Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами




НазваниеИнфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами
страница7/12
Дата01.01.2013
Размер2.08 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Глава 5. Характеристика микрофлоры слизистых у реципиентов гемопоэтических клеток в ранние сроки после трансплантации.


Этиология госпитальных инфекционных осложнений, как и источники их возникновения, у реципиентов гемопоэтических клеток разнообразны. Инфекция может носить как экзогенный, так и эндогенный характер; источником инфекционного процесса может быть как сам больной, так и донор гемопоэтических клеток. В период нейтропении доминирует эндогенный характер инфицирования, когда колонизация отдельными микроорганизмами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, особенно на фоне повреждения ее цитостатическими препаратами, может приводить к развитию системной инфекции. Кроме этого возможна реактивация ранее имевшей место инфекции, чаще всего эти осложнения бывают обусловлены вирусами. В некоторых случаях источником инфицирования может быть и трансплантат гемопоэтических клеток.

В этой связи нами были изучены в динамике состав микрофлоры слизистой оболочки носовых ходов, желудочно-кишечного тракта, влагалища, у реципиентов гемопоэтических клеток; спектр микроорганизмов при стоматитах и некротической энтеропатии. Исследованы маркеры герпесвирусных инфекций (антитела и ДНК вирусов простого герпеса 1,2 типов, цитомегалии, Эпштейна-Барр). Проведено микробиологическое исследование трансплантата гемопоэтических клеток. Микрофлору слизистой оболочки зева, кишечника, влагалища исследовали до начала предтрансплантационного кондиционирования и после трансплантации в период миелотоксического агранулоцитоза: на +3 (+5) и на +13 (+15) дни (в случаях сохраняющейся нейтропении). Проанализированы частота возникновения и тяжесть инфекционных осложнений в зависимости от колонизации слизистой оболочки микроорганизмами и степени ее повреждения.


5.1. Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки зева у реципиентов гемопоэтических клеток.

У 24 больных с трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток было проведено 52 исследования микрофлоры слизистой оболочки зева, и выявлено 89 микроорганизмов. При трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток было определено 104 патогена в 63 исследованиях, полученных со слизистой зева у 22 больных.

В таблице 21 представлена частота обнаружения бактерий со слизистой зева у больных до и после трансплантации гемопоэтических клеток. Микроорганизмы были выделены практически у всех пациентов, исключение составил один больной после аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток (отсутствие патогенов на +3 день).

Таблица 21. Частота выявления микроорганизмов из зева при трансплантации гемопоэтических клеток.



Исследуемые параметры

Частота выявления микроорганизмов из зева

у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток

у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток

до

трансплантации

+3 - +5 дни после трансплантации

+13 - +15 дни после трансплантации

до

трансплантации

+3 - +5 дни после трансплантации

+13 - +15 дни после трансплантации

Число больных

24

24

4

22

22

19

Наличие микроорганизмов


24/24 (100%)


23/24 (96%)


4/4 (100%)


22/22 (100%)


22/22 (100%)


19/19 (100%)

Монокультура микроорганизмов


13/24 (54%)


11/23 (48%)


1/4 (25%)


6/22 (27%)*


15/22 (68%)


11/19 (58%)

Сочетание микроорганизмов, из них


Гр (+) кокки +

Гр (+) кокки


Гр (+) кокки +

Гр (-) палочки


Гр (+) кокки +

C. albicans


Гр (-) палочки +

Гр(+)бактерии+ Candida spp.


11/24 (46%)


7/11 (64%)


2/11 (18%)


2/11 (18%)


-


12/23 (52%)


8/12 (67%)


2/12 (17%)


1/12 (8%)


1/12 (8%)


3/4 (75%)


2/3 (67%)


1/3(33%)


-


-


16/22(73%)*


10/16 (63%)


1/16 (6%)


4/16 (25%)


1/16 (6%)


7/22 (32%)*


6/7 (86%)


1/7 (14%)


-


-


8/19 (42%)


6/8 (75%)


1/8 (12,5%)


-


1/8 (12,5%)



Отмечена высокая частота выявления монокультуры в посевах из зева в период нейтропении, особенно у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток: в 68% (р=0,009) на +3(+5) день и в 58% (р=0,04) на +13 (+15) дни после трансплантации. Монокультура во всех случаях была представлена грамположительными микроорганизмами. В смешанной микрофлоре также преобладали грамположительные бактерии, составив более 60% у реципиентов аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток крови. Смешанная культура была представлена преимущественно двумя микроорганизмами, сочетание трех было редким (у 1 больного при аутотрансплантации и у 2 - при аллотрансплантации). Спектр патогенов представлен в таблице 22. В разные периоды после трансплантации преобладали грамположительные кокки, частота выявления их составила более 70%. Наиболее высокие показатели обнаружения грамположительных бактерий отмечены у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток, достигшие 96,5% в период нейтропении на +3 (+5) и 91% на +13(+15) дни после трансплантации. При аутотрансплантации гемопоэтических клеток эти показатели составили 85% и 70%, соответственно. Среди грамположительных бактерий доминирующими были стрептококки из группы зеленящих. Частота выявления грамотрицательных бактерий, как и дрожжевых грибов, была невысокой, причем, отмечено снижение их в период нейтропении. Так частота выделения грамотрицательных бактерий на +3(+5) день после трансплантации, в сравнении с периодом до трансплантации, снизилась с 12,5 до 10% у реципиентов аутологичных и с 10 до 3,5% у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток крови. В этот же период дрожжевые грибы не были выявлены ни в одном из исследований у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток, а у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток число их осталось неизменным (5%). Регистрируемое увеличение числа грамотрицательных бактерий (с 10% до 20%) и дрожжевых грибов (с 5% до 10%) у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток на +13(+15) дни после трансплантации в сравнении с +3(+5) днями можно объяснить ограниченным числом исследований. Миелотоксический агранулоцитоз на +13 (+15) дни после аутотрансплантации определялся лишь у четверых больных, в то время как у остальных 20 пациентов было отмечено своевременное восстановление гранулоцитов.


Таблица 22. Спектр микроорганизмов, выявленных из зева у реципиентов гемопоэтических клеток.




Микроорганизмы

Спектр микроорганизмов, выявленных из зева

у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток

у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток

до трансплантации

(n=24)

+3 - +5 дни после трансплантации

(n=24)

+13 - +15 дни после трансплантации

(n=4)

до

трансплантации

(n=22)

+3 - +5 дни после трансплантации

(n=22)

+13 - +15 дни после трансплантации

(n=19)


Число микроорганизмов


40


39


10


42


29


33

Грамположительные кокки:


Viridans streptococci

S. pneumonie

S.coagulase-negative

S. aureus

Enterococcus spp.

Corinebacterium spp.


33/40 (82,5%)


24/33 (73%)

-

5/33 (15%)

-

4/33 (12%)

-


33/39 (85%)


21/33 (64%)

-

5/33 (15%)

-

7/33 (21%)

-


7/10 (70%)


2/7 (29%)

-

2/7 (29%)

-

3/7 (42%)

-


33/42 (78%)


25/33 (76%)

-

5/33 (15%)

1/33 (3%)

1/33 (3%)

1/33 (3%)


28/29 (96,5%)


22/28 (79%)

1/28 (3%)

3/28 (11%)

-

2/28 (7%)

-


30/33 (91%)


19/30 (63%)

-

5/30 (17%)

-

6/30 (20%)

-

Грамотрицательные палочки:


E. coli

Enterobacter spp.

Acinetobacter spp.

P. aeruginosa.

S. maltophilia


5/40 (12,5%)


2/5 (40%)

-

2/5 (40%)

-

1/5 (20%)


4/39 (10%)


1/4 (25%)

1/4 (25%)

-

1/4 (25%)

1/4 (25%)


2/10 (20%)


-

1/2 (50%)

-

1/2 (50%)

-


4/42 (10%)


2/4 (50%)

1/4 (25%)

1/4 (25%)

-

-


1/29 (3,5%)


-

-

-

-

1


2/33 (6%)


-

-

1/2 (50%)

-

1/2 (50%)

Дрожжевые грибы:


C. albicans

C. non – albicans:

C. parapsilosis

C. glabrata

C. kefyr

2/40 (5%)


2

-

2/39 (5%)


1/2 (50%)

1/2 (50%)

-

1

-

1/10 (10%)


-


-

-

1

5/42 (12%)


4/5 (80%)

1/5 (20%)

1

-

-

-

1/33 (3%)


1

-




    1. Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки кишечника у реципиентов гемопоэтических клеток.

При аутотрансплантации было проведено 48 исследований микрофлоры слизистой оболочки кишечника у 22 больных и выделено 94 микроорганизма, при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток крови выявлено 84 микроорганизма в 61 исследовании у 22 реципиентов.

В таблице 23 представлена частота обнаружения патогенов со слизистой оболочки кишечника. Рост микроорганизмов определялся во всех случаях. Смешанная микрофлора перед началом предтрансплантационного кондиционирования у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток выявлялась чаще, чем монокультура (73% против 27%). Выделение монокультуры возрастало в период нейтропении, составив при аутотрансплантации 45% на +3 день, а при аллотрансплантации -73% на +3 день и 71% на +13 день. Частота выявления смешанной микрофлоры при нейтропении, в сравнении с периодом до трансплантации, уменьшилась у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток с 73 до 55%, а у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток с 41 до 27%.

Среди микроорганизмов слизистой оболочки кишечника (Таблица 24) до начала кондиционирования преобладали грамотрицательные бактерии, составляя 63% при аутотрансплантации и 64% при аллотрансплантации, далее, в период нейтропении, отмечено снижение их до 45% при аутотрансплантации и до 59 (+3 день) -57% (+13-15 дни) при аллотрансплантации. Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали Escherichia coli.

Дрожжевые грибы у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток не определялись на + 3 день после трансплантации, а на + 13 день содержание их было практически сопоставимо с исходным уровнем (до трансплантации), в то время как у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток отмечено увеличение их в период нейтропении до 19% (преобладание C. non-albicans) против 6% до трансплантации (р=0,05).

Анализируя полученные данные можно отметить, что в ходе мониторинга выявлено снижение выделения грамотрицательных бактерий со слизистой оболочки зева и кишечника у реципиентов гемопоэтических клеток в период нейтропении. Это свидетельствует об эффективности антибиотиков, прежде всего ципрофлоксацина, используемых для селективной деконтаминации кишечника. Колонизация дрожжевыми грибами слизистой оболочки зева оставалась неизменной у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток, а у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток снижалась

Таблица 23. Частота выявления микроорганизмов из кишечника при трансплантации гемопоэтических клеток.



Исследуемые параметры

Частота выявления микроорганизмов из кишечника

у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток

у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток

до

трансплантации

+3 - +5 дни после трансплантации

до

трансплантации

+3 - +5 дни после трансплантации

+13 - +15 дни после трансплантации

Число больных

22

22

22

22

17

Наличие микроорганизмов


22/22 (100%)


22/22 (100%)


22/22 (100%)


22/22 (100%)


17/17 (100%)

Монокультура микроорганизмов


6/22 (27%)


10/22 (45%)


13/22 (59%)


16/22 (73%)


12/17 (71%)

Сочетание

микроорганизмов,

из них


Гр (+) кокки+

Гр (+) кокки


Гр (+) кокки+

Гр (-) палочки


Гр (-) палочки +

Гр (-) палочки


Гр (-) палочки +

Candida spp.


Гр (-) палочки +

Гр (+) кокки +

Candida spp.


Гр (+) кокки +

Candida spp.


C. albicans+

С.non-albicans


16/22 (73%)


-


10/16 (63%)


3/16 (19%)


2/16 (12%)


1/16 (6%)


-


-


12/22 (55%)


1/12 (8%)


4/12 (34%)


1/12 (8%)


2/12 (17%)


-


3/12 (25%)


1/12 (8%)


9/22(41%)


-


2/9 (22%)


3/9 (34%)


2/9 (22%)


-


2/9 (22%)


-


6/22 (27%)


3/6 (50%)


2/6 (33%)


1/6 (17%)


-


-


-


-


5/17 (29%)


2/5 (40%)


-


-


1/5 (20%)


-


2/5 (40%)


-

Таблица 24. Спектр микроорганизмов, выявленных из кишечника у реципиентов гемопоэтических клеток.




Микроорганизмы

Спектр микроорганизмов, выявленных из кишечника

у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток

у реципиентов аллогенных гемопоэтических

клеток

до

трансплантации

(n=22)

+3 - +5 дни после трансплантации

(n=22)

до

трансплантации

(n=22)

+3 - +5 дни после трансплантации

(n=22)

+13 - +15 дни после трансплантации

(n=17)


Число микроорганизмов


52


42


36


27


21


Грамположительные кокки:


S. coagulase-negative

Enterococcus spp. Corinebacterium spp.

Lactobacillus spp.


16/52 (31%)


6/16 (37,5%)

10/16 (62,5%)

-

-


15/42 (36%)


4/15 (27%)

8/15 (53%)

1/15 (7 %)

2/15 (13 %)


7/36 (19%)


4/7 (57%)

3/7 (43%)

-

-


11/27 (41%)


5/11 (45%)

6/11 (55%)

-

-


6/21 (29%)


3/6 (50%)

3/6 (50%)

-

-


Грамотрицательные палочки:


E. coli

Enterobacter spp.

Acinetobacter spp.

Proteus spp.

Serratia spp.

Klebsiella spp.


33/52 (63%)


21/33 (64%)

3/33 (9%)

-

7/33 (21%)

1/33 (3%)

1/33 (3%)


19/42 (45%)


13/19 (68%)

1/19 (5%)

-

5/19 (27%)

-

-


23/36 (64%)


18/23 (78%)

3/23 (13%)

2/23 (9%)

-

-

-


16/27 (59%)


15/16 (94%)

-

1/16 (6%)

-

-

-


12/21 (57%)


11/12 (92%)

-

1/12 (8%)

-

-

-


Дрожжевые грибы:


C. albicans

C. non – albicans:

C. parapsilosis

C. glabrata

C. krusei


3/52 (6%)


1/3 (33%)

2/3 (67%)

-

1

1


8/42 (19%)*


2/8 (25%)

6/8 (75%)

-

4

2


6/36 (17%)


5/6 (83%)

1/6 (17%)

-

1

-


-


3/21 (14%)


-

3/3(100%)

3

-

-

в период нейтропении. Аналогичное нельзя отметить в отношении дрожжевых грибов, выявленных со слизистой оболочки кишечника у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток. Однако наблюдаемое увеличение дрожжевых грибов с 6% (перед трансплантацией) до 19% (в период нейтропении) не привело к возникновению инвазивных кандидозов у больных, колонизированных данными грибами. Это является косвенным свидетельством как невысокой частоты колонизации дрожжевыми грибами слизистой оболочки кишечника, так и эффективности противогрибковых препаратов, прежде всего флуконазола, используемых для профилактики диссеминированного кандидоза.

5.3. Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки влагалища у реципиентов гемопоэтических клеток.

Микрофлору слизистой оболочки влагалища исследовали до начала предтрансплантационного кондиционирования и после трансплантации в период миелотоксического агранулоцитоза на +3 (+5) дни после трансплантации. При аутотрансплантации проведено 26 исследований, взятых со слизистой оболочки влагалища у 13 больных, выявлено 35 микроорганизмов. При аллотрансплантации было выделено 33 микроорганизма в 20 исследованиях у 10 больных. Данный анализ проводился с целью определения колонизации, прежде всего, дрожжевыми грибами и грамотрицательными бактериями слизистой оболочки влагалища. Выявление дополнительного локуса, колонизированного проблемными микроорганизмами, может приводить к увеличению частоты возникновения инвазивных микозов и инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, у иммунокомпрометированных больных.

В таблицах 25 и 26 представлены частота обнаружения патогенов со слизистой влагалища и их спектр. В отличие от исследования желудочно-кишечного тракта, отмечено преобладание сочетания микроорганизмов, как до трансплантации, так и после трансплантации гемопоэтических клеток. Также доминировали грамположительные бактерии, среди которых преобладали стафилококки коагулазо-негативные и энтерококки. Частота обнаружения дрожжевых грибов была невысокой и непостоянной в разные периоды после трансплантации: у двух больных после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток в период нейтропении и у одной больной до аллотрансплантации. Следует отметить, что после трансплантации при нейтропении на фоне профилактического приема флуконазола были выделены Candida non-albicans (C. glabrata), а до трансплантации – Candida albicans.

В ходе исследования также была отмечена низкая частота выделения грамотрицательных бактерий и дрожжевых грибов со слизистой оболочки влагалища.

Таблица 25. Частота выявления микроорганизмов из влагалища при трансплантации гемопоэтических клеток.



Исследуемые параметры

Частота выявления микроорганизмов из влагалища

у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток

у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток

до

трансплантации

+3 - +5 дни после трансплантации

до

трансплантации

+3 - +5 дни после трансплантации

Число больных

13

13

10

10

Наличие микроорганизмов


8/13 (61%)


9/13 (69%)


9/10 (90%)


7/10 (70%)

Монокультура микроорганизмов


2/8 (25%)


2/9 (22%)


1/9 (11%)


2/7 (29%)

Сочетание микроорганизмов, из них

Гр (+) кокки +

Гр (+) кокки


Гр (+) кокки +

Гр (-)палочки


Гр (-)палочки+

Гр (-)палочки


Гр (+) кокки/

Гр (-)палочки+

Сandida spp.


6/8 (75%)


4/6 (66%)


1/6 (17%)


1/6 (17%)


-


7/9 (78%)


2/7 (28,5%)


2/7 (28,5%)


1/7 (14,5%)


2/7 (28,5%)


8/9 (89%)


6/8 (75%)


1/8 (12,5%)


-


1/8 (12,5%)


5/7 (71%)


2/5 (40%)


3/5 (60%)


-


-

Таблица 26. Спектр микроорганизмов, выявленных из влагалища у реципиентов гемопоэтических клеток.




Микроорганизмы

Спектр микроорганизмов, выявленных из влагалища

У реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток

у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток

до

трансплантации

(n=13)

+3 - +5 дни после трансплантации

(n=13)

до

трансплантации

(n=10)

+3 - +5 дни после трансплантации

(n=10)

Число микроорганизмов


16


19


20


13

Грамположительные кокки:


S. coagulase-negative

S. aureus

Enterococcus spp. Lactobacillus spp.


14/16 (88%)


5/14 (36%)

-

6/14 (43%)

3/14 (21%)


15/19(79%)


7/15 (47%)

-

6/15(40%)

2/15 (13%)


14/20 (70%)


6/14 (43%)

1/14 (7%)

5/14 (36%)

2/14 (14%)


9/13 (69%)


6/9 (67%)

-

2/9 (22%)

1/9 (11%)

Грамотрицательные палочки:


E. coli

Enterobacter spp.

Proteus spp.


2/16 (12%)


1/2 (50%)

1/2 (50%)

-


2/19 (10,5%)


-

1/2 (50%)

1/2(50%)


5/20 (25%)


4/5 (80%)

1/5 (20%)

-


4/13 (31%)


3/4 (75%)

1/4 (25%)

-

Дрожжевые грибы:


C. albicans

C. non – albicans:

C. glabrata

-

2/19 (10,5%)


-

2/2 (100%)

2

1/20 (5%)


1

-

-

5.4. Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки носа у реципиентов гемопоэтических клеток.

Наряду с исследованием микрофлоры желудочно-кишечного тракта и влагалища была изучена колонизация микроорганизмами слизистой оболочки носа. Исследование образцов проводилось на наличие мицелиальных грибов и золотистого стафилококка, поскольку колонизация данными патогенами может приводить к развитию системной инфекции у иммунокомпрометированных больных, особенно в период критической нейтропении [54]. Всего было проведено 78 исследований у 46 реципиентов гемопоэтических клеток (24 – аутологичных, 22 - аллогенных). Как представлено в таблице 27, Staphylococcus aureus был выделен у 2 (9%) больных до трансплантации гемопоэтических клеток крови. Повторного выделения данных микроорганизмов в период нейтропении (после трансплантации) не наблюдалось. Развития системной инфекции, вызванной золотистым стафилококком, не было зарегистрировано.

Мицелиальные грибы со слизистой оболочки носовых ходов не были выделены ни у одного из больных. Инвазивный аспергиллез не был зарегистрирован в анализируемой группе пациентов.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Похожие:

Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconИнвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу центра образования №1433 на сентябрь 2011 года № п/п02,05
В соответствии с графиком вывоза тбо в течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №728 на февраль 2012 года №
СтатГрадВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconМетодические рекомендации для контролируемой
Стволовые и полустволовые клетки, их свойства и роль. Понятие о колониеобразующих единицах (кое) клеток крови. Бластные, дифференцирующиеся...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №728 на март 2012 года №
В течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу цо №1433 на январь 2012 года
В соответствии с графиком вывоза тбо во время снегопадаежедневноежедневноВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №851 Южного окружного управления образования на январь 2012 года
Ежедневно в рабочие дни в течение месяцав течение месяцав течение месяцав течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу сош №543 юоуо до г. Москвы на октябрь 2010 года
В конце месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу центра образования №1433 на апрель 2012 года №
ЕжедневноЕжедневноВ течение месяцВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу сош №543 юоуо до г. Москвы на май 2010 года
В течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ конце месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница