Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"




Скачать 98.19 Kb.
НазваниеЗакон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"
Дата10.01.2013
Размер98.19 Kb.
ТипЗакон

Медицинское страхование населения

Что такое медицинское страхование


Медицинское страхование (закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991г. №1499-1)

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Базовая программа обязательного медицинского страхования


Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

В рамках базовой программы предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях, за исключением венерических заболеваний, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, болезнях глаза, уха, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи, костно-мышечного аппарата, травмах, отравлениях, а также при некоторых врожденных аномалиях и деформациях у взрослых.

Организация медицинского страхования граждан


В основу обязательного медицинского страхования (ОМС) положены следующие основные принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане России независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов лечебно-профилактической помощи.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Основные субъекты ОМС – граждане РФ, ради которых и осуществляется обязательное медицинское страхование как часть государственной социальной политики Российской Федерации и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – администрация субъектов РФ, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователям при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховыми медицинскими организациями (страховыми компаниями) выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию,

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская компания обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховая компания обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается Правительством РФ и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

На рис. 1. представлена схема взаимоотношений при ОМС.


Права граждан в обеспечении обязательным медицинским страхованием


Документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по программам ОМС на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения, является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению установлены Правительством РФ.

Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией и находится у застрахованного гражданина.

При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один страховой медицинский полис.

В страховом медицинском полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, срок действия договора.

При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в территориальный фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом обязательного медицинского страхования.

В случае утраты полиса застрахованный гражданин извещает об этом организацию, выдавшую полис, в письменном виде с указанием обстоятельств его утраты.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него выданный страховой медицинский полис.

Неработающие граждане, в отношении которых заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

В случае смерти застрахованного гражданина полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяется договором ОМС. Договор заключается на срок не менее одного года.

Между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и страховой медицинской организацией взаимоотношения строятся на основе договора на предоставление лечебной профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Если ЛПУ не имеет возможности оказать застрахованному гражданину медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором, ЛПУ обязано обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом учреждении, уведомив об этом страховую организацию. Если возникла необходимость оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответственную лицензию.

Добровольное медицинское страхование, которое может быть индивидуальным и коллективным, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Вопросы для самопроверки


  • Какова цель медицинского страхования граждан?

  • Какие различают виды медицинского страхования?

  • Для чего предназначена базовая программа обязательного медицинского страхования?

  • Какую медицинскую помощь предусматривает базовая программа обязательного медицинского страхования?

  • Какие принципы положены в основу обязательного медицинского страхования (ОМС)?

  • Кто выступает в качестве субъектов медицинского страхования?

  • Кто выступает страхователями для неработающего и для работающего населения?

  • Какие организации выступают в качестве страховых медицинских организаций (страховых компаний)?

  • Что входит в обязанности страховой медицинской компании?

  • Какие учреждения в системе медицинского страхования оказывают медицинскую помощь?

  • Для чего предназначены Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования?

  • Что является документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на получение за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по программам ОМС на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения?

  • Может ли быть человеку выдано несколько полисов обязательного медицинского страхования от разных страховых компаний?

  • Что нужно делать, если Вы потеряли страховой медицинский полис?

  • Меняется ли страховой медицинский полис у гражданина, который меняет место работы?

  • Что обязано сделать лечебно-профилактическое учреждение, если оно не имеет возможности оказать застрахованному гражданину медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором?



Источники литературы:


Ткаченко, В.С. Основы социальной медицины : учеб. пособие для студентов, обучающихся по направлению и специальности "Соц. работа"  / В. С. Ткаченко      М. : Инфра-М , 2004: АООТ Твер. полигр. комб. - 366 с.

Василенко, Н.Ю. Основы социальной медицины. – Владивосток, 2004.




Похожие:

Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconПостановление Правительства Астраханской области от 24 апреля 2012 г. N 170-п "О внесении изменения в постановление Правительства Астраханской области от 01. 03. 2005 n 4-П"
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", от 29. 11. 2010 n 326-фз "Об обязательном медицинском страховании...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconЗакон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Автор, название, место издания, издательство, год издания учебной литературы, вид и характеристика иных информационных ресурсов
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconЗакон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconОб утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2012 год в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации
Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconФедеральный закон о внесении изменений в отдельные
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (Ведомости Съезда народных депутатов рсфср и Верховного Совета рсфср, 1991,...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconНа оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Сторонами, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconЗакон от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconРаспоряжение от 11 августа 2008 г. N 1042-рп о создании межведомственного координационного совета по организации защиты прав граждан в системе омс тюменской области
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28. 06. 1991 n 1499-1 "О медицинском страховании граждан в рф" (в редакции от 29....
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconРоссийская федерация федеральный закон
Настоящим Федеральным законом в соответствии с Конституцией Российской Федерации и Федеральным законом "Об обязательном пенсионном...
Закон РФ \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" iconРоссийская федерация федеральный закон об обязательном медицинском страховании
Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница