Guidelines for the diagnosis and management




НазваниеGuidelines for the diagnosis and management
страница5/13
Дата07.09.2012
Размер6.48 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

2.2 Диагностические тесты


2.2.1 Массаж каротидного синуса


Давно замечено, что давление на участке раздвоения общей сонной артерии приводит к замедлению ЧСС и снижению АД. У некоторых людей этот рефлекс, вызванный CSM, приводит к патологическому ответу. Желудочковая пауза, продолжающаяся > 3 c и/или падение систолического АД > 50 мм рт.ст. определяют гиперчувствительность каротидного синуса (CSH). Когда это связано со спонтанным обмороком, CSH определяет CSS. О точной методике и результатах

CSM сообщают в предыдущих руководящих принципах по обмороку.1 Диагноз CSS требует воспроизведения спонтанных симптомов в течение 10 с последовательно правого и левого CSM, выполненного лежа на спине и стоя вертикально при непрерывном контроле ЧСС и периодическом измерении АД, что позволяет лучше оценить вазодепрессорный компонент.74 У 30% пациентов патологический рефлекс присутствует только в вертикальном положении. Надо подчеркнуть, что CSH часто встречается у старших лиц мужского пола,8 но пациенты с CSS более редки.75 CSS бывает исключительно редко у

Пациентов < 40 лет.74


Отношение между ненормальным ответом на CSM и обмороком это важный момент, который был изучен двумя различными методами. Первым было пред-пост сравнение частоты повторения обморока после стимуляции. Нерандомизированные исследования показали меньше повторных обмороков при наблюдении имплантированных пациентов, чем у пациентов без стимуляции, и эти результаты были подтверждены двумя рандомизированными

исследованиями.76,77 Второй метод проанализировал возникновение эпизодов асистолии, зарегистрированных у пациентов с имлантированным устройством с кардиоингибиторным ответот на CSM. В двух исследованиях, которые использовали эту методологию, регистрация длительных пауз была очень частой.78,79 Эти результаты предполагают, что

положительный ответ на CSM у пациентов с обмороком высоко прогнозирует возникновение спонтанных эпизодов асистолии.

Главными осложнениями CSM являются неврологические. Объединение данных трех исследований,74,80,81 в которых было проанализировано 7319 пациентов, неврологические осложнения наблюдались у 21 (0.29%). CSM не должен применяться у пациентов с предыдущей TIA, инсультом на протяжении 3 месяцев, или с каротидными шумами, кроме случаев, если каротидное доплеровское исследование исключает значительный стеноз.80


2.2.2 Ортостатическая проба


Изменение из положения лежа на спине в вертикальное положения приводит к смещению крови из грудной клетки в нижние конечности, что приводит к уменьшению венозного возврата и СВ. В отсутствие компенсаторных механизмов снижение АД может привести к обмороку.82

В настоящее время, есть два различных метода для оценки ответа при изменении положения от лежа на спине до вертикального11 (Таблица 5).


Первый - ‘активное вставание’, при котором пациенты встают активно из положения лежа на спине в вертикальное, и второй – наклон головной части до 60 или 70 .


2.2.2.1 Активное вставание


Этот тест используется для диагностики различных типов ортостатической интолерантности; см. раздел 1.2.2.2 и Таблицу 5.

Сфигмоманометр подходит для рутинного клинического тестирования из-за его доступности и простоты. Автоматические ручно-манжеточные устройства, поскольку они запрограммированы, чтобы повторить и подтвердить измерения, когда зарегистрированы несоответствующие величины, могут быть неудобны при быстром падении АД при ОГ. При использовании сфигмоманометра не могут быть получены больше чем четыре измерения в минуту без венозной обструкции в руке. Когда требуются более частые величины, может использоваться непрерывное аускультаьтивное неинвазивное измерение АД.


2.2.2.2 Наклонное тестирование


Основы

Наклонное тестирование позволяет воспроизвести нейрообусловленный рефлекс в лабораторных условиях. Депонирование крови и уменьшение венозного возврата из-за ортостатического стресса и иммобилизации запускают рефлекс. Финальный эффект, гипотензия и обычно сопутствующее замедление ЧСС, связанное с уменьшенной способностью к вазоконстрикции, сопровождаемой симпатическим исключением и повышенной вагальной активностью.

Клиническая ситуация, соответствующая наклонному тестированию, - это рефлекторный обморок, вызванный длительным стоянием. Однако, этот тест может быть также положительным у пациентов с другими формами рефлекторного обморока83

и у пациентов с синдромом слабости синусового узла.84


Методология

Наклонное тестирование было введено для клинической оценки пациентов с обмороком неизвестного происхождения Kenny и др. в 1986 г.85 С тех пор многие протоколы сообщали об изменениях в начале фазы стабилизации, продолжительности, угла наклона, типе поддержки, и о различных фармакологических провокациях. Чувствительность и специфичность различных протоколов описаны подробно в различных обзорах.1,86

Наиболее часто используемые протоколы - низкодозовый внутривенный изопротереноловый тест, который использует возрастающие дозы для увеличения средней ЧСС на 20-25 % выше исходной (обычно 3 мкг/мин)87 и протокол, использующий 300-400 мкг сублингвального нитроглицерина после 20 минут немедикаментозной фазы.88 У пациентов старшего возраста пропуск пассивной фазы и начало теста с нитроглицерина может быть эффективным и улучшить комплаенс.89 У обоих протоколов подобная частота положительных ответов (61– 69%), с высокой специфичностью (92-94%). Пациенты должны голодать около 4 часов до теста. Из-за потребности в венозной катетеризации в протоколе изопротеренола требуется 20 минутная преднаклонная фаза стабилизации, тогда как при сублингвальном нитроглицерине

преднаклонная фаза может быть сокращена до 5 мин.


Показания. В большинстве исследований главным показанием для наклонного тестирования является подтверждение диагноза рефлекторного обморока у пациентов, у которых этот диагноз подозревался, но не был подтвержден начальной оценкой.8589

Наклонное тестирование обычно не нужно пациентам, у которых рефлекторный обморок уже диагностирован на основании анамнеза и у пациентов с единственным или редким обмороком при особых ситуациях (например, травма, страх, профессиональные ситуации, такие как пилоты самолета, и т.д.). У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий или с данными, указывающими на аритмический обморок, наклонное тестирование, как сообщают, может быть полезно при исключении сердечно-сосудистой причины при всесторонней оценке. У пациентов с T-LOC, ассоциированной с судорожными подергиваниями, наклонное тестирование может быть полезно в дифференцировании обморока от эпилепсии.90 Наклонное тестирование может быть использовано у пациентов с частыми эпизодами T-LOC и подозрением на психиатрические проблемы, даже с травмой, чтобы исследовать рефлекторную природу обморока.91 Точно так же, наклонное тестирование может применяться у пожилых, чтобы отличить обморок от падений.92

Характер ответа на наклонное тестирование в последнее время используется для различения чистого рефлекторного обморока от неклассических форм отсроченной ОГ (см. Таблица 5).14

Наклонное тестирование не имеет ценности для оценки эффективности лечения.93 Однако наклонное тестирование широко принято, как полезный инструмент демонстрации восприимчивости пациента к рефлекторному обмороку, и таким образом, к предпринятому лечению (например физические маневры, см. Часть 3).9496


Ответы на наклонное тестирование. Конечная точка наклонного тестирования – индукция или рефлекторной гипотензии/брадикардии или отсроченной ОГ, связанных с обмороком или предобмороком. Когда рефлекс индуцирован, соответственно с преобладанием вазодепрессорного или кардиоингибиторного компонента, ответы могут быть классифицированы как кардиоингибиторные, вазолепрессорные или смешанные.97 Отрицательный ответ наклонного тестирования не исключает диагноз рефлекторного обморока. Клиническое значение типа ответа на наклонное тестирование в предсказании поведения АД и ЧСС во время сонтанного обморока недавно было подвергнуто сомнению.98,99 Некоторые исследования сравнили ответ на наклонное тестирование со спонтанным обмороком, зарегистрированым имплантированным кольцевым регистратором (ILR). В то время как положительный кардиоингибиторный ответ на наклонное тестирование предсказывает с высокой вероятностью асистолический спонтанный

обморок, наличие положительного вазодепрессорного или смешанного ответа или даже отрицательного ответа не исключают присутствия асистолии во время спонтанного обморока.98,99


Осложнения и противопоказания. Наклонное тестирование безопасно. Не сообщают о смертельных случаях во время теста. Однако, сообщалось о некоторых редких опасных для жизни желудочковых аритмиях при изопротереноле в

присутствии ишемической болезни сердца100 или синдроме слабости синусового узла101. Не было опубликовано сообщений об осложнениях при использовании нитроглицерина. Незначительные побочные эффекты встречаюся часто и

включают сердцебиения при изопротереноле и головную боль при нитроглицерине. Фибрилляция предсердий может быть вызвана во время или после положительного наклонного теста, и она обычно самокупирующаяся.102 Несмотря на низкий риск, рекомендуется доступное оборудование для реанимации.

Противопоказания для применения изопротеренола включают ишемическую болезнь сердца, неконтролируемую гипертензию, обструкцию выходного тракта левого желудочка и значительный аортальный стеноз. Осторожность нужна у пациентов с известными аритмиями.


Рекомендации: наклонное тестирование


Рекомендации

Классa

Уровеньb

Методика

  • Рекомендуется: преднаклонная фаза лежа на спине должна продолжаться 5 мин, если нет венозной катетеризации и 20 мин, когда катетеризация проводится

  • Рекомендуется угол наклона между 60 и 70

  • Рекомендуется пассивная фаза минимум 20 мин и максимум 45 мин

  • Рекомендуется нитроглицерин назначать в определенной дозе 300-400 мкг в положении стоя

  • Рекомендуется введение изопротеренола в повышающей инфузии от 1 до 3 мкг/мин до увеличения ЧСС на 20-25% от исходной


I


I

I

I


I


C


B

B

B


B

Показания

  • Наклонное тестирование показано в случае необъяснимого одиночного обморочного эпизода в присутствии высокого риска (например, несчастный случай, или потенциальный риск физической травмы, или профессиональный случай), или повторные эпизоды в отсутствии органической болезни сердца, или в присутствии органической болезни сердца, после исключения сердечной причины обморока

  • Наклонное тестирование показано, когда клиническая картина показывает восприимчивость пациента к рефлекторному обмороку

  • Наклонное тестирование можно обсудить для различия между рефлекторным и ОГ обмороком

  • Наклонное тестирование может быть обсуждено для дифференциации обморока с судорогами при эпилепсии

  • Наклонное тестирование может быть показано для оценки пациентов с повторными необъяснимыми падениями

  • Наклонное тестирование может быть показано для пациентов с частыми обмороками и психическим заболеванием

  • Наклонное тестирование не рекомендуется для оценки лечения

  • Изопротереноловое наклонное тестирование противопоказано пациентам с ишемической болезнью сердца


I


I


IIa


IIb


IIb


IIb


III


III


B


C


C


C


C


С


B


C

Диагностические критерии

  • У пациентов без органической болезни сердца индукция рефлекторной гипотензии/брадикардии с воспроизведением обморока или прогрессирующей ОГ (с или без симптомов) указывает на диагноз рефлекторного обморока и ОГ, соответственно

  • У пациентов без органической болезни сердца индукция рефлекторной гипотензии/брадикардии без воспроизведения обморока может указывать на диагноз рефлекторного обморока

  • У пациентов с органической болезнью сердца, аритмия или другие сердечно-сосудистые причины обморока исключаются предварительно обсужденными положительными результатами наклонного теста как диагностические

  • Индукция LOC в отсутствии гипотензии и/или брадикардии должна быть обсуждена для диагностики психогенного псевдообморока


I


IIa


IIa


IIa


B


B


C


C


aКласс рекомендаций.

bУровень доказанности.

АД = артериальное давление; CSM = массаж каротидного синуса; ЧСС = частота сердечных сокращений; LOC = потеря сознания; ОГ = ортостатическая гипотензия; TIA = транзирорная ишемическая атака; мкг = микрограммы.

2.2.3 Электрокардиографический контроль (неинвазивный и инвазивный)


Мониторирование ЭКГ является процедурой для диагностики непостоянной бради- и тахиаритмии. В настоящее время несколько систем амбулаторного мониторирования доступно: обычное амбулаторное Holter мониторирование, больничное мониторирование, регистрация событий, внешние или имплантированные кольцевые регистраторы, и отдаленная (домашняя) телеметрия.

Золотым стандартом для диагноза обморока является корреляция между симптомами и задокументированной аритмией на регистракторе.103,104 Присутствие некоторых бессимптомных значительных аритмий, определяемых длительной асистолией ( 3 с), частой наджелудочковой тахикардией (СВТ) (то есть,  160 у.в.м. для > 32 ударов), или ЖТ, было рассмотрено некоторыми авторами как диагностическая находка.105107 С другой стороны, хотя отсутствие документированной аритмии во время синкопального эпизода не может быть рассмотрено как определенный диагноз, это позволяет исключить аритмию как механизм обморока.

Как правило, мониторинг ЭКГ показан только тогда, когда есть высокая предтестовая вероятность идентификации аритмии, ассоциированной с обмороком (см. Таблицу 11). Однако, есть наблюдения, что у пациентов > 40 лет с повторным обмороком, без значительной органической болезни сердца и нормальной ЭКГ аритмия, обычно асистолия, присутствует во время обморока в 50%.108111

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines in classification, diagnosis, and treatment of the photodermatoses

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on the prevention, diagnosis
Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)
Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on Management of Cancer Pain: Bibliography

Guidelines for the diagnosis and management iconEuropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for curriculum development in records management and the administration of modern archives

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for the management of professional associations in the fields of archives, library and information work

Guidelines for the diagnosis and management iconUpdated general technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of, containing or contaminated with persistent organic pollutants (pops)

Guidelines for the diagnosis and management iconRiga teacher training and educational management academy management and economics department department of economics and entrepreneurship personnel Management

Guidelines for the diagnosis and management iconProject Management Methodology This list of suppliers was pre-qualified for the ict management Consultants multi-use list category of Project Management Methodology. Version 42. 0 – 31 July 2012

Guidelines for the diagnosis and management iconIn: advances in the diagnosis and treatment of alzheimer's disease

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница