Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава




Скачать 167.28 Kb.
НазваниеКарта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава
Дата29.11.2012
Размер167.28 Kb.
ТипДокументы

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 4

к Положению (пп. 15, 22, 55),

утв. приказом Минобороны РФ

от 9 октября 1999 г. № 455


Форма

место
для фотокарточки


Карта
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военно-учебное заведение
по подготовке летного состава



1. Фамилия, имя, отчество




2. Год рождения




3. Образование




4. Основная профессия




5. Постоянное место жительства (город, район, область)







(для военнослужащих — адрес и условное наименование части)

6. Авиационная подготовка




7. Результаты обследования:





Медицинское освидетельствование

Предварительное —
ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации

Окончательное —
ВЛК военно-учебного заведения по подготовке летного состава

1

2

3

1. Жалобы и анамнез







2. Перенесенные заболевания и травмы







3. Антропометрические данные:







рост стоя

рост сидя







длина рук







длина ног







вес тела







динамометрия становая







динамометрия ручная:







правая кисть

левая кисть







4. Данные хирургического исследования







общее физическое развитие







покровы тела







лимфатические узлы







костно-мышечная система







периферические сосуды







мочеполовая система







анус и прямая кишка










Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы хирурга







5. Данные исследования внутренних органов







жалобы и анамнез







питание (индекс массы тела)







эндокринная система







сердце:







границы

тоны







функциональная проба

в покое

после 15 присе-
даний

после 2 минут отдыха

в покое

после 15 присе-
даний

после 2 минут отдыха

пульс



















артериальное давление



















органы дыхания







органы пищеварения







печень







селезенка







почки







результаты лабораторных исследований







результаты рентгенологического исследования







данные электрокардиографии







Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы терапевта







6. Данные исследования нервной системы

жалобы и анамнез (травмы, припадки, обмороки, невротичес-
кие явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)







наследственность







двигательная сфера







рефлексы







чувствительность







вегетативная нервная система







особенности психики







другие исследования







Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы невропатолога







7. Данные дерматовенерологи-
ческого исследования











Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы дерматовенеролога







8. Данные исследования органа зрения

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

жалобы и анамнез













острота зрения без коррекции













острота зрения с коррекцией













рефракция скиаскопическая













ближайшая точка ясного зрения













веки и конъюнктива













слезные пути













оптические среды













глазное дно













зрачки и их реакция













цветоощущение (не различает таблицы №№)







бинокулярное зрение







Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы окулиста







9. Данные исследования ЛОР-органов

справа

слева

справа

слева

жалобы и анамнез













дефекты речи













носовое дыхание













обоняние













острота слуха на шепотную речь













барофункция ушей













функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК, качели Хилова)







рентгенография придаточных пазух носа







дополнительные методы исследования (аудиометрия, калорическая реакция и др.)







Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы отоларинголога







10. Данные исследования зубов и полости рта

жалобы и анамнез







прикус







слизистая полости рта







десны







зубы







Диагноз







Заключение







Дата, подпись, фамилия и инициалы стоматолога










11. Специальные исследования

а) результаты барокамерного исследования:

характер испытания, оценка результатов (при наличии пони-
женной переносимости указыва-
ются данные, послужившие основанием оценки)







Дата, подпись, фамилия и инициалы врача, проводившего обследование








8. Результаты освидетельствования:

а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать наименование субъекта)












19




года




ДИАГНОЗ:













по статье




графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Феде-

рации 1999 года №




) —




годен к поступлению в (указать полное наимено-

вание военно-учебного заведения)


Председатель комиссии







(воинское звание, подпись,




фамилия и инициалы)


М. П.


Секретарь комиссии







(подпись, фамилия и инициалы)


б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава)












19




года




ДИАГНОЗ:













по статье




графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны Российской Феде-

рации 1999 года №




) —




годен к летному обучению




Председатель комиссии







(воинское звание, подпись,




фамилия и инициалы)


М. П.


Секретарь комиссии







(подпись, фамилия и инициалы)

Похожие:

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconПрограмма подготовки летного состава вертолетов с полетной массой от 7 до 15 тонн
Целью пплсв является: обеспечение единой системы в организации и методике тренировки летного состава с учетом уровня профессиональной...
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconПрограмма состоит из разделов, задач и упражнений, в которых указано рекомендуемое количество полетов и летного времени
Целью пплсв7/20 является: обеспечение единой системы в организации и методике тренировки летного состава с учетом уровня профессиональной...
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconПриказ от 20 августа 2003 г. N 200 о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г n 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной...
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconПравительство российской федерации постановление
Льствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этих лиц на состояние опьянения и оформления его результатов...
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconСамоторкина Татьяна Владимировна Учебное заведение
Учебное заведение: гоу спо педагогический колледж №1 им. Н. А. Некрасова г. Санкт-Петербурга
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconМиронова Елена Сергеевна Учебное заведение
Учебное заведение: гоу нпо ижорский политехнический профессиональный лицей г. Санкт-Петербурга
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconТумольская Екатерина Николаевна Учебное заведение
Учебное заведение: гоу сош №356 с углубленным изучением английского языка Московского района г. Санкт-Петербурга
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconСекция: Математика Учебное заведение
Учебное заведение: Херсонская специализированна школа I-III ступеней №30 с углубленным изучением предметов естественно-математического...
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconОдин из старейших военных вузов страны. Она ведет свою историю от первой Военноинженерной школы, созданной указом Петра I от 16 января 1712 г. Это было первое в
Петра I от 16 января 1712 г. Это было первое в России военно-учебное заведение, в котором осуществлялось политехническое обучение....
Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава iconТиповая инструкция от 10 апреля 1996 г. N дв-51/и по охране труда для летного состава экипажа самолета Ил-86 (тои р-54-003-96)
Типовая инструкция от 20 марта 1996 г. N дв-40/И по охране труда для летного состава экипажа самолета Ту-154 (тои р-54-002-96) (утв....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница