Оптимизация лечения гастрошизиса
Скачать 402.31 Kb.
|
На правах рукописи БИСАЛИЕВ БАУЫРЖАН НУРНИЯЗОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОШИЗИСА 14.01.19. – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Цап Наталья Александровна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович Доктор медицинских наук, профессор Соколов Юрий Юрьевич Ведущая организация: ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Защита состоится «12» декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. Автореферат разослан «5» октября 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Гастрошизису в настоящее время придается особое значение, поскольку распространенность данного порока имеет тенденцию к увеличению, с высокой вероятностью диагностируется антенатально, благодаря интенсивному развитию хирургии пороков развития достаточно успешно подлежит хирургической коррекции и редко приводит к инвалидизации ребенка. В последние десятилетия повсеместно отмечается рост количества новорожденных с ГШ. Если в 1987 году частота рождения детей с этим пороком оценивалась как 1:4000, то в 1996 она увеличилась до 1:2900 новорожденных (Немилова Т.К. и соавт. 2005; Карцева Е.В. 2001; Clark R.H. et al. 2009; Vega A. et al. 2009) и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живорождённых (Гусева О.И. c соавт., 2000; Минайчева Л.И с соавт., 2007; Hougland K.T. et al., 2005). Летальность при ГШ в нашей стране остается высокой и колеблется в пределах от 21 до 80% (Бердиярова Г.С., 2009). Ряд отечественных авторов отмечают снижение показателей летальности до 6,5 – 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2004; Баиров В.Г. с соавт., 2005). Существенного снижения летальности до 4-8% удалось добиться только в ведущих зарубежных центрах детской хирургии (Nembhard W.N. et al., 2001; Sekabira J. et al., 2009). Лечение гастрошизиса является одной из наиболее важных и сложных проблем в хирургической неонатологии и представляет огромные трудности, как с хирургической, так и с реаниматологической точки зрения, поскольку требует неотложных мероприятий во время адаптационного периода новорожденного, осложненного нарушениями в гомеостазе. На сегодняшний день выработана тактика оказания первичной помощи на этапе родильного дома, транспортировки детей, интенсивного лечения в периоперационном периоде, диспансерного наблюдения детей с ГШ (Караваева С.А. с соавт., 1998; Бердиярова Г.С., 2009; Степаненко С. М., 2002). Выбор оптимального метода хирургической коррекции ГШ остается предметом оживленной дискуссии и постоянно обсуждается в мировой литературе (Караваева С.А., 1998; Карцева Е.В., 2001; Меликов А.Л., 2005; Плохих Д.А., 2007; Riboh J. et al., 2009; Meyer T. et al., 2009; Thepcharoennirund S. et al., 2005; Davies M.W. et al., 2005). Способы хирургического лечения ГШ разнообразны, некоторые из них достаточно травматичны. Единая цель всех методов – погрузить эвентрированные органы в брюшную полость без конфликта с внутрибрюшным давлением. Большинство хирургов отдает предпочтение первичной радикальной пластике ПБС, поскольку отмечают, что при использовании данного метода значительно быстрее восстанавливается пассаж по ЖКТ, уменьшается период полного парентерального питания и сокращаются сроки лечения (Захаров Н.Л., Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А., 1998; В.А. Тараканов с соавт., 2007; В.Н. Грона с соавт., 2008; Fuchs J. et al., 1997; S. Saranrittichai., 2008). Но при выраженной висцероабдоминальной диспропорции существует определенный риск развития синдрома высокого внутрибрюшного давления, с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. При невозможности проведения первичной радикальной пластики выполняются методы отсроченной пластики ПБС. При этом используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Меликов А.Л., 2005; Driver C.P. et al., 2000; Schlatter М. et al., 2003), либо экстракорпоральный мешок для силопластики (Плохих Д.А., 2007; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995). Однако длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к септическим осложнениям, несостоятельности швов, нарушению моторики кишечника и усилению спаечного процесса (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; I.H. Krasna., 1995; A. Moore et al., 2009). В 1998 году А. Bianchi с соавторами впервые предложили минимально инвазивную технологию лечения гастрошизиса – EDMR-No GA for GS – элективное медленное погружение кишечника без общей анестезии. После публикации описания метода во многих мировых центрах детской хирургии начали применять данную методику лечения новорожденных с ГШ. С накоплением опыта лечения по методу Bianchi появились единичные сообщения о непосредственных результатах лечения (Dolgin S.E. et al., 2000; Kimble R.M. et al., 2001; Davies M.W. et al., 2002; Козлов Ю.А. с соавт., 2005; Duncan N.D. et al., 2005; Kuremu R.T. et al., 2005; Rao S.C. et al., 2009). Обсуждения результатов лечения ГШ методом по Bianchi, исходящих из немногих клиник РФ и зарубежья, явно недостаточно для оценки качества и эффективности данного метода лечения. Остаются недостаточно изученными показания и противопоказания к проведению метода, характер и количество осложнений, причины летальности, развитие ребенка и отдаленные результаты после применения метода погружения эвентрации по Bianchi. Таким образом, очевидна актуальность проблемы хирургического лечения гастрошизиса, поскольку выбор способа коррекции порока определяют дальнейшее качество жизни ребенка. Кроме того, недостаточно изучена морфологическая характеристика кишечника при ГШ. Цель исследования – улучшение результатов лечения новорожденных детей с гастрошизисом путем совершенствования диагностики и лечебной тактики. Задачи исследования:
Научная новизна работы Впервые на основе анализа большой популяции новорожденных детей в крупном промышленном регионе изучены частота и факторы риска рождения детей с гастрошизисом, показана эффективность антенатальной диагностики порока развития передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта для обеспечения выполнения хирургического вмешательства в ранние сроки. На основании морфологических и морфометрических исследований эвентрированного кишечника при гастрошизисе доказано, что гипопластические и воспалительные изменения, происходящие во всех слоях стенки кишечника, являются обратимой причиной псевдообструкции кишечника в послеоперационном периоде. Научно обоснован и внедрен алгоритм лечебно-тактических мероприятий при рождении ребенка с гастрошизисом, среди которых основное место занимает хирургическая процедура по Bianchi, разработаны показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения малоинвазивного метода погружения эвентрированного кишечника в брюшную полость. Впервые показано на основании изменения ультразвуковых показателей в чревном стволе, брюшной аорте, почечных и мезентеральных артериях, что умеренная ишемия кишечника в первую неделю после процедуры Bianchi в последующем нормализуется. Сохраняющаяся к 10-м суткам ишемия стенки кишечника свидетельствует о развитии осложнений. Доказаны преимущество и радикальность малоинвазивного метода погружения эвентрации по Bianchi перед традиционными способами оперативной коррекции гастрошизиса по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Практическая значимость результатов исследований Антенатальная диагностика порока развития лежит в основе преемственности и этапности оказания специализированной помощи новорожденным с гастрошизисом, важнейшим компонентом которой являются ранние сроки коррекции аномалии независимо от отдаленности места рождения ребенка, что обеспечивается работой мобильных бригад неонатальных хирургов по принципу санавиации. Выполнение малоинвазивного метода по Bianchi позволяет эффективно и безопасно погружать эвентрированный кишечник в брюшную полость с одномоментным фасциальным закрытием дефекта передней брюшной стенки в условиях реанимационной палаты под анальгезией, без общей анестезии. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий у ребенка с сочетанием гастрошизиса с иными пороками и некротическим энтероколитом, с неэффективной процедурой по Bianchi предусматривает выбор оптимального способа оперативной коррекции доминирующей и конкурирующей патологии. Внедрение результатов работы в практику Минимально инвазивный метод лечения гастрошизиса у новорожденных внедрен в практику в отделении хирургии новорожденных ГУЗ ОДКБ №1 (акт внедрения) и в отделении детской хирургии ДГБ г. Краснотурьинска (акт внедрения), родильных домов города Екатеринбурга и Свердловской области. Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V - VI курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России». Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на:
Положения, выносимые на защиту
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Общий объём диссертации составляет 148 страниц компьютерного текста. Работа документирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 211 источников литературы, из них 94 отечественных, 117 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (ректор – д.м.н. профессор С.М. Кутепов, заведующая кафедрой – к.м.н., доцент Н.А. Цап.) на базе ГУЗ ОДКБ №1 г. Екатеринбурга (главный врач – к.м.н. С.Н. Боярский). В основе данного исследования лежит анализ результатов лечения 62 детей с ГШ, находившихся на лечении в ГУЗ ОДКБ № 1 за период 2000 по 2010 год. Проведен эпидемиологический срез беременностей плодом с ГШ по Свердловской области согласно данным ГБУЗ клинико-диагностического центра «Охрана здоровья матери и ребенка» (главный врач к.м.н. Е.Б. Николаева) за этот же период. Морфологическое исследование кишечника у детей с ГШ выполнялось в ЦНИЛ УГМА (в.н.с. к.м.н. Н.Б.Крохина). Материалом исследования служили гистологические препараты аутопсий 19 детей, умерших от ГШ за период 2000 - 2010 г.г. Гастрошизис выявлен антенатально у 34 больных, 7 женщин не наблюдались в женской консультации, порок развития не диагностирован у 21 ребенка. Эффективность антенатальной диагностики порока составил 61,8%. В подавляющем большинстве случаев дети с ГШ рождались от матерей молодого возраста. Средний возраст женщин составил 22,2±0,6 года. От 1-й беременности родились 56% детей, от второй – 24%. Течение беременности плодом с ГШ было благоприятным только у 10 матерей (16,2%), отягощено различными заболеваниями у 52 (83,8%) женщин. От 1 родов родились 49 детей (79%). Путем самостоятельных родов родились 45 новорожденных (72,6%), от оперативных родов 17 (27,4%) детей. Средний вес детей составил 2522±64 гр., рост 46,9±0,6 см. Задержка внутриутробного развития плода диагностирована по гипотрофическому типу различной степени тяжести у 60% поступивших детей. Удельный вес недоношенных составил 56,4% (35 детей). Тотальную форму ГШ по классификации Е.В.Карцевой (2001) мы наблюдали в 42 случаях, субтотальную форму – 20 случаев наблюдения. Локальной формы мы не встречали. Гастрошизис сочетался с пороками кишечника у 5 детей (8%): 1 атрезия тощей кишки, 2 атрезии подвздошной кишки, 2 атрезии толстой кишки. В 3 случаях дети родились с проявлениями некротического энтероколита в эвентрированном кишечнике. Сочетание с пороками развития органов других систем выявлялись редко – сочетание с крипторхизмом у 4 мальчиков, гидронефроз справа в 1 случае и 3 случая ВПС. Применены общепринятые клинические и специальные лабораторные обследования первичные и в динамике по стандартным методикам: ОАК, ОАМ, анализ КЩС крови, биохимический анализ крови, иммунограммы. Для новорожденных с ГШ лабораторно характерно нарушение гомеостаза в сторону ацидоза, гемоконцентрации, гипопротеинемии. Специальные методы обследования детей проводились для оценки их функционального состояния, и было направлено на выявление сочетанных пороков развития органов брюшной и грудной полости: рентгенография брюшной и грудной полости, НСГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ультразвуковое допплеровское исследование сосудов БП, эхокардиография. Дизайн исследования основан на ретро- и проспективной оценке клинического материала (рис.1), который разделен на 2 группы, критерий включения – избранный метод лечения ГШ.  Рис. 1. Дизайн исследования В I группу (основная группа) включены новорожденные дети, которым проводилось погружение эвентрации по Bianchi, во II группу (группа сравнения) – дети, пролеченные оперативными методами пластики ПБС: силопластики, операцией Гросса, аллопластики и первичной радикальной пластики ПБС. Представленный клинический материал охватывает широкий спектр пренатальных, постнатальных и клинических показателей группы сравнения и основной группы новорожденных с ГШ (табл. 1). Таблица 1 Сравнительная характеристика новорожденных с гастрошизисом
Методы статистической обработки Для первичного анализа результатов исследования была создана на каждого больного формализованная история болезни. Данные внесены в стандартную таблицу Excel персонального компьютера, на котором осуществлялся анализ информации и графическое представление полученных результатов с помощью пакета прикладных программ Biostatistics, предназначенных для решения медико-биологических задач. Для статистического анализа данных использовался пакет программ SPSS for Windows версии 10.0. Все количественные признаки тестировались на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Параметрические данные описаны в виде среднего и стандартного отклонения. Непараметрические признаки в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Качественные признаки описывались простым указанием количества и доли (в процентах) для каждой категории. Сравнительный анализ параметрических признаков проводился с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим поиском межгрупповых различий с помощью критерия Стъюдента. Сравнительный анализ непараметрических количественных признаков проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Качественные признаки сравнивались точным методом Фишера и с помощью критерия Хи-квадрат. Гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки отклонить эту гипотезу не превышала 0,05 (p<0,05). Результаты СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным областного клинико-диагностический центра «Охрана здоровья матери и ребенка» Свердловской области за период 2000 - 2010 г.г. зафиксированы 159 случаев гастрошизиса. Прерывание беременностей плодом с ГШ произошло в 97 случаях. 62 беременностей плодом с ГШ закончились родами в разные сроки гестации (рис. 2).  Рис. 2. Распределение случаев гастрошизиса по годам наблюдения В подавляющем большинстве случаев причинами прерывания беременностей явились самопроизвольные выкидыши – 55,5%, медицинские показания (26,6%): основными показаниями явились ГШ в составе МВПР – 16,4%. Средний срок прерывания беременности – 19,6±0,7 недель. Изолированный ГШ отмечался у 81 плодов (83,5%). В составе сочетанных ВПР преобладали пороки ЦНС (62,5%) и опорно-двигательного аппарата (18,7%). Тяжесть и инкурабельность сочетанных пороков явились абсолютными показаниями к прерыванию беременности. Ни в одном случае порок развития у плодов с ГШ не сопровождался хромосомной аномалией. Частота встречаемости ГШ на 1000 новорожденных по годам наблюдения отображена на рис. 3.  Рис. 3. Частота встречаемости ГШ по годам наблюдения Отмечается волнообразность частоты встречаемости на 1000 новорожденных и имеет тенденцию к снижению. Распространенность ГШ в Свердловской области за период 2000-2010 г.г. в среднем составила 0,12:1000 новорожденных и соответствует низким значениям Международного мониторингового регистра (0,1-0,3:1000).
Все поступившие дети с ГШ подлежали проведению хирургической коррекции порока. Основными методами лечения с 2000г. по 2005г. являлись оперативные методы: операция Гросса, аллопластика, силопластика и первичная радикальная пластика ПБС. С 2006г. возросла применяемость метода Bianchi (рис. 4).  Рис. 4. Распределение примененных методов лечения по годам наблюдения. При выявлении сочетанных пороков и заболеваний кишечника выполнялась операция лапаротомии, резекции порочного участка или некротизированного участка кишки, с формированием двойной еюно-, илео-, или колостомы соответственно уровню атрезии с площадкой для отсроченного магнитно-компрессионного анастомоза. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
