Guidelines for the diagnosis and management




НазваниеGuidelines for the diagnosis and management
страница1/13
Дата07.09.2012
Размер6.48 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


Guidelines for the diagnosis and management

of syncope (version 2009)

The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the

European Society of Cardiology (ESC)

Developed in collaboration with, European Heart Rhythm Association (EHRA)1,

Heart Failure Association (HFA)2, and Heart Rhythm Society (HRS)3

Endorsed by the following societies, European Society of Emergency Medicine (EuSEM)4, European Federation of

Internal Medicine (EFIM)5, European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS)6, American Geriatrics Society

(AGS), European Neurological Society (ENS)7, European Federation of Autonomic Societies (EFAS)8, American

Autonomic Society (AAS)9

Authors/Task Force Members, Angel Moya (Chairperson) (Spain)*, Richard Sutton (Co-Chairperson) (UK)*,

Fabrizio Ammirati (Italy), Jean-Jacques Blanc (France), Michele Brignole1 (Italy), Johannes B. Dahm (Germany),

Jean-Claude Deharo (France), Jacek Gajek (Poland), Knut Gjesdal2 (Norway), Andrew Krahn3 (Canada),

Martial Massin (Belgium), Mauro Pepi (Italy), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Spain),

Francois Sarasin4 (Switzerland), Andrea Ungar6 (Italy), J. Gert van Dijk7 (The Netherlands), Edmond P. Walma

(The Netherlands), Wouter Wieling (The Netherlands)

External Contributors, Haruhiko Abe (Japan), David G. Benditt (USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb

(USA), Horacio Kaufmann9 (USA), Carlos Morillo (Canada), Brian Olshansky (USA), Steve W. Parry (UK),

Robert Sheldon (Canada), Win K. Shen (USA)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio

(Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos

(Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), Theresa McDonagh

(UK), Keith McGregor (France), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany),

Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Panos Vardas (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic)

Document Reviewers, Angelo Auricchio (CPG Review Coordinator) (Switzerland), Esmeray Acarturk (Turkey),

Felicita Andreotti (Italy), Riccardo Asteggiano (Italy), Urs Bauersfeld (Switzerland), Abdelouahab Bellou4 (France),

Athanase Benetos6 (France), Johan Brandt (Sweden), Mina K. Chung3 (USA), Pietro Cortelli8 (Italy),

Antoine Da Costa (France), Fabrice Extramiana (France), Jose´ Ferro7 (Portugal), Bulent Gorenek (Turkey),

Antti Hedman (Finland), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Slovak Republic), Rose Anne Kenny6 (Ireland),

Keld Per Kjeldsen (Denmark), Rachel Lampert3 (USA), Henning Mølgard (Denmark), Rain Paju (Estonia),

Aras Puodziukynas (Lithuania), Antonio Raviele (Italy), Pilar Roman5 (Spain), Martin Scherer (Germany),

Ronald Schondorf9 (Canada), Rosa Sicari (Italy), Peter Vanbrabant4 (Belgium), Christian Wolpert1 (Germany),

Jose Luis Zamorano (Spain)

The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines

* Corresponding authors: Angel Moya (Chairperson), Hospital Vall d’Hebron, P. Vall d’Hebron 119–129, 08035 Barcelona, Spain. Tel: ю34 93 2746166, Fax: ю34 93 2746002,

Email: amoya@comb.cat

Richard Sutton (UK) (Co-Chairperson), Imperial College, St Mary’s Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK. Tel: ю44 20 79351011, Fax: ю44 20 79356718, Email: r.sutton@

imperial.ac.uk

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the

ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford

University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.

Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written. Health

professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement. The guidelines do not, however, override the individual responsibility of health

professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient’s

guardian or carer. It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription.

& The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.


Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)


Руководящие принципы по диагностике и лечению обморока (версия 2009)


Содержание


Аббревиатура и акронимы………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….4

Преамбула……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………5

Введение…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...6

Часть 1.Определения, классификация и патофизиология, эпидемиология, прогноз, воздействие на качество жизни, и экономические проблемы……………7

    1. Определения…….………………………………………………………………………………………………………………………..…7

    2. Классификация и патофизиология………………………………………………………………………………………………………...8

1.2.1 Место обморока в более обширном понятии транзиторной потери сознания (реальное или кажущееся)…………………………………………..8

1.2.2. Классификация и патофизиология обморока…………………………………………………………………………………………………………..9

1.2.2.1 Рефлекторный обморок (нейрообусловленный обморок)…………………………………………………………………………………………11

1.2.2.2 Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы……………………………………………………………………..13

1.2.2.3 Кардиальный обморок (сердечно-сосудистый)…………………………………………………………………………………………………….15

1.3 Эпидемиология………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….16

1.3.1 Распространение обморока в общей популяции………………………………………………………………………………………………………………….16

1.3.2 От общей популяции к медицинским случаям……………………………………………………………………………………………………………………17

1.3.3 Распространенность причин обморока…………………………………………………………………………………………………………………………….18

1.4 Прогноз…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...20

1.4.1 Риск смерти и угрожающих жизнт событий………………………………………………………………………………………………………………………20

1.4.2 Повторный обморок и риск физической травмы………………………………………………………………………………………………………………….21

1.5 Воздействие на качество жизни…………………………………………………………………………………………………………………………………………21

1.6 Экономические проблемы……………………………………………………………………………………………………………………………………………….22

Часть 2. Начальная оценка, диагноз и стратификация риска……………………………………………………………………………………………………………..22

2.1 Начальная оценка………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..22

2.1.1 Диагноз обморока…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..22

2.1.2 Этиологический диагноз……………………………………………………………………………………………………………………………………………23

2.1.3 Стратификация риска……………………………………………….................................................................................................................................................25

2.2 Диагностические тесты………………………………………………………………………………………………………………………………………………….28

2.2.1 Массаж каротидного синуса………………………………………………………………………………………………………………………………………..28

2.2.2 Ортостатическая проба……………………………………………………………………………………………………………………………………………..29

2.2.2.1 Активное вставание……………………………………………………………………………………………………………………………………………..29

2.2.2.2 Наклонное тестирование………………………………………………………………………………………………………………………………………..29

2.2.3 Электрокардиографический мониторинг (неинвазивный и инвазивный)…………………………………………………………….........................................31

2.2.3.1 Внутрибольничный мониторинг………………………………………………………………………………………………………………………………..31

2.2.3.2 Мониторинг Holter………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..31

2.2.3.3 Проспективные наружные регистраторы событий…………………………………………………………………………………………………………….31

2.2.3.4 Наружные кольцевые регистраторы…………………………………………………………………………………………………………………………….31

2.2.3.5 Имплантируемые кольцевые регистраторы…………………………………………………………………………………………………………………….31

2.2.3.6 Отдаленная (домашняя) телеметрия……………………………………………………………………………………………………………………………..32

2.2.3.7 Классификация электрокардиографической регистрации..……………………………………………………………………………………………………32

2.2.3.8 Электрокардиографический мониторинг при обмороке – место в обследовании?..................................................................................................................33

2.2.4 Электрофизиологическое исследование……………………………………………………………………………………………………………………………..34

2.2.4.1 Предполагаемая непостоянная брадикардия……………………………………………………………………………………………………………………..34

2.2.4.2 Обморок у пациентов с блокадой ножек п. Гиса (угрожающая высокостепенная атриовентрикулярная блокада) ………………………………………..34

2.2.4.3 Предполагаемая тахикардия……………………………………………………………………………………………………………………………………….34

2.2.5 Аденозинтрифосфатный тест…………………………………………………………………………………………………………………………………………35

2.2.6 Эхокардиография и другие методы визуализации…………………………………………………………………………………………………………………..36

2.2.7 Тест с физической нагрузкой………………………………………………………………………………………………………………………………………….36

2.2.8 Катетеризация сердца……………………………………………………………………………………………………….................................................................37

2.2.9 Психиатрическая оценка………………………………………………………………………………………………………………………………………………37

2.2.10 Неврологическая оценка………………………………………………………………………………………………………………………………………………38

2.2.10.1 Клинические состояния……………………………………………………………………………………………………………………………………………38

2.2.10.2 Неврологические тесты…………………………………………………………………………………………………………………………………………….39

Часть 3. Лечение……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………40

3.1 Лечение рефлекторного обморока и ортостатической неустойчивости……………………………………………………..............................................................41

3.1.1 Рефлекторный обморок………………………………………………………………………………………………………………………………………………42

3.1.1.1 Терапевтические варианты………………………………………………………………………………………………………………………………………42

3.1.1.2 Индивидуальные состояния………………………………………………………………………………………………………………………………………43

3.1.2 Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы…………………………………………………………………………………….44

3.2 Сердечные аритмии как первичная причина……………………………………………………………………………………………………………………………45

3.2.1 Дисфункция синусового узла………………………………………………………………………………………………………………………………………...45

3.2.2 Болезнь атриовентрикулярной проводящей системы………………………………………………………………………………………………………………45

3.2.3 Пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия…………………………………………………….............................................................45

3.2.4 Дисфункция имплантируемого устройства………………………………………………………………………………………………………………………….46

3.3 Вторичный обморок при органической сердечной или сердечно-сосудистой болезни………………………………………………………………………………47

3.4 Необъясненный обморок у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти…………………………………….............................................................47

3.4.1 Ишемическая и неишемическая кардиомиопатии…………………………………………………………………………………………………………………..47

3.4.2 Гипертрофическая кардиомиопатия………………………………………………………………………………………………………………………………….48

3.4.3 Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия/дисплазия……………………………………………………………………………………………………48

3.4.4 Пациенты с первичными электрическими болезнями……………………………………………………………………………………………………………….48

Часть 4. Отдельные проблемы……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….49

4.1 Обморок у пожилых…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………49

4.2 Обморок у педиатрических пациентов…………………………………………………………………………………………………………………………………….50

4,3 Вождение и обморок………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..51

Часть 5. Организационные аспекты………………………………………………………………………………………………………………………………………………….52

5.1 Лечение обморока в общей практике………………………………………………………………………………………………………………………………………52

5.2 Лечение обморока в отделении скорой помощи…………………….…………………………………………………………………………………………………….52

5,3 Лечение обморока (T-LOC) в отделении…………………………………………………………………………………………………………………………………..52

5.3.1 Существующие модели лечения обморока (T-LOC) в отделении……………………………………………………………………………………………………53

5.3.2 Предагаемая модель…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….53

Ссылки………………………………………………………………………………………………………………………………………………….54


Аббревиатура и акронимы


ВНН вегетативная недостаточность

ВНС вегетативная нервная система

ARVC (АПЖК) аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия

ATP (АТФ) аденозин трифосфат

AV (АВ) атриовентрикулярная

AVID антиаритмики против имплантируемых дефибрилляторов (Antiarrhythmics vs. Implantable

Defibrillators)

БНПГ блокада ножки пучка Гиса

АД (BP, blood pressure) артеривльное давление

у.в.м. (увм) удары в минуту

CAD болезнь коронарных артерий

СВ (CO) сердечный выброс

CPG комитет по руководящим принципам (Committee for Practice Guidelines)

CSH гиперчувствительность каротидного синуса (carotid sinus hypersensitivity)

CSM (МКС) массаж каротидного синуса (carotid sinus massage)

CSS (СКС) синдром каротидного синуса (carotid sinus syndrome)

CSNRT корректированное время восстановления синусового узла (corrected sinus node recovery time)

КТ (CT) компьютерная томография (computed tomography)

ДКМП (DCM) дилатационная кардиомиопатия (dilated cardiomyopathy)

ЭКГ (ECG) Электрокардиограмма/эектрокардиографический

ED отделение неотложной помощи, скорая помощь (Emergency Department)

ЭЭГ (EEG) электроэнцефалограмма

EGSYS Развитие руководств по изучению обморока (Evaluation of Guidelines in Syncope Study)

EPS (ЭФИ) электрофизиологическое исследование

ESC Европейское Кардиологическое Общество

FASS Обслуживание падений и обморока (Falls and Syncope Service)

FDA совет по медикаментам и пищевым продуктам (Food and Drug Administration)

СН (HF) сердечная недостаточность

HOCM гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (hypertrophic obstructive cardiomyopathy)

ЧСС (HR) частота сердечных сокращений

HV Гис-желудочковый (His-ventricle)

ICD имплантируемый кардиовертер дефибриллятор (implantable cardioverter defibrillator)

ILR имплантируемый кольцевой регистратор (implantable loop recorder)

ISSUE международное исследование обморока неизвестной этиологии (International Study on Syncope of

Unknown Etiology)

LBBB (БЛН) блокада левой ножки п. Гиса

LOC потеря сознания (loss of consciousness)

ФВ ЛЖ (LVEF) фракция выброса левого желудочка

МРТ (MRI) магнитная резонансная томография (magnetic resonance imaging)

ОГ (OH) ортостатическая гипотезия (orthostatic hypotension)

PCM физические движения противодавления (physical counterpressure manoeuvre)

PDA карманный персональный компьютер (personal digital assistant)

POTS синдром постуральной ортостатической тахикардии (postural orthostatic tachycardia syndrome)

БПН (RBBB) блокада правой ножки п. Гиса (right bundle branch block)

SCD внезапная сердечная смерть (sudden cardiac death)

SCD-HeFT Внезапная Сердечная Смерть в Исследовании Сердечной Недостаточности (Sudden Cardiac

Death in Heart Failure Trial)

SNRT время восстановления синусового узла (sinus node recovery time)

SVR (ССС) системное сосудистое сопротивление (systemic vascular resistance)

СВТ (SVT) суправентрикулярная тахикардия

TIA транзиторная ишемическая атака

TF целевая группа авторов (Task Force)

T-LOC транзиторная потеря сознания (transient loss of consciousness)

ЖТ (VT) желудочковая тахикардия

VVS вазовагальный обморок (vasovagal syncope)


Преамбула

Руководящие принципы и экспертные консенсусные документы суммируют и оценивают все в настоящее время доступные данные по частной проблеме с целью помочь врачам в выборе лучшей стратегии лечения для типичного пациента, страдающего от данного состояния, принимая во внимание воздействия на результаты, так же как и отношение риск/польза отдельных диагностических или терапевтических средств. Руководящие принципы не заменяют учебников. Правовые последствия медицинских руководящих принципов были ранее обсуждены.

В последние годы европейским кардиологическим обществом (ESC), так же как и другими обществами и организациями, было выпущено большое число руководящих принципов и экспертных консенсусных документов. Из-за воздействия на клиническую практику, было установлено, что качественные критерии для развития руководящих принципов должны быть прозрачны для пользователя. Рекомендации по формулировке и публикации руководящих принципов и экспертных консенсусных документов ESC могут быть найдены на Вебсайте ESC (http://www.escardio.org/guidelines).

Короче говоря, эксперты в области отбирают и составляют всесторонние обзоры изданных данных для лечения и/или предотвращения данного состояния. Выполнена критическая оценка диагностических и терапевтических процедур, включая оценку отношения риск/польза. Включены оценки ожидаемых результатов здоровья для больших групп общества, где собраны данные. Уровень доказанности и сила рекомендации частных вариантов лечения взвешены и отградуированы согласно предопределенным шкалам, как обрисовано в общих чертах в Таблицах 1 и 2.

Эксперты авторских групп обеспечили раскрытие всех отношений, которые могут быть восприняты как реальные или возможные источники конфликта интересов. Эти формы раскрытия сохранены на файле в European Heart House Headquarters of the ESC. Любые изменения в конфликте интересов во время создания документаэто должен быть зарегистрированы ESC. Целевая группа (TF) этого сообщения была полностью поддержана материально ESC и без любой причастности промышленности. Комитет ESC по руководящим принципам практики (CPG) контролирует и координирует подготовку новых Руководящих принципов и Экспертных консенсных документов, представленных эксперными группами TF или согласительными группами. Комитет также ответственен за процесс подтверждения этих Руководящих принципов и Экспертных консенсных документов или утверждений. Как только документ был завершен и одобрен всеми экспертами, вовлеченными в TF, он был представлен внешним специалистам для обзора. Документ пересмотрен, наконец

одобрен CPG, и впоследствии, издан.

После публикации распространение сообщения имеет огромное значение. Карманные версии и персональный цифровой помощник (PDA) - загружаемые версии, которые полезны в качестве помощи. Некоторые обзоры показали, что предполагаемые конечные пользователи иногда не знают о существовании руководящих принципов, или просто не применяют их на практике; вот почему создание программ для новых форм руководящих принципов является важным компонентом распространения знаний. ESC были организованы встречи с участниками национальных обществ, формирующих мнение в Европе. Встречи так же могут быть предприняты на национальных уровнях, когда руководящие принципы будут подтверждены обществами-участниками ESC и переведены на национальные языки. Выполнение программ необходимо, потому что было показано, что на результаты болезни может благоприятно влиять полноценное применение клинических рекомендаций.

Таким образом, задача написанных Руководящих принципов или экспертных консенсных документов состоит не только в интеграции новых исследований, но также и в создании образовательных инструментов и программ выполнения рекомендаций. Цепь клинических исследований, описанных руководящими принципами, и внедрение их в клиническую практику может быть только тогда закончены, когда выполнены обзоры и регистры для проверки, находится ли реальная ежедневная практика в соответствии с тем, что рекомендуется в руководящих принципах. Такие обзоры и регистры также позволяют оценить воздействие выполнения руководящих принципов по результатам пациентов. Руководящие принципы и рекомендации должны помочь врачам принимать решения в их клинической практике; однако, окончательное суждение

относительно помощи отдельному пациенту должно быть сделано врачом, отвечающим за этого пациента.


Таблица 1. Классы рекомендаций


Классы рекомендаций


Определение


Класс I

Данные и/или общее соглашение, что данное лечение или процедура полезны, выгодны, эффективны.

Класс II

Конфликтующие данные и/или расхождение мнений относительно полезности/эффективности данного лечения или процедуры.

Класс IIa

Вес данные/мнения в пользу полезности/эффективности

Класс IIb

Полезность/эффективность менее хорошо представлены данными/мнением.

Класс III

Данные или общее соглашение указывают, что данное лечение или процедура не полезны/эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.


Таблица 2 Уровни доказанности


Уровень доказанности А


Данные получены из множественных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.


Уровень доказанности В

Данные получены из единственного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований

Уровень доказанности С

Консенсус мнений экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры



Введение


Первые Руководящие принципы ESC для лечения обморока были изданы в 2001 г. и пересмотрены в 2004 г.1 В марте 2008 г. CPG рассмотрел, что есть достаточно много новых данных, чтобы оправдать выпуск новых руководящих принципов.

Есть два главных аспекта этого документа, которые отличают его от предшествующих.

Первое подчеркивает понятие, что есть две различные причины для оценки пациентов с обмороком: во-первых, нужно идентифицировать точную причину, чтобы обратиться к эффективному механизмо-специфичному лечению; во-вторых, нужно идентифицировать определенный риск пациента, который часто зависит от основной болезни, а не от механизма обморока непосредственно. Основания предоставлены для врачей, чтобы не путать эти два понятия.

Второй аспект требует предоставить всесторонний документ, к которому обращаются не только кардиологи, но и все врачи, которые интересуются областью. Чтобы достигнуть этой цели, было вовлечено большое число других специалистов, как полноправных участников, внешних консультантов, или рецензентов, назначенных международными обществами неврологов, вегетативных болезней, внутренней медицины, медицины катастроф и экстренной медицины, гериатрии и общей медицины. В целом, 76 специалистов от различных дисциплин участвовали в этом проекте.

Самые соответствующие изменения перечислены здесь:


* Обновленная классификация обморока в более общей группе транзиторной потери сознания (T-LOC).

* Новые данные по эпидемиологии.

* Новый диагностический подход, сосредотачивающийся на стратификации риска внезапной сердечной смерти (SCD) и сердечно-сосудистых событий после начальной оценки, включая некоторые рекомендации по леченнию у пациентов с необъясненным обмороком с высоким риском.

* Акцент на увеличивающейся роли диагностической стратегии, основанной на длительном мониторинге в отличие от обычной стратегии, основанной на лабораторном тестировании.

* Обновление терапии, основанной на доказательной медицине.

Литература по исследованию и лечению обморока в значительной степени составлена из описания серии случаев, когортных исследований, или ретроспективных анализов уже существующих данных. Воздействие этих подходов на проводимую терапию и уменьшение повторных обмороков представляется трудным распознать без рандомизации и ослепления. Учитывая эти проблемы, группа выполнила полные обзоры литературы по диагностическим тестам, но не использовала предопределенные критерии для выбора статей, которые рассматривались. TF признает, что некоторые из рекомендаций, связанные с диагностическими процессами, не подтверждаются контролируемыми исследованиями потому, что они не проводились. Следовательно, некоторые из этих рекомендаций основаны на кратких наблюдательных исследованиях, принятых клинической практикой, экспертном согласии и, иногда, здравом смысле. В этих случаях согласно текущему формату рекомендаций присвоен уровень доказанности C.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines in classification, diagnosis, and treatment of the photodermatoses

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on the prevention, diagnosis
Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)
Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines on Management of Cancer Pain: Bibliography

Guidelines for the diagnosis and management iconEuropean guidelines for the management of chronic non-specific low back pain

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for curriculum development in records management and the administration of modern archives

Guidelines for the diagnosis and management iconGuidelines for the management of professional associations in the fields of archives, library and information work

Guidelines for the diagnosis and management iconUpdated general technical guidelines for the environmentally sound management of wastes consisting of, containing or contaminated with persistent organic pollutants (pops)

Guidelines for the diagnosis and management iconRiga teacher training and educational management academy management and economics department department of economics and entrepreneurship personnel Management

Guidelines for the diagnosis and management iconProject Management Methodology This list of suppliers was pre-qualified for the ict management Consultants multi-use list category of Project Management Methodology. Version 42. 0 – 31 July 2012

Guidelines for the diagnosis and management iconIn: advances in the diagnosis and treatment of alzheimer's disease

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница