Guidelines for the diagnosis and management




НазваниеGuidelines for the diagnosis and management
страница4/13
Дата07.09.2012
Размер6.48 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
Часть 2. Начальная оценка, диагноз и стратификация риска


2.1 Начальная оценка


Начальная оценка пациента с T-LOC состоит из тщательно собранного анамнеза, осмотра, включая ортостатическое измерение АД и электрокардиограмму (ЭКГ). Основываясь на этих результатах, могут быть выполнены дополнительные исследования:


* CSM у пациентов > 40 лет.

* Эхокардиография, когда есть предыдущая известная сердечная болезнь или данные, наводящие на размышления об органической сердечной болезни или вторичном обмороке из-за сердечно-сосудистой причины.

* Непосредственное мониторирование ЭКГ, когда есть подозрение на аритмический обморок.

* Ортостатическая проба («лежать – встать» ортостатический тест и/или тест с наклоном), когда обморок связан с вставанием или есть подозрение в рефлекторном механизме.

* Другие менее определенные тесты, такие как неврологическая оценка или анализы крови показаны только тогда, когда есть подозрение в несинкопальном T-LOC.


Начальная оценка должна ответить на три ключевых вопроса:


(1) Это синкопальный эпизод или нет?

(2) Был ли определен этиологический диагноз?

(3) Есть данные о высоком риске сердечно-сосудистых событий или смерти?


2.1.1 Диагноз обморока

Дифференцирование между обмороком и несинкопальными состояниями с кажущейся или реальной T-LOC может быть достигнуто в большинстве случаев посредством детального клинического анамнеза,6668, но иногда может быть чрезвычайно трудным.


На следующие вопросы нужно ответить:


* LOC была полной?

* Была ли LOC транзиторной с быстрым началом и короткой продолжительности?

* Восстановился ли пациента спонтанно, полностью и без осложнений?

* Есть потеря постурального тонуса?

Если ответы на эти вопросы положительны, у эпизода есть высокая вероятность того, чтобы быть обмороком. Если один или больше ответов эти вопросы отрицательны, надо исключить другие формы LOC прежде, чем продолжить оценку обморока.


2.1.2 Этиологический диагноз


Начальная оценка в состоянии определить причину обморока у 23-50% пациентов.33,69 Таблица 9 перечисляет некоторые самые важные вопросы, на которые должен ответить клинический анамнез. Есть некоторые данные в анамнезе, осмотре или ЭКГ, которые могут быть рассмотрены при диагностике причины обморока, прекращена дальнейшая оценка и назначено лечение.

Во многих других ситуациях результаты начальной оценки не позволяют установить диагноз, но предполагают некоторые причины (Таблица 10). В этих случаях обычно необходимо дополнительное тестирование.


Таблица 9. Важные особенности анамнеза.


Вопросы о точных обстоятельствах, предшествующих приступу


* Положеие (лежа, сидя или стоя)

* Активность (в покое, изменения при вставании, при нагрузке или после нагрузки, при мочеиспускании или сразу после него, дефекации, кашле или глотании)

* Предрасполагающие факторы (например, тесное или жаркое помещение, долгое стояние, период после еды) и провоцирующие факторы (например, испуг, сильная боль, движение шеей).


Вопросы о начале приступа


* Тошнота, рвота, абдоминальный дискомфорт, озноб, потливость, аура, боль в шее или плечах, туман в глазах, головокружения

* Сердцебиения


Вопросы о приступе (очевидцам)


* Путь падения (быстрый, падение на колени), цвет кожи (бледные, цианоз, отечность), продолжительность потери сознания, тип дыхания (храп), судороги (тонические, клонические, тонико-клонические, минимальный миоклонус или автоматизм), продолжительность судорог, начало судорог по отношению к падению, прикус языка


Вопросы о конце приступа


* Тошнота, рвота, потливость, чувство холода (озноб), спутанность сознания, мышечная боль, цвет кожи, травмы, боль в грудной клетке, сердцебиения, непроизвольные мочеиспускание или дефекация


Второстепенные вопросы

* Семейный анамнез внезапной смерти, врожденные аритмогенные болезни сердца или обмороки

* Предыдущие сердечные болезни

* Неврологический анамнез (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия)

* Метаболические нарушения (диабет и пр.)

* Медикаменты (антигипертензивные, антиангинальные, антидепрессанты, антиаритмические, диуретики и удлиняющие QT препараты) или другие вещества, включая алкоголь

* В случае повторного обморока, дополнительная информация, такая как время после первого обморочного эпизода и число приступов.


Рекомендации: диагностические критерии для начальной оценки


Рекомендации


Класса


Уровеньb


VVS диагностирован, если обморок вызван эмоциональным дистрессом или ортостатическим стрессом и ассоциируется с типичным продромом

I

C

Ситуационный обморок диагностирован, если обморок возникает в течение или сразу после определенных пусковых механизмов, перечисленных в таблице 4

I

C

Ортостатический обморок диагностирован, когда возникает после вставания и зарегистрирована ОГ

I

C

Обморок связанный с аритмией диагностирован посредством ЭКГ, когда присутствуют:

* Постоянная синусовая брадикардия < 40 у.в.м. с появившейся или повторяющейся синоатриальной блокадой или синусовой паузой 3 с

* Мобитц II вторая или третья степень АВ блокады

* Перемежающаяся блокада левой или правой НПГ

* ЖТ или быстрая пароксизмальная НЖТ

* Нестойкие эпизоды полиморфной ЖТ и длинныц или короткий QT интервал

* Искусственный водитель ритма или дисфункция ICD с сердечными паузами

I

C

Сердечный ишемия-зависимый обморок диагностирован, когда обморок представлен с ЭКГ-данными острой ишемии с или без инфаркта миокарда

I

C

Сердечно-сосудистый обморок диагностирован, когда у пациентов с обмороком есть пролабирующая миксома предсердий, тяжелый аортальный стеноз, легочная гипертензия, легочная эмболия или острое расслоение аорты

I

С

аКласс рекомендаций

bУровень доказанности

АВ = атриовентрикулярный; НПГ = ножка пучка Гиса; ЭКГ = электрокардиограмма;

ICD = имплантированный кардиовертер дефибриллятор; ОГ = ортостатическая гипотензия: НЖТ = наджелудочковая тахикардия: VVS = вазовагальный обморок: ЖТ = желудочковая тахикардия.


Таблица 10. Клинические особенности, которые могут помочь в диагнозе при начальной оценке


Нейро-обусловленный обморок


* Отсутствие сердечной болезни

* Длительный анамнез повторного обморока

* После внезапных неожиданных неприятных зрительные, слуховые, обонятельные или болевых раздражителей

* Длительное стояние или тесное, жаркое место

* Тошнота, рвота ассоциированные с обмороком

* Во время еды или после еды

* При повороте шеи или давлении на каротидный синус (как опухоли, бритье, тугой воротник)

* После усилия (напряжения)


Обморок из-за ОГ

* После вставания

* Временная связь с началом приема или изменением дозы вазодепрессивных препаратов, вызывающих гипотензию

* Продолжительное стояние особенно в тесном, жарком месте

* При вегетативной нейропатии или паркинсонизме

* Стояние после нагрузки


Кадио-сосудистый обморок:

* Наличие определенной органической болезни сердца

* Семейный анамнез внезапной смерти или "channelopathy" (патология ионных каналов)

* При нагрузке или лежа

* Патологическая ЭКГ

* Внезапное впервые возникшее сердцебиение при обмороке

* ЭКГ данные предполагающие аритмический обморок:

- Бифасцикулярный блок (определяемый как БЛНПГ или БПНПГ в сочетании с левой

передней или левой задней фасцикулярной блокадой)

- Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность QRS 0,12 с)

- Мобитц I АВ блокада второй степени

- Безсимптомная неадекватная синусовая брадикардия (< 50 увм), синоатриальная блокада или синусовая пауза 3 с при отсутствии отрицательных хронотропных медикаментов

- Непостоянная ЖТ

- Синдром предвозбуждения (WPW)

- Удлиненный или укороченный QT интервал

- Ранняя реполяризация

- БПНПГ с подъемом ST в отведениях V1-V3 (синдром Brugada)

- Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, эпсилон зубцы и поздние желудочковые потенциалы, наводящие на мысль об ARVC

- Q зубцы подозрительные на инфаркт миокарда

ARVC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия; АВ = атриовентрикулярная;

БЛНПГ = блокада левой ножки п.Гиса, БПНПГ = блокада правой ножки п.Гиса; ОГ = ортостатическая гипотензия; ЖТ = желудочковая тахикардия.


2.1.3 Стратификация риска


Когда причина обморока остается сомнительной после начальной оценки, следующий шаг должен оценить риск главных сердечно-сосудистых событий или SCD. Рисунок 7 показывает диагностическую блок-схему, которая применяется у таких пациентов.

Главные особенности высокого риска, в соответствии с недавними руководящими принципами по SCD и

кардиостимуляции,7073 перечислены в Таблице 11.





Рисунок 7. Диагностическая схема у пациентов с подозрением на T-LOC.

ЭКГ = электрокардиограмма; T-LOC = транзиторная потеря сознания.


Рекомендации: массаж каротидного синуса


Рекомендации

Класса


Уровеньb


Показания

* CSM показан пациентам > 40 лет с обмороком неизвестной этиологии после начальной оценки

I

B

* СSM надо избегатьу пациентов с предшествующим TIA или инсультом на протяжении последних 3 месяцев и у пациентов с каротидными шумами (кроме, если каротидное доплеровское исследование исключило значительный стеноз)

III

C

Диагностический критерий

* CSM является диагностическим, если обморок воспроизводится в присутствии асистолии более чем 3 с и/или падении систолического АД > 50 мм рт.ст.

I

B

*Класс рекомендаций.

*Уровень доказанности

АД = артериальное давление; CSM = массаж каротидного синуса; TIA = транзиторная ишемическая атака.


Таблица 11. Стратификация риска


Критерии краткосрочного высокого риска, которые требуют незамедлительной госпитализации или интенсивной оценки


Тяжелая органическая болезнь сердца или болезнь коронарной артерии (сердечная недостаточность, низкая ФВ ЛЖ, или предшествовавший инфаркт миокарда)


Клинические или ЭКГ особенности, указывающие на аритмический обморок

*Обморок при напряжении или в положении лежа

*Сердцебиение во время обморока

*Семейный анамнез SCD

*Непостоянная ЖТ

*Бифасцикулярная блокада (БЛНПГ или БПНПГ в сочетании с левой передней или левой задней фасцикулярной блокадой) или другие нарушения внутрижелудочковой проводимости с продолжительностью QRS 120 мс

*Неадекватная синусовая брадикардия (< 50 увм) или синоатриальная блокада в отсутствии отрицательных хронотропных медикаментов или физических тренировок

* Предвозбуждение комплекса QRS (синдром WPW)

* Удлиненный или укороченный интервал QT

* БПНПГ с подъемом ST в отведениях V1-V3 (синдром Brugada)

* Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальных отведениях, эпсилон волны и поздние желудочковые потенциалы, указывающие на ARVC


Важные сопутствующие заболевания

* Тяжелая анемия

* Электролитные нарушения

AVRC = аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия;

увм = удары в минуту; БПНПГ = блокада правой ножки п.Гиса; БЛНПГ = блокада левой ножки п.Гиса; ФВ ЛЖ = фракция выброса левого желудочка; SCD = внезапная сердечная смерть; ЖТ = желудочковая тахикардия


Рекомендации активного вставания


Рекомендации


Классa


Уровеньb


Показания

* Мануальное периодическое определение сфигмоманометром АД лежа и при активном вставании в течение 3 минут показано как начальная оценка при подозрении ОГ

* Непрерывное аускультативное неинвазивное измерение давления может быть полезно в сомнительном случае


I


IIb



B


C

Диагностические критерии

* Тест является диагностическим, когда есть симптомное падение систолического АД от исходного  20 мм рт.ст. или диастолического АД  10 мм рт.ст., или снижение систолического АД < 90 мм рт.ст.

* Тест может рассматриваться диагностическим, когда есть бессимптомное падение систолического АД от исходного  20 мм рт.ст. или диастолического АД  10 мм рт.ст., или снижение систолического АД < 90 мм рт.ст.


I


IIа


C


С

aКласс рекомендаций

bУровень доказанности

АД = артериальное давление; ОГ = ортостатическая гипотензия

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines in classification, diagnosis, and treatment of the photodermatoses

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on the prevention, diagnosis
Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)
Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on Management of Cancer Pain: Bibliography

Guidelines for the diagnosis and management iconEuropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for curriculum development in records management and the administration of modern archives

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for the management of professional associations in the fields of archives, library and information work

Guidelines for the diagnosis and management iconUpdated general technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of, containing or contaminated with persistent organic pollutants (pops)

Guidelines for the diagnosis and management iconRiga teacher training and educational management academy management and economics department department of economics and entrepreneurship personnel Management

Guidelines for the diagnosis and management iconProject Management Methodology This list of suppliers was pre-qualified for the ict management Consultants multi-use list category of Project Management Methodology. Version 42. 0 – 31 July 2012

Guidelines for the diagnosis and management iconIn: advances in the diagnosis and treatment of alzheimer's disease

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница