролимфоцитна левкемия

  • Т-клетьчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити (T-LGLL)

Хронично лимфопролиферативно нарушение на NK-клетките*

Агресивна NK-клетьчна левкемия

Системно EBV (+) Т-кл. лифопролиферативно нарушение при децата

Hydroa vaccineforme- подобен

Т-клетьчна левкемия/лимфом при вьзрастните лимфом

Екстранодален NK/Т-клетьчен лимфом, назален тип

Ентеропатия асоцииран Т-клетьчен лимфом

Хепатоспленален Т-клетьчен лимфом

Подожен паникулитоподобен Т-клетьчен лимфом

Mycosis fungoides

Sezary syndrome

Пьрвични кожни CD30 (+) лимфопролиферативни нарушения

  • Лимфоматоидна папулоза

Пьрвичен кожен анапластичен едроклетьчен лимфом

Пьрвичен кожен гама-делта Т-клетьчен лимфом

Пьрвичен кожен CD8 (+) агресивен епидермотропен цититоксичен Т клетьчен лимфом

Пьрвичен кожен CD4(+) дребен/среден Т-клетьчен лимфом*

Периферен Т-клетьчен лимфом, NOS-не посочен другаде

Анапластичен едроклетьчен лимфом, ALK (+) пол.

Анапластичен едроклетьчен лимфом, ALK (-) отр.

Ходжкинов лимфом

Ходжкинов лимфом –нодуларен с лимфоцитно преобладаване

Класически Ходжкинов лимфом

  • ХЛ- нодуларна склероза

  • ХЛ-с богатсво на лимфоцити

  • ХЛ- смесен целуларитет

  • ХЛ-лимфоцитно изчерпване

След трансплантациони лимфопролиферативни нарушения (PTLD)

Разни

      • Плазмоцитна хиперплазия

      • Инфекциозна мононукеозо подобна PTLD

Полиморфна PTLD

Мономорфна PTLD ( В- и Т/NK-клетьчен тип) #

Класически Ходжкинов лимфом –тип PTLD


СТАДИЙНИ И ПРОГНОСТИЧНИ СИСТЕМИ, КРИТЕРИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧЕН ОТГОВОР ПРИ НОДАЛНИТЕ ЛИМФОМИ

1.Системи за стадиране

Ann Arbor – стадийна система

І клиничен стадий - ангажиране на една лимфна област ( група ) или лимфна структура (далак, тимус, Валдайеров пръстен) или на един екстранодален орган или област ( І Е ).

ІІ клиничен стадий - ангажиране на две или повече лимфни области от едната страна на диафрагмата, което може да се съпровожда от екстранодално засягане по съседство ( ІІ Е ).

ІІІ клиничен стадий - ангажиране на лимфни области от двете страни на диафрагмата;

стадия може да е придружен от засягане на далака (ІІІS ) или екстранодално засягане по съседство ( ІІІ Е ).

ІV клиничен стадий - дифузно или дисиминирано засягане на един или повече екстранодални органи или тъкани с или без засягане на лимфни области по съседство.

Отбелязва се пьрвата буква от всеки засегнат орган ( Р- бял дроб ; Н- черен дроб ; М-костен мозьк.)

Наличието на системни симптоми – необясним фебрилитет над 380 С, редукция на тегло над 10% през последните 6 месеца, профузно нощно изпотяване при липса на друго заболяване, безпричинен сърбеж по кожата – се отбелязва с “В”, а тяхната липса с “А”.


Модификация Cotswolds на Ann Arbor – стадийна система

І клиничен стадий –една група лимфни вьзли.

ІІ клиничен стадий – множество групи лимфни вьзли, от едната страна на диафрагмата

ІІІ клиничен стадий - множество групи лимфни вьзли, от двете страни на диафрагмата

ІV клиничен стадий – множество екстранодални области или лимфни вьзли, екстранодална болест

XBulk – тумор с обем > 10 см.

Е – екстранодално разпространение по сьседство или единична изолирана област на екстранодална област

А/В– В-симптоми – загуба на тегло > 10% в последните 6 месеци, необяснима температура > 38 гр., необясними профузни нощни изпотявания

2. Прогностични системи

Internаtional prognostic index*

Показатели

Рисков ииндекс

1.Възраст над 60 г

2. Серумно ниво на LDH увеличено  1 път

3.Performans status 2-4

4.Клиничен стадий – ІІІ/ ІV

5.Екстранодално ангажиране на повече от 1 орган или зона

Нисък : 0 или 1


Нисък интермедиерен: 2


Висок интермедиерен: 3


Висок: 4 или 5

*по 1 т за всеки от изброените


Age-Adjusted Internаtional Prognostic Index*

Показатели

Рисков ииндекс

1.Възраст  60 г

2. Серумно ниво на LDH увеличено

> 1 път над нормалното

3. Performans status 2-4

4.Ann Arbor кл. стадий - ІІІ или ІV

Нисък 0 Нисък интермедиерен 1

Висок интермедиерен 2

Висок 3

*(по 1 т за всеки от изброените)

3. Критерии за терапевтичен отговор


Отговор

Статус

Лимфни възли

Пакети л.в.

Костен мозък



Пълен отговор

Нормален

Няма

няма

Нормален

Нормален

няма

няма

нормален/ нехарактерни промени

Нормален

Няма

намаление над 75%

нормален/ нехарактерни промени



Частичен

Нормален

Няма

няма

Позитивен

Нормален

намаление

над 50%

намаление

над 50%

Позитивен

понижение на хепатосплено-мегалията

намаление

над 50%

намаление

над 50%

Позитивен

Прогресия/

Рецидив

увеличение на

хепатосплено-мегалията

поява на нови и нарастване на старите

поява на нови и нарастване на старите

увеличение на инфилтрацията


КОНТРОЛ НА ЛЕЧЕНИЕТО И ПРОСЛЕДЯВАНЕ ПРИ НОДАЛНИТЕ ЛИМФОМИ

Рестади ране

1.Рестадирaнето се извършва за текуща или крайна оценка на терапевтичния отговор и особено при необходимост от включване на радиотерапия.

2. Ранното рестадиране във фаза индукция след 3-4 курс терапия позволява идентифициране на случаи за промяна на стратегията, когато липсва отговор към терапията. Прилагат се КАТ и PET/Ga заедно с показателите за параклинична активност

3. В зависимост от получените данни се обсъждат следните възможности:

  • Завършване на планирания обем терапия

  • Включване на ИТ/RT

  • Интензифицирани режими

  • Интензифицирани режими с автоложна стволовоклетъчна трансплантация

  • Включване в клинични проучвания, вкл с алогенна стволовоклетъчна трансплантация

  • При болни, неподходящи за горните методи и без терапевтичен отговор или с прогрес на болестта, се предприема индивидуална терапавтична стратегия

4. При завършване на планирания и/или коригирания обем терапия се извършва ново рестадиране за определяне на крайния терапевтичен отговор и бъдещо поведение.

Проследяване и наблюдение

След приключване на активното лечение болните с НХЛ се проследяват в следната последователност:

  • Анамнеза, вкл. за В- симптоми и физикален статус всеки 3 мес през първата година и всеки 6 месеца през следващите 5 години с внимание за появата на втора неоплазия.

  • ПКК/ДКК и показателите за активност на 3, 6, 12, 18 и 24 месец, а след това по преценка

  • Проследяване на тиреоидната функция при болни с RT на шията.

  • Проследяване за мама-карцином чрез мамография на пременопаузални болни жени с наддиафрагмална RT ежегодно, започвайки от 40 години или 5-8 години след лъчетерапията.

  • Проследяване чрез КАТ на облъчените зони на 3, 6, 12 и 24 месец, а след това по преценка.

  • Рентгенография или СТ на гръден кош на всеки 6-12 месесеца през първите 2 – 5 години. СТ на абдомен и пелвис може да бъде добавен всеки 6-12 месеца през първите 2-3 години, особено ако заболяването първоначално е с поддиафрагмална локализация.

  • Спирална СТ провеждана ежегодно може да бъде подходяща при пациенти с повишен риск за белодробен рак, започвайки след 5 години от приключването на терапията.

  • По преценка може да се проведе и РЕТ/СТ при възможни фалшиво позитивни резултати.

Късни компликации

  • Кардиологични: коронарна болест, хроничен перикардит, панкардит, клапна болест, ритъмни и проводни нарушения.

  • Пулмонални: интерстициален пулмонит и фиброза.

  • Втора неоплазия: МДС, остра миелоидна левкемия, рак на гърдата, други солидни тумори.

  • Инфертилитет: препоръчва се криоконсервация на сперма.

  • Инфекциозни усложнения: бактериален сепсис, грип, херпес зостер

  • Хипотиреоидизъм



ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КРЪВТА И КРЪВОТВОРНИТЕ ОРГАНИ
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница