Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами




НазваниеИнфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами
страница4/12
Дата01.01.2013
Размер2.08 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Глава 3. Инфекционные осложнения после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.


В данной главе ретроспективно проанализированы частота и характер инфекционных осложнений в течение первого года после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток у 48 пациентов с гемобластозами (острыми лейкозами, множественной миеломой, лимфогранулематозом и лимфосаркомами).


3.1. Инфекционные осложнения раннего периода после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.


Основное внимание в этом разделе работы было уделено анализу сроков восстановления показателей гранулоцитов периферической крови и исследованию характера инфекционных осложнений, возникающих в первые 30 дней после аутотрансплантации. Кроме того, была проведена оценка влияния вида предтрансплантационного кондиционирования и дозы перелитых CD34+ клеток на частоту и степень тяжести инфекционных осложнений.


Восстановление гранулоцитов периферической крови.

В результате проведения высокодозной химиотерапии показатели лейкоцитов периферической крови у всех больных снижались до 0,05-0,4х109 клеток/л. При этом у 5 больных количество гранулоцитов было менее 0,5х109 клеток/л уже в день трансплантации, то есть сразу по окончании кондиционирования. У остальных пациентов агранулоцитоз выявлялся через 3 - 6 дней после инфузии гемопоэтических клеток. Продолжительность агранулоцитоза составляла от 6 до 21 дня, а восстановление числа гранулоцитов более 0,5х109 клеток/л наблюдалось через 9 - 24 дня после трансплантации.

Нормальных значений содержание гранулоцитов достигало у всех больных в течение первого месяца после трансплантации, что свидетельствовало о своевременном приживлении аутотрансплантата.

В таблице 3 представлена характеристика периода глубокой нейтропении у исследуемых больных. Анализ полученных данных показал, что сроки восстановления числа гранулоцитов, продолжительность агранулоцитоза и глубокой лейкопении (число лейкоцитов составляло менее 0,2х109 клеток/л) достоверно отличались в зависимости от вида высокодозного кондиционирования. Так, у больных острыми лейкозами с предтрансплантационной подготовкой бусульфаном и циклофосфаном наблюдались наиболее поздние сроки восстановления гранулоцитов (через 17,01,7 дней после трансплантации), а продолжительность агранулоцитоза была максимальной и достигала 12,71,4 дней. У больных множественной миеломой после высокодозной химиотерапии мелфаланом число гранулоцитов превысило 0,5х109 клеток/л через 14,00,9 дней, продолжительность агранулоцитоза составляла всего 10,80,5 дней, однако период глубокой лейкопении оказался наиболее длительным – 5,00,3 дней. Сроки восстановления гранулоцитов и продолжительность агранулоцитоза у больных лимфомами и лимфогранулематозом после высокодозной химиотерапии по схеме ВЕАМ оказались идентичными таковым у больных множественной миеломой, в то время как период глубокой лейкопении был достоверно короче (3,70,5 дня).

Доза перелитых CD34+ клеток также оказывала влияние на длительность периода нейтропении. Так, в группе больных, которым было перелито более 5,0х106 CD34+ клеток/кг, продолжительность как агранулоцитоза, так и глубокой лейкопении была достоверно короче, чем у пациентов с меньшей дозой CD34+ клеток. Восстановление числа гранулоцитов в этой группе больных произошло также раньше.


Таблица 3. Восстановление показателей гранулоцитов периферической крови после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.




Изучаемые параметры

Сроки восстановления гранулоцитов периферической крови в зависимости от:

вида высокодозного кондиционирования

дозы перелитых CD34+ клеток (х106 клеток/кг)

Мелфалан


(n=20)

ВЕАМ


(n=17)

Бусульфан

+ Цикло-фосфан

(n=11)

1,3-5,0

медиана

3,2

(n=25)

5,1-20,1 медиана 10,6

(n=23)

Восстановление числа гранулоцитов >0,5х109 кл/л (дни после транспланта-ции)



14,00,9



14,41,0



17,01,7*



16,20,7



14,00,7*

Продолжитель-ность агранулоци-тоза <0,5х109 кл/л (дни)


10,80,5


11,20,6


12,71,4*


12,7 0,6


10,60,7*

Продолжитель-ность лейкопении <0,2х109 кл/л (дни)


5,00,3*


3,70,5


3,50,5


4,60,5


3,90,5*


Примечание. * - здесь и далее: различия статистически значимы, р<0,05.


Фебрильные эпизоды.

Эпизоды повышения температуры тела до фебрильных значений отмечались у 40 из 48 (83%) больных. Как представлено на рисунке 1, в 4 случаях фебрильная лихорадка возникала уже во время проведения высокодозной химиотерапии (на –7…-3 дни). У 31 больного первый фебрильный эпизод наблюдался через 4-11 дней после трансплантации, причем у большинства больных – на 6-8 дни посттрансплантационного периода, что совпадало по срокам с развитием глубокой нейтропении. У 27 (68%) больных повышение температуры до фебрильных цифр было однократным, в то время как у 8 пациентов фебрильная температура отмечалась дважды за период наблюдения, а у 5 пациентов – по три, четыре и даже пять раз.




Рисунок 1. Сроки возникновения первого фебрильного эпизода.


Рисунок 2 демонстрирует, что максимальное количество больных с фебрильной лихорадкой наблюдалось в период с 6 по 9 день после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток. Длительность одного эпизода фебрильной лихорадки колебалась от 1 до 10 дней, равняясь в среднем 2,00,3 дням. Эмпирическая антибиотическая терапия начиналась с момента присоединения фебрильной лихорадки. При этом каждый повторный эпизод повышения температуры сопровождался коррекцией антибактериальной терапии, общая длительность которой составляла от 5 до 30 дней.

У 8 (17%) больных весь ранний посттрансплантационный период протекал без фебрильных эпизодов, что позволило воздержаться от назначения им системной антибактериальной терапии.



Рисунок 2. Количество больных с фебрильной лихорадкой в раннем периоде после трансплантации.


Результаты сравнения некоторых параметров, характеризующих фебрильные эпизоды в зависимости от вида высокодозного кондиционирования и количества перелитых CD34+ клеток, представлены в таблице 4. Оказалось, что фебрильные эпизоды наибольшей продолжительности (2,40,8 дня) отмечались в группе больных, предтрансплантационное кондиционирование которых включало высокие дозы бусульфана и циклофосфана. После высокодозной химиотерапии мелфаланом длительность каждого эпизода фебрильной лихорадки была достоверно меньше (2,00,2 дня, р=0,04), чем у больных с острыми лейкозами. Однако антибиотикотерапия больных с инфекционными осложнениями после кондиционирования бусульфаном и циклофосфаном, а также после кондиционирования высокими дозами мелфалана продолжалась в течение 12,52,2 и 12,52,1 дней, что достоверно превышало длительность применения антибиотиков у больных после кондиционирования по схеме ВЕАМ (9,81,2 дней).

Поскольку у 13 (32%) больных отмечалось рецидивирующее течение фебрильных эпизодов, была изучена частота повторных эпизодов фебрильной лихорадки в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования. Оказалось, что число больных с двумя и более эпизодами повышения температуры в каждой группе были сопоставимы друг с другом, достоверные различия отсутствовали.

Тем не менее, следует обратить внимание, что однократные эпизоды фебрильной лихорадки наиболее часто наблюдались у больных острыми лейкозами (82%), и в то же время в этой группе больных не было ни одного благоприятного случая, при котором посттрансплантационный период протекал бы без фебрильных эпизодов и без антибиотикотерапии.


Таблица 4. Характеристика фебрильных эпизодов в ранние сроки после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток крови.




Изучаемые параметры

Характеристика фебрильных эпизодов раннего посттрансплантационного периода в зависимости от:

вида высокодозного кондиционирования

дозы перелитых CD34+ клеток

(х106 клеток/кг)


Мелфалан


(n=20)


ВЕАМ


(n=17)

Бусульфан

+ Цикло-фосфан

(n=11)

1,3-5,0

медиана 3,2

(n=25)

5,1-20,1 медиана 10,6

(n=23)

Длительность одного эпизода фебрильной лихорадки (дни)


2,00,2*


2,00,3


2,40,8*


2,60,2


2,00,3*

Частота эпизодов феб-рильной лихорадки

1 эпизод

2 эпизода

3-5 эпизодов



50%

20%

15%



41%*

24%

6%



82%*

9%

9%



48%

20%

20%



48%

26%

4%

Количество больных без фебрильной лихорадки и без антибиотикотерапии


15%


29%


-


12%


22%

Длительность антибиотикотерапии (дни)

12,52,1


9,81,2*


12,52,2


12,51,3


10,71,2*


В группе больных множественной миеломой ранний период после высокодозной химиотерапии мелфаланом и аутотрансплантации в 15% случаев не осложнялся фебрильной лихорадкой. Однако отрицательным моментом явилась весьма высокая частота случаев с многократными (2 и более) фебрильными эпизодами (35%). Возможно, этот факт объясняется тем, что именно в этой группе больных отмечалась максимальная продолжительность периода глубокой лейкопении (менее 0,2х109 клеток/л).

У больных лимфогранулематозом и лимфомами, высокодозная химиотерапия которым выполнялась по программе ВЕАМ, ранний посттрансплантационный период протекал наиболее оптимально. Именно в этой группе в 41% случаев наблюдалось по одному фебрильному эпизоду и лишь у 6% больных – по три и более эпизода. Кроме того, у каждого третьего больного полностью отсутствовали инфекционные осложнения и не назначались системные антибиотики.

Рассматривая характеристику фебрильной лихорадки в зависимости от дозы трансплантированных CD34+ клеток, удалось выявить различия по длительности и частоте фебрильных эпизодов у больных, которым было перелито 1,3 – 5,0 х106 CD34+ клеток/кг или 5,1 - 20,1х106 CD34+ клеток/кг. Следует отметить, что в группе больных, которым было перелито более 5,0х106 CD34+ клеток/кг, многократные эпизоды фебрильной лихорадки повторялись реже (4%), чем в группе больных с меньшей дозой перелитых CD34+ клеток (20%), однако различия недостоверны. В то же время обращено внимание, что длительность антибиотикотерапии в этих двух группах больных достоверно отличалась в пользу тех пациентов, у которых доза перелитых CD34+ клеток превышала 5,0х106 CD34+ клеток/к (10,71,2 дней против 12,51,3 дней, р=0,00001).


Мукозиты.

Наиболее частым осложнением раннего посттрансплантационного периода было поражение слизистой желудочно-кишечного тракта. Так, стоматиты наблюдались у всех больных в среднем через 2-3 дня, эзофагиты и гастриты – у 21 (44%) больных в среднем через 4 дня, а энтеропатия – у 22 (46%) больных в среднем через 6 дней после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.

В таблицах 5 и 6 представлены результаты сравнения некоторых параметров, характеризующих течение этих осложнений у больных с различными вариантами высокодозной химиотерапии.

Оказалось, что тяжелое поражение слизистой полости рта, а также эзофагит и гастрит развивались одинаково часто во всех трех группах больных, независимо от режима предтрансплантационного кондиционирования. Однако начальные признаки стоматитов возникали достоверно раньше в группах больных, которым было проведено предтрансплантационное кондиционирование по программе ВЕАМ и высокими дозами мелфалана, чем у больных, которым было проведено кондиционирование бусульфаном и циклофосфаном (2,7±0,3 и 2,7±0,5 против 3,5±0,6 соответственно).

Уровень числа лейкоцитов на момент возникновения стоматита был выше в группах больных, с предтрансплантационным кондиционированием по программе ВЕАМ. В то же время было отмечено, что после кондиционирования бусульфаном и циклофосфаном течение стоматита достоверно (р=0,00001) продолжительнее (12,1±1,0 дня), чем в группах больных множественной миеломой, лимфогранулематозом и лимфомами (9,6±0,6 и 9,0±0,5 дней).


Таблица 5. Частота и характеристика поражения слизистых желудочно-кишечного тракта в раннем периоде после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.




Исследуемые параметры



Частота и характеристика поражения слизистых ЖКТ в первые 30 дней после трансплантации в зависимости от:

вида высокодозного кондиционирования

дозы перелитых CD34+ клеток

(х106 клеток/кг)


Мелфалан


(n=20)


ВЕАМ


(n=17)

Бусульфан

+ Цикло-фосфан

(n=11)

1,7-5,0

медиана 3,2

(n=25)

5,1-20,1 медиана 10,6

(n=23)


Стоматит

из них III-IV ст.


100%

23%


100%

30%


100%

36%


100%

33%


100%

26%

День возникновения стоматитов, день после трансплантации


2,7±0,3


2,7±0,5


3,5±0,6*


2,6±0,2


3,6±0,3*

Число лейкоцитов на момент возникновения стоматитов (х109/л)


1,2±0,3*


1,9±0,5*


1,7±0,6



1,6±0,4


1,5±0,4


Длительность стоматитов, дни


9,6±0,6


9,0±0,5


12,1±1,0*


10,0±0,7


8,9±0,6*


Эзофагит  гастрит


45%


41%


45%


44%


35%


Доза перелитых CD34+ клеток также оказывала влияние на сроки возникновения и длительность стоматита. Так, в группе больных, которым было перелито более 5х106 CD34+ клеток/кг, начальные признаки появлялись достоверно позже (р=0,00001), а продолжительность стоматитов была достоверно короче (8,9±0,6 против 10,0±0,7 дней, р=0,00001), чем в группе больных, которым было перелито менее 5х106 CD34+ клеток/кг.

В отличие от стоматитов, частота развития некротической энтеропатии несколько отличалась в группе больных с различным предтрансплантационным кондиционированием. Так, значительно реже это осложнение наблюдалось у больных острыми лейкозами после кондиционирования бусульфаном и циклофосфаном (27% случаев), в то время как в остальных группах больных частота некротической энтеропатии достигала 55% и 47%. Тяжелое (III-IV степень) течение этого осложнения наблюдалось значительно чаще у больных, схема предтрансплантационного кондиционирования которых содержала мелфалан.


Таблица 6. Частота и характеристика поражения слизистой кишечника в раннем периоде после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.




Исследуемые параметры



Частота и характеристика поражения слизистой кишечника в первые 30 дней после трансплантации в зависимости от:

вида высокодозного кондиционирования

дозы перелитых CD34+ клеток

(х106 клеток/кг)


Мелфалан


(n=20)


ВЕАМ


(n=17)

Бусульфан

+ Цикло-фосфан

(n=11)

1,7-5,0

медиана 3,2

(n=25)

5,1-20,1 медиана 10,6

(n=23)

Некротическая энтеропатия

из них III-IV ст.


55%

55%


47%

50%


27%

33%


44%

36%


48%

73%

День возникновения некр. энтеропатии, день после трансплантации


6,6±0,6


4,7±1,0*


6,0±0,7


6,1±0,5


5,0±0,7*

Число лейкоцитов на момент возникновения некр. энтеропатии (х109/л)



0,3±0,1



1,9±0,9*



0,2±0,03



0,3±0,1



1,4±0,7*

Длительность некр. энтеропатии, дни


9,5±0,9


9,1±1,7


9,3±0,6


9,3±0,8


9,6±1,1


Наиболее ранние сроки поражения слизистой кишечника наблюдались в группе больных, предтрансплантационное кондиционирование которых выполнялось по схеме ВЕАМ. Так уже через 4,7±1,0 дня после трансплантации диагностировали некротическую энтеропатию. Число лейкоцитов в периферической крови при этом оставалось еще относительно высоким (1,9±0,9х109 клеток/л), то есть начальные признаки этого осложнения появлялись еще до развития агранулоцитоза. Длительность клинических проявлений некротической энтеропатии была практически одинаковой во всех группах больных и варьировала от 9,1±1,7 до 9,6±1,1 дней.

При сопоставлении частоты поражения слизистой кишечника в группах больных с различной дозой трансплантированных CD34+ клеток, не удалось выявить каких – либо отличий. Тот факт, что среди больных, которым трансплантировано свыше 5,0х106 CD34+ клеток/кг, отмечалось большее число случаев тяжелой некротической энтеропатии вероятнее всего обусловлен тем, что в эту группу попали преимущественно больные множественной миеломой, предтрансплантационное кондиционирование которых содержало высокие дозы мелфалана. Этой же причиной можно объяснить и более ранние сроки присоединения этого осложнения – через 5,0±0,7 дней после трансплантации на фоне числа лейкоцитов периферической крови – 1,4±0,7х109 клеток/л.

Полное купирование клинических проявлений поражения слизистой желудочно-кишечного тракта наблюдалось после восстановления нормального числа гранулоцитов.


Таблица 7. Частота инфекционных осложнений в ранние сроки после

трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток крови.




Инфекционные осложнения

Частота инфекционных осложнений в первые 30 дней после трансплантации в зависимости от:



Всего


(n=48)

вида высокодозного кондиционирования

дозы перелитых CD34+ клеток

(х106 клеток/кг)


Мелфалан


(n=20)


ВЕАМ


(n=17)

Бусульфан

+ Цикло-фосфан

(n=11)

1,7-5,0

медиана3,2

(n=25)

5,1-20,1 медиана

10,6

(n=23)


Пневмония


4(20%)


2(12%)


1(9%)


4(16%)


3(13%)


7(15%)


Сепсис


-


1(6%)


-


-


1(4%)


1(2%)


Цистит


1(5%)


-


-


-


1(4%)


1(2%)


Гайморит


1(5%)


-


-


1(4%)


-


1(2%)

Всего

6(30%)

3(18%)

1(9%)

5(20%)

5(22%)

10(21%)


Пневмония, сепсис.

Тяжелые инфекционные осложнения в раннем посттрансплантационном периоде были диагностированы у 8 (17%) больных в период с +3 по +10 дни: в 7 случаях – пневмонии и в 1 случае – сепсис. Ни один пациент не умер от инфекционных осложнений, связанных с проведенным лечением.

В четырех случаях пневмония была двусторонней и в трех случаях – односторонней. У пяти больных рентгенологически подтверждено нижнедолевое и у 2 больных – субтотальное поражение легочной ткани. В 5 случаях пневмония носила интерстициальный и в 2 случаях – очаговый характер.

Развитие пневмонии лишь у одного больного совпало с первым фебрильным эпизодом. У остальных шести пациентов присоединение пневмонии обусловило второе фебрильное повышение лихорадки в среднем через 4 дня после первого.

Оба случая субтотальной интерстициальной пневмонии осложнялись острой дыхательной недостаточностью с метаболическим ацидозом, одышкой, компенсаторной гипокапнией. Пациентам выполнялась фибробронхоскопия. В результате исследования бронхоальвеолярной жидкости в одном случае были выявлены колонии грибов рода Candida krusei и ДНК вируса простого герпеса 1,2 типов, в другом случае – Pneumocystis carinii методом ИФА (недиагностическое количество). При одновременном вирусологическом исследовании крови у второго пациента были обнаружены превышающие норму значения титра антител к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса 1,2 типов. Оба пациента были успешно излечены. В первом случае флуконазол, применявшийся с профилактической целью, был заменен на липосомальный амфотерицин В в дозе 3-5 мг/кг/сутки, а также был назначен ацикловир по 1500 мг/сутки. Во втором случае, кроме добавления ганцикловира в дозе 10 мг/кг/сутки и замены флуконазола на амфотерицин В, было выполнено три последовательные смены антибактериальных препаратов, при этом ответ был достигнут при добавления левофлоксацина.

Единственный случай сепсиса после аутотрансплантации был диагностирован у больного с лимфосаркомой, этот случай представляем в качестве клинического примера.


Больной Ц. Р. А., 28 лет, диагноз: Т-клеточная лимфосаркома из крупных клеток, протекающая с поражением периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых), подвздошных лимфатических узлов слева со сдавлением подвздошных сосудов, мочеточника, а также с поражением печени, селезенки, предстательной железы.

Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток крови была выполнена в качестве консолидации первой частичной ремиссии. После предтрансплантационного кондиционирования по схеме ВЕАМ было перелито 8,95 х106 CD 34+ клеток /кг. Через день после трансплантации присоединились стоматит II степени тяжести, фарингит, а также некротическая энтеропатия III степени тяжести, (умеренные боли в животе без четкой локализации и жидкий стул до 8 раз в сутки). Миелотоксический агранулоцитоз длился с +3 по +10 день. Первый эпизод повышения температуры до фебрильных цифр(38,2ºС) отмечался на +4 день после трансплантации. Бактериологическое исследование крови, выполненное во время первого фебрильного эпизода, выявило Staphylococcus coagulasе-negative. К антибактериальной терапии I линии был добавлен препарат II линии антибиотикотерапии – ванкомицин, с последующей заменой его на линезолид. Стойкого снижения температуры удалось достичь лишь через 7 дней от начала фебрильной лихорадки. Можно предположить, что входными воротами системной инфекции у данного больного явилась поврежденная слизистая желудочно-кишечного тракта, поскольку за 3 дня до первого фебрильного эпизода имела место клиника некротической энтеропатии.


В таблице 8 представлены результаты сопоставления ответа на антибактериальную терапию в зависимости от характера инфекционных осложнений. Так, длительность антибактериальной терапии больных с документированными тяжелыми осложнениями достоверно превышала таковую у больных с фебрильной лихорадкой неясного генеза (14,02,5 дней против 10,21,0 дней, р=0,00001). Стойкого снижения температуры менее 37,5ºС удавалось достичь в достоверно более короткие сроки (2,00,4 дня) у пациентов с фебрильными эпизодами без четких инфекционных очагов. Кроме того, у больных этой группы чаще наблюдался ответ на антибиотикотерапию I линии (62,5%), а III линия антибиотических препаратов требовалась всего лишь 12,5% больным. Среди пациентов, у которых ранний посттрансплантационный период осложнялся пневмонией или сепсисом, ни в одном случае не было ответа на антибиотикотерапию I линии, а у 50% больных стойкое снижение температуры наблюдалось только после назначения им III линии антибиотических препаратов (различия статистически достоверны).


Таблица 8. Результаты антибиотикотерапии больных в зависимости от тяжести инфекционных осложнений в ранние сроки после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток крови.




Исследуемые параметры


Результаты антибиотикотерапии больных

с документированными тяжелыми инфекциями

(n=8)

с фебрильной лихорадкой неясной этиологии

(n=32)

Длительность антибиотикотерапии (дни)


14,02,5


10,21,0*


Время, потребовавшееся для ответа на антибактериальную терапию (дни)


3,81,0


2,00,4*


Частота ответа на антибакте-риальную терапию I линии


-


62,5%

Частота ответа на антибакте-риальную терапию II линии


50%


25%

Частота ответа на антибакте-риальную терапию III линии


50%


12,5% *


В таблице 9 представлен сравнительный анализ течения раннего периода после первой и второй трансплантации у больных множественной миеломой. Оказалось, что продолжительность агранулоцитоза, число фебрильных эпизодов у одного больного, длительность одного фебрильного эпизода, частота присоединения тяжелых инфекционных осложнений (пневмонии) в ранние сроки после первой и второй аутотрансплантации не отличались друг от друга. Иными словами, повторная аутотрансплантация, выполненная в ближайшие месяцы после первой, не сопровождалась ни более глубоким и продолжительным подавлением гемопоэза, ни более тяжелыми инфекционными осложнениями.

Таблица 9. Сравнительная характеристика раннего посттрансплантационного периода у больных множественной миеломой после первой и второй трансплантации.



Исследуемые параметры

Характеристика раннего посттрансплантационного периода у больных множественной миеломой после:

первой трансплантации

(n=11)

второй трансплантации

(n=9)

Продолжительность агранулоцитоза (дни)


10,70,8


10,60,6

Число фебрильных эпизо-дов у одного больного


1,20,1


1,40,2

Длительность одного феб-рильного эпизода (дни)


2,00,2


2,10,5

Частота доказанных инфекций (пневмонии)


27%


11%


Другие инфекционные осложнения.

Другими нетяжелыми инфекционными осложнениями раннего периода после аутотрансплантации являлись цистит на +9 день (у одного больного) и гайморит на +24 день (также у одного больного). Оба случая указанных осложнений были вторыми инфекциями, развившимися на фоне уже документированных пневмоний.

Предтрансплантационное кондиционирование у первой больной не содержало циклофосфан, что позволило исключить токсическую природу цистита. Хотя дизурические явления не сопровождались выраженной лейкоцитурией (при микроскопии осадка - не более 2500 клеток/мл), микробиологическое исследование позволило выявить в моче Enterococcus faecalis 105 КОЕ/мл.

Гайморит был диагностирован на основании жалоб на «заложенность носа» и рентгенологической картины «затемнения» гайморовых пазух, однако при посеве промывных вод пазух носа не было выявлено роста микроорганизмов.

Следует отметить, что в эти сроки ни в одном случае после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток не наблюдалось инвазивных микозов.

3.2. Инфекционные осложнения промежуточного периода после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.

Промежуточный период после трансплантации гемопоэтических клеток включает в себя сроки с +31 по +100 дни. В эти сроки нормализовались показатели периферической крови. Все больные были выписаны и находились под амбулаторным наблюдением.

Следует отметить, что инфекционные осложнения у наблюдавшихся нами больных встречались достаточно редко. Так, у 39 (81%) больных этот период после аутотрансплантации протекал без инфекционных осложнений, и только лишь у 9(19%) пациентов были диагностированы инфекции верхних дыхательных путей и герпетическое поражение кожи. Такое тяжелое инфекционное осложнение как пневмония развилось только у 1 (2%) пациентки. В исследуемые сроки ни один пациент не умер от инфекционных осложнений.

В таблице 10 представлен сравнительный анализ частоты и характера инфекционных осложнений в зависимости от вида предтрансплантационного кондиционирования. Обращено внимание на то, что подавляющее большинство случаев инфекционных осложнений наблюдалось в группе больных множественной миеломой, предтрансплантационное кондиционирование которых включало высокие дозы мелфалана.

Таблица 10. Частота инфекционных осложнений в промежуточном периоде после трансплантации в зависимости от вида высокодозного кондиционирования.




Инфекционные осложнения

Частота инфекционных осложнений в зависимости от вида высокодозного кондиционирования



Всего


(n=48)


Мелфалан


(n=20)


ВЕАМ


(n=17)

Бусульфан

+ Циклофосфан


(n=11)


Пневмония


1(5%)


-


-


1(2%)

Инфекции верхних дыхательных путей


3(15%)


-


-


3(6%)

Герпетическое поражение кожи


4(20%)


1(6%)


-


5(11%)


Всего


8(40%)


1(6%)


-


9(19%)


Пневмония.

У одной пациентки с множественной миеломой на +87 день была диагностирована пневмония. Рентгенологически было подтверждено левостороннее нижнедолевое поражение легочной ткани интерстициального характера. В результате антибактериальной терапии пефлоксацином, цефтазидимом пневмония регрессировала через 17 дней.


Инфекции верхних дыхательных путей.

Инфекции верхних дыхательных путей наблюдались у 3 (15%) больных множественной миеломой в среднем через 75±10,4 дней после трансплантации и клинически проявлялись ринитом и бронхитом. В двух случаях инфекции верхних дыхательных путей были выявлены на +60 и на +75 дни после первой аутологичной трансплантации, а в третьем случае ринит и бронхит появились на +90 день после второй аутотранспантации. Во всех случаях на фоне проведения противовирусной и антибактериальной терапии инфекционное осложнение было купировано через 8,3±1,8 дней.

Герпетическое поражение кожи.

Наиболее частым инфекционным осложнением оказалось герпетическое поражение кожи, которое встречалось у 20% больных с множественной миеломой и у 6% больных с лимфомой. Частота герпетического поражения кожи для всей группы реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток составила 11% (5 из 48 больных). Герпетические высыпания появлялись на +50, +60, +60, +75 на +90 (в среднем на +67±5,7) дни после трансплантации. В группе больных с множественной миеломой в одном случае герпетическое поражение кожи наблюдалось после первой трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток, а в остальных трех случаях – после второй трансплантации.

У 2 больных везикулезные высыпания локализовались на верхней губе и в области носогубного треугольника, еще у 3 больных кроме поражения губ везикулезно-популезная сыпь наблюдалась на коже спины и груди по ходу нервных волокон.

При серологическом исследовании крови у всех пациентов были выявлены высокие титры антител к вирусу простого герпеса 1, 2 типа (в 4-8 раз выше нормальных значений: 1:3200 -1:6400). В двух случаях, кроме того, определялся высокий титр антител класса IgG к вирусу цитомегалии (в 4 раза выше нормы - 1:3200). Результаты серологического исследования крови согласовывались с результатами молекулярно-биологических исследований: во всех случаях в клетках крови обнаруживалась ДНК соответствующего вируса, в одном случае была дополнительно обнаружена ДНК вируса герпеса 6 типа.

Признаки герепетического поражения кожи регрессировали на фоне терапии ацикловиром в дозе 1000 – 1500 мг/суточно в среднем через 10,6±1,9 дня.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Похожие:

Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconИнвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу центра образования №1433 на сентябрь 2011 года № п/п02,05
В соответствии с графиком вывоза тбо в течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №728 на февраль 2012 года №
СтатГрадВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconМетодические рекомендации для контролируемой
Стволовые и полустволовые клетки, их свойства и роль. Понятие о колониеобразующих единицах (кое) клеток крови. Бластные, дифференцирующиеся...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №728 на март 2012 года №
В течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу цо №1433 на январь 2012 года
В соответствии с графиком вывоза тбо во время снегопадаежедневноежедневноВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу сош №851 Южного окружного управления образования на январь 2012 года
Ежедневно в рабочие дни в течение месяцав течение месяцав течение месяцав течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу сош №543 юоуо до г. Москвы на октябрь 2010 года
В конце месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гбоу центра образования №1433 на апрель 2012 года №
ЕжедневноЕжедневноВ течение месяцВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцВ течение месяцВ течение месяцВ течение...
Инфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами iconКалендарный план работы гоу сош №543 юоуо до г. Москвы на май 2010 года
В течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ конце месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение месяцаВ течение...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница