Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток




Скачать 307.58 Kb.
НазваниеИнвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
страница2/3
Дата20.09.2012
Размер307.58 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования установлено, что частота ИМ после ТГСК составила 19,1% (алло-ТГСК – 23,2%, ауто-ТГСК – 10,9%). Частота ИМ после алло-ТГСК была достоверно выше, чем после ауто-ТГСК (p<0,001). Частота инвазивного аспергиллеза (ИА) после алло-ТГСК составила 19%, после ауто-ТГСК – 9,2%. Частота инвазивного кандидоза (ИК) после алло-ТГСК составила 2,5%, после ауто-ТГСК – 1,7%. Частота зигомикоза после алло-ТГСК составила 1,3%, криптококкоза – 0,4%. Случаев зигомикоза и криптококкоза у пациентов после ауто-ТГСК не было. При исследовании ежегодной частоты ИМ в течение периода наблюдения обнаружено уменьшение частоты инвазивного аспергиллеза в течение последних трех лет, и увеличение частоты инвазивного кандидоза после ауто-ТГСК, а так же появление криптококкоза и зигомикоза после алло-ТГСК.

Возбудителями ИМ у пациентов после алло-ТГСК были: Aspergillus spp. (81,8%), Candida spp. (10,9%), зигомицеты (5,5%), Cryptococcus neoformans (1,8%). Возбудителями ИА у пациентов после алло-ТГСК были: Aspergillus fumigatus (60%), A. niger (20%), A. flavus, A. ochracea , A. terreus менее 10%, неидентифицированые Aspergillus spp. (11%). В 50% случаев Candida albicans и в 50% Candida glabrata, C. krusei и C. tropicalis были возбудителями ИК у реципиентов алло-ТГСК. Все Candida не-albicans были выявлены у реципиентов алло-ТГСК в период с 2007 по 2010 гг. Возбудителями зигомикоза после алло-ТГСК были: Mucor spp. 66.7% и в 33.3% случаев Rhizopus spp.. Возбудителем криптококкоза был Cryptococcus neoformans.

После ауто-ТГСК возбудителями ИМ были: Aspergillus spp. (84,6%), Candida spp. (15,4%). Зигомицеты и Cryptococcus neoformans не выявляли. Возбудителями ИА у пациентов после ауто-ТГСК были: Aspergillus fumigatus (54.5%), A. niger (18.2%), A. flavus (9.1%), неидентифицированые Aspergillus spp. (18.2%). Aspergillus ochracea и A. terreus не выявляли у реципиентов ауто-ТГСК. Возбудителями ИК у пациентов после ауто-ТГСК были: Candida albicans 50%, и в 50% C. glabrata. Candida krusei и С. tropicalis не выявляли у реципиентов ауто-ТГСК. При определении in vitro чувствительности возбудителей инвазивного аспергиллеза установлено, что все изоляты были чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и позаконазолу. При определении in vitro чувствительности возбудителей инвазивного кандидоза установлено, что все изоляты Candida glabrata, C. krusei и С. tropicalis были устойчивы к флуконазолу. Сводные данные результатов исследования частоты и этиологии ИМ представлены в табл. 2.

У 85,5% (47/55) пациентов после алло-ТГСК ИМ развился до Д+100: ИА (39), ИК (4), зигомикоз (3), криптококкоз (1), у 14,5% (8/55) пациентов после Д+100: ИА (6), ИК (2). После ауто-ТГСК ИМ и ИА развился достоверно раньше, в 100% (13/13) случаев до Д+100 (p<0,05). Медиана срока возникновения ИК в группах после алло- и ауто-ТГСК достоверно не различалась (р=0,3). Медианы дня возникновения ИМ представлены в табл. 3.

Таблица 2

Частота и этиология инвазивных микозов после ТГСК



Частота

верифицированных ИМ

Алло-ТГСК

(n = 237)

Ауто-ТГСК

(n = 119)

Всего

(n=356)

23.2% (55/237)

10.9% (13/119)

19.1% (68/356)

Возможный

28.6% (22/77)

35% (7/20)

30% (29/97)

Вероятный

54.5% (42/77)

50% (10/20)

53.6% (52/97)

Доказанный

16.9% (13/77)

15% (3/20)

16.5% (16/97)

Итого* число случаев ИМ

77/237

20/119

97/356

Этиология

Aspergillus spp.


81.8% (45/55)


84.6% (11/13)


82.3% (56/68)

Aspergillus fumigatus

60% (27/45)

54.5% (6/11)

58.9% (33/56)

Aspergillus niger

20% (9/45)

18.2% (2/11)

19.6% (11/56)

Aspergillus flavus

4.5% (2/45)

9.1% (1/11)

5.4% (3/56)

Aspergillus ochracea

2.2% (1/45)

-

1.8% (1/56)

Aspergillus terreus

2.2% (1/45)

-

1.8% (1/56)

Aspergillus spp.

11% (5/45)

18.2% (2/11)

12.5% (7/56)

Candida spp.

10.9% (6/55)

15.4% (2/13)

11.8% (8/68)

Candida albicans

50% (3/6)

50% (1/2)

50% (4/8)

C. glabrata, С. krusei,

С. tropicalis

50% (3/6)

50% (1/2)

50% (4/8)

Зигомицеты

5.5% (3/55)

-

4.4% (3/68)

Mucor spp.

66.7% (2/3)

-

66.7% (2/3)

Rhizopus spp.

33.3% (1/3)

-

33.3% (1/3)

Cryptococcus neoformans

1.8%(1/55)

-

1.5% (1/68)

Вид инвазивного микоза

Аспергиллез


19% (45/237)


9.2% (11/119)


15.7% (56/356)

Кандидоз

2.5% (6/237)

1.7% (2/119)

2.2% (8/356)

Зигомикоз

1.3% (3/237)

-

0.8% (3/356)

Криптококкоз

0.4% (1/237)

-

0.3% (1/356)

* общее количество случаев инвазивных микозов (возможный, вероятный, доказанный), согласно критериям EORTC/MSG (2008).

Таблица 3

Сроки возникновения инвазивных микозов после ТГСК


Медиана дня возникновения

Алло-ТГСК

Ауто-ТГСК

p*

Инвазивный Микоз

55

35 (3-610)

13

10 (6-43)

<0.05

Аспергиллез

45

34 (3-610)

11

11 (6-38)

<0.05

Кандидоз

6

51 (9-130)

2

24.5 (6-43)

0.3

Зигомикоз

3

44 (30-68)

-

-

-

Криптококкоз

1

62

-

-

-

*U-тест Манна-Уитни.


Факторы риска развития ИМ после алло-ТГСК представлены в табл. 4.


Таблица 4

Факторы риска развития инвазивных микозов после алло-ТГСК





Факторы риска

ОП (95%ДИ)

p*

Связанные с реципиентом ТГСК




Инвазивный микоз до ТГСК

7.6 (3.2-18.2)

<0.001




Острый лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз

1.3 (1.0-1.5)

1.5 (1.0-2.1)

0.02

0.03

Связанные с процедурой ТГСК




Использование ПСКК в качестве источника трансплантата


1.4 (1.1-1.8)


0.007




Немиелоаблативное кондиционирование

2.0 (1.6-2.6)

<0.001




Использование флударабина

1.4 (1.1-1.9)

0.01




Использование АТГ

1.2 (1.0-1.5)

0.02




Стимуляция гемопоэза Г-КСФ

1.5 (1.0-2.3)

0.04




Нейтропения более 10 дней

2.0 (1.6-2.5)

<0.001




Лимфопения более 30 дней

4.4 (3.1-6.5)

<0.001

Связанные с осложнениями ТГСК




Тяжелая бактериальная инфекция/сепсис

4.7 (2.7-8.0)

<0.001




Реактивация ЦМВ

1.3 (1.0-1.8)

0.04




Острая РТПХ

1.3 (1.0-1.7)

0.04

*p – точный тест Фишера.


Для проведения подробного анализа факторов риска, реципиенты алло-ТГСК, разделена на две подгруппы: ремиссия (n=124) и рецидив (n=113) основного заболевания на момент трансплантации. Выявлено, что общими факторами риска развития ИМ после алло-ТГСК в обеих группах являются: ИМ до ТГСК, немиелоаблативное кондиционирование, нейтропения более 10 дней, лимфопения более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис (p<0,05). Факторами риска развития ИМ, характерными при алло-ТГСК в ремисссии являются: ТГСК от частично HLA-совместимого донора, использование флударабина и АТГ при кондиционировании, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, реактивация ЦМВ, острая РТПХ и назначение ГКС для лечения или профилактики РТПХ (p<0,05). Фактор риска развития ИМ, характерный при алло-ТГСК в рецидиве: использование ПСКК в качестве источника трансплантата (p<0,05).

У реципиентов ауто-ТГСК факторами риска развития ИМ были: ИМ до ТГСК, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, нейтропения более 10 дней, лимфопения более 30 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис. Мукозит 3-4 степени был фактором риска у пациентов, перенесших ауто-ТГСК, в отличие от алло-ТГСК (p<0,05).

При анализе факторов риска возникновения инвазивного аспергиллеза в группе реципиентов алло-ТГСК, кроме обнаруженных ранее факторов риска при исследовании всех ИМ, выявлен дополнительный фактор: использование циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии (ОП (95%ДИ) 1.3 (1.0-1.6), p=0.01), в сравнении с применение такролимуса (ОП (95%ДИ) 0.6 (0.4-0.9), p=0.01). Факторы риска развития инвазивного аспергиллеза после ауто-ТГСК соответствуют факторам, выявленным при анализе всех ИМ (ИМ до ТГСК, стимуляция гемопоэза Г-КСФ, лимфопения более 30 дней, нейтропения более 10 дней, тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, мукозит 3-4 ст.) (p<0,05).

При анализе факторов риска развития инвазивного кандидоза в группе после алло-ТГСК выявлены: стимуляция гемопоэза Г-КСФ (ОП (95%ДИ) 2.5 (1.4-4.7), p=0,04) и лимфопения более 30 дней (ОП (95%ДИ) 2.5 (1.7-3.8), p=0,01). Факторов со степенью достоверности на уровне p<0,05 в группе после ауто-ТГСК не выявлено.

В результате исследования установлено, что клиническая картина ИМ после алло- и ауто-ТГСК неспецифична, обусловлена органом поражения («орган-мишень»). Наиболее частыми клиническими проявлениями ИМ в обеих группах были резистентная к антибактериальным препаратам широкого спектра действия лихорадка выше 380C (96% и 98%), кашель (68% и 72%) и одышка (71% и 61%). Кровохарканье наблюдали в 3 случаях (5,5%) в группе реципиентов алло-ТГСК, у пациентов после ауто-ТГСК этого симптома не зарегистрировано. Поражение других органов (внелегочные поражения) после алло-ТГСК выявляли достоверно чаще, чем после ауто-ТГСК (18% vs 3%, p<0,05). С учетом этиологии и особенностей патогенеза все случаи инвазивных микозов разделены на две группы по типу возбудителя: мицелиальные грибы (Aspergillus spp. и зигомицеты) и дрожжевые (Candida spp. и Cryptococcus neoformans). При оценке количества вовлеченных в инфекцию органов и систем в случае поражения мицелиальными грибами выявлены следующие различия: в группе ауто-ТГСК не зарегистрировано поражение двух, трех и более органов и систем, поражение одного органа выявлялось чаще, чем в группе после алло-ТГСК (100% vs 72,9%, p=0,04), в группе алло-ТГСК поражение двух, трех и более органов и систем составило 27%. В случае поражения дрожжевыми грибами после алло- и ауто-ТГСК достоверных различий не выявлено.

При оценке суммарной частоты поражения того или иного «органа-мишени» в случае поражения мицелиальными грибами выявлены следующие различия: в обеих группах «органом-мишенью» являются легкие, при ауто-ТГСК не зарегистрировано случаев внелегочного поражения, в отличие от алло-ТГСК. При обусловленном дрожжевыми грибами ИМ, микроорганизм в обеих группах выделяли из крови (86% vs 100%), при ауто-ТГСК не зарегистрировано случаев поражения мягких тканей и центральной нервной системы, в отличие от алло-ТГСК. Поражение легких и других органов при алло-ТГСК встречалось чаще, чем при ауто-ТГСК (71% vs 50%).

В качестве первичной противогрибковой профилактики реципиенты гемопоэтических стволовых клеток чаще всего получали флуконазол (алло-ТГСК 76,3%, ауто-ТГСК 93%), для вторичной профилактики чаще всего при алло-ТГСК использовали вориконазол 61,6%, при ауто-ТГСК, вориконазол использовали в 25% случаев. В группе алло-ТГСК, получавших первичную профилактику, частота ИМ составила 18% (38/211), в группе ауто-ТГСК – 7,8% (9/115). При использовании вторичной профилактики рецидив ИМ отмечен у 65% (17/26) пациентов после алло-ТГСК и у 100% (4/4) после ауто-ТГСК. Высокая частота ИМ в обеих группах свидетельствует о неэффективности противогрибковой профилактики. Неэффективность вторичной профилактики требует проведения отдельного исследования, из-за множества факторов, влияющих на возникновение ИМ после ТГСК, например в 100% случаев после ауто-ТГСК и в 50% после алло-ТГСК рецидив ИМ был связан с рецидивом основного заболевания. В качестве стартовой противогрибковой терапии пациенты с ИМ после алло-ТГСК чаще всего получали вориконазол (54,5%), после ауто-ТГСК – амфотерицин В (46,1%). В результате исследования показано, что при стартовой терапии вориконазолом, в обеих группах (n=35), полный или частичный эффект был достигнут в 83% (n=29) случаев, в 17% (n=6) случаев потребовалась смена противогрибковой терапии. При стартовой терапии другими противогрибковыми препаратами (n=33) достоверно чаще лечение было неэффективным, в 36% случаев (n=12) потребовалась смена противогрибковой терапии (р<0,05).

Общая выживаемость через 12 недель после установления диагноза ИМ у реципиентов ТГСК составила 63,9%. Эффективность лечения и прогноз для жизни у пациентов с ИМ после ауто-ТГСК (85%) достоверно лучше, чем после алло-ТГСК (58,4%), p<0,05. Эффективность лечения и прогноз для жизни у пациентов с ИА (68,2%) достоверно лучше, чем у пациентов с другими микозами (ИК, зигомикоз, криптококкоз) (33,3%), p<0,05. Применение новых методов диагностики и лечения, после 2005 года улучшило ОВ реципиентов ТГСК с ИА (72,7%), в сравнении с историческим контролем 2000-2005 гг (52,6%), p<0,05.

Общая выживаемость у всех реципиентов, вне зависимости от вида ТГСК, через 1 год после трансплантации с ИМ составила 47,8%, без ИМ – 58,3% (p<0,1). Развитие ИМ достоверно не снижало ОВ в течение 100 дней, 1 года после трансплантации. ОВ через 1 год после ТГСК у пациентов с инвазивным аспергиллезом составила 50%, и достоверно не влияла на исход ТГСК (p=0,18), у пациентов с другими ИМ (ИК, зигомикоз, криптококкоз) составила 33,3% и достоверно ухудшала ОВ после трансплантации (p=0,05).
1   2   3

Похожие:

Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconИнфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами

Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconПервый опыт интрапортальной трансплантации аутологичных стволовых клеток у детей
Ключевые слова: воротная вена, аутологичные стромальные стволовые клетки, трансплантация, дети
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconМетодические рекомендации для контролируемой
Стволовые и полустволовые клетки, их свойства и роль. Понятие о колониеобразующих единицах (кое) клеток крови. Бластные, дифференцирующиеся...
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconОптимизация выбора методов зубочелюстного протезирования взрослых пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения при врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconЮбилейная международная конференция
Биология развития: морфогенез репродуктивных структур и роль соматических, стволовых клеток в онтогенезе и эволюции
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconРегуляция иммунного гомеостаза при трансплантации аутологичных клеток костного мозга кардиохирургическим больным
Работа выполнена в фгу «фнц трансплантологии и искусственных органов им академика В. И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconКлиническое наблюдение за результатами трансплантации ксеногенных островковых клеток поджелудочной железы плодов кролика при лечении сахарного диабета у трех животных
Л. А. Сережина 1, Н. М. Туржанская1, Л. П. Дьяконов2, И. К абдрахманов2, М. А. Селюгин3, Ю. А. Кузнецов3
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconИнформационный бюллетень изданий, поступивших в библиотеку иэм
Ар-16170 Шарлаимова Н. С. Клетки целомического эпителия морской звезды Asterias rubens L., обладающие свойствами стволовых клеток:...
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconНаучный совет по клеточной биологии и иммунологии совет по молекулярной и клеточной биологии
Сигнальные пути, регулирующие нормальное и патологическое развитие плюрипотентных стволовых клеток
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток iconПрограмма вступительного экзамена для поступающих в магистратуру по специальности 6М070100-Биотехнология
Культура клеток растений. Принципы и методы культивирования растений. Биология культивированных клеток. Питательные среды. Условия...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница