Guidelines for the diagnosis and management




НазваниеGuidelines for the diagnosis and management
страница7/13
Дата07.09.2012
Размер6.48 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   13

2.2.4 Электрофизиологическое исследование


Диагностическая эффективность EPS для определения причины обморока высоко зависит от степени подозрения в патологии (претестовая вероятность), а также от протокола EPS.

В кратком обзоре восьми исследований, включающих 625 пациентов с обмороком, подвергшимся EPS,130 было показано, что положительные результаты были получены преимущественно у пациентов с органической болезнью сердца.

Чувствительность и специфичность EPS, вообще, низкие. Для полного обзора этой темы, пожалуйста, обратитесь к предыдущим руководящим принципам.1 Кроме того, в последние годы развитие мощных неинвазивных методов, например, пролонгированного мониторирования, имеющего более высокую диагностическую ценность, уменьшило важность EPS как диагностического теста. Кроме того, EPS больше не показан пациентам с серъезно сниженной ФВ ЛЖ, потому что в этом случае есть общий консенсус, что имплантация ICD должна быть выполнена независимо от механизма обморока, как обсуждено в другом месте в этом документе. В клинической практике данные некоторых регистров показывают, что в настоящее время 2% пациентов с необъясненным обмороком оцениваются кардиологами посредством EPS и даже меньше, чем они оцениватся другими специалистами.27,31,36,40,56,131 Однако, этот тест все еще остается полезным для диагноза в определенных нижеупомянутых клинических ситуациях.


2.2.4.1 Предполагаемая непостоянная брадикардия


Предтестовая вероятность связанной-с-обмороком брадикардии относительно высока, когда есть бессимптомная синусовая брадикардия (<50 у.в.м.) или синоатриальная блокада, обычно зарегистрированная ЭКГ в 12 отведениях или ЭКГ мониторированием.

Прогностическая ценность удлиненного времени восстановления синусового узла (SNRT) хорошо не определена. Ненормальный ответ определен как  1.6 или 2 с для SNRT или  525 мс для корректированного времени восстановления синусового узла (CSNRT).132 133 Одно наблюдательное исследование, однако, показало взаимосвязь между присутствием удлиненного SNRT при EPS и действием стимуляции на симптомы. Другой небольшое проспективное исследование показало, что пациенты с CSNRT  800 мс имели в восемь раз более высокий риск обморока, чем пациенты с CSNRT ниже этой величины.134


2.2.4.2 Обморок у пациентов с блокадой ножек п. Гиса (угрожающая высокостепенная атриовентрикулярная блокада)


Пациенты с БНПГ находятся в более высоком риске развития высокостепенной АВ блокады. Два фактора, как показано, увеличили риск АВ блокады у пациентов с БНПГ: анамнез обморока и удлиненный His-желудочковый (HV) интервал. Риск развития АВ блокады увеличивался от 2% у пациентов без обморока до 17% у пациентов с обмороком на протяжении

42 месяцев наблюдения.135 Развитие частоты АВ блокады за 4 года было 4, 12, и 24%, соответственно, для пациентов с HV

интервалом < 55 мc (норма),  70 мс и  100 мс.136

Развитие интра- или инфра-His блокады на возрастающую предсердную стимуляцию является высоко прогностическим для угрожающей АВ блокады, но имеет низкую чувствительность. Развитие интра- или инфра-His блокады в результате фармакологического воздействия антиаритмических препаратов класса I предсказывает последующее развитие спонтанной АВ блокады с более высокой чувствительностью. Прогностическая ценность фармакологического удлинения

интервала HV до величины 120 мс без вызванной АВ блокады сомнительна. С другой стороны, приблизительно одна треть пациентов с отрицательным EPS, у которых был имплантирован ILR развилась непостостоянная или постоянная АВ блокада.120 Таким образом, EPS имеет низкую чувствительность и специфичность.

В объединенных данных девяти исследований (1761 пациент) общая смертность была 28% за 40 месяцев; 32% смертей были внезапными.1 Однако, ни обморок, ни удлиненный интервал HV не были связаны с более высоким риском смерти, и пейсмекер не уменьшал этот риск.135

В заключение, удлиненный интервал HV или индукция АВ блокады посредством стимуляции или фармакологического стресса идентифицирует группу пациентов с более высоким риском развития АВ блокады в дальнейшем, но отсутствие ненормальных результатов не исключает развитие АВ блокады.


2.2.4.3 Предполагаемая тахикардия


Пациентам с обмороком, который начинается с сердцебиения, предположительно СВТ, может быть показан EPS для оценки точного механизма, особенно, когда может быть выполнена процедура лечебной катетерной аблации.

У пациентов с предыдущим инфарктом миокарда и сохраненной ФВ ЛЖ индукция длительной мономорфной ЖТ является строгим предиктором причины обморока,137 тогда как индукция фибрилляции желудочков считают неспецифической находкой.138 Отсутствие индукции желудочковых аритмий идентифицирует группу пациентов с более низким риском аритмичного обморока.139

Роль EPS и использование фармакологической провокации антиаритмическими препаратами класса I у пациентов с обмороком и подозреваемым синдромом Brugada спорны.52 В мета-анализе мировых опубликованных данных, включающем 1036 пациентов, у 54% были индуцированы желудочковой стимуляцией ЖТ или фибрилляция желудочков, и разницы в результатах за 34 месяца наблюдения не было.140


Рекомендации: электрофизиологическое исследование


Рекомендации

Класса


Уровеньb

Показания

  • Пациентам с ишемической болезнью сердца EPS показан, когда начальная оценка предполагает аритмическую причину обморока (перечислены в Таблице 10), исключая случаи, когда уже установлены показания для ICD

  • У пациентов с БНПГ EPS рассматривается, когда неинвазивные тесты недостаточны для установки диагноза

  • Пациентам с обмороком, который начинается внезапно с сердцебиения, EPS может быть выполнен, когда другие неинвазивные тесты недостаточны для установки диагноза

  • Пациентам с синдромом Brugada, ARVC и гипертрофической кардиомиопатией EPS может быть выполнeн в отдельных случаях

  • У пациентов профессии высокого риска, у которых необходимо исключить сердечно-сосудистую причину при любом напряжении EPS может быть выполнен в отдельных случаях

  • EPS не рекомендуется пациентам с нормальной ЭКГ, без болезни сердца и без сердцебиений


I


IIa


IIb


IIb


IIb


III


B


B


B


C


C


B

Диагностические критерии

* EPS является диагностическим, и нет необходимости в дополнительных тестах, в следующих случаях:

 Синусовая брадикардия и удлиненное CSNRT (>525 мс)

 БНПГ и или исходный HV интервал  100 мс, или 2 или 3 степень His-Purkinje блокада

появившаяся в течение возрастающей предсердной стимуляции или фармакологической

пробы

 Индукция длительной монохромной ЖТ у пациентов с предшествующим инфарктом имокарда

 Индукция быстрой СВТ, которая воспроизводит гипотензию или спонтанные симптомы

  • HV интервал между 70 и 100 мс может быть обсуждена как диагностическая

  • Индукция полиморфной ЖТ или желудочковой фибрилляции у пациентов с синдромом Brugada, ARVC, и пациентов, реанимированных после остановки сердца, может быть обсуждена как диагностическая

  • Индукция полиморфной ЖТ или желудлчковой фибрилляции у пациентов с ишемической кардиомиопатией или DCM не может быть обсуждена как диагностическая находка



I

I


I


I

IIa

IIb


III



B

B


B


B

B

B


B

aКласс рекомендации.

bУровень доказанности.

ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; БНПГ = блокада ножки пучка Гиса; CSNRT = корректированное время восстановления синусового узла; DCM = дилатационная кардиомиопатия; EPS = электрофизиологическое исследование; ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; HV = His-желудочковый; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖT = желудочковая тахикардия.


2.2.5 Аденозинтрифосфатный тест


Тест требует быстрой (<2 c) инъекции 20 мг болюса ATФ (или аденозина) под контролем ЭКГ. Индукция АВ блокады

с желудочковой асистолией, продолжающейся > 6 с, или индукция АВ блокады продолжительностью >10 с считаются патологическими. ATФ тест вызывает патологический ответ у некоторых пациентов с обмороком неизвестного

происхождения (особенно женщины старшего возраста без органической болезни сердца), но не в контроле, и, таким образом, предполагает, что пароксизмальная AV блокада может быть причиной необъясненного обморока. Однако, недавние исследования не показали корреляции между АВ блокадой, вызванной ATФ, и результатами ЭКГ (зарегистрированной ILR) во время спонтанного обморока.98,99 Таким образом, низкая прогностическая ценность теста не поддерживает его использование в отборе пациентов для кардиальной стимуляции. Роль освобождения эндогенного аденозина в запуске некоторых форм обморока из-за необъяснимой иначе пароксизмальной АВ блокады (так называемый

‘аденозин-сенситивный обморок’) подлежит дальнейшему исследованию.


Рекомендации: аденозинтрифосфатный тест


Рекомендации


Класса


Уровеньb


Показания

* Вследствие недостатка корреляции со спонтанным обмороком АТФ тест не может использоваться как диагностический тест в отборе пациентов для кардиостимуляции


III


B

aкласс рекомендации.

bуровень доказанности.

ATФ = аденозинтрифосфатный тест.


2.2.6 Эхокардиография и другие методы визуализации


Эхокардиография, которая включает оценку структурных и функциональных гемодинамических данных, и является ключевой техникой для диагностики органической болезни сердца. Эхокардиография играет важную роль в стратификации риска на основании ФВ ЛЖ. При органической болезни сердца должны быть выполнены также другие тесты для оценки сердечной причины обморока. Эхокардиография идентифицирует причину обморока у очень немногих пациентов, когда не другие тесты не нужны (например, аортальный стеноз, предсердная миксома, тампонада и т.д.).

Чрезпищеводная эхокардиография, компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (MРТ) могут быть выполнены в отдельных случаях (например, расслаивающаяся аневризма аорты и гематома, легочная эмболия, сердечные образования, болезни перикарда и миокарда, врожденные аномалии коронарных артерий).


Рекомендации: эхокардиография


Рекомендации:

Класса


Уровеньb


* Эхокардиография показана для диагностики и стратификации риска у пациентов, у которых подозревается органическая болезнь сердца

I

B

Диагностические критерии

* Эхокардиография одна является диагностической в сучае обморока при тяжелом аортальном стенозе, вызывающих обструкцию сердечных опухолях или тромбах, перикардиальной тампонаде, расслоении аорты и врожденных аномалиях коронарных артерий

I

B

aКласс рекомендации.

bУровень доказанности.


2.2.7 Тест с физической нагрузкой


Вызванный физической нагрузкой обморок является нечастым. Нагрузочное тестирование должно быть выполнено у пациентов, которые испытали эпизоды обморока во время или вскоре после нагрузки. Тщательный контроль ЭКГ и АД

должен осуществляться как во время проведения теста так и во время восстановительного периода, так как обморок может произойти во время или немедленно после нагрузки. Эти две ситуации необходимо рассмотреть отдельно. В самом деле,

обморок, происходящий во время нагрузки, может произойти из-за сердечных причин (даже если некоторые описанные случаи показали, что он может быть проявлением чрезмерной рефлекторной вазодилатации), тогда как появление обморока после нагрузки почти всегда бывает из-за рефлекторного механизма. Связанная с тахикардией вызванная нагрузкой вторая и третья степень АВ блокады, как показали, была локализована дистально от АВ узла и предсказывает

прогрессирование к постоянной АВ блокаде. ЭКГ в покое часто показывает внутрижелудочковые нарушения проводимости.141 Нет данных, поддерживающих показания для нагрузочного тестирования при обмороке в общей популяции.


Рекомендации: нагрузочное тестирование


Рекомендации

Класса

Уровеньb

Показания

* Нагрузочное тестирование показано пациентам, которые переносят обморок в течение или сразу после нагрузки


I


C

Диагностические критерии

  • Нагрузочное тестирование является диагностическим, когда обморок воспроизводится в течение или сразу после нагрузки в присутствии нарушений ЭКГ или тяжелой гипотензии

  • Нагрузочное тестирование является диагностическим, если Мобитц II второй степени или АВ блокада третьей степени развиваются в течение нагрузки даже без обморока


I


I


C


C

аКласс рекомендации.

bУровень доказанности.

AВ = атриовентрикулярная; ЭКГ = электрокардиограмма.


2.2.8 Катетеризация сердца


Методы катетеризации сердца (например, коронарная ангиография) должны быть выполнены при подозрении на ишемию миокарда или инфаркт и исключить вызванные ишемией аритмии.


2.2.9 Психиатрическая оценка


Обморок и психиатрия взаимодействуют двумя способами. Различный психиатрические препараты могут способствовать обмороку через ОГ и удлиненный интервал QT. Нарушение режима приема психиатрического препарата может иметь

серьезные психиатрические последствия и не должно предприниматься без соответствующего опыта.

Второе взаимодействие касается 'функциональных' (панических) атак. Термин 'функциональный' используется для состояний, которые напоминают известные соматические состояния, не имеющие соматического объяснения, и с предполагаемым психологическим механизмом. В дифференциальный диагноз T-LOC должны быть включены два типа пациентов. У пациентов обоих типов нарушена чувствительность и координация движений, допускается, что часты падения. При одном типе возникают клонические судороги, напоминающие эпилептические приступы; эти атаки были описаны как 'псевдоэпилепсия', ‘неэпилептические приступы, ‘психогенные неэпилептические приступы’ и ‘неэпилептические припадки’. При другом типе нет больших судорог, таким образом атаки напоминают обморок или более длительную LOC. Эти атаки были описаны как ‘психогенный обморок’, 'псевдообморок', ‘обморок психиатрического происхождения’ и ‘медицински необъяснимый обморок’. Надо отметить, что последние два термина непоследовательны в определении обморока, потому что нет мозговой гипоперфузии при функциональной T-LOC.

Основное отличие функциональной T-LOC и то, что указывает на отсутствие соматического механизма: при псевдоэпилепсии нет эпилептиформной мозговой деятельности, и при псевдообмороке АД и ЧСС не низкие, и электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не показывает дельта-активности или сглаженности во время атаки.

Частота таких атак не известна, так как она меняется при различных обстоятельствах. Функциональная T-LOC, имитирующая эпилепсию, случается в 15 – 20% случаев в специализированных по эпилепсии клиниках и в 6% в синкопальных клиниках.142


Диагноз


Псевдообморок обычно длится дольше, чем обморок: пациенты могут лежать на полу в течение многих минут; 15 минут не являются исключением. Другие подсказки - высокая частота, включая многочисленные атаки в день, и отсутствие известного пускового фактора. Травма не исключает функциональную T-LOC: травма происходит в > 50% псевдоприступов. Глаза обычно открыты при эпилептических приступах и обмороке, но обычно закрыты при функциональных T-LOC. Регистрация атак очень полезна; параметры оценки положения тела и мышечного тонуса (видеозапись или неврологическое исследование), АД, ЧСС, и ЭЭГ. Последняя выполнима, так как функциональные

нарушения склонны к внушению (воздействию), позволяя точнее определить диагноз.142 Во время наклонного тестирования сочетание кажущегося бессознательного состояния с потерей моторного контроля, нормального АД, ЧСС и ЭЭГ исключает обморок и большинство форм эпилепсии.

Уточнение природы атак полезно для подтверждения диагноза. Разъяснение 'психогенного' диагноза пациентам может быть трудным, но, без этого, принятие решения может быть невозможным. Психологическое объяснение может восприниматься пациентами так, что они лично ответственны или что они фальсифицируют атаки нарочно. Пациенты воспринимают свои атаки как ненамеренные и действительные. Подчеркивание, что атаки являются столь же ненамеренными как обморок или эпилептический приступ, помогает избежать стигматизации, избежать непродуктивного

столкновения и обеспечивает терапевтическую открытость.


Рекомендации: психиатрическая оценка


Рекомендации


Класса


Уровеньb


Показания

  • Психиатрическая оценка показана пациентам, у которых подозревается, что TLOC возникает вследствие психогенного псевдообморока

  • Наклонное тестирование, предпочтительно совместно с записью ЭЭГ и видеозаписью, может быть обсуждено для диагностики T-LOC имитирующей обморок («псевдообморок») или эпилепсию.

I


IIb

C


C

акласс рекомендации.

bуровень доказанности.

ЭЭГ = электроэнцефалограмма; T-LOC = транзиторная потеря сознания.


2.2.10 Неврологическая оценка


Этот раздел обсуждает неврологические нарушения, вызывающие обморок или похожее состояние, и неврологические тесты при обмороке.


2.2.10.1 Клинические условия


Вегетативная недостаточность


При ВНН ВНС не может справиться с физиологическими требованиями, и это проявляется как ОГ. Постнагрузочная гипотензия, зависимое состояние, следует непосредственно после прекращения физической нагрузки. Есть три категории ВНН.

Первичная ВНН включает дегенеративную неврологическую болезнь такую как чистая ВНН, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви.143

Вторичная ВНН включает повреждение ВНС другими болезнями, такими как диабет, амилоидоз, и различные полинейропатии.143

Индуцированная лекарствами ОГ является самым частым видом ОГ; лекрства часто приводящие к ОГ - антигипертензивные, диуретики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины и алкоголь. В то время как при первичной и вторичной ВНН дисфункция происходит из-за органического повреждения ВНС (или центральной или периферической), при вызванной препаратами ОГ недостаточность функциональная.

Неврологическую оценку нужно рассматривать при первичной ВНН. Настораживающие сигналы – ранняя импотенция и нарушенное мочеиспускание, и более поздние паркинсонизм и атаксия. Принятие решения при вторичной ВНН и при вызванной препаратом ОГ зависит от того, что врач рассматривает в качестве основной болезни.


Церебрально-васкулярные беспорядки


‘Подключичное обкрадывание’ относится к обратному кровотоку к руке через позвоночную артерию из-за стеноза или окклюзии подключичной артерии. TIA может случиться, когда кровоток через позвоночную артерию не может снабжать и руку и часть мозга при активном использовании руки. Обкрадывание чаще всего затрагивает левую сторону. Обнаруженное посредством ультразвука 'обкрадывание' является бессимптомным в 64%.144 TIA только вследствие обкрадывания будет вероятно тогда, когда TIA будет вертебро-базиллярная (см. ниже), и связанная с нагрузкой одной руки. Нет надежных сообщений об изолированной LOC без очаговых неврологических симптомов и признаков подключичного обкрадывания.

TIA, связанная с сонной артерией, не вызывает T-LOC. Когда почти все мозговые артерии закрыты, транзиторная обструкция оставшегося сосуда, соответствующая большей части мозга, может чрезвычайно редко затронуть сознание только в вертикальном положении. Кроме того, очаговые неврологические симптомы намного более преобладают.

TIA вертебробазиллярной системы может вызвать LOC, но всегда есть очаговые признаки, обычно слабость конечности, атаксия конечности и походки, глазодвигательный паралич и ротоглоточнаяl дисфункция. Для всех практических целей TIA c очаговым дефицитом без LOC и обморок противоположны.


Мигрень


Обморок происходит чаще у пациентов с мигренью, среди которых более высокая в течении жизни распространенность обморока и бывают частые обмороки145 Обмороки и атаки мигрени обычно не происходят одновременно у этих пациентов.


Эпилепсия


Эпилепсия может вызвать T-LOC: пациенты неконтактны, падают, и потом возникает амнезия. Эпилепсия обязательно сопровождается тоническими, клоническими, тонико-клоническими и атоническими приступами. При эпилепсии абсанс у детей и парциальной эпилепсии у взрослых сознание изменено, но не потеряно; эти пациенты остаются в вертикальном положении во время атак в отличие от T-LOC.

Общая вялость во время бессознательного состояния является доводом против эпилепсии. Единственное исключение - ‘атонический приступ’, но это редко, и происходит без инициирующего фактора у детей с существующей ранее неврологической проблемой. Судороги могут присутствовать и при эпилепсии и при обмороке. При эпилепсии судороги длятся  1 минуты, а при обмороке - секунды. Конвульсии при эпилепсии являются грубыми, ритмичными, и обычно

синхронными, тогда как при в обмороке - обычно асинхронные, мелкие и аритмичные. Однако, синхронные судорожные движения могут быть и при обмороке,146 и свидетели может неправильно описать судороги.147 При обмороке судороги происходят только после начала бессознательного состояния и после падения; не так дело обстоит при эпилепсии.

Обморок обычно имеет пусковой механизм; эпилепсия редко. Пусковые механизмы у рефлекторной эпилепсии, такие как мелькание огней, отличаются от таковых при обмороке. Типичная аура состоит из нарастающего раздражения в животе (эпигастральная аура) и/или необычного неприятного запаха. Нарастающее раздражение редко может происходить при обмороке. Потение и бледность редки при эпилепсии. Прикус языка происходит намного более часто при эпилепсии и находится сбоку языка, тогда как это кончик языка при обмороке5,147 Недержание мочи бывает в обоих случаях. Пациенты находятся в спутанном сознании после эпи-припадка долгое время при эпилепсии, тогда как восстановление сознания при обмороке является обычно немедленным (Таблица 13). Головная боль, мышечная боль и повышение креатининкиназы и пролактина являются более частыми после эпилепсии.


Таблица 13 Значение анамнеза для дифференциации эпи-приступа от обморока (адаптировано из Hoefnagels et al.5)


Клинические данные, указывающие на диагноз




Вероятно эпи-приступ

Вероятно обморок

Симптомы перед случаем

Аура (такая как странный запах)

Тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, холодный пот (нейрогенный)

Головокружение, нечеткость зрения

Данные в период потери сознания (по наблюдениям очевидцев)

Тонико-клонические судороги обычно продолжительные и их появление совпадает с потерей сознания

Односторонние клонические судороги

Чистый автоматизм, такой как жевание или чмоканье или пена изо рта (парциальный приступ)

Прикусывание языка

Цианоз лица

Тонико-клонические судороги всегда короткой продолжительности (<15 с) и они начинаются после потери сознания

Симптомы после случая

Удлиненная спутанность сознания

Боль в мышцах

Обычно короткая продолжительность

Тошнота, рвота, бледность (неврологически обусловленная)

Другие клинические данные менее ценные для подозреваемых приступов (низкая специфичность)

Семейный анамнез

Время случая (ночь)

«Покалывание в конечностях» перед случаем

Несдержанность после случая

Травма после случая

Головная боль после случая

Сонливость после случая

Тошнота и абдоминальный дискомфорт


Другие атаки


Катаплексия относится к парезу или параличу, вызванным эмоциями, обычно смехом. Пациенты в сознании, таким образом, амнезии нет. Вместе с дневной сонливостью катаплексия обеспечивает диагноз нарколепсии.

Падения могут произойти из-за обморока; пожилые субъекты могут не осознавать то, что потеряли сознание. У некотрых субъектов нарушения положения тела, походки и равновесия могут быть похожи на падения при обмороке.

Термин ‘дроп-атаки` непостоянно используется для болезни Меньера, атонических эпилептических приступов и необъяснимых падений. Наиболее чистое использование термина относится к женщинам средних лет (редко мужчинам), которые внезапно падают.148 Они помнят, как падают. Необъяснимые падения заслуживают медицинского внимания.148


2.2.10.2 Неврологические тесты


Электроэнцефалография


Межприпадочная ЭЭГ нормальная при обмороке.5,149 Нормальная межприступная ЭЭГ не может исключить эпилепсию, но должна всегда интерпретироваться в клиническом контексте. Когда она сомнительна, лучше отложить диагноз эпилепсии, чем ложно диагностировать ее.

ЭЭГ не рекомендуется, когда обморок наиболее вероятная причина T-LOC, но рекомендуется, когда эпилепсия вероятная причина или когда клинические данные сомнительны. ЭЭГ может быть полезной, чтобы определить психогенный

псевдообморок, если она зарегистрирована во время спровоцированной атаки.


Компьютерная томография и магнитная резонансная томография


Нет исследований, оценивающих использование мозговой визуализации для обморока. КТ или MРТ при неосложненном обмороке нужно избегать. Визуализация может быть необходима, если она базируется на неврологической оценке.


Нейро-сосудистые исследования


Нет исследований, подтверждающих, что каротидная допплеровская ультрасонография имеет ценность у пациентов с типичным обмороком


Рекомендации: неврологическая оценка



Рекомендации


Класса


Уровеньb


Показания

  • Неврологическая оценка показана пациентам, у которых T-LOC предполагает эпилепсию

  • Неврологическая оценка показана при обмороке из-за ВНН в порядке оценки основной болезни

  • ЭЭГ, ультрасонография артерий шеи, компьютерная томография или магнитная резонансная томография не показана, кроме предпологаемого несинкопального случая T-LOC


I


I


III


C


C


B

aКласс рекомендации.

bУровень свидетельства.

ВНН = вегетативная нервная недостаточность; ЭЭГ = электроэнцефалография; TIA = транзиторная ишемическая атака; T-LOC = транзиторная потеря сознания.


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   13

Похожие:

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines in classification, diagnosis, and treatment of the photodermatoses

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on the prevention, diagnosis
Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)
Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on Management of Cancer Pain: Bibliography

Guidelines for the diagnosis and management iconEuropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for curriculum development in records management and the administration of modern archives

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for the management of professional associations in the fields of archives, library and information work

Guidelines for the diagnosis and management iconUpdated general technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of, containing or contaminated with persistent organic pollutants (pops)

Guidelines for the diagnosis and management iconRiga teacher training and educational management academy management and economics department department of economics and entrepreneurship personnel Management

Guidelines for the diagnosis and management iconProject Management Methodology This list of suppliers was pre-qualified for the ict management Consultants multi-use list category of Project Management Methodology. Version 42. 0 – 31 July 2012

Guidelines for the diagnosis and management iconIn: advances in the diagnosis and treatment of alzheimer's disease

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница