Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых)




НазваниеAdult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых)
страница1/6
Дата07.09.2012
Размер0.69 Mb.
ТипРеферат
  1   2   3   4   5   6
British Consensus Guidelines on

Intravenous Fluid Therapy for

Adult Surgical Patients


Руководящие принципы по

инфузионной терапии

хирургических пациентов (взрослых)


Перевод С. С. Чевычелова


GIFTASUP

Jeremy Powell-Tuck (chair)1, Peter Gosling2, Dileep N

Lobo1,3 Simon P Allison1, Gordon L Carlson3,4, Marcus

Gore3, Andrew J Lewington5, Rupert M Pearse6, Monty G

Mythen6


On behalf of 1BAPEN Medical - a core group of BAPEN, 2the Association for Clinical

Biochemistry, 3the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, 4the Society of

Academic and Research Surgery, 5the Renal Association and 6the Intensive Care

Society.








С привлечением и одобрением:

The British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), the Association

for Clinical Biochemistry, the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland and

Society of Academic and Research Surgery, the Renal Association and the Intensive

Care Society.

И следующие лица, которые участвовали в процессе согласования:

Ravalia Abdulsatar, William Alazawi, Nawaf Al-Subaie, Charlotte Anderson, Jana

Bellin, Matthew Biggart, Harsha Boralessa, Tim Bowling, Christopher Chan,

Michael Colley, Euan Dickson, Simon Eaton, MarinosElia, John Feehally, Ian

Fellows, Simon Gabe, David Gore, Emma Greig, Richard Griffiths, Arpan Guhu,

Mark Hamilton, Sura Hamoudi, Richard Hartopp, Anne Holdoway, Alan Jackson,

Shaman Jhanji, Suren Kanagasundaram, Liza Keating, Andrew Kilner, Fiona

Leitch, RazMahroof, Jo Manson, Michael Margarson, Peter Mathieson, Peter

McQuillan, Telet Mumtaz, Thomas Mphanza, Ruth McKee, Penny Neild, Nicholas

Levy, Maria O'Donnell, Tim Palfreman, Kanthi Raveendran, Platon Raziz,

Kalpana Krishna Reddy, Saxon Ridley, Brian Rowlands, Christine Russell, G.

Samra, Sophia Sanibdeen, Charles Schmulian, Jon Shaffer, Debbie Shawcross,

Nicola Simmonds, Mike Stroud, Clare Soulsby, Mo Thavasothy, Roger

Townsend, Tim Trebble, Bill Tunnicliffe, Martin Tweeddale, Howard Wakeling,

Jagadeesh Waran, Tim Webb, David Welsh, Chris Willars, P. Vadgama,

Kumaresh Venkatesan


Содержание

1. Резюме и рекомендации

2. Введение

3. Процесс согласования

4. Краткий обзор нормального натриевого и водного гомеостаза

5. Краткий обзор жидкостной и электролитной терапии при травме, при болезни и голодании

6. Оценка потребности в жидкости

7. Рекомендации по предоперационной инфузионной терапии

8. Рекомендации по инфузионной терапии во время операции

9. Рекомендации по послеоперационной инфузионной терапии

10. Инфузионная терапия при острой почечной недостаточности

11. Ссылки

12. Таблицы и рисунки


I. Таблица1: Типичные свойства обычно используемых внутривенных

растворов

II. Таблица 2: Оценка и контроль баланса жидкости

III. Таблица 3: Состав некоторых секретов организма

IV. Таблица 4: NICE критерии для пищевой поддержки

V. Таблица 5: NICE критерии для выявления пациентов с риском

развития проблемы возобновленного кормления

VI. Рисунок 1: Распределение жидкости в организме

VII. Рисунок 2: Алгоритм инфузионной терапии

VIII. Рисунок 3: Оценка олигурии


Резюме и рекомендации

С октября 2006 the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland,

SARS, BAPEN Medical, the Intensive Care Society, the Association for Clinical

Biochemistry и the Renal Association делегировали своих членов в объединенный

комитет, чтобы вместе выработать рекомендации по правильному применению инфузионной терапии во время операции. Проблема возникла из-за высокой частоты послеоперационной натриевой и водной перегрузки, и, естественно предположить, что, предотвращая или воздействуя на вводно-солевой баланс, правильная инфузионная терапия улучшит прогноз.


Следующие рекомендации извлечены из полного документа указанного ниже.


Члены руководящего комитета использовали определения the Oxford Centre for

Evidence-based Medicine Levels of Evidence (май, 2001), полученные от

http://www.cebm.net/index.aspx? o=1025, чтобы установить уровни доказанности, каждый из которых после обсуждения был принят единогласно.


Различие сделано

(a) между жидкостью и электролитами, требуемыми для нормальной жизнедеятельности (суточная потребность) и

(b) для реанимации или заместительной терапии.


Никакая внутривенная инфузия не должна назначаться и продолжаться только потому, что это "рутинный" компонент клинической терапии. Пища и жидкости должны вводится перорально или энтерально, а внутривенные инфузии прекращаться как можно скорее.


Врачебные назначения должны учитывать действия хирургического и метаболического стресса на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и на выработку вазопрессина. Необходима также оценка натрия, хлора, калия и воды,

любого текущего дефицита или избытка; должны учитываться потребности организма и ожидаемый состав кишечных или других потерь. Таким образом,

назначения должны быть основаны на количественных показателях натрия,

хлорида, калия и жидкости. Назначения не должны быть сделаны без таких знаний, и никакая инфузия не должна быть расценена как безопасная сама по себе.


Питание должно быть оценено и осторожно поддержано. Отечному пациенту

должна быть оказана достаточно специфическая помощь, чтобы достигнуть успешного натриевого и водного баланса.


Рекомендация 1

При риске вызванного гиперхлоремического ацидоза в рутинной практике, когда кристаллоидная реанимация или замещение показаны, применяются уравновешивающие солевые растворы, например, раствор Рингера или раствор Hartmann’s вместо 0.9 % физиологического раствора натрия хлорида, кроме случаев гипохлоремии, например, вследствие рвоты или желудочного дренажа.

Уровень доказанности 1b1-7


Рекомендация 2

Растворы, такие как 4 %/0.18% декстроза/хлорид натрия и 5% декстроза являются важными источниками свободной воды для лечения, но должны использоваться с осторожностью, так как их чрезмерное количество может вызвать опасную гипонатриемию, особенно у детей и пожилых людей. Эти растворы не являются подходящими для реанимации или заместительной терапии, кроме как при существенном свободном водном дефиците, например,

несахарный диабет.

Уровень доказанности 1b8-11


Рекомендация 3

Для удовлетворения суточной потребности взрослые пациенты должны получать натрия 50-100 ммоль/день, калия 40-80 ммоль/день в 1.5-2.5 литрах воды пероральным, энтеральным или парентеральным путем (или их комбинацией). Дополнительное количество дается только для коррекции дефицита или компенсации текущих потерь.

Должен проводиться тщательный мониторинг с использованием клинического осмотра, диаграммы водного равновесия и регулярного взвешивания, когда это возможно.

Уровень доказанности 512


Предоперационное регулирование жидкости

Рекомендация 4

У пациентов без нарушений желудочного освобождения, подвергающихся плановой операции чистые некрупномолекулярные жидкости перорально можно разрешить не позже, чем за два часа до индукции анестезии.

Уровень доказанности 1a13-15


Рекомендация 5

При отсутствии нарушений желудочного освобождения или диабета предоперационное назначение богатых углеводами напитков за 2-3 часа перед индукцией анестезии может улучшить состояние пациента и оптимизировать восстановление после операции.

Это необходимо рассмотреть при рутинной предоперационной подготовке к плановой операции.

Уровень доказанности 2a16-20


Рекомендация 6

Обычное использование предоперационной механической подготовки кишечника не полезно и может осложнить пери- и послеоперационное регулирование жидкостью и электролитным равновесием. Поэтому необходимо избегать предоперационной механической подготовки кишечника, когда это возможно.

Уровень доказанности 1a21-23


Рекомендация 7

Когда механическая подготовка кишечника к операции проводится, обычно происходят нарушения обмена жидкости и электролитов, и должна быть проведена коррекция посредством одновременного внутривенного введения растворов типа Hartmann’s или Ringer-Lactate/acetate.

Уровень доказанности 5


Рекомендация 8

Необходимо учитывать чрезмерные потери от желудочной аспирации/рвоты

при предоперационной подготовке с соответствующим минеральным восстановлением, которое включает соответствующее введение калия. Гипохлоремия является показанием для использования 0.9 % раствора натрия хлорида с соответствующим добавлением калия; нельзя допускать перегрузки натрия. Кишечные потери из-за диарреи/илеостомы/фистулы тонкой кишки/кишечной непроходимости/окклюзии должны быть восполнены объем в объем растворами типа Hartmann’s или Ringer-Lactate/acetate. “Солевое истощение”, например, из-за чрезмерного использование диуретиков, лучше всего устраняется сбалансированным электролитическим раствором таким как Hartmann's.

Уровень доказанности 5 Консенсус для содержания электролитов в секретах (Таблица 3), основанный на Geigy Scientific Tables24

Уровень доказанности 2a для Hartmann’s против 0.9 % раствора натрия хлорида.1-7


Рекомендация 9

У хирургических пациентов высокого риска предоперационное лечение внутривенными инфузиями жидкости и инотропами должно быть направлено на достижение определенных целевых показателей сердечного выброса

и доставки кислорода, поскольку это может улучшить выживаемость.

Уровень доказанности 1b25-28


Рекомендация 10

Хотя в настоящее время по техническим причинам это трудно во многих центрах, предоперационная или операционная гиповолемия должна быть диагностирована на основании измерений кровотока везде, где это

возможно. Клинический контекст также должен быть принят во внимание, поскольку позволит определить, возможна ли гиповолемия.

Когда прямые измерения кровотока невозможны, гиповолемия должна

диагностироваться клинически на основании пульса, периферической перфузии и наполнения капилляров, венозном (югулярное венозное давление/ЦВД) давлении и шкалы Glasgow Coma вместе с определением кислотно-щелочного равновесия и лактата. Сниженное выделение мочи может ввести в заблуждение и этот факт нужно интерпретировать в контексте сердечно-сосудистых параметров пациента.

Диагноз гиповолемия: уровень доказанности 1b29-36


Рекомендация 11

Гиповолемия, связанная преимущественно с потерей крови, лечится всегда сбалансированным кристаллоидным раствором или подходящим коллоидом типа эритроцитарной массы. Гиповолемия вследствие серьезного воспаления, такого как инфекция, перитонит, панкреатит или ожоги, нужно лечить подходящим коллоидом или сбалансированным кристаллоидным раствором. В любом клиническом случае помощь должна включать сбалансированный кристаллоидный раствор и коллоид для нормализации гемодинамических параметров и минимизировать перегрузку. У пациентов в критических ситуациях нарушено выделение натрия и воды, что ведет к риску тяжелых интерстициальных отеков. Назначение больших объемов коллоида без достаточной свободной воды (например 5% декстроза), может ускорить развитие гиперонкотического состояния

Подходящий коллоид или кристаллоид при гиповолемии: Уровень доказанности

1b37-48

Назначение достаточного количества воды: Рекомендация изготовителей49,50: Уровень доказанности 5


Рекомендация 12

Когда диагноз гиповолемия вызывает сомнение и центральное венозное давление не повышено, должен быть проверен ответ на инфузию болюса 200 мл подходящего коллоида или кристаллоида. Ответ должен быть оценен посредством сердечного выброса пациента и ударного объема, измеренными посредством метода потока, если это доступно. Альтернативно, клинический ответ может быть проверен измерением/оценкой пульса, наполнением капилляров, ЦВД и артериальным давлением до и спустя 15 минут после инфузии. Эта процедура должна быть повторена, если нет увеличения ударного объема и улучшение клинических параметров.

Уровень доказанности для измерений, основанных на кровотоке: 1b51

Для инфузии болюса: уровень доказанности 1b52

Вводимый объем: уровень доказанности 5 (консенсус)

Для подходящего коллоида: уровень доказанности 1b37


Инфузионная терапия во время операции

Рекомендация 13

Пациентам, подвергающимся некоторым формам ортопедической и абдоминальной хирургии, во время операции показано лечение внутривенными инфузиями жидкости, чтобы достигнуть оптимальной величины ударного объема там где только возможно, поскольку это может уменьшить частоту послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Ортопедическая операция: уровень доказанности 1b29,34

Абдоминальная операция: уровень доказанности 1a31-33,35,52-54


Рекомендация 14

Пациенты, подвергающиеся внеплановой большой абдоминальной или ортопедической операции, должны получить внутривенные жидкостные инфузии, чтобы достигнуть оптимальной величины ударного объема во время и в течение первых восьми часов после операции. При этом может быть добавлена инфузия низкой дозы допексамина.

Уровень доказанности 1b25-28,54,55


Послеоперационное введение жидкости и лечебное питание.

Рекомендация 15

Детали введения жидкости должны быть четко зарегистрированы и легкодоступны.

Уровень доказанности 5


Рекомендация 16

Когда пациенты переводятся из операционной для наблюдения в послеоперационную палату или ОИТ, их объемное состояние должно быть оценено. Объем и тип жидкостей, данных во время операции, должны быть учтены по сравнению с жидкими потерями в операционной, включая мочу и неявные потери.


Рекомендация 17

Пациенты, которые являются нормоволемическими и гемодинамически стабильными возвращаются к пероральному введению жидкости как можно скорее.


Рекомендация 18

Пациенты с низким содержанием натрия и достаточно низким объемом требуют продолжения внутривенного введения жидкости, пока не восстановится натрий и водный баланс к исходному до операции. Когда это будет достигнуто, внутривенное введение жидкости должно быть продолжено ежедневно для предотвращения любых продолжающихся дополнительных потерь.


Рекомендация 19

Должны быть рассмотрены гемодинамика и баланс жидкости у тех пациентов, которые не в состоянии выделять натрий во время операции, и особенно у пациентов с концентрацией натрия мочи < 20 ммоль/л.


Уровни доказанности для рекомендаций 16,17,18 и 19: 1b2,8,56-63


Рекомендация 20

Для пациентов с высоким риском, подвергающихся большой абдоминальной операции, необходимо рассмотреть послеоперационное лечение внутривенной инфузией жидкости и низкой дозой допексамина, чтобы достигнуть достаточной величины системного кислородного обеспечения, так как это может уменьшить послеоперационную частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Уровень доказанности 1b35,55,64-66


Рекомендация 21

Пациенты с отеками и гиповолемией необходимо лечить (как в Разделе 6g), постепенно удаляя натрий и восстанавливая водный баланс, основываясь на концентрации натрия в моче или его выделении с мочой. Концентрация калия в плазме должна контролироваться и при необходимости калий должен быть восполнен.

Уровень доказанности 1b2,8,57-63,67


Рекомендация 22

Истощенные пациенты нуждаются в осторожном возобновленном кормлении перорально, энтерально или парентерально с добавлением в питание калия, фосфатов и тиамина. Вообще, и в частности, если есть отеки, в этом питании должны быть уменьшены вода и натрий. Хотя есть риск синдрома возобновлённого кормления, усиленное кормление поможет восстановить нормальное соотношение натрия, калия и воды между внутри- и внеклеточной средой.

Уровень доказанности 5


Рекомендация 23

Хирургические пациенты должны быть индивидуализированы для питания, и должны выполняться руководящие принципы NICE для поддержки питания во время операции. Помощь должна быть оказана так, чтобы смягчить

риск синдрома возобновлённого кормления.

Уровень доказанности 5: (руководящие принципы NICE) 68

  1   2   3   4   5   6

Похожие:

Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconСовременные принципы диагностики и лечения церебральных артериовенозных мальформаций
Первый анализ собственных хирургических результатов у 60 пациентов был представлен H. Olivecrona, J. Riives в 1948 г., после чего...
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconУлучшение мышечной силы и функции и снижение болей в спине у пожилых пациентов на фоне комбинированной терапии альфакальцидолом и алендронатом
Альфакальцидол улучшает силу и функцию мышц, повышает способность к поддержанию баланса и снижает страх перед падениями у пожилых...
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconРевматизм
Обратите внимание на принципы диагностики заболевания, продумайте, как подготовить пациентов к назначенным обследованиям. Запишите...
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconРегистрационные центры финансово независимы. Никто, кроме администрации, не получает зарплату
Анестезия у пациентов с сопутствующими заболеваниями и при различных типах хирургических вмешательств
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconPathogenesis of Hepatitis c virus Coinfection in the Brains of Patients Infected with hiv патогенез поражения головного мозга у пациентов с коинфекцией вич и вирусного гепатита С
Патогенез поражения головного мозга у пациентов с коинфекцией вич и вирусного гепатита С
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconПринципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии
Нии нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко рамн, отделение реанимации и интенсивной терапии
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconОбновленные общие технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования отходов, состоящих из стойких органических загрязнителей (соз)
Обновленные общие технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования отходов, состоящих из стойких органических...
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconСтатья посвящена эффективности влияния метода комплексной терапии с биоуправлением на субъективный симптом сердцебиения у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы.
Возможность комплексного лечения с биоуправлением пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией сердечно-сосудистой системы
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) icon2 Ионизирующее излучение, радиационная безопасность Методические указания му 6 1892-04
Настоящие методические указания (далее указания) устанавливают основные принципы, требования и нормы по обеспечению защиты пациентов,...
Adult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых) iconПрограмма дополнена
На втором этапе (8 и 9 семестры) – курс клинической фармакологии, где студенты изучают основные принципы лекарственной терапии, с...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница