ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ-КУЗБАССКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
П Р И К А З
«31 » марта 2009г. № 452/32/144
г. Кемерово
Об утверждении Порядка оплаты лечения лиц, застрахованных по обязательному социальному страхованию непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве
|
|
Во исполнение Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", «Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286, Разъяснений о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 № 842, Федерального закона от 21.07.2005 № 94 - ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» в целях координации деятельности и обеспечения контроля по вопросам оплаты лечения застрахованных лиц непосредственно после произошедших тяжелых несчастных случаев на производстве, а также для повышения эффективности лечения указанной категории лиц:
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить на территории Кемеровской области
1.1. Порядок оплаты лечения лиц, застрахованных по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве, согласно приложению № 1 (далее – Порядок);
1.2. формы документов (формы 1 – 10), необходимых для организации оплаты лечения лиц, застрахованных по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве, согласно приложению № 2.
2. Руководителям территориальных органов управления здравоохранением, главным врачам медицинских организаций, директорам филиалов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, директорам филиалов Государственного учреждения – Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, принять к исполнению Порядок с момента подписания настоящего приказа.
3. Специалистам и директорам филиалов Государственного учреждения – Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации давать разъяснения по вопросам применения Порядка.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области – Селедцову О.В., первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Друшляк И.А., заместителя управляющего Государственным учреждением – Кузбасским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации – Бабичук Л.Д.
Начальник департамента охраны здоровья населения Кемеровской области
_________ А.С. Сергеев
|
Исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области
___________ И.В. Пачгин
|
Управляющий Государственным учреждением – Кузбасским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации
_________Е.В. Косяненко
|
Приложение № 1
к приказу № 452/32/144
от 31.03.2009
Порядок оплаты лечения
лиц, застрахованных по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе:
- Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
- постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Положение);
- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2006 № 842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Разъяснения).
1.2. Порядок определяет действия медицинских организаций Кемеровской области, департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Государственного учреждения – Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее по тексту – региональное отделение), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области в сфере реализации прав застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве на лечение за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
1.3. Оплата расходов на лечение застрахованных лиц, произведенных медицинским учреждением, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве, осуществляется филиалами регионального отделения в соответствии с Положением и Разъяснениями, в периоды:
- стационарного лечения прямых последствий тяжелых несчастных случаев на производстве, в том числе с применением высокотехнологичной специализированной медицинской помощи;
- амбулаторно-поликлинического лечения (в поликлинике, на дому, в дневных стационарах), предоставляемого после стационарного лечения либо медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги;
- осуществления медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, после оказания стационарной либо амбулаторно-поликлинической помощи, в период временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности.
Объем лечения, необходимого застрахованному лицу, определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь.
1.4. Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести направляется работодателю, а его копия филиалу регионального отделения не позднее 3 (трех) дней с момента поступления застрахованного лица в медицинскую организацию.
Квалификация тяжести повреждения здоровья застрахованного основывается на Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве (приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.02.2005 № 160) с учетом состояния здоровья и реабилитационной перспективы пострадавшего.
1.5. Оплата расходов медицинской организации по лечению застрахованного лица производится филиалами регионального отделения в объеме, рассчитанном с учетом нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий, включая иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.
В случае если медицинская помощь не предусмотрена территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, филиал регионального отделения производит её оплату в полном объеме.
2. Медицинская организация обязана осуществлять следующие функции:
2.1. Обеспечивать проведение качественного диагностического обследования и оказание своевременной, квалифицированной, в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.
2.2. Вести отдельный учет медицинских работ и услуг, оказываемых за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
2.3. Осуществлять направление застрахованного лица на медико-социальную экспертизу по согласованию с региональным отделением по завершении лечения или в период его временной нетрудоспособности для определения нуждаемости в лекарственных средствах, изделиях медицинского назначения и индивидуального ухода, постороннем (специальном медицинском и бытовом) уходе, протезно-ортопедической помощи, обеспечении техническими средствами реабилитации, транспортными средствами (форма 1). Выдавать заключение врачебной комиссии по форме 1.
2.4. Предоставлять филиалу регионального отделения по месту регистрации работодателя: (список филиалов регионального отделения - форма 3):
1) копию медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести по установленной форме (приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.04.2005 № 275) – не позднее 3 (трех) дней с момента поступления застрахованного лица в медицинскую организацию;
2) сообщение о случае госпитализации (эвакуации, переводе) застрахованного, получившего тяжелое повреждение здоровья в результате несчастного случая на производстве не позднее 3 (трех) дней с момента госпитализации (форма 4);
3) сообщение о случае перевода застрахованного лица в организации, оказывающие санаторно-курортные услуги – не позднее 7 (семи) дней до перевода (форма 4);
4) перечень работ и услуг по лечению застрахованного лица, утвержденный врачебной комиссией медицинской организации – не позднее 5 (пяти) дней с момента госпитализации (форма 5);
5) платежные документы на возмещение расходов медицинской организации по лечению застрахованного лица не позднее 10 (десяти) календарных дней со дня выписки застрахованного:
- счет или счет-фактура;
- акт выполненных работ с отметкой «Из иных источников не оплачено», подписанный руководителем (форма 7);
- калькуляцию стоимости лечения застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве (форма 8);
- структуру финансовых затрат на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (форма 9);
6) документы, подтверждающие целевое использование средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, не позднее 5 (пяти) рабочих дней с момента получения запроса от регионального отделения.
2.5. Заключать государственный контракт/договор об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве с филиалом регионального отделения в срок не позднее 30 (тридцати) дней с момента поступления от филиала регионального отделения проекта государственного контракта/договора. В течение 1(одного) рабочего дня с момента подписания государственный контракт/договор направлять в филиал регионального отделения.
2.6. Направлять письменное обоснование о причинах несвоевременного предоставления государственного контракта об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве в течение 2 (двух) рабочих дней с момента истечения срока для подписания государственного контракта в случае его не предоставления.
2.7. Не вправе включать стоимость лечения лиц застрахованных по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в реестр на оплату лечения граждан (за счет средств обязательного медицинского страхования, бюджета).
2.8. Направлять филиалу регионального отделения документы, подтверждающие возврат денежных средств, предназначенных для оплаты лечения застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, полученных из иных источников (обязательное и добровольное медицинское страхование, бюджет).
3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области выполняет следующие функции:
3.1. Предоставляет региональному отделению сведения о тарифах медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных в установленном порядке, а также своевременно информирует об их изменении.
3.2. В день получения от филиала регионального отделения сведений (уведомлений) о тяжелом несчастном случае на производстве, передает указанные сведения (форма 10) в страховую медицинскую организацию, с которой учреждением здравоохранения заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, для исключения дублирования оплаты лечения.
3.3. Осуществляет проверку оплаты услуг медицинских организаций соответствующими страховыми медицинскими организациями на основании уведомления филиала регионального отделения с целью предотвращения двойной оплаты лечения застрахованного лица в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, признанного страховым.
В случае выявления факта двойной оплаты за оказанную медицинскую помощь, предпринимает меры для возврата средств из учреждения здравоохранения в страховую медицинскую организацию, с которой учреждением здравоохранения заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи.
3.4. Информирует региональное отделение в письменном виде по адресу: (650056, г. Кемерово, проспект Ленина, 80-а) о включении медицинскими организациями случаев лечения лиц, застрахованных по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний (признанных страховыми) в реестры на оплату медицинской помощи из средств ОМС и мерах, принятых по восстановлению средств ОМС.
3.5. Ведет реестр уведомлений филиалов регионального отделения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве.
3.6. Осуществляет в пределах своих полномочий экспертизу качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу в медицинских организациях, в случае необходимости, совместно с главными специалистами филиалов регионального отделения и департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.
4. Региональное отделение выполняет следующие функции:
4.1. Участвует в работе врачебной комиссии медицинской организации по определению объема лечения застрахованного лица, пострадавшего в результате тяжелого несчастного случая на производстве.
4.2. Заключает государственные контракты/ договоры с медицинскими организациями об оплате расходов на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве по установленной форме. Производит оплату в соответствии с условиями государственного контракта/договора.
4.3. Осуществляет единую регистрацию государственных контрактов об оплате расходов медицинских организаций на лечение застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве.
4.4. Осуществляет:
- контроль своевременности оплаты филиалами регионального отделения расходов медицинских организаций по лечению застрахованных лиц, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве;
- контроль целевого использования средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованных лиц в порядке, предусмотренном государственными контрактами /договорами об оплате лечения пострадавших непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве.
4.5. Направляет соответствующую информацию обо всех случаях несвоевременного заключения государственного контракта по вине медицинской организации в департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.
4.6. Направляет в филиал ТФ ОМС информацию о пострадавшем: Ф.И.О., дата травмы (несчастного случая), медицинская организация, осуществляющая лечение после получения медицинского заключения о тяжелом несчастном случае на производстве (форма 10);
4.7. Направляет медицинской организации, осуществляющей лечение, решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица после признания несчастного случая на производстве страховым случаем (форма 6);
4.8. Проводит экспертизу расчета стоимости лечения на основании предъявленных к оплате документов, а также объем и сроки медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в соответствии с государственным контрактом/договором.
4.9. Производит оплату лечения застрахованного лица, на основании предъявленных к оплате документов в соответствии с действующим законодательством и государственным контрактом/договором.
4.10. Производит оплату лечения застрахованного лица в случаях оказания ему медицинской помощи несколькими медицинскими организациями (эвакуация, привлечение специалистов иных медицинских организаций и т.п.) по решению врачебной комиссии (врачебных комиссий), при наличии медицинских показаний.
4.11. Направляет ежеквартально на основании заключенных государственных контрактов/договоров уведомление об оплате расходов медицинских организаций по лечению застрахованных лиц, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом в Территориальный Фонд ОМС (650099, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 136) (форма 10).
4.12. Не оплачивает из средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний расходы медицинской организации при лечении застрахованного лица:
- при отсутствии прямой связи повреждения здоровья с тяжелым несчастным случаем на производстве;
- на оказанные сервисные и дополнительные услуги по созданию условий повышенной комфортности.
4.13. Осуществляет контроль продолжительности временной нетрудоспособности у застрахованных лиц, пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев на производстве в соответствии с Рекомендациями Минздрава Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации (от 21.08.2000 №№ 2510/9362-34, 02-08/10-1977П) «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах». По результатам контрольных мероприятий направляет в медицинские организации предписания о необходимости соблюдения сроков и направляет копии таких предписаний в ДОЗН КО.
4.14. Запрашивает (получает) в медицинской организации документы, подтверждающие целевое использование средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, предусмотренные государственным контрактом/договором об оплате лечения застрахованных лиц непосредственно после происшедших тяжелых несчастных случаев на производстве.
Приложение № 2
к приказу № 452/32/144
от 31.03.2009
Формы
документов, необходимых для исполнения Порядка оплаты лечения лиц, застрахованных по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве
(формы 1 – 10)
форма 1
Заключение* врачебной комиссии № _____от____ _______20___г.
о направлении на медико-социальную экспертизу в филиал № ____ ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области» с целью (соответствующее подчеркнуть): установления степени утраты профессиональной трудоспособности, составления программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (далее по тексту – ПРП)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ наименование медицинской организации, адрес
________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О.__________________________________________________________________________________ Пол_____________________________ Дата рождения __________________________________ Адрес___________________________________________________________________________________________
Диагноз, МКБ-10 _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа и причина инвалидности, степень утраты профессиональной трудоспособности ________________________________________________________________________________________________
Формы и объемы реабилитации:
1.Лекарственные средства
Наименование лекарственного средства
|
Форма выпуска, доза
|
Суточная доза
|
Количество на курс лечения
|
Количество курсов на срок действия ПРП*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* в случае постоянного приема лекарственного средства указывать «ежедневно»
2. Изделия медицинского назначения и индивидуального ухода
Наименование изделий медицинского назначения и индивидуального ухода
|
Срок пользования
|
Количество в сутки
|
Количество на срок действия ПРП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посторонний специальный медицинский уход: нуждается, не нуждается
(соответствующее подчеркнуть)
4. Медицинская реабилитация в учреждениях, оказывающих санаторно-курортные услуги:
показана (указать профиль, сезон) _______________________________________________________________
не показана
с сопровождающим: нуждается, не нуждается (соответствующее подчеркнуть)
5. Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими, исходя из федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации
Наименование
|
Количество на срок действия ПРП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Обеспечение транспортным средством при наличии медицинских показаний для его получения и отсутствии противопоказаний к вождению: нуждается, не нуждается
(соответствующее подчеркнуть)
7. Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда (указать противопоказанные производственные факторы и условия труда, а также показанные условия труда, доступные по состоянию здоровья) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врачебная комиссия:
__________________ ___________________ ______________________
должность подпись Ф.И.О.
________________ __________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
МП
* согласование страховщика (филиал регионального отделения) при направлении на медико-социальную экспертизу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве – форма 2.
форма 2
БЛАНК
ФИЛИАЛА РЕГИОНАЛЬНОГО
ОТДЕЛЕНИЯ
|
Руководителю филиала № ___
ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области»
|
О направлении застрахованного пострадавшего на производстве
на медико-социальную экспертизу
|
|
На основании:
- подпункта 3 пункта 1 статьи 18 Федерального закона от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;
- пункта 21 «Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденного постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286,
застрахованный ______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
пострадавший в результате тяжелого несчастного случая на производстве и проходящий (прошедший) лечение непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве направляется на медико-социальную экспертизу по согласованию с врачебной комиссией медицинской организации _____________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
(заключение № ____ от _______________) с целью (соответствующее подчеркнуть):
- установления степени утраты профессиональной трудоспособности;
- составления программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Директор филиала
|
________________________________
подпись
|
_________________________
расшифровка подписи
|
С направлением ознакомлен: _________________________________ ___________________
Ф.И.О. застрахованного подпись Дата
|
