Guidelines for the diagnosis and management




НазваниеGuidelines for the diagnosis and management
страница8/13
Дата07.09.2012
Размер6.48 Mb.
ТипДокументы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
Часть 3. Лечение


Общие принципы лечения обморока


Основные цели лечения пациентов с обмороком: увеличение выживаемости, ограничение физической травмы и предупреждение повторных обмороков. Важность и приоритет этих целей зависят от причины обморока. Например, у пациентов, у которых обморок вызывает ЖТ, риск смертности явно преобладает, в то время как у пациентов с рефлекторным обмороком преобладает предупреждение повторного обморока и/или ограничение травмы.

Знание причины обморока играет ведущую роль в выборе лечения. Как только причина была установлена, следующая цель - оценить механизм, приводящий к обмороку. Например, механизм очевиден в случае АВ блокады в контексте

нарушений внутрижелудочковой проводимости, но это может быть более сложно в контексте рефлекторного обморока: это кардиоингибиторный, вазодепрессорный или смешанный ответ?

Исследования причины и механизма обморока обычно выполняются одновременно и могут привести к различным методам лечения (или отсутствию лечения). Например, обморок во время острой фазы нижнего инфаркта миокарда чаще всего рефлекторного происхождения, а последующие выраженная брадикардия, гипотензия, или и то и другое - уже часть инфаркта и лечатся как как осложнение инфаркта. С другой стороны, повторный рефлекторный обморок из-за выраженной брадикардии, гипотензии, или их обоих при отсутствии острой болезни нужно лечить как обморок. Наконец, оптимальное лечение обморока должно быть направлено на главную причину общемозговой гипоперфузии. Однако, в случае, когда эти причины или неизвестны или не отвечают на назначенную терапию (например, нет специфической терапии дегенеративной АВ блокады) лечение направлено на механизмы, ведущие к общемозговой гипоперфузии (стимуляция в вышеупомянутом примере). Общая структура лечения основана на стратификации риска и идентификации специфических механизмов, когда это возможно, что суммировано в рисунке 8.



Рисунок 8. Лечение обморока. ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; CAD = коронарная болезнь сердца;

DCM = дилатационная кардиомиопатия; ЭКГ = электрокардиограмма; HOCM = гипетрофическая обструктивная кардиомиопатия; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; SCD = внезапная сердечная смерть.


3.1 Лечение рефлекторного обморока и ортостатической неустойчивости


Введение


Этот раздел представляет меры и вмешательства для предупреждения рефлекторного обморока (вазовагального, ситуативного, CSS) и вторичного по отношению к ВРР с ОГ обморока. Хотя есть много физиологических механизмов, которые приводят к обмороку, стратегии, предупреждающие обморок относятся ко всему диапазону причин. Цель терапии состоит, прежде всего, в предотвращении повторного обморока и связанных с ним травм, и в улучшении качества жизни, но выживаемость, к сожелению, не увеличивается.


Меры по образу жизни


Начиная с руководящих принципов 2004 г., наибольшие успехи в лечении лежат в области мер по образу жизни, исходя от базисных физиологических знаний контролмруемых исследований.

Краеугольный камень нефармакологического лечения пациентов с рефлекторным обмороком - обучение и убеждение относительно доброкчественной природы состояния. Обычно начальное лечение включает обучение относительно понимания и возможного предотвращения пусковых механизмов (например, жаркая окружающая среда, дегидратация),

раннее распознавание продромальных симптомов и выполнение приемов для прерывания эпизода [например, положение на спине, физикальные приемы противодавления (PCMs)]. Если возможно, пусковые механизмы должны быть прекращены непосредственно, такие как подавление кашля при кашлевом обмороке. Важно аккуратное устранение агентов, которые снижают АД (включая альфа-блокаторы, диуретики и алкоголь).

Дополнительное лечение может быть необходимо при непредсказуемом и частом обмороке. В особенности, когда:

* очень частый обморок изменяет качество жизни

* повторный обморок без, или с очень коротким продромом подвергает пациентов риску травмы

* обморок происходит во время деятельности высокого риска (например, вождение, машинная операция, полет, соревновательная легкая атлетика, и т.д.).


3.1.1 Рефлекторный обморок


3.1.1.1 Терапевтические варианты


Физикальные приемы противодавления


Нефармакологические 'физикальные' методы лечения появляются как новое передовое лечение рефлекторного обморока. Два клинических исследования94,95 показали, что изометрические PCMs ног (скрещенные ноги), или рук (кистевой жим и напряжение рук) в состоянии вызвать существенное повышение АД во время фазы угрожающего рефлекторного обморока, что позволяет пациенту избежать или задержать потерю сознания в большинстве случаев. Результаты были подтверждены в мультицентровом проспективном исследовании96, которое оценило эффективность PCMs в повседневной жизни у 223 пациентов в возрасте 38 15 лет с повторным рефлекторным обмороком и известными продромальными симптомами: было рандомизировано 117 пациентов к одной только стандартной обычной терапии, и 106 пациентов получали обычную терапию плюс тренировку PCMs. Ежегодная тяжесть обморока во время наблюдения была значительно ниже в группе обучения PCMs чем в контрольной группе (P < 0.004); в целом 51% пациентов с обычным лечением и 32% пациентов тренированных PCMs перенесли повторный обморок (P < 0.005). Актуриальная безрецидивная выживаемость была лучше в группе лечения (log-rank P < 0.018), приводя к относительному уменьшению риска на 39% (95% доверительный интервал,

11-53%). О неблагоприятных событиях не сообщали.


Наклонная тренировка


Высоко мотивированным молодым пациентам с повторными вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим стрессом, были предписаны прогрессивно удлиняющиеся периоды вынужденного вертикального положения (так называемая ‘наклонная тренировка’), что могло уменьшить повторение обморока.150,151 Однако, это лечение затруднено из-за низкой комплаэнтности пациентов на протяжении длительного периода тренировочной программы, и четыре рандомизированных контролируемых исследования не подтвердили краткосрочную эффективность наклонной тренировки в уменьшении частоты положительных ответов на наклонное тестирование.152155


Фармакологическая терапия


Много лекарств было проверено при лечении рефлекторного обморока, по большей части с неутешительными результатами. Список включает бета-блокаторы, дизопирамид, скополамин, теофиллин, эфедрин, etilefrine, midodrine, клонидин и ингибиторы обратного захвата серотонина. В то время как результаты были удовлетворительными в неконтролируемых исследованиях или в краткосрочных контролируемых исследованиях, несколько долгосрочных плацебо-контролируемых проспективных исследований не смогли показать пользу активного препарата по сравнению с плацебо, с некоторыми исключениями.

В связи с тем, что невозможность достигнуть надлежащей периферической вазоконстрикции распространена при рефлекторном обмороке, используются альфа-вазоконстрикторы (etilefrine и midodrine). Два двойных слепых исследований с острым наклоном показали противоположные эффекты. Moya и др.93 назначали etilefrine в течение 1 недели, затем повторяли тест, и не нашли различия между активным лечением и плацебо. Напротив, Kaufman и др.156 назначали единственную дозу midodrine за 1 час до наклонного тестирования, и нашли существенное уменьшение обморока

во время наклона при активной терапии. Etilefrine изучался в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании.157 Во время наблюдения пациенты, принимающие etilefrine 25 мг два раза в день или плацебо, не показали различия в частоте или продолжительности повторного обморока. Таким образом, данные не поддерживают использование etilefrine. Midodrine был изучен в трех небольших плацебо-не-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов, затронутых с очень частыми 'гипотензивными' симптомами ( >1 обморока/месяц).158160 Даже если определить как ‘нейро-обусловленные’ пересечения клинических особенностей пациентов в этих исследованиях с другими формами ортостатической интолерантности, представленные результаты трудно интерпретировать. Положительные результаты были получены в одном небольшом рандомизированном исследовании педиатрических пациентов.161 Главное ограничение midodrine - частая дозировка, ограничивающая долговременную комплаентность. Осторожность в отношении его использования у мужчин старшего возраста необходима из-за отрицательного воздействия на отток мочи. В итоге, эти данные предполагают, что хроническое фармакологическое лечение только одними альфа-агонистами может иметь небольшое использование при рефлекторном обмороке, а долговременное лечение не может быть рекомендовано для редких симптомов. Даже если не доказано, самостоятельно принятая единственная доза, например одна доза за 1 час перед продолжительным стоянием или выполненим деятельности, которая обычно вызывает обморок (стратегия так называемой ‘пилюли в кармане’), может быть полезна у отдельных пациентов в дополнение к мерам по образу жизни и PCMs. Можно это советовать, однако, в настоящее время midrodine не доступен во всех странах Европы.

Fludrocortisone, как показано, был неэффективен в небольшом рандомизированном двойном слепое исследовании у детей.162 Fludrocortisone широко использовался у взрослых с рефлекторным обмороком, но нет данных исследований,

поддерживающих это.

Бета-блокаторы, как предполагали, уменьшают степень активации желудочковых механорецепторов вследствие их отрицательного инотропного эффекта при рефлекторном обмороке. Эта теория не была поддержана результатами клинических исследований. Объяснений использования бета-блокаторов при других формах нейро-обусловленного обморока недостаточно. Они могут увеличить брадикардию при CSS. Бета-блокаторы были неэффективными в пяти

из шести долгосрочных наблюдательных исследований.163167 Paroxetine, как показано, был эффективен в одном плацебо контролируемом исследовании, которое включало высоко симптомных пациентов из одного лечебного учреждения.168 Это не было подтверждено другими исследованиями. Paroxetine может уменьшить беспокойство, которое ускоряет появление событий. Paroxetine - психотропный препарат, требующий осторожности у пациентов без тяжелой психиатрической болезни.


Кардиостимуляция


Кардиостимуляция при рефлекторном обморока была предметом пяти больших мультицентровых рандомизированные контролируемых исследований, которые дали противоречивые результаты.169173 У всех пациентах предимплантационный отбор был основан на ответе на наклонное тестирование. 318 пациентов были оценены в резезультате общих результатов

пяти испытаний; обморок повторялся у 21% пациентов с кардиостимулятором, и у 44% пациентов без стимуляции (P<0.001). Недавний мета-анализ всех исследований предположил незначащее 17%-ое уменьшение обморока в двойных ослепленных исследованиях, и 84%-ое уменьшение в исследованиях, где контрольная группа не имела пейсмекера.174 Недостаточные результаты не удивительны, если мы полагаем, что кардиостимуляция может касаться кардиоингибиторного компонента вазовагального рефлекса, но не оказывает действия на вазодепрессорный компонент, который часто является доминирующим.

Два нерандомизированных исследования оценили эффективность кардиостимуляции у отобранных пациентов с зарегистрированной асистолией посредством ILR во время спонтанного обморока. В исследовании Sud и др.,175 после установки кардиостимулятора тяжесть обморока уменьшилось от 2.7 ежегодно до 0.45 ежегодно (P = 0.02). Исследование ISSUE 2110 предположило, что спонтанная асистолия, а не результаты наклонного тестирования, должна формировать основание для отбора пациентов для кардиостимуляции. Это исследование наблюдало 392 пациента с предполагаемым рефлекторным обмороком с ILR. Из 102 пациентов с корреляцией симптом – ритм 53 подверглась кольцевой регистратор-управляемой терапии, преимущественно кардиостимуляции при асистолии. У этих пациентов было поразительное сокращение повторения обморока по сравнению с некольцевой регистратор-управляемой терапией (10% против 41%, P=0.002). Необходимо подчеркнуть, что ISSUE 2 не было рандомизированным исследованирем. Оно просто обеспечило основу для такого исследования, сейчас продолжающегося, ISSUE 3.

В заключение, кардиостимуляция играет небольшую роль в терапии рефлекторного обморока, если тяжелая спонтанная брадикардия не была обнаружена во время длительного мониторирования.


3.1.1.2 Индивидуальные состояния


Вазовагальный обморок


Лечение этого состояния рассматривалось выше.

Надо сделать акцент на некоторых пунктах. Тестирование на наклонном столе может быть использовано для того, чтобы научить пациента распознавать ранние продромальные симптомы. Всех пациентов нужно учить PCMs, которые сейчас составляют краеугольный камень терапии вместе с обучением и успокоением (ободрением). У пациентов, у которых продолжаются приступы, несмотря на меры адекватного образа жизни и PCMs, может быть рассмотрена наклонная тренировка, особенно у молодых, очень симптомных, хорошо заинтересованных пациентов, несмотря на нехватку доказанной эффективности, потому что это может действовать, успокаивая пациентов без побочных эффектов.


Ситуативный обморок


Стратегии лечения подобны VVS и были рассмотрены. Лечение большинства форм ситуативного обморока существенно опирается на устранение или улучшение пусковых факторов случая. Предотвращение пускового фактора может быть трудным, но ответ может быть уменьшен сохранением центрального объема, сохранением положения тела, и медленным

изменением положения тела.


Синдром каротидного синуса


Кардиостимуляция, похоже, полезна при CSS,7577, 176 и, хотя были предприняты только два относительно небольших рандомизированных контролируемых исследования, кардиостимуляция, как считают, является лечением выбора, когда была зарегистрирована брадикардия76,77 Однокамерная предсердная кардиостимуляция не является соответствующей для CSS, а двукамерная кардиостимуляция, в целом, предпочтительнее однокамерной желудочковой кардиостимуляции.78,177 Пока нет рандомизированных исследований, проверяющих терапию преобладающего вазодепрессорного CSS, которая также бы подходила для других вазодепрессорных состояний.


Рекомендации: лечение рефлекторного обморока



Рекомендации



Класса



Уровеньb


  • Объяснение диагноза, меры успокоения (ободрения) и объяснение риска повторного обморока показано всем пациентам

  • Изометрические PCMs показаны пациентам с продромом

  • Кардиостимуляция может быть обсуждена для пациентов с преобладанием кардиоингибиторного CSS

  • Кардиостимуляция может быть обсуждена для пациентов с частым повторным рефлекторным обмороком, в возрасте >40 лет, и с зарегистрированным спонтанным кардиоингибиторным ответом при мониторировании

  • Midodrine может быть показан пациентам с VVS, рефрактерным к мерам по изменению образа жизни

  • Тренировка может использоваться для обучения пациентов, но долговременная польза зависит от комплаентности

  • Кардиостимуляция может быть показана пациентам с наклон-индуцированным кардиоингибиторным ответом с частыми повторными непредсказуемыми обмороками и возрастом >40 лет после неудачной альтернативной терапии

  • Кардиостимуляция не показана при отстутствии зарегистрированного кардиоингибиторного рефлекса

  • Бета-адреноблокаторы не показаны

I


I

IIa


IIa


IIb


IIb


IIb


III


III

B


B

B


B


B


B


C


C


A



aКласс А рекомендации.

bУровень доказанности.

CSS = синдром каротидного синуса; PCM = физикальные изометрические движения противодавления; VVS = вазовагальный обморок.


3.1.2 Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы


Обучение относительно природы состояния в соединении с советами по образу жизни, обрисованными в общих чертах выше, может заметно улучшить ортостатические симптомы, даже при том, что повышение АД является относительно небольшим (10 –15 мм рт. ст.); подъем АД при вертикализации, достаточный, чтобы быть в пределах авторегулирующей зоны, может иметь существенное функциональное значение. Суточное мониторирование АД может быть полезным в олределении ненормальных дневных колебаний АД. Суточное мониторирование АД может также помочь идентифицировать гипертензию в положении лежа или ночную гипертензию у пациентов, получающих лечение.

Основная стратегия лечения при индуцированной препаратами ВНН – устранение вызвавшего агента. Важная цель - увеличение экстрацеллюлярного объема. При отсутствии гипертензии пациенты должны быть проинструктированы в употреблении достаточного количества соли и воды, рекомендуется 2–3 л жидкости в день и 10 г NaCl.178 Быстрый прием прохладной воды, как сообщают, эффективен в борьбе с ортостатической интолерантностью и постпрандиальной гипотензией.179 Сон с поднятой головной частью кровати (10) предотвращает ночную полиурию, поддерживает более благоприятное распределение жидкости тела и улучшает ночную гипертензию.180,181

Гравитационное венозное депонирование у пациентов старшего возраста можно лечить бандаж-набрюшниками или компрессионными чулками.14,182 PCMs, такие как пересечение ног и сидение на корточках, должны быть рекомендованы пациентам, способным их выполнить, для предупреждения симптомов.180

В отличие от рефлекторного обморока, использование альфа-агониста midodrine является полезным дополнением к лечению первой линии у пациентов с хронической ВНН. Оно не может быть расценено как лечение, не является полезным у всех пациентов, но очень полезно у некоторых. Нет сомнения, что midodrine увеличивает АД в положении лежа и в вертикальном положении и улучшает симптомы при ОГ. Эффективность midodrine (5-20 мг, три раза в день) показана в трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.183185

Fludrocortisone (0.1-0.3 мг один раз в день) является минералокортикоидом, что стимулирует почечную задержку натрия и увеличивает объем жидкости.186 Доказательства пользы fludrocortisone есть в двух небольших наблюдательных исследованиях (в комбинации со сном с поднятым головным концом кровати) и в одном двойное слепом исследовании 60 пациентов; наблюдательные исследования показали гемодинамическую пользу и, в исследовании, лечившиеся пациенты были менее симптоматичными с более высоким АД.186188

Дополнительные и менее часто используемые методы лечения, одни или в комбинации, включают десмопрессин у пациентов с ночной полиурией, octeotride при пострпрандиальной гипотензии, эритропоэтин при анемии, пиридостигмин, используемый пациентами с тростью, частый дробный прием пищи, и разумные упражнения для ног и брюшных мышц, особенно плавание.


Рекомендации: лечение ортостатической гипотензии


Рекомендации


Класса


Уровеньb


  • Адекватная гидратация и потребление соли должны быть поддержаны

  • Midodrine назначается как вспомогательная терапия, если необходимо

  • Fludrocortisone назначается как вспомогательная терапия, если необходимо

  • PCMs могут быть показаны

  • Бандажи набрюшники и/или поддерживающие чулки, уменьшающие венозное депонирование, могут быть показаны

  • Наклон головного конца кровати во время сна (>10), повышающий объем жидкости, может быть показан

I

IIa

IIa

IIb


IIb


IIb

C

B

C

C

C

C


C

aКласс рекомендации.

bУровень доказанности.

PCM = физикальные движения противодавления.


3.2 Сердечные аритмии как первичная причина


Цели лечения - предотвращение повторения симптомов, улучшение качества жизни и увеличение выживаемости.

Основа обморока в этих ситуациях является многофакторной и зависит от частоты желудочковых сокращений, функции левого желудочка и адекватности сосудистой компенсации (включая возможное воздействие нейрообусловленного рефлекса).


3.2.1 Дисфункция синусового узла


Как правило, кардиостимуляция показана и имеет доказанную высокую эффективность у пациентов с дисфункцией синусового узла, когда брадиаритмия проявляется как причина обморока посредством регистрации ЭКГ во время спонтанного обморока, или как следствие ненормального SNRT.134,189 Постоянная кардиостимуляция часто уменьшает симптомы, но не увеличивает выживаемость. Несмотря на адекватную стимуляцию, обморок возвращается у  20% пациентов при долговременном наблюдении.190 Это происходит из-за частого сочетания вазодепрессорного рефлекторного механизма с болезнью синусового узла. Недавно появившаяся предсердно-базированная минимальная желудочковая стимуляция рекомендуются как альтернатива обычному DDDR (двухкамерный ЧСС-приспособленный пейсмекер), установленному у пациентов, существенно нуждающихся в поддержке предсердий.70,73

Устранение препаратов, которые могут усилить или демаскировать базовую восприимчивость к брадикардии - важный элемент в предотвращении повторения обморока. Однако, когда это не выполнимо, кардиостимуляция может быть необходима. Чрезкожные сердечные абляционные методы для контроля предсердной тахиаритмии стали очень важными у отобранных пациентов с формой тахикардии-брадикардии синдрома слабости синусового узла, но не часто используются, прежде всего, для предотвращения обморока.


3.2.2 Болезнь атриовентрикулярной проводящей системы


Кардиостимуляция - лечение обморока, связанного с симптомной АВ блокадой. Показания и предпочтительные методы кардиостимуляции при АВ блокаде были обновлены недавно. Возможная вредная роль постоянной правожелудочковой апикальной кардиостимуляции была недавно подчеркнута, но альтернативные участки для стимуляции все еще вопрос дебатов. Бивентрикулярную кардиостимуляцию нужно рассмотреть у пациентов с показанием для кардиостимуляции из-за АВ блокады и сниженной ФВ ЛЖ, сердечной недостаточности (СН), и увеличения продолжительности QRS.70,73


3.2.3 Пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия


У пациентов с пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардией, АВ реципрокной тахикардией, или типичным предсердным трепетанием, ассоциированным с обмороком, катетерная аблация – первоочередное лечение. В этих

пациентов роль медикаментозной терапии ограничена тем, что она может быть мостом к аблации или когда аблация неудачна. У пациентов с обмороком, связанным с фибрилляцией предсердий или нетипичным левопредсердным трепетанием, решение должно быть индивидуализировано.

Обморок из-за «пируэта» не редок и, в его приобретенной форме, является результатом препаратов, которые удлиняют интервал QT. Лечение - немедленное прекращение подозреваемого препарата. Катетерная абляция или медикаментозная терапия необходимо рассмотреть у пациентов с обмороком из-за ЖТ при нормальном сердце или болезни сердца с незначительной сердечной дисфункцией. ICD показан пациентам с обмороком и сниженной сердечной функцией, и ЖТ или фибрилляцией без корректируемой причины.71,72 Хотя в этих пациентов ICD обычно не предупреждает повторных обмороков, это показано для уменьшения риска SCD.


Рекомендации: лечение обморока из-зи сердечных аритмий


Рекомендации

Класса

Уровеньb

* Обморок из-за сердечных аритмий должен лечиться в соответствии с причиной

I

B

Кардиостимуляция

  • Кардиостимуляция показана пациентам с болезнью синусового узла, у которых обморок пояляется из-за отказа синусового узла (корреляция симптом-ЭКГ) без возможности коррекции причины

  • Кардиостимуляция показана при болезни синусового узла пациентам с обмороком и ненормальным CSNRT

  • Кардиостимуляция показана при болезни синусового узла пациентам с обмороком и асимптомными паузами 3 с (за возможиым исключением молодых тренированных персон, в период сна, принимающих медикаменты)

  • Кардиостимуляция показана пациентам с обмороком и второй степенью Мобитц II, высокостепенной или полной АВ блокадой

  • Кардиостимуляция показана пациентам с обмороком, БНПГ и положительным EPS

  • Кардиостимуляция может быть обсуждена у пациентов с необъясненным обмороком и БНПГ

  • Кардиостимуляция может быть показана пациентам с необъясненным обмороком и болезнью синусового узла с постоянной синусовой брадикардией, самой по себе безсимптомной

  • Кардиостимуляция не показана пациентам с необъясненным обмороком без каких-либо нарушений проводимости


I


I


I


I


I


IIa


IIb


III



C


C


C


B


B


C


C


C

Катетерная абляция

  • Катетерная абляция показана пациентам с ЭКГ корреляцией симптом-аритмия как при СВТ так и при ЖТ в отсутствии органической болезни сердца (за исключением фибриддяции предсердий)

  • Катетерная абляция может быть показана пациентам с обмороком из-за впервые возникшей или быстрой фибрилляции предсердий


I


IIb


C


C


Антиаритмическая медикаментозная терапия

  • Антиаритмическая медикаментозная терапия, включая контролирующие ритм препараты, показана пациентам с обмороком из-за впервые возникшей или быстрой фибрилляции предсердий

  • Медикаментозная терапия может быть обсуждена у пациентов с ЭКГ корреляцией симптом-аритмия как при СВТ так и при ЖТ, когда катетерная абляция не может быть предпринята или была неудачна


I


IIa


C


C


Имплантация кардиовертера дефибриллятора

  • ICD показан пациентам с зарегистрированной ЖТ и органической болезнью сердца

  • ICD показан, когда длительная мономорфная ЖТ индуцирована EPS у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда

  • ICD может быть обсуждена у пациентов с зарегистрированной ЖТ и наследственной кардиомиопатией или каналопатией


I


I


IIa


B


B


B

аКласс рекомендаций.

bУровень рекомендаций.

АВ = атриовентрикулярная; БНПГ = блокада ножки п.Гиса; CSNRT = корректированное время восстановления синусового узла; ЭКГ = электрокардиограмма; EPS = электрофизиологическое исследование; ICD = имплантируемый кардиовертер дефибриллятор; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия.


3.2.4 Дисфункция имплантируемого устройства


Нечасто имплантированные кардиостимулирующие системы ассоциируются с провокацией почти обморока или обморока. Чаще, однако, обморок у таких пациентов может быть не связан с устройством.191

Когда обморок связан с имплантированным устройством, он может происходить в результате истощения батареи генератора пульса или его отказа, или неисправности электрода. Замена устройства/электрода показана и устраняет

проблему. Напротив, некоторые пациенты испытывать обморок из-за синдрома пейсмекара, состояния, которое включает много вероятных механизмов гипотензии. При синдроме пейсмекера с ретроградным АВ проведением проблема обычно решается перепрограммированием устройства, хотя замена иногда необходима (например, заменяют одно-камерный желудочковый на двухкамерную стимулирующую систему). ICDs также могут быть ассоциированы с обмороком наиболее часто, поэтому даже соответствующее вмешательство не сможет предотвратить LOC.49 Перепрограммирование устройства (более агрессивная антитахикардиальная стимуляция и/или более ранний шок), редко способно решить проблему. У таких пациентов могут быть полезны антиаритмические препараты или катетерная абляция.


3.3 Вторичный обморок при органической сердечной или сердечно-сосудистой болезни


У пациентов с обмороком, вторичным к органической сердечной болезни, включая врожденные сердечные аномалии или сердечно-лёгочную болезнь, целью терапии является не только предотвращение повторного обморока, но также и лечение основной болезни и уменьшение риска SCD.

Органическая сердечная или сердечно-лёгочная болезнь могут присутствовать у ряда пациентов с обмороком, и их частота увеличивается у пациентов старшего возраста. Простое присутствие сердечной болезни не подразумевает, что

обморок связан с основной сердечной патологией. У некоторых из этих пациентов бывает типичный рефлекторный обморок, но у других, таких как с нижним инфарктом миокарда или с аортальным стенозом, основная сердечная болезнь может играть роль в запуске или в потенцировании рефлекторного механизма. Кроме того, у многих из этих пациентов основная сердечная болезнь может быть основанием для наджелудочковой или желудочковой аритмии как причины обморока.

Лечение обморока, связанного со структурной сердечной болезнью, меняется в зависимости от диагноза. У пациентов с обмороком, вторичным к тяжелому аортальному стенозу или к предсердной миксоме, показано хирургическое лечение

основной болезни. У пациентов с обмороком, вторичным к острой сердечно-сосудистой болезни, такой как легочная эмболия, инфаркт миокарда или тампонада перикарда, лечение должно быть направлено на основной процесс. При гипертрофической кардиомиопатии (с или без обструкции выходного тракта левого желудочка) обычно требуется специфическое лечение аритмии; у большинства этих пациентов должен быть имплантирован ICD для предотвращения

SCD. Нет данных о влиянии уменьшения градиента оттока на улучшение обморока. При обмороке, связанном с ишемией миокарда, фармакологическая терапия и/или реваскуляризация явно соответствующая стратегия в большинстве случаев. С другой стороны, когда обморок вызван первичной легочной гипертензией или рестриктивной кардиомиопатией, часто невозможно адекватно улучшить основную проблему. Другие менее частые причины обморока включают обструкцию пути притока левого желудочка у пациентов с митральным стенозом, обструкцию правожелудочкового пути оттока, и право-налево шунтирование, вторичное к легочному стенозу или легочной гипертензии.


3.4 Необъясненный обморок у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти


У пациентов с высоким риском SCD требуется специфическое (в зависимости от болезни) лечение, чтобы уменьшить риск смерти и опасных для жизни событий, даже если точный механизм обморока все еще неизвестен или сомнителен в конце полного обследования. Целью лечения у этих пациентов является, прежде всего, уменьшение риска смертности.

Важно принять во внимание, однако, что даже если эффективное специфическое лечение основной болезни найдено, у пациентов может остаться риск повторения обморока. Например, у ICD-леченого пациента может остаться риск упасть в обморок, потому что обращались только к риску SCD, а не к причине обморока. Анализ исследования Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)50 показал, что ICD не защищал пациентов от повторения обморока по сравнению с пациентами, которых лечили амиодароном или плацебо. Это говорит о потребности в точной идентификации механизма

обморока и в специфическом лечении в максимально возможной степени.


3.4.1 Ишемическая и неишемическая кардиомиопатии


Риск смерти у пациентов с острой или хронической болезнью коронарных артерий и сниженной ФВ ЛЖ увеличен. Требуется оценка ишемии и, если показано, реваскуляризация. Однако, оценка аритмии, включая EPS с преждевременной желудочковой стимуляцией, может быть необходима тогда, когда злокачественная желудочковая аритмия не может быть вылечена посредстом реваскуляризации. Пациенты с СН и показаниями для установки ICD в соответствии с текущими руководящими принципами должны получить ICD до и независимо от оценки механизма обморока. Эта группа включает, например, пациентов с ишемической или дилатационной кардиомиопатией и сниженной ФВ ЛЖ (в диапазоне от < 30% до

< 40% и классом  II Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) согласно текущим руководящим принципам).7073

Мало данных есть относительно терапевтического значения необъясненного обморока у пациентов с ишемической или дилатационной кардиомиопатией. Проспективное субисследование из исследования Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID)47 показало, что пациенты с обмороком получали важную пользу выживаемости от ICDs. Польза выживаемости от устройства была также показана небольшими ретроспективными исследованиями49,192 Однако, пациенты с обмороком и СН имеют высокий риск смерти независимо от причины обморока.45 Недавний анализ SCD-HeFT49 показал, что соответствующий ICD шоки более вероятен у пациентов с обмороком; все же ICD не защищал ни от повторного обморока ни от риска смерти.

На двух концах спектра мы находим, с одной стороны, группу пациентов с обмороком с сохраненной ФВ ЛЖ и отрицательным EPS, которые не требуют агрессивного лечения ICD,119 и, с другой, пациентов с застойной СН и сильно сниженной ФВ ЛЖ, которые требуют ICD, несмотря на то, что это не будет обеспечивать защиту против обморока. В последней группе было найдено, что смертность была выше у пациентов с обмороком по сравнению с пациентами без обмороков.49


3.4.2 Гипертрофическая кардиомиопатия


Необъясненный обморок - главный фактор риска SCD при гипертрофической кардиомиопатии, особенно, если он случается в короткий временной период (< 6 месяцев) до оценки (относительный риск > 5). В то же время, пацинеты старшего возраста (> 40 лет) с давними эпизодами обморока (> 5 лет до оценки) и пациенты с типичным анамнезом VVS имеют низкий риск SCD.193 Однако, дополнительно к самопрекращающимсяе желудочковым аритмиям много других механизмов могут вызвать обморок при гипертрофической кардиомиопатии, включая СВТ, тяжелую обструкцию тракта оттока,

брадиаритмию, уменьшение АД в ответ на нагрузку и рефлекторный обморок. Присутствие или отсутствие других факторов риска SCD, таких как семейный анамнез SCD, частая нестойкая ЖТ, гипотензия во время нагрузки или заметная гипертрофия, могут помочь в определении риска. Наблюдательные исследования продемонстрировали, что терапия ICD эффективна у пациентах с гипертрофической кардиомиопатией с высоким риском.71,72


3.4.3 Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия/дисплазия


Обморок происходит в приблизительно одной трети пациентов с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией (АПЖК) в третичных центрах. Молодой возраст, выраженная правожелудочковая дисфункция, вовлечение левого желудочка, полиморфная ЖТ, поздние потенциалы, эпсилон зубцы и семейный анамнез SD в отсутствии других конкурирующих диагнозов указывают на ICD терапию.71,72 В мультицентровом исследовании 132 пациентов для оценки воздействия ICD на предотвращение SCD, у пациентов с необъясненным обмороком была частота соответствующего ICD вмешательства  15% ежегодно, что подобно числу пациентов с остановкой сердца или желудочковой тахикардии с нарушениями гемодинамики.194


3.4.4 Пациенты с первичными электрическими болезнями


Необъясненный обморок расценивается как угрожающий жизни у пациентов с наследственными аномалиями сердечных ионных каналов. ICD должен быть тщательно рассмотрен при отсутствии другого конкурирующего диагноза, или когда желудочковая тахиаритмия не может быть исключена как причина обморока. Однако, механизм обморока может быть гетерогенным, будучи вызванным опасными для жизни аритмиями у некоторых, но и быть менее опасного происхождения, то есть рефлекторного, у многих других. Поэтому, в этом случае представляется, что обморок не обязательно приносит высокий риск больших опасных для жизни сердечных событий и имеет более низкую чувствительность чем анамнез зарегистрированной остановки сердца.52,53 При синдроме удлиненного QT, особенно с LQTS2 и LQTS3, число сердечных событий до 18 летнего возраста, очень удлиненный интервал QT и женский пол предсказывают a худший прогноз.195 Пациенты с синдромом Brugada со спонтанным типом 1 ЭКГ имеют худший прогноз, чем с типом 2 или препарат-индуцированным типом.52,140 Полноценность ICD у пациентов с обмороком спорна, но это несомненно более сомнительно, чем у выживших после остановки сердца. В самом большом мультицентровом исследовании196 у 220 пациентов с синдромом Brugada и ICD, включая 18 (8%) с анамнезом остановки сердца и 88 (40%) с анамнезом обморока, частота соответствующих шоков ICD была 22 и 10%, соответственно, в течение среднего периода наблюдения 38  27 месяцев.

Разряд ICD у пациентов с обмороком был подобен таковому у бессимптомных пациентов. В недавнем исследовании,197 в котором оценивали результаты 59 пациентов с Brugada, лечившихся ICD, ни один из 31 пациента с обмороком не получил соответствующего шока ICD во время среднего периода наблюдения 39 месяцев, и соответствующая девайс-терапия была ограничена выжившими после остановки сердца; наоборот, общая частота осложнений была высокой.

Однако, дифференциальный диагноз между мягкой формой и злокачественной формой, основанный на обычных исследованиях, является обычно очень трудным в присутствии наследственного заболевания. Следовательно, у некоторых пациентов есть основания для более точной диагностики (то есть, регистрация ILR) механизма обморока перед началом терапии ICD, хотя имеющиеся данные недостаточны, чтобы дать рекомендации. Немногие доступные данных в литературе о пациентах с обмороком и синдромом укороченного QT не дают оснований для любых рекомендаций.


Рекомендации: показания для ICD у пациентов с необъясненным обмороком и высоким риском SCD



Клиническая ситуация

Класса

Уровеньb

Комментарии

  • У пациентов с ишемической кардиомиопатией с выраженным снижением ФВ ЛЖ или СН, показана ICD- терапия в соответствии с текущими руководящими принципами для ICD – имплантационной кардиальной ресинхронизационной терапии

  • У пациентов с неишемической кардиомиопатией с выраженным снижением ФВ ЛЖ или СН, показана ICD- терапия в соответствии с текущими руководящими принципами для ICD – имплантационной кардиальной ресинхронизационной терапии

  • При гипертрофической кардиомиопатии может быть обсуждена ICD-терапия у пациентов с высоким риском (см. текст)

  • При правожелудочковой кардиомиопатии может быть обсуждена ICD-терапия у пациентов с высоким риском (см. текст)

  • При синдроме Brugada ICD-терапия может быть обсуждена у пациентов со спонтанным типом I ЭКГ

  • При синдроме удлиненного QT ICD-терапия в объединении с бета-блокаторами может быть обсуждена у пациентов с риском

  • У пациентов с ишемической кардиомиопатией без выраженного снижения ФВ ЛЖ или СН и отрицательной программируемой электрической стимуляции ICD-терапия может быть обсуждена

  • У пациентов с неишемической кардиомиопатией без выраженного снижения ФВ ЛЖ или СН ICD-терапия может быть обсуждена и для ием ФВ ЛЖ или СН, показана

I


I


IIa


IIa


IIa


IIa


IIb


IIb


и правожелудочковой кардиомиопатии

A


A


C


C


B


B


C


C



При невысоком риске обсудить ILR


При невысоком риске обсудить ILR


При отсутствии спонтанного типа I обсудить ILR


При невысоком риске обсудить ILR


Обсудить ILR для определения природы необъясненного обморока


Обсудить ILR для определения природы необъясненного обморока


aКласс рекомендации.

bУровень доказанности.

СН = сердечная недостаточность; ЭКГ = электрокардиограмма; ICD = имплантируемый кардиовертер дефибриллятор; ILR = имплантируемый кольцевой регистратор; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; SCD = внезапная сердечная смерть.


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Похожие:

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines in classification, diagnosis, and treatment of the photodermatoses

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on the prevention, diagnosis
Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)
Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on Management of Cancer Pain: Bibliography

Guidelines for the diagnosis and management iconEuropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for curriculum development in records management and the administration of modern archives

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for the management of professional associations in the fields of archives, library and information work

Guidelines for the diagnosis and management iconUpdated general technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of, containing or contaminated with persistent organic pollutants (pops)

Guidelines for the diagnosis and management iconRiga teacher training and educational management academy management and economics department department of economics and entrepreneurship personnel Management

Guidelines for the diagnosis and management iconProject Management Methodology This list of suppliers was pre-qualified for the ict management Consultants multi-use list category of Project Management Methodology. Version 42. 0 – 31 July 2012

Guidelines for the diagnosis and management iconIn: advances in the diagnosis and treatment of alzheimer's disease

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница