Guidelines for the diagnosis and management




НазваниеGuidelines for the diagnosis and management
страница9/13
Дата07.09.2012
Размер6.48 Mb.
ТипДокументы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
Часть 4. Отдельные проблемы


4.1 Обморок у пожилых


Самые частые причины обморока у пожилых - ОГ, рефлекторный обморок, особенно CSS, и сердечные аритмии.198,199 Различные формы могут часто сочетаться у пациента, делая диагностику трудной. Госпитализация, связанная с ОГ, прогрессивно увеличивается с возрастом: 4.2% у 65-74-летних пациентов и 30.5% у пациентов старше 75 лет57 Среди симптомных пациентов 25% имеют 'возраст-зависимую' ОГ; у остальных ОГ возникает преимущественно из-за медикаментозного лечения и первичной или вторичной фибрилляции предсердий. у пациентов старшего возраста с ОГ часто присутствует систолическая гипертензия в положении лежа и усложняет лечение, так как большинство препаратов, применяющихся для лечения ОГ, усиливает гипертензию в положении лежа и наоборот.

Кардиоингибиторный CSS является признанной причиной симптомов у 20% пожилых пациентов с обмороком. CSH преобладающей вазодепрессорной формы распространена так же,198 но ее возможная роль для обморока намного менее ясна.


Диагностическая оценка


Следуя стандартизированному алгоритму, определенный диагноз может быть получен у > 90% пациентов старшего возраста с обмороком.199

Некоторые аспекты анамнеза, которые можно с трудом получить, существенны у пациентов старшего пациента. Обморок, происходящий утром, характерен для ОГ. Одна треть людей старше 65 лет принимает три или больше назначенных лекарств, которые могут вызвать или способствовать обмороку. Их отмена уменьшает повторение обморока и падения.200 Анамнез лечения должен включать временные взаимоотношения с началом обморока. Анамнез должен включать cопутствующие болезни, связь с физической дряхлостью и двигательной неспособностью.

Походка, неустойчивое равновесие и замедленные защитные рефлексы присутствуют у 20-50%, живущих в домах престарелых. При этих обстоятельствах умеренные изменения гемодинамики недостаточные, чтобы вызвать обморок, могут привести к падениям. Поэтому, важно исследовать показания свидетелей эпизодов, хотя это не доступно в 60% случаев.200

Когнитивные ухудшения присутствуют у 5% 65-летнего возраста и 20% 80-летнего возраста. Это может ухудшить воспоминания пациента об обмороке и падениях.40 Когнитивный статус должен быть определен, кроме того, в деталях социальных условий, повреждающих событий, воздействия событий на самостоятельность и способность выполнять повседненые бытовые действия.

Начальная оценка определяет точный диагноз в более низкой пропорции, чем у молодых потому, что признаки, указывающие на VVS, менее часты в пациентов старшего возраста.40,198 Обычно может быть необходима оценка вегетативной системы (CSM, наклонный тест).

Полезна оценка неврологической системы и двигательной системы, включая наблюдение за походкой и равновесием. Если подозревается когнитивное ухудшение, должна быть выполнена краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).

В остальном, клиническая оценка и диагностическое обследование такое же как и у молодых, за исключением рутинных CSM лежа и вертикально при первой оценке.

Несколько важных аспектов диагностического тестирования и использования устройств у пациентов старшего возраста иллюстрированы:

* ОГ не всегда воспроизводится у пациентов старшего возраста (особенно медикаментозная и возраст-зависимая). Поэтому, оценка ортостатического АД должна быть повторена, предпочтительно утром и/или сразу после обморока.

* CSM особенно важен, даже если неспецифическая CSH часто бывает без анамнеза обморока.

* При оценке рефлекторного обморока у пациентов старшего возраста наклонное тестирование хорошо переносится и безопасно, с положительной частотой совпадения с таковой, наблюдаемой у молодых пациентах, особенно с нитроглицерином.

* Двадцати четырех часовое мониторирование АД может быть полезным, если подозревается нестабильность АД (например, медикаментозная или постпрандиальная).

* Из-за высокой частоты аритмий, ILR может быть особенно полезным в пожилых с необъясненным обмороком.108,119,120


Оценка ослабленных пожилых пациентов


Старость не является противопоказанием к оценке и лечению. Однако, у ослабленных пациентов точность оценки будет зависеть от комплаентности к тестам и от прогноза. Оценка мобильных, самостоятельных, когнитивно нормальных пожилых пациентов должна быть выполнена так же как у молодых лиц.

Измерения ортостатического АД, CSM и наклонное тестирование хорошо допускаются даже у ослабленных пожилых с когнитивными нарушениями.

Многочисленные факторы риска больше распространены у ослабленных пожилых лиц, и отличить падения от обморока может быть трудно. В одном недавнем исследовании симптомные пожилые пациенты с когнитивными нарушениями

имели медиану пяти факторов риска обморока или падений.57 Есть некоторые данные, что модификация сердечно-сосудистых факторов риска падений/обморока уменьшает частоту последующих событий у ослабленных пожилых в домах престарелых, даже с деменцией, но не у больничных пожилых пациентов.201 Влияние гипотензии или аритмии на когнитивную дисфункцию у пациентов с деменцией остается неизвестным.58


4.2 Обморок у педиатрических пациентов


Диагностическая оценка


Диагностическая оценка у педиатрических пациентов подобна такой у взрослых. Рефлекторный обморок составляет подавляющее большинство этиологии, но в редких случаях обморок - проявление опасных для жизни сердечных аритмий или органических аномалий. Обморок должен быть также дифференцирован от эпилепсии и психогенного псевдообморока, которые являются редкими, но важными причинами T-LOC у педиатрических пациентов.

Два специфических состояния202 встречаются в раннем детстве:


(1) Инфантильные рефлекторные синкопальные атаки (также называемые бледные приступы задержки дыхания или рефлекторные аноксические приступы), вызываемые короткими неприятными стимулами, которые ведут к вагально обусловленной сердечной ингибиции.

(2) Апноэтические гипоксические T-LOC (также называемые цианотической задержкой дыхания), характеризующиеся экспираторным прекращением дыхания во время крика, приводя к цианозу и обычно к T-LOC.


Тщательный персональный и семейный анамнез и стандартная ЭКГ наиболее всего важны в различении доброкачественного рефлекторного обморока (также включая рефлекторные аноксические приступы или задержки дыхания) от других причин. Если семейный анамнез положительный, генетические причины электрической болезни сердца следует считать первыми. Некоторые дети с рефлекторным обмороком также имеют положительный семейный анамнез,203 генетика которого не понятна. У пациентов с типичным анамнезом рефлекторного обморока обычный осмотр и ЭКГ

обычно достаточно для завершения исследования. Наклонное тестирование, похоже, имеет высокую ложно-отрицательную и ложно-положительную частоту и должно использоваться с осторожностью для первичной идентификации пациентов с рефлекторным обмороком. О заметно высоком уровне почти-обморока (40%) сообщали во время наклонного тестирования после установки простой внутривенной капельницы у здоровых детей и подростков. Протоколы наклона, обычно

используемые у взрослых могут быть менее специфичны у подростков, в одном исследовании применялся более короткий наклонный тест продолжительностью10 минут с 60 или 70 и показал специфичность >85%.204

У молодых пациентов обморок редко бывает начальным проявлением необычных, но опасных для жизни состояний, таких как синдром удлиненного QT, Синдром Kearns–Sayre (внешняя офтальмоплегия и прогрессирующая сердечная блокада), синдром Brugada, катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Wolff–Parkinson–White, правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная артериальная гипертензия, миокардит, аритмия после пластики врожденного порока сердца, или аномальное развитие коронарной артерии.

Некоторые аспекты анамнеза могут указать на сердечное причину и потребовать сердечной оценки:

* Семейный анамнез: преждевременная SCD < 30 лет; семейная сердечная болезнь.

* Известная или подозреваемая болезнь сердца.

* Пусковые механизмы случая: громкий шум, испуг, чрезвычайное эмоциональное напряжение.

* Обморок во время нагрузки, включая плавание.

* Обморок без продрома, в положении лежа или во время сна, или предшествуют боль в грудной клетке или сердцебиение.


Терапия


Терапевтический подход – такой же как у взрослых. Однако, это надо подчеркнуть, эффективность фармакологических препаратов и наклонная тренировка для повторного обморока являются неопределенными в отсутствии педиатрических исследований с хорошим дизайном. Кроме того, даже в присутствии VVS с длительной асистолией пейсмекеров надо избегать из-за относительно транзиторной и доброкачественной природы синдрома.205

В заключение, ключевые пункты для оценки обморока в педиатрии следующие:


* Обморок в детстве распространен, подавляющее большинство имеет рефлекторное происхождение, и только меньшая часть имеет потенциально опасную для жизни причину.

* Разделение между доброкачественной и серьезной причинами может быть сделана прежде всего на основании анамнеза, осмотра и ЭКГ.

* Краеугольным камнем терапии для молодых пациентов с рефлекторным обмороком является обучение и успокоение (ободрение).


4.3 Вождение и обморок


В обзоре206 104 пациентов 3% пациентов с обмороком сообщили, что обморок произошел во время вождения; только 1%

разбили свои транспортные средства. Совету не садиться за руль последовало только 9%. Среди пациентов с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, зарегистрированными в исследовании AVID,207 симптомы часто указывали на повторные тахиаритмии во время вождения, но они редко приводили к несчастным авто случаям (0.4% пациентов в год). Вероятность несчастного случая была ниже, чем ежегодное число несчастных случаев в общей популяции и была независимой от продолжительности воздержания от вождения. Недавнее исследование208 предоставило информацию о

долговременном наблюдении повторного обморока при вождении в большой популяции. 3877 пациентов, отобранных произвольно, оценили на предмет обморока, 380 (9.8%) имели обморок при вождении, который обычно был рефлекторным обмороком (37%) или обмороком из-за сердечной аритмии (12%). Повторение обморока во время вождения было только у 10 пациентов. Кумулятивная вероятность повторного обморока во время вождения составляла 7% за 8 лет. Общая частота повторных обмороков и долгосрочная выживаемость в группе вождения были сопоставимы с пациентами, у которых не было обморока во время вождения. Для общественной безопасности риск обусловленных обмороком транспортных несчастных случаев (0.8% ежегодно), похоже, был существенно меньше, чем у молодых (16–24 года) и у пожилых водителей (группы высокого риска несчастных случаев).

Руководящие принципы ESC 2004 г. по обмороку предложили рекомендации по вождению и обмороку.1 Эти руководящие принципы были полезны для дальнейших соответствующих публикаций.208 Данные показали, что риск транспортного несчастного случая у пациентов с анамнезом обморока не отличался от общей популяции водителей без обморока. Определенные рекомендации для пациентов-водителей с имплантированным ICD были недавно изданы.209 Обычное присутствие обморока при вождении не должно изменять клиническую оценку.


Рекомендации относительно вождения у пациентов с обмороком


Диагноз


Группа 1 (водители любители)


Группа 2 (водители профессионалы)

Сердечные аритмии







Сердечная аритмия, медикаментозное лечение

После успешного лечения

После успешного лечения

Имплантация водителя ритма

Через неделю

После установки адекватной функции

Успешная катетерная аблация

После успешного лечения

После долгосрочного подтверждения успеха

Имплантация ICD

В большинстве случаев низкий риск, ограничение согласно текущим рекомедациям

Постоянное ограничение

Рефлекторный обморок







Одиночный/незначительный

Нет ограничений

Нет ограничений, если не возникает при деятельности высокого риска*

Повторный и тяжелый*

После управления симптомами

Постоянное ограничение, если не проведено эффективное лечение

Необъясненный обморок









Нет ограничений, если не отсутствует продром, не возникает при вождении или не присутствует тяжелая органическая болезнь сердца

После диагностики и соответствующей терапии


Группа 1: частные водители мотоциклов, автомобилей и других маленьких транспортных средств с и без трейлера; Группа 2: профессиональные водители транспортных средств более чем 3.5 тонны или перевозящие пассажиров транспортных средств, превышающих восемь мест, кроме водителя. Водители такси, маленьких санитарных машин и других транспортных средств составляют промежуточную категорию между обычным частным водителем и профессионально-техническим водителем и должны подчиняться местным законодательствам.

*Нейрообусловленный обморок определяется как тяжелый, если возникает очень часто, или во время выполнения работы ‘высокого риска’, или повторный обморок или непредсказуемый обморок у пациентов ‘высокого риска’ (см. Часть 3, лечение).


Часть 5. Организационные аспекты


5.1 Лечение обморока в общей практике


Обморок - частое явление в общей практике (Рисунок 6).26,28 Повторный типичный VVS является наиболее частым диагнозом. Диагноз основывается на тщательно собранном анамнезе й контексте случая. Большинство этих типичных обмороков может быть диагностировано врачом общей практики и требует только успокоения (ободрения). Рекомендуется активный поиск тревожных симптомов. Тревожные симптомы: обморок во время физической нагрузки, обморок в положении лежа, отсутствие внешних факторов, семейный анамнез SCD, или медленное восстановление после обморока (Таблицы 9 и 10).

Если диагноз остается сомнительным и есть потенциальный риск упомянутых опасных последствий, тогда пациент должен быть направлен к кардиологу, терапевту, невропатологу, психологу/психиатру соответственно или в специализированный центр обморока, если это доступно.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Похожие:

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines in classification, diagnosis, and treatment of the photodermatoses

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on the prevention, diagnosis
Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)
Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on Management of Cancer Pain: Bibliography

Guidelines for the diagnosis and management iconEuropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for curriculum development in records management and the administration of modern archives

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for the management of professional associations in the fields of archives, library and information work

Guidelines for the diagnosis and management iconUpdated general technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of, containing or contaminated with persistent organic pollutants (pops)

Guidelines for the diagnosis and management iconRiga teacher training and educational management academy management and economics department department of economics and entrepreneurship personnel Management

Guidelines for the diagnosis and management iconProject Management Methodology This list of suppliers was pre-qualified for the ict management Consultants multi-use list category of Project Management Methodology. Version 42. 0 – 31 July 2012

Guidelines for the diagnosis and management iconIn: advances in the diagnosis and treatment of alzheimer's disease

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница