Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами




НазваниеИнфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами
страница5/12
Дата01.01.2013
Размер2.08 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

3.3. Инфекционные осложнения позднего периода после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.

Клиническое течение позднего периода после трансплантации, включающего в себя период с +101 по +365 день, проанализировано у 43 пациентов. У 5 больных в эти сроки развился рецидив заболевания; эти пациенты были исключены из исследования, поскольку им была вновь начата индукционная химиотерапия.

Оказалось, что число случаев инфекционных осложнений в поздние сроки после аутотрансплантации несколько превышало таковое, наблюдавшееся в промежуточном периоде. Так, различные инфекционные осложнения были отмечены у 12 (28%) больных. У 31(72%) больного поздний период после аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток протекал без инфекционных осложнений. Ни один пациент не умер от инфекционных осложнений в эти сроки.

В таблице 11 представлен сравнительный анализ частоты и характера инфекционных осложнений у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования. Следует отметить, что наиболее частым осложнением были инфекции верхних дыхательных путей (12% случаев). Тяжелые инфекционные осложнения, такие как пневмония и сепсис, наблюдались - в 4 (9%) случаях, следует отметить то, что у одной больной встречались одновременно и пневмония и сепсис. Герпетическое поражение кожи встречалось у 3 (7%) больных: в 2 случаях, вызванное вирусом простого герпеса 1-2 типов, и в одном случае - вирусом ветряной оспы, являющимся герпесвирусом 3 типа. У одного больного (2%) была диагностирована корь.

Обращено внимание на то, что наибольшее число инфекционных осложнений (31%) было в группе больных множественной миеломой. Среди пациентов, которым было проведено предтрансплантационное кондиционирование по программе ВЕАМ и бусульфаном и циклофосфаном, инфекционные осложнения развивались одинаково часто - в 25% случаев.


Таблица 11. Частота инфекционных осложнений в позднем периоде после трансплантации в зависимости от вида высокодозного кондиционирования.




Инфекционные осложнения

Частота инфекционных осложнений в позднем периоде после трансплантации в зависимости от вида высокодозного кондиционирования



Всего


(n=43)


Мелфалан


(n=19)


ВЕАМ


(n=16)

Бусульфан

+ Циклофосфан


(n=8)


Пневмония


2(10,5%)


-


1(12%)


3(7%)


Сепсис


1(5%)


-


-


1(2%)

Инфекции верхних дыхательных путей


2(10,5%)


3(18%)


-


5(12%)

Герпетическое поражение кожи


2(10,5%)


-


1(12%)


3(7%)


Другие вирусные инфекции (корь)


-


1(6%)


-


1(2%)


Всего


7(36,5%)


4(25%)


2(25%)


13(30%)


Пневмония, сепсис.

Такие тяжелые инфекционные осложнения, как пневмония и сепсис были диагностированы в 4 (9%) случаях, на +101 - +150 дни после аутотрансплантации.

В одном случае у пациента с острым лейкозом, которому было проведено предтрансплантационное кондиционирование бусульфаном и циклофосфаном, на +101 день после трансплантации развилась двусторонняя нижнедолевая интерстициальная пневмония. Пневмония не сопровождалась признаками тяжелой дыхательной недостаточности и на фоне антибактериальной терапии цефепимом и кларитромицином полностью регрессировала через 25 дней.

Два случая пневмонии у больных множественной миеломой представляем в качестве клинических примеров.

Больная В.Т.Н., 47 лет, диагноз: Множественная миелома, протекающая с моноклональной секрецией патологического IgGκ, секрецией белка ВЈκ. IIIА стадия. Диффузно-очаговая форма.

Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток периферической крови была выполнена в качестве консолидации I частичной ремиссии. После внутривенного введения высоких доз мелфалана (200 мг/м2) было перелито 4,7х106 CD 34+ клеток/кг. Миелотоксический агранулоцитоз длился 7 дней (с+4 по +11 дни). Ранний посттрансплантационный период осложнялся стоматитом II степени тяжести (на +2 день), некротической энтеропатией IV степени тяжести (на +8 день), а также правосторонней плевропневмонией на фоне критической нейтропении (на +10 день). В результате антибактериальной терапии инфекционные осложнения регрессировали к +19 дню после трансплантации. Промежуточный период после аутотрансплантации протекал без инфекционных осложнений. А в позднем периоде на +150 день на фоне фебрильной лихорадки была диагностирована правосторонняя пневмония. При перкуссии легких отмечалось притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в нижних отделах правой половины грудной клетки. При аускультации в легких выслушивалось ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах над правой половиной грудной клетки. Рентгенологически определялся интерстициальный характер поражения легочной ткани. Поскольку за 2 недели до присоединения пневмонии пациентка переболела ветряной оспой, нами была предположена вирусная этиология поражения легких. Возможным серологическим подтверждением этого явились высокие тиры (1:12800) антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1, 2 типов и к цитомегаловирусу в сыворотке крови. К антибактериальной терапии (цефтазидимом, кларитромицином) были добавлены противовирусные препараты (ацикловир в дозе 1000 – 1500 мг/суточно). Рентгенологически пневмония регрессировала к +165 дню, длительность ее при этом составляла 15 дней.


В одном случае у пациентки с множественной миеломой в поздние сроки после трансплантации встречалось сочетание таких тяжелых инфекционных осложнений как пневмония и сепсис, и мы также представляем в качестве клинического примера.

Больная Б.В.Н., 47 лет, диагноз: Множественная миелома, протекающая с моноклональной секрецией патологического IgGκ, секрецией белка ВЈκ. IIА стадия. Диффузно-очаговая форма.

Первая трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток крови после кондиционирования высокими дозами мелфалана (200 мг/м2) была проведена, в качестве консолидации частичной ремиссии. Ранний период после первой трансплантации протекал без тяжелых инфекционных осложнений, отмечался лишь стоматит II степени тяжести и однократный фебрильный эпизод на фоне критической нейтропении. В промежуточном периоде после первой трансплантации не наблюдалось каких-либо инфекционных осложнений. Через 3,5 месяцев после первой аутотрансплантации, была проведена вторая трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток крови с аналогичным кондиционированием мелфаланом 200 мг/м2. Доза перелитых CD 34+ клеток равнялась 3,9 х106 клеток/кг. Период агранулоцитоза длился с 0 дня по +13 дни после трансплантации. Ранний посттрансплантационный осложнялся двусторонней субтотальной пневмонией (на +3день), стоматитом II-III степени тяжести (на +4 день), гайморитом (на +24 день). Все инфекционные осложнения были купированы к концу первого месяца после трансплантации. Промежуточный посттрансплантационный период вновь осложнялся развитием левосторонней нижнедолевой интерстициальной пневмонией на +87 день. На фоне антибактериальной терапии пефлоксацином и цефтазидимом пневмония регрессировала через 15 дней. Однако через 3 недели после купирования предыдущего инфекционного осложнения у больной вновь присоединилась фебрильная лихорадка. По срокам развития (на +123 день) это инфекционное осложнение относилось к позднему посттрансплантационному периоду. При перкуссии легких отмечалось притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в нижних отделах грудной клетки. При аускультации в легких выслушивалось ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах над обеими половинами грудной клетки. Рентгенологически подтверждено двустороннее субтотальное интерстициальное поражение легочной ткани. Одновременно при бактериологическом исследовании крови был выявлен Staphylococcus coagulase-negative, что позволяло диагностировать стафилококковый сепсис. С целью уточнения этиологии пневмонии и проведения прецизионной терапии была выполнена фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом. В результате исследования бронхоальвеолярной жидкости удалось обнаружить Pneumocystis carinii (иммунофлюоресцентным методом, 20 цист в препарате). Таким образом, в поздние сроки после второй аутотрансплантации у пациентки были диагностированы сепсис, вызванный грамположительными кокками, и двусторонняя субтотальная пневмония, обусловленная Pneumocystis carinii. Проводилась антибактериальная терапия левофлоксацином, ванкомицином, кларитромицином, триметопримом/сульфаметоксазолом в дозе 15 мг/кг/сутки по триметоприму. Рентгенологически регрессия пневмонии была констатирована на +186 день, длительность пневмонии при этом составила 64 дня.


Инфекции верхних дыхательных путей.

Инфекции верхних дыхательных путей в виде ринита, ларингита и бронхита, наблюдались у 5 (12%) больных. Наиболее часто (18%) это осложнение отмечалось в группе больных с лимфогранулематозом и лимфомами, которым было проведено предтрансплантационное кондиционирование по программе ВЕАМ, в сроки с +120 по +300 (в среднем на +204±35,0) дни после трансплантации. В подавляющем числе случаев инфекции верхних дыхательных путей рецидивировали с интервалом в 90±41,7 дней. У больных множественной миеломой инфекции верхних дыхательных путей наблюдались несколько реже – в 10% случаев, но сроки присоединения ринита и бронхита были теми же, что и у больных с лимфогранулематозом и лимфосаркомами (+120 и +240 дни после трансплантации).

При вирусологическом исследовании крови у двух пациенток определялись высокие титры антител класса IgG к цитомегаловирусу (в 8-16 раз выше нормы -1:6400-1:12800) и вирусу простого герпеса 1, 2 типов (в 4 раза выше нормы – 1:3200). В трех случае были определены антитела класса IgМ к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр и высокие значения антител класса IgG к ядерному белку этого вируса(59-81 у.е.).

Таким образом, во всех случаях была подтверждена вирусная природа инфекции верхних дыхательных путей.


Герпетическое поражение кожи.

Герпетическое поражение кожи наблюдалось у 3 из 43 (7%) пациентов. У одного пациента с множественной миеломой и у другого – с острым лейкозом, через 210 и 240 дней после трансплантации появились везикулезные высыпания с элементами гиперемии, локализовавшиеся на коже спины, живота, ног. На фоне противовирусной терапии ацикловиром в дозе 1500 мг/сут. герпетические поражения кожи регрессировали через 14 дней после появления первых признаков.

У третьей пациентки (с множественной миеломой) на +120 день после первой трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток была диагностирована ветряная оспа (накануне имел место контакт с годовалым ребенком, болевшим ветряной оспой).


Другие вирусные инфекции.

В позднем периоде после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток у пациента с лимфосаркомой на +280 день отмечалась корь.

В этом случае заболевание развилось также после контакта с болевшим корью ребенком.

Таким образом, следует отметить, что среди осложнений в позднем периоде после аутологичной трансплантации значительную долю занимают инфекции вирусной этиологии. Однако кроме инфекций, вызванных герпесвирусами, встречались и такие вирусные заболевания, как корь.

Итак, проанализировав частоту и характер инфекций, присоединившихся в различные сроки после аутологичной трансплантации, мы можем утверждать, что ранний посттрансплантационный период сопровождался наибольшим количеством инфекционных осложнений. Это вероятнее всего обусловлено как глубокой нейтропенией и иммунодепрессией, так и токсическим действием предтрансплантационного кондиционирования на слизистые желудочно-кишечного тракта. Кроме того, нам удалось отметить немаловажное значение схемы высокодозной химиотерапии, применяемой в качестве предтрансплантационного кондиционирования. Оказалось, что использование высоких доз мелфалана сопровождается наиболее глубокой нейтропенией и более тяжелым токсическим поражением слизистых кишечника.

Наиболее частыми инфекционными осложнениями в раннем периоде после аутотрансплантации в нашем исследовании оказались фебрильные эпизоды без четкого определения инфекционного очага. Положительным моментом явилось то, что частота такого тяжелого инфекционного осложнения как пневмония не превышала 15%. Бактериальный сепсис оказался весьма редким (2%) осложнением. Наличие инвазивной кандидозной инфекции было заподозрено также лишь в 1 случае: при субтотальной двусторонней пневмонии исследование бронхоальвеолярной жидкости выявило культуру Candida krusei. Биопсия легочной ткани для подтверждения кандидозной природы пневмонии не проводилась, однако излечение инфекции было достигнуто только после назначения липосомального амфотерицина В.

В промежуточном периоде после аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток частота инфекционных осложнений в нашем исследовании была наименьшей, и составила 19%. В этом периоде чаще отмечались инфекции вирусной природы (17%): герпетическое поражение кожи и инфекции верхних дыхательных путей. Следует отметить, что пневмония была документирована только лишь в одном (2%) случае.

В позднем периоде после аутотрансплантации частота инфекционных осложнений также невелика - 30% случаев. В эти сроки также как и в промежуточном периоде, преобладали инфекции вирусной природы: инфекции верхних дыхательных путей и герпетическое поражение кожи. Пневмония встречалась в 3 (7%) случаях: в одном случае была подтверждена пневмоцистная природа пневмонии, а в другом – предположена вирусная этиология (герпесвирус 3 типа - ветряной оспы) пневмонии. В третьем случае природу пневмонии выяснить не удалось, положительный эффект был получен в короткие сроки в результате антибактериальной терапии. И в 1 (2%) случае у пациентки с пневмоцистной пневмонией был диагностирован стафилококковый сепсис.

Ни один из наблюдавшихся нами пациентов не умер от инфекционных осложнений в течение первого года после трансплантации.


Глава 4. Инфекционные осложнения после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.

Инфекционные осложнения, развивающиеся после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, являются одной из основных причин, снижающих показатели безсобытийной выживаемости больных [52,110,114]. Углубленное изучение характера этих осложнений и частоты их возникновения в различные сроки после аллотрансплантации будет способствовать более четкой профилактике и оптимальному лечению инфекций.

В нашем исследовании в качестве предтрансплантационного кондиционирования применялись два режима – классический (миелоаблативный) и режим пониженной интенсивности, не сопровождающийся необратимой миелосупрессией. В связи с этим, структура инфекционных осложнений, возникавших после трансплантации, рассматривалась в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования.

Нами проведен ретроспективный анализ инфекционных осложнений у 35 больных гемобластозами (острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом и миелодиспластическим синдромом) в течение первого года после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. Кроме того, было изучено влияние на клиническое течение инфекций такого серьезного иммунологического осложнения, как РТПХ


    1. Инфекционные осложнения раннего периода после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.

Клиническое течение раннего посттрансплантационного периода исследовалось у 35 больных, которым была выполнена трансплантация аллогенного костного мозга или аллогенных гемопоэтических клеток периферической крови. Основное внимание было уделено анализу сроков восстановления гранулоцитов периферической крови и исследованию характера инфекционных осложнений, возникающих в первые 30 дней после аллотрансплантации.

Восстановление гранулоцитов периферической крови.

В результате проведения предтрансплантационного кондиционирования показатели лейкоцитов периферической крови снижались у всех больных до 0,05-0,4х109 клеток/л. При этом у 7 больных, предтрансплантационное кондиционирование которым выполнялось в немиелоаблативном режиме, число лейкоцитов было менее 0,7х109 клеток/л уже в день трансплантации. У остальных пациентов агранулоцитоз выявлялся через 3 - 6 дней после инфузии гемопоэтических клеток. Продолжительность агранулоцитоза составила от 8 до 51 дня, а восстановление числа гранулоцитов более 0,5х109 клеток/л наблюдалось через 11 – 47 дней после трансплантации.

В таблице 12 представлена характеристика периода нейтропении у исследуемых больных. Анализ полученных данных показал, что сроки восстановления числа гранулоцитов (более 0,5х109клеток/л) и продолжительность глубокой лейкопении (лейкоциты<0,2х109клеток/л) практически не зависели от вида высокодозного кондиционирования. Так восстановление гранулоцитов более 0,5х109/л наблюдалось через 22,5±12,5 дней после трансплантации у больных, которым, было проведено кондиционирование по немиелаблативной программе и через 20,0±3,8 дней после трансплантации у больных, которым, было проведено предтрансплантационное кондиционирование в миелоаблативном режиме. В то же время продолжительность агранулоцитоза у больных с классическим миелоаблативным режимом кондиционирования оказалась достоверно короче, чем у больных с кондиционированием пониженной интенсивности (15,5±3,4 против 23,1±15,8 дней, р=0,02), что, вероятно, обусловлено как более ранними сроками начала агранулоцитоза, так и более поздними сроками приживления миелотрансплантата после трансплантации в условиях немиелоаблативного режима.


Таблица 12. Сроки восстановления гранулоцитов и продолжительность периода лейкопении после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток в зависимости от режима предтрансплантационного кондиционирования.


Характеристика посттрансплантационного периода

Восстановление гранулоцитов в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования.

Миелоаблативный режим


(n=25)

Режим пониженной интенсивности

(n=10)

Восстановление числа гранулоцитов>0,5х109/л, день после трансплантации


20,0±3,8


22,5±12,5

Продолжительность агранулоцитоза, дни (гранулоциты <0,5х09/л)


15,5±3,4


23,1±15,8*


Продолжительность глубокой лейкопении, дни (лейкоциты <0,2х109/л)


4,8±2,9


3,4±5,4


Фебрильные эпизоды.

Эпизоды повышения температуры тела до фебрильных цифр отмечались у 26 из 35 (74%) больных. Первый фебрильный эпизод наблюдался через 2 – 12 дней после трансплантации, причем у большинства больных - на 5-8 дни раннего посттранспантационного периода, что совпадало с развитием глубокой нейтропении. У 19 (73%) больных повышение температуры до фебрильных значений было однократным, в то время как у 6 пациентов фебрильная температура отмечалась дважды, а у 1 пациентки - пять раз. Длительность одного фебрильного эпизода колебалась от 1 до 6 дней. Эмпирическая антибактериальная терапия начиналась с момента появления фебрильной лихорадки. Каждый повторный эпизод сопровождался коррекцией антибактериальной терапии, общая длительность которой составляла от 6 до 49 дней.

У 9 (26%) больных весь ранний период после трансплантации протекал без фебрильных эпизодов, что позволило воздержаться от назначения им системных антибактериальных препаратов.

На рисунке 3 представлены сроки возникновения фебрильных эпизодов после аллогенной трансплантации у больных с различными режимами предтрансплантационного кондиционирования. Следует отметить, что после классического режима предтрансплантационного кондиционирования максимальное количество больных с фебрильной лихорадкой наблюдалось на +4 и +5 дни после трансплантации, а второй пик повышения температуры до фебрильных цифр отмечался на +14 день после трансплантации. А у пациентов после режима пониженной интенсивности наибольшее число больных с фебрильной лихорадкой приходилось на период с +5 по +10 дни после трансплантации.



Рисунок 3. Сроки возникновения фебрильных эпизодов после аллогенной трансплантации.


Таблица 13. Характеристика фебрильных эпизодов в ранние сроки после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.




Изучаемые параметры

Характеристика фебрильных эпизодов раннего посттрансплантационного периода в зависимости от

вида высокодозного кондиционирования:


Миелоаблативный режим

(n = 25)

Режим пониженной интенсивности

(n = 10)

Длительность одного эпизода фебрильной лихорадки (дни)

1,7±1,1

1,8±1,3

Частота эпизодов феб-рильной лихорадки

1,2±0,4

2,2±1,6*


Количество больных без фебрильной лихорадки и без антибиотикотерапии


4/25 (19%)


5/10 (50%)

Длительность антибиотикотерапии (дни)

13,5±5,6

24,8±18,7*



Результаты сравнения некоторых параметров, характеризующих фебрильные эпизоды в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования, представлены в таблице 13. Оказалось, что длительность одного фебрильного эпизода одинакова в обеих группах больных и составляла 1,7±1,1 и 1,8±1,3 дней. В то же время частота возникновения повторных эпизодов фебрильной лихорадки была достоверно (р=0,005) выше в группе больных, которым проводилось немиелоаблативное кондиционирование. Аналогичная зависимость была выявлена и при сравнении продолжительности антибиотической терапии. Так, антибиотикотерапия больных с инфекционными осложнениями после предтрансплантационного кондиционирования в режиме пониженной интенсивности продолжалась 24,8±18,7 дней, что достоверно (р=0,008) превышало длительность применения антибиотиков у больных после кондиционирования, проводимого в классическом миелоаблативном режиме (13,5±5,6 дней). В то же время оказалось, что ранний период после трансплантации с немиелоаблативным кондиционированием у 50% больных не осложнялся фебрильной лихорадкой, хотя именно в этой группе пациентов повторные фебрильные эпизоды наблюдались почти вдвое чаще.


Мукозиты.

Наиболее частым осложнением раннего посттрансплантационного периода было поражение слизистой желудочно-кишечного тракта. Так, стоматиты наблюдались у всех больных в среднем через 3 – 4 дня, эзофагиты и гастриты у 12(34%) больных в среднем через 5-6 дней, а некротическая энтеропатия - у 6 (17%) больных в среднем через 6 дней после аллотрансплантации.

В таблице 14 представлены результаты сравнения частоты осложнений у реципиентов в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования. Оказалось, что тяжелое поражение слизистой полости рта (48% и 40%), а также эзофагит и гастрит(32% и 40%) встречались практически одинаково часто в обеих группах больных. Частота возникновения некротической энтеропатии в обеих группах так же практически не отличалась (16% и 20%, соответственно) и во всех случаях это осложнение было I-II степени тяжести.


Таблица 14. Частота и характеристика поражения слизистых желудочно-кишечного тракта в ранние сроки после аллогенной трансплантации в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования.




Инфекционные осложнения

Частота и характеристика поражения слизистых ЖКТ в первые 30 дней после трансплантации в зависимости от вида высокодозного кондиционирования:

Миелоаблативный режим

(n=25)

Режим пониженной интенсивности

(n=10)


Стоматит,

из них

III-IV степени тяжести


100%


12/25 (48%)


100%


4/10 (40%)

День возникновения стоматита (дни после трансплантации)

4,2±1,3

3,1±1,6*


Число лейкоцитов на момент возникновения стоматитов (х109/л)


0,8±0,8


0,6±0,6

Длительность стоматитов, дни

13,6±0,9

12,2±1,1*

Эзофагит ± гастрит

8/25 (32%)

4/10 (40%)

Некротическая энтеропатия

из них III-IV степени тяжести

4/25 (16%)

-

2/10(20%)

-


Анализируя характер течения мукозитов, следует отметить, что у больных с немиелоаблативной программой кондиционирования начальные признаки стоматита появлялись достоверно (р=0,04) раньше, чем у больных с миелоаблативной программой (3,1±1,6 дня против 4,2±1,3 дня).

Длительность стоматита у больных этой группы была достоверно (р=0,0004) меньше, чем у больных с кондиционированием «бусульфан + циклофосфан» (12,2±1,1 и 13,6±0,9 дней). Хотя период агранулоцитоза после миелоаблативного режима кондиционирования был достоверно (р=0,02) менее продолжительным, нельзя исключить более выраженное токсическое влияние высоких доз циклофосфана и бусульфана на слизистую полости рта.

На рисунке 4 представлены сроки возникновения стоматитов после аллотрансплантации в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования.



Рисунок 4. Сроки возникновения стоматитов после аллогенной трансплантации в зависимости от режима предтрансплантационного кондиционирования.


Начальные признаки поражения слизистой полости рта у большинства больных, которым было проведено предтрансплантационное кондиционирование в классическом режиме, наблюдались в период с +2 по +5 дни после трансплантации. А у больных, которым было проведено предтрансплантационное кондиционирование в режиме пониженной интенсивности, начальные признаки стоматита наблюдались сразу же после трансфузии гемопоэтических клеток на +1 и +2 дни после трансплантации, что вероятно обусловлено более ранними сроками снижения уровня лейкоцитов.

Начальные признаки некротической энтеропатии наблюдались в среднем на 6,3±1,2 день после аллотрансплантации, что совпадало с периодом глубокой нейтропении. Длительность некротической энтеропатии в обеих группах больных была одинаковой и в среднем составляла 10,0±1,5 дней. В одном случае при исследовании кала был выявлен токсин А Сlostridium difficile, что позволило диагностировать псевдомембранозный колит.

Пневмонии.

Пневмонии были диагностированы у 6 (17%) больных в первые 30 дней после трансплантации. При этом оказалось, что в группе больных, которым проводилось предтрансплантационное кондиционирование в режиме пониженной интенсивности, это осложнение развивалось чаще, чем при миелоаблативной программе (30% против 12%), хотя различия статистически недостоверны. Кроме того, в группе больных с немиелоаблативным кондиционированием пневмонии протекали наиболее тяжело, и в двух случаях субтотальное поражение легочной ткани сопровождалось развитием острой дыхательной недостаточности с метаболическим ацидозом, одышкой, компенсаторной гипокапнией.

Пневмонии возникали в период с +3 по +18 день трансплантации. У 3 больных развитие пневмонии совпало с первым фебрильным эпизодом, у 3 других - с повторными фебрильными эпизодами. В трех случаях пневмония была двусторонней, в трех других случаях - односторонней. Рентгенологически у 5 больных было подтверждено субтотальное поражение легочной ткани и у одного - нижнедолевое. В 5 случаях пневмония носила интерстициальный, а в 1 - очаговый характер.

Фибробронхосопия была выполнена 3 пациентам. В результате исследования бронхоальвеолярной жидкости у одного больного были выявлены Pneumocystis carinii (иммунофлюоресцентным методом, 20 цист в препарате) и ДНК вируса простого герпеса 1,2 типов, у другого больного были обнаружены Pneumocystis carinii (иммунофлюоресцентным методом, 2 цисты в препарате), грамположительные бактерии (Staphylococcus coagulase-negative) и ДНК цитомегаловируса. А в третьем случае при исследовании бронхоальвеолярной жидкости патогенных микроорганизмов выявлено не было. При одновременном серологическом исследовании вирусспецифических антител в сыворотке крови у первых двух больных были обнаружены повышенные значения титра антител класса IgG к вирусу цитомегалии и вирусу простого герпеса 1,2 типов.

Все случаи этих тяжелых инфекционных осложнений требовали неоднократной смены антибактериальных препаратов. В двух случаях были добавлены противовирусные препараты в лечебной дозе (ацикловир -1500 мг/сутки, ганцикловир – 10 мг/кг/сутки), произведена смена флуконазола на липосомальный амфотерицин В в дозе 3 – 5 мг/кг/сутки. При выявлении Pneumocystis carinii назначали терапию триметопримом/сульфаметоксазолом в дозе 15-20 мг/кг/сутки по триметоприму. Все осложнения были излечены.

Ни один пациент не умер от инфекционных осложнений в ранние сроки после аллотрансплантации. При бактериологическом исследовании крови на фоне фебрильной лихорадки ни в одном случае не было выявлено септицемии. Ни у одного пациента не было диагностировано инвазивной грибковой инфекции.

В таблице 15 представлены результаты сопоставления ответа на антибактериальную терапию в зависимости от характера инфекционных осложнений. Так длительность антибактериальной терапии больных с документированными тяжелыми осложнениями достоверно (р=0,00001) превышала таковую у больных с фебрильной лихорадкой неясного генеза (24,5±4,4 дней против 12,0±0,8 дней). Снижения температуры менее 37,5ºС удавалось достичь в достоверно (р=0,00001) более короткие сроки (2,1±0,1 и 1,3±0,1 дня, соответственно) у пациентов с фебрильными эпизодами без определенных очагов инфекции.


Таблица 15. Результаты антибиотикотерапии больных в зависимости от тяжести инфекционных осложнений в ранние сроки после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.


Исследуемые параметры

Результаты антибиотикотерапии больных

с документированными тяжелыми инфекциями

(n=6)

с фебрильной лихорадкой неясной этиологии

(n=20)

Длительность антибиотикотерапии


24,5±4,4


12,0±0,8*

Время, потребовавшееся для ответа на антибиотикотерапию (дни)


2,1±0,1



1,3±0,1*


Частота ответа на антибактериальную терапию I линии


-


16/20 (80%)

Частота ответа на антибактериальную терапию II линии


4/6 (66%)


4/20 (20%)*


Частота ответа на антибактериальную терапию III линии


2/6 (34%)

-


Кроме того, ответ на антибактериальную терапию I линии наблюдался у 80% больных с фебрильной лихорадкой неясного генеза, а назначения антибактериальных препаратов III линии не потребовалось ни одному из этих больных. Среди пациентов, у которых ранний период после трансплантации осложнился пневмонией, ни в одном случае не было ответа на антибиотикотерапию I линии, а у 66% больных стойкое снижение температуры наблюдалось только после назначения им антибактериальных препаратов II линии, различия статистически достоверны (р=0,04). Назначение III линии антибактериальной терапии потребовалось 34% пациентам с тяжелыми инфекционными процессами.


Другие инфекции.

Среди других инфекционных осложнений раннего периода после аллотрансплантации (Таблица 16), отмечены цистит, коньюктивит и ринит. Цистит развился у одной пациентки через 8 дней после трансплантации с режимом кондиционирования пониженной интенсивности и продлился в течение 15 дней. Дизурические явления сопровождались умеренной лейкоцитурией (10-15 лейкоцитов в поле зрения). Микробиологически в моче не удалось выявить патогенных микроорганизмов. Однако в сыворотке крови пациентки были определены высокие титры антител класса IgG к вирусу цитомегалии, в плазме и лейкоцитах крови выявлена ДНК цитомегаловируса. С наибольшей долей вероятности можно было предположить вирусную этиологию этого осложнения.

Коньюктивит был выявлен также у одного пациента на + 14 день после трансплантации. Клинические проявления в виде инъецированности склер, ощущения инородного тела в глазу регрессировали к +23 дню. Еще у одного пациента отмечался ринит (с + 17 по + 20 дни) в виде заложенности носа, ринореи. Все эти осложнения были вторыми инфекциями на фоне уже развившихся пневмоний.


Таблица 16. Частота инфекционных осложнений в ранние сроки после аллогенной трансплантации в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования.




Инфекционные осложнения

Частота инфекционных осложнений в первые 30 дней после трансплантации в зависимости от вида высокодозного кондиционирования:



Всего


(n=35)

Миелоаблативный режим

(n=25)

Режим пониженной интенсивности

(n=10)


Пневмония


3/25 (12%)


3/10 (30%)


6/35 (17%)

Цистит

-

1/10 (10%)

1/35 (3%)

Коньктивит

1/25 (4%)

-

1/35 (3%)

Ринит

1/25 (4%)

-

1/35 (3%)


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Похожие:

Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconИнвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу центра образования №1433 на сентябрь 2011 года № п/п02,05
В соответствии с графиком вывоза тбо в течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №728 на февраль 2012 года №
СтатГрадВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconМетодические рекомендации для контролируемой
Стволовые и полустволовые клетки, их свойства и роль. Понятие о колониеобразующих единицах (кое) клеток крови. Бластные, дифференцирующиеся...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №728 на март 2012 года №
В течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу цо №1433 на январь 2012 года
В соответствии с графиком вывоза тбо во время снегопадаежедневноежедневноВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №851 Южного окружного управления образования на январь 2012 года
Ежедневно в рабочие дни в течение месяцав течение месяцав течение месяцав течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу сош №543 юоуо до г. Москвы на октябрь 2010 года
В конце месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу центра образования №1433 на апрель 2012 года №
ЕжедневноЕжедневноВ течение месяцВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу сош №543 юоуо до г. Москвы на май 2010 года
В течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ конце месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница