Guidelines for the diagnosis and management
Скачать 6.48 Mb.
|
2.2.3.1 Внутрибольничный мониторинг Больничный мониторинг (у кровати или телеметрия) необходим только тогда, когда пациент имеет высокий риск опасной для жизни аритмии. ЭКГ мониторинг в течение нескольких дней может иметь значение у пациентов с клиническими данными или отклонениями ЭКГ, предполагающими аритмичный обморок, так как это перечислено в Таблице 11, особенно если мониторинг применен сразу после обморока. Хотя при таких обстоятельствах диагностический результат мониторинга ЭКГ может быть не выше 16%,69 он оправдан потребностью избежать непосредственного риска пациента. 2.2.3.2 Мониторинг Holter В современной практике мониторинга ЭКГ регистраторы Holter обычно используются в течение 24–48 часов, или даже 7 дней. Однако, у большинства пациентов симптомы не повторяются в период мониторинга, истинный результат Holter при обмороке может быть ниже 1-2% в неотобранной популяции. У 15% пациентов симптомы не были связаны с аритмией.112 Таким образом, у этих пациентов нарушение ритма может быть потенциально исключено как причина обморока. Holter мониторинг при обмороке недорог в плане затрат на установку, но дорог в плане стоимости диагностики. Holter мониторинг при обмороке может иметь большую ценность, если симптомы очень частые. Ежедневные одиночные или неоднократные эпизоды LOC могут увеличить возможность для корреляция симптом-ЭКГ. Опыт у пациентов с очень частыми симптомами указывает, что у многих был психогенный псевдообморок. Несомненно, у таких пациентов истинные отрицательные результаты Holter мониторинга моут быть полезными для подтверждения основной причины. 2.2.3.3 Проспективные регистраторы внешних событий Регистраторы событий - внешние устройства, которые применяются пациентом, когда возникают симптомы. Надо принять во внимание, что эти типы регистраторов могут быть полезны при исследовании пациентов с сердцебиением,113 у них нет никакой роли в оценке обморока. 2.2.3.4 Наружные кольцевые регистраторы У этих устройств есть кольцевая память, которая непрерывно записывает и удаляет ЭКГ. При активизации пациентом, обычно после возникновения симптома, ЭКГ сохраняется 5–15 минут и может быть восстановлена для анализа. Они связаны с пациентом посредством кожных электродов. Предыдущие исследования показали противоречивые результаты о полезности наружных кольцевых регистраторов: одно исследование показало, что наружные ретроспективные кольцевые регистраторы позволяли зарегистрировать ЭКГ при обмороке до 25% включенных в исследование пациентов,114 наблюдаемых в течение 1 месяца, тогда как в другом исследовании115 наружные кольцевые регистраторы не были полезны. Недавнее исследование показало,, что у наружных кольцевых регистраторов были лучшие диагностические результаты при сравнении с Holter мониторингом.116 Однако, так как пациенты обычно не привлекаются больше чем на несколько недель, корреляция симптом-ЭКГ не может быть достигнута, когда обморок повторяется нечасто. 2.2.3.5 Имплантируемые кольцевые регистраторы Имплантируемые кольцевые регистраторы (ILRs) имплантируются подкожно под местной анестезией и имеют срок службы аккумулятора до 36 месяцев. У этих устройств есть микроэлементная кольцевая память, которая хранит ретроспективную запись ЭКГ, когда активизируется или пациентом или свидетелем, обычно после синкопального эпизода,103,104 или автоматически активизируется в случае возникновения предварительных аритмий.105 – 107 Некоторые из этих устройств имеют возможность передачи сигналов по телефону. Преимущества ILRs включают непрерывную кольцевую высокочастотную регистрацию ЭКГ. Неудобства включают: потребность в минимальной хирургической процедуре, фактически иногда трудно дифференцировать между наджелудочковой или желудочковой аритмиями, присутствие подсознательного ощущения, что может не хватить памяти, и высокая стоимость вживляемого устройства. У ILR есть высокая начальная стоимость. Однако, если корреляция симптом-ЭКГ может быть достигнута у существенного числа пациентов во время активной жизни устройства, тогда анализ стоимости посредством результата корреляции симптом-ЭКГ показал, что имплантируемое устройство может быть более рентабельным, чем стратегия, использующая обычное исследование.117,118 В начале применения ILRs использовались для диагностики у пациентах с необъясненным обмороком как последний этап неудачного обследования. В небольшом ряду высоко отобранных пациентов корреляция симптом-ЭКГ была достигнута у 88% пациентов в пределах в среднем 5 месяцев имплантации.103 Объединенные данные девяти исследований,103,104,108,119 – 124 включающие 506 пациентов с необъясненным обмороком в конце полного обычного исследования, показали, что корреляция между обмороком и ЭКГ была найдена у 176 пациентов (35%); из них у 56% была асистолия (или брадикардия в нескольких случаях) во время зарегистрированного случая, у 11% была тахикардия и у 33% не было никакой аритмии. Объединенные данные семи исследований104,108,119 – 123 предобморока были гораздо менее вероятными, чтобы быть связанными с аритмией, чем при обмороке. Эти данные предполагают, что в отсутствие зарегистрированной аритмии предобморок нельзя рассматривать как замену обморока; напротив, регистрация существенной аритмии во время предобморока может быть рассмотрена как диагностическая находка. Есть несколько областей, кроме необъясненного обморока, в которых были исследованы ILRs: * Пациенты, у которых подозревалась эпилепсия, но лечение оказалось неэффективным.90 * Пациенты, у которых подозревали повторный нейрообусловленный обморок, когда понимание механизма спонтанного обморока может изменить терапевтический подход.110 * Пациенты с блокадой ножки п. Гиса (БНПГ), при которой пароксизмальная АВ блокада вероятна, несмотря на отрицательную полную электрофизиологическую оценку.120 * Пациенты с определенной органической сердечной болезнью и/или непостоянной желудочковой тахиаритмией, у которых желудочковая тахиаритмия вероятна несмотря на отрицательное полное электрофизиологическое исследование (EPS).119 * Пациенты с необъясненными падениями.125 Рекомендации: электрокардиографический мониторинг
aКласс рекомендаций. bУровень доказанности. АВ = атриовентрикулярная блокада; ЭКГ = электрокардиограмма; ILR = имплантируемый кольцевой регистратор; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия. 2.2.3.6 Отдаленная (домашняя) телеметрия Появились наиболее современные наружные и имплантированные устройства, которые способны обеспечить непрерывную регистрацию ЭКГ или 24 часовую кольцевую память с беспроводной передачей (в реальном времени) в сервисный центр. Ежедневные и срочные сообщения для предупреждения событий посылаются из центра к врачу. Первые данные показали, что мобильная сердечная амбулаторная система телеметрии показала более высокую диагностическую ценность, чем активизированный пациентом наружный кольцевой монитор случая у пациентов с обмороком или предобмороком.126 Потенциальная роль этих систем в диагностическом обследовании пациентов с обмороком должна быть оценена в дальнейшем. 2.2.3.7 Классификация электрокардиографической регистрации Из-за разнородности результатов и широкого разнообразия нарушений ритма, зарегистрированных ILR во время обморока, исследователи International Study on Syncope of Unknown Etiology (ISSUE) предложили, что цель классификации состоит в разбиении на однородные группы, чтобы определить приемлемый стандарт полезный для будущих исследований и клинической практики.127 Эта классификация разделяет зарегистрированные кардиограммы на четыре группы согласно основному нарушению ритма и предполагаемому механизму обморока (Таблица 12). Таблица 12 Классификация записей ЭКГ полученных ILR согласно их возможно-связанному механизму (адаптировано из классификации ISSUE)
АВ = атриовентрикулярная; у.в.м. = ударов в мин; ЭКГ = электрокардиограмма; ЧСС = частота сердечных сокращений; ILR = имплантированный кольцевой регистратор; ISSUE = международное исследованиеобморока неизвестной этиологии; СВТ = суправентрикулярная тахикардия; ЖТ = желудочковая тахикардия. 2.2.3.8 Электрокардиографический мониторинг при обмороке — место в обследовании? Роль мониторинга ЭКГ не может быть определена изолированно. Врачи должны руководствоваться результатами начальной оценки. В некоторых ситуациях, когда клинические данные прямо указывают на диагноз рефлекторного обморока, и, особенно, если это бывает при обмороке, ЭКГ мониторинг можно считать ненужным. У пациентов с частыми симптомами или у которых подозревается аритмический обморок, но они не находятся в высоком риске, ILR может быть полезным. Вначале ILRs использовались как последнее средство для оценки обморока после всех исследований, и этот опыт был отрицательным. В одном исследовании,28 60 пациентов с необъясненным обмороком были рандомизированы к 'обычной' стратегии, состоящей из наружного кольцевого регистратора, наклонного тестирования и EPS, или к пролонгированному мониторингу с ILR. Результаты показали, что стратегия имплантации ILR первоначально для обследования более вероятно обеспечивала диагностику, чем обычная стратегия (52 против 20%). Однако, пациенты с высоким риском опасных для жизни аритмий, так же как пациенты с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 35%, были исключены. Согласно этим данным, и из-за ограниченной диагностической ценности наклонного тестирования,98,99 аденозинтрифосфатного (ATФ) теста,99,129 EPS,119,120 и кратковременного мониторирования ЭКГ (Holter, наружный кольцевой регистратор), похоже, что раннее использование ILR в диагностическом обследовании может стать эталоном, принятым в случае, когда подозревается аритмическая причина обморока, но она не достаточно доказана, чтобы позволить лечение, основанное на этиологии. Будущая технология может быть позволит регистрацию нескольких сигналов дополнительно к ЭКГ и выявит появление особенностей во время спонтанного, а не спровоцированного, обморока. По этой причине вероятно, что имплантированные мониторы станут все более и более значимыми при обмороке, и их использование ожидается в диагностическом обследовании вместо или прежде многих других обычных исследований. Однако, у пациентов со значительной органической болезнью сердца, которая подвергают их высокому риску опасных для жизни аритмий, вживление имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ICD) или EPS должно быть выполнено перед использованием систем мониторирования ЭКГ. Хотя регистрация брадиаритмии параллельно с обмороком предполагает диагноз, может быть иногда необходима дальнейшая оценка, чтобы дифференцировать между внутренней кардиальной патологией и рефлекторным механизмом, последний наиболее частая причина пароксизмальной брадиаритмии у пациентов без органической болезни сердца и нормальной ЭКГ. |
