Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008




НазваниеПособие для врачей Санкт-Петербург 2008
страница1/4
Дата15.10.2012
Размер0.52 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4





НейроКОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
у больных С ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
и их нейропсихологическая диагностика



Пособие для врачей


Санкт-Петербург


2008

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА



НейроКОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

у больных С ОПИАТНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

и их нейропсихологическая диагностика


Пособие для врачей


Санкт-Петербург


2008

Аннотация


Пособие посвящено описанию феноменологии и особенностям диагностики нейрокогнитивных расстройств, вызванных дисфункцией головного мозга, у больных с опиатной зависимостью. Подробно изложены этиопатогенетические механизмы возникновения мозговых нарушений при опиатной наркомании, раскрыта важность нейропсихологического подхода в диагностическом процессе. Представлены результаты применения стандартизованной нейропсихологической методики у опиатзависимых больных, состоящей из набора сенсибилизированных тестов, направленных на выявление нарушений высших психических функций у потребителей ПАВ.

Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, клинических психологов, работающих в специализированных наркологических учреждениях и реабилитационных центрах.


Настоящее пособие составлено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева.

Авторы: Р. Д. Илюк, к. м. н., руководитель отделения терапии больных с аддиктивными расстройствами; Д. И. Громыко, к. м. н., н. с.; А. У. Тархан, к. м. н., н. с. отделения лечения больных алкогольной зависимостью; Л. В. Пименова, медицинский психолог отделения терапии больных с аддиктивными расстройствами; И. В. Овечкина, медицинский психолог отделения терапии больных с аддиктивными расстройствами.


Рецензенты:

Е. В. Снедков, д. м. н., профессор кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова.

А. Ю. Егоров, д. м. н., профессор, кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета.


ISBN 978-5-94651-035-6


© Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева.

Список сокращений


АЗ – алкогольная зависимость

ВПФ — высшие психические функции

ГМ – головной мозг

ГЭБ –— гематоэнцефалический барьер

КТ – компьютерная томография

ЛНПС — левосторонняя нейропсихологическая симптоматика

ЛП – левое полушарие

МД — мозговая дефицитарность

МРТ — магнитно-резонансная томография

НЗ — наркотическая зависимость

НП — нейропсихологический

НПС — нейропсихологическая симптоматика

ОВ — относительная выраженность

ОЗ — опиатная зависимость/опиатзависимые

ОПГМ — органическое поражение головного мозга

ОПР — органические психические расстройства

ПНПС — правосторонняя нейропсихологическая симптоматика

ПАВ — психоактивное вещество

ПП — правое полушарие

ТКДГ — транскраниальная допплерография

ЭЭГ — электроэнцефалография

ЦНС — центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ



Потребители опиатов составляют подавляющее большинство наркозависимых в России [8]. Опиатная зависимость является одной из наиболее опасных и прогностически неблагоприятных форм аддиктивных расстройств.

Наркотизация опиоидами приводит к нарушению нейрохимических, нейрофизиологических процессов, морфологическим изменениям в головном мозге, развитию психических и поведенческих расстройств. Изменения морфо-функционального состояния мозга сопровождается различными нарушениями нейрокогнитивного функционирования. В настоящее время, существуют данные о наличии широкого спектра расстройств ВПФ (гнозиса, праксиса, памяти, речи, интеллекта, межполушарного взаимодействия), у потребителей опиатов, на разных стадиях зависимости [2, 10, 14].

Нейрокогнитивные нарушения являются наиболее характерными проявлениями органических психических расстройств. Выраженность клинических симптомов органического поражения мозга при опийной наркомании колеблется от легких до тяжелых нарушений [11, 15, 18]. Если диагностика выраженных проявлений органических психических расстройств не вызывает сложностей, то верификация легких органических расстройств бывает весьма затруднительной. Между тем наличие мозговой дисфункции, даже в минимальных объемах, может значительно видоизменять клинические проявления и динамику зависимости от ПАВ, а кроме того, мозговая дисфункция является фактором риска развития более тяжелых церебральных расстройств, отягощает прогноз.

Нейропсихологические методы исследования обеспечены необходимым инструментарием для выявления качественных и количественных характеристик мозговых нарушений на ранних этапах их возникновения [18]. Ранняя диагностика мозговых нарушений актуальна как с теоретической, так и с практической точки зрения, поскольку на этой стадии лечебно-профилактические мероприятия могут быть наиболее эффективными.

Данная работа предпринята с целью выявления нейропсихологических нарушений как основного признака легких органических психических расстройств, формирующихся в результате прямого воздействия опиатов при ОЗ.


Феноменология и критерии диагностики расстройств, связанных
с органическим поражением мозга, у опиатзависимых больных



Впервые симптомы органических психических расстройств при опиатной зависимости описал в своем руководстве Э. Блейлер (1920), отметив снижение памяти, слабость воли, астению, неустойчивость настроения у потребителей морфия и подчеркнув, что немногие из них остаются полноценными людьми. Различные варианты органических изменений психики при хронической интоксикации опиатами описывали Э. Крепелин (1910), С. С. Корсаков (1901) и многие другие.

В настоящее время клинические признаки и диагностические критерии органических психических расстройств, обусловленных употреблением ПАВ, систематизированы и представлены в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) в разделе F10–F19, в рубриках: F1х.6х. Амнестический синдром, F1х.7хх. Резидуальные и отсроченные психические расстройства, F1х.75х Психотическое расстройство с поздним дебютом. Несмотря на широту спектра психопатологических проявлений, включенных в этот раздел, основные черты органических расстройств составляют две группы:

1. Синдромы, при которых наиболее характерными и постоянно присутствующими признаками являются либо поражение когнитивных функций (память, интеллект и обучаемость), либо нарушения осознавания (расстройства сознания и внимания).

2. Синдромы, проявляющиеся расстройством восприятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмоций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и поведения. Когнитивные дисфункции при этом минимальны или трудно устанавливаемы.

Характерным является то, что изменения познавательных функций, эмоций, личности или поведения продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ и могут быть обратимы после длительного периода полного воздержания от потребления ПАВ.

В руководстве МКБ-10, адаптированном для использования в Российской Федерации, указано, что ОПР, обусловленные употреблением ПАВ, в основном регистрируются на конечной (третьей) стадии зависимости (F1х.2х3х). Помимо признаков синдрома зависимости, на этой стадии могут определяться стойкие соматоневрологические нарушения (в частности, энцефалопатии, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем), при этом степени тяжести психических и неврологических нарушений могут не совпадать. В руководстве по Диагностике и Статистике случаев психических болезней США (DSM IV) отсутствует классификация стадий зависимости, а ОПР и другие нарушения включены в диагностическую категорию «нарушения, связанные с употреблением наркотических средств», к категории «нарушения, вызванные употреблением наркотических средств» относят злоупотребление и зависимость от ПАВ. Такой подход представляется более обоснованным, так как ОПР, связанные с употреблением ПАВ, могут возникать и регистрироваться на более ранних стадиях зависимости.

Нейрокогнитивные нарушения являются признаком ОПР при опиатной зависимости. Расстройство когнитивного функционирования представлено торпидностью мышления, скупостью воображения, неспособностью к обобщению и выделению главного. Часто регистрируются нарушения памяти, затруднения в концентрации внимания, утрата способности следить за содержанием разговора, повышенная отвлекаемость, легкая переключаемость на другие темы. Снижаются рабочая и кратковременная память, мотивационная активность. Под влиянием героина нарушаются процесс выработки сложных форм индуктивных умозаключений, зрительно-пространственная координация, понимание логико-грамматических отношений, пространственный анализ и синтез, отмечаются дефекты зрительной памяти, тактильного восприятия и праксиса [2, 14]. По данным М.П. Рохлиной, А.А. Козлова (2000, 2001), при обследовании больных с ОЗ интеллектуально–мнестические нарушения отмечались в 100% случаев. Легкая степень нарушений была выявлена у 34% больных, средняя — у 56%, выраженная — у 10%.

У больных с ОЗ нейрокогнитивные нарушения сочетаются с аффективными расстройствами. Эмоциональная патология представлена эксплозивным, эйфорическим, астеническим и апатическим симптомокомплексами. Эксплозивный компонент проявляется аффективной возбудимостью, раздражительностью, взрывчатостью, агрессивностью, склонностью к сверхценным паранойяльным образованиям, утратой самоконтроля; эйфорический — повышением настроения, выраженным снижением критики к своему состоянию, беспомощностью, эпизодами насильственного смеха и насильственного плача; астенический — физической и психической истощаемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией, аффективной лабильностью; апатический — значительными дисмнестическими расстройствами, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких. В этих случаях обращают на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими проявлениями, наблюдаемыми при шизофрении и эпилептической болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении, выраженной неврологической симптоматики помогает отграничению этих нозологических форм. Специфическим нарушением в эмоциональной и когнитивной сфере при ОЗ является алекситимия, клинически проявляющаяся трудностью в обозначении и описании эмоций, общим ограничением аффективной жизни и фантазий. По данным ряда исследований, уровень алекситимии среди больных с наркотической зависимостью может достигать 50%. Признаки алекситимии у наркозависимых сочетаются с тревожностью, депрессивной симптоматикой, жалобами на физический дискомфорт и психологической неустойчивостью [33]. Для объяснения синдрома используют 2 модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» объясняет формирование «вторичной алекситимии», за счет глобального торможения аффектов, и рассматривается как вариант психологической защиты, что подразумевает ее обратимость. Для объяснения причин возникновения «первичной» алекситимии используется модель «дефицита», вызванного нейрофизиологическими, биохимическими или генетическими нарушениями [12].

При ОЗ нейрокогнитивные нарушения могут сочетаться со специфическим изменением личности (F1х.71х), которое ряд авторов характеризует как «органическое» [17, 18]. Личностные изменения начинаются с заострения преморбидных черт характера, затем, по мере продолжения наркотизации, проявляются отчетливые психопатоподобные нарушения, и, наконец, развиваются выраженное морально-этическое снижение, социальная дезадаптация.

Степень выраженности нейрокогнитивных нарушений и других ОПР при опийной наркомании зависит от длительности аддикции и возраста начала употребления наркотика. Чем раньше начинается злоупотребление наркотиками и чем дольше оно продолжается, тем грубее органические изменения головного мозга и более выражены нейрокогнитивные нарушения.

При декомпенсированной форме ОЗ, в тяжелых случаях ОПР проявляются в виде амнестического синдрома (F1х.6х), и деменции (F1х.72х.), когда снижение памяти, мышления и других когнитивных способностей (при отсутствии помрачения сознания) приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни, полной утрате трудоспособности, значительно выраженному физическому истощению и амнестической дезориентировке [20].

По динамике формирования ОПР различают острый и хронический варианты. Острый — напрямую связан с интоксикацией, возникает зачастую вслед за ней и длится от нескольких дней до нескольких недель. Развитие хронического варианта ОПГМ происходит при длительном воздействии экзогенных или эндогенных факторов. После окончательного формирования органического поражения мозга психоорганические проявления принимают стационарное или прогрессирующее течение.

Вместе с тем существует мнение, что наркотизация опиатами не вызывает нейрокогнитивного снижения. Возможное снижение интеллектуальной деятельности исследователи объясняют нарушениями волевых функций мозга. Предполагается, что трудности интеллектуально-мнестической деятельности, явления астении и анергии носят временный характер и нивелируются при прекращении наркотизации и при длительной ремиссии [15].

По мере усовершенствования методов исследования появились факты, указывающие на то, что мозговые нарушения могут возникать на ранних стадиях интоксикации опиатами и клинически протекать в виде легких когнитивных расстройств. В настоящее время в МКБ-10 в разделе (F1х.7) выделена рубрика: стойкое когнитивное нарушение (F1х.72х) — интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции, выполняющее критерии F06.7 — легкое когнитивное расстройство.

Термином «легкое когнитивное расстройство» (ЛКР) обозначаются нарушения, возникающие вследствие транзиторной или постоянной дисфункции мозга и проявляющиеся легкими нейрокогнитивными нарушениями, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции, как в форме отдельных расстройств, так и их сочетаний, на фоне общего нормального состояния интеллекта.

Сходным с ЛКР можно считать синдром мягкого когнитивного снижения (англ. mild cognitive impairment), вопросы диагностики которого широко разрабатываются в психиатрии и неврологии [32] и практически не затрагиваются в наркологии. Выделяют несколько типов легких когнитивных нарушений: 1) амнестический; 2) с наличием нарушений в нескольких нейропсихологических сферах; 3) с доминированием в клинической картине немнестических когнитивных расстройств. Кроме того, легкие когнитивные нарушения могут сопровождаться неврологическими расстройствами, аффективными нарушениями или протекать без этой симптоматики. Диагностическими критериями легких когнитивных нарушений по Petersen (2001) являются: снижение памяти, нормальное общее состояние интеллекта, отсутствие нарушений активности в повседневной жизни, легкие нарушения мнестических функций, отсутствие деменции.


Этиопатогенетические факторы
возникновения нейрокогнитивных нарушений у потребителей опиатов



Возникновение нейрокогнитивных нарушений, органических психических расстройств, их клиника и динамика при ОЗ связаны с воздействием различных факторов, таких как: наличие передозировок, токсических примесей в наркотических веществах, преморбидной органической недостаточности, инфекций и черепно-мозговых травм и т. д.

В возникновении органического поражения головного мозга при ОЗ существенную роль играет острое отравление опиатами в результате превышения допустимой дозы ПАВ. Передозировка является распространенной ситуацией среди потребителей инъекционных опиатных наркотиков, порядка 75% опиатзависимых испытывают нелетальную передозировку опиатами [6, 26]. Все опиаты, опиоды (μ-агонисты опиатных рецепторов) и частичный агонист бупренорфин угнетают реакцию дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию рСО2 в крови. Опиоиды со свойствами агонистов подавляют дыхательные центры также в области моста и продолговатого мозга, где регулируется ритм дыхания. Степень угнетения дыхательного центра пропорциональна дозе опиоида. Токсические дозы μ-агонистов или частичных агонистов вызывают остановку дыхания и смерть. Сочетанное употребление героина и других ПАВ (алкоголь и бензодиазепины) усиливает угнетающее действие опиатов на дыхательную систему и увеличивает риск летального исхода. Опиатзависимые в течение жизни переносят многократные передозировки. Количество передозировок может колебаться от 1 до 6, но некоторые потребители переносят передозировку десятки раз [6]. Передозировка опиатами практически во всех случаях сопровождается формированием гипоксической энцефалопатии различной степени тяжести. Тяжесть энцефалопатии напрямую зависит от продолжительности бессознательного состояния. Структуру энцефалопатии составляют астенические, мнестические, аффективные и психотические нарушения [19].

Больные с наркотической зависимостью часто употребляют ПАВ, изготовленные кустарным способом, с высоким содержанием токсических примесей. Токсины оказывают прямое действие и усиливают отравляющее влияние ПАВ на ЦНС, что ведет к быстрому формированию токсической энцефалопатии с интеллектуально-мнестическими нарушениями [17, 19, 20].

При употреблении героина и морфия может развиваться токсическая лейкоэнцефалопатия с очаговой демиелинизацией в сочетании с мультифокальным некрозом. Возможно развитие острых, ранних отсроченных и поздних демиелинизирующих процессов. В патогенезе этих нарушений лежит токсическое повреждение миелина, существенное значение имеют аутоиммунные реакции на антигены миелина, повреждение олигодендроцитов и, следовательно, нарушение ремиелинизации [5].

На скорость формирования органических расстройств у больных наркологическими заболеваниями оказывают влияние различные преморбидные факторы, к которым прежде всего необходимо отнести приобретенную в доболезненном периоде органическую недостаточность ЦНС [20].

Внутривенное употребление опиатов является одним из основных факторов распространения ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов в Российской Федерации. Доля потребителей инъекционных опиатов среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных достигает 80%27. [27] Нервная система всегда вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции. ВИЧ проникает гематогенным (через гематоэнцефалический барьер) или невральным (по парасимпатическим волокнам) путем. Нейроанатомической основой ОПР при ВИЧ-инфекции является вначале энцефалопатия, а затем быстро развивающаяся атрофия мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах головного мозга [22]. Зависимость от ПАВ и ВИЧ-инфекция оказывают взаимное утяжеляющее влияние друг на друга. Воздействие ВИЧ-инфекции и опиоидов усиливает патологическую реакцию нервной ткани, приводит к повышению проницаемости ГЭБ, что влечет за собой увеличение риска ускоренного развития токсической энцефалопатии. На фоне приема ПАВ отмечается более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа. Клинически наиболее часто при ВИЧ-инфекции отмечается так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс. В этот комплекс, еще обозначаемый как СПИД-деменция, включают три заболевания: ВИЧ-ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства [5]. К ранним клиническим проявлениям СПИД-деменции относят симптомы психоорганических расстройств: снижение концентрации внимания, трудности в решении задач, забывчивость, умственную заторможенность, замкнутость, аффективную неустойчивость.

В развитии мозговых расстройств важную роль может играть патология печени. Токсические и инфекционные повреждения печени составляют значительную часть осложнений при опийной наркомании. Известно, что вирусом гепатита В и С инфицированы до 90% потребителей инъекционного героина [27]. Гепатит В, как и гепатит С, может переходить в активную форму, вызывая прогрессирующую дегенерацию печени, приводящую к гепатогенной энцефалопатии. Вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, а алкоголь, наркотики и иные воздействия могут ускорить развитие заболевания. Механизмы развития печеночной энцефалопатии недостаточно изучены и являются предметом дискуссии, но наиболее распространены три теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена γ-аминомасляной кислоты [25]. Клинические симптомы печеночной энцефалопатии складываются из психических, нервно-мышечных расстройств и изменений электроэнцефалограммы. Психические расстройства могут прогрессировать от минимальных (нарушение внимания, снижение когнитивного функционирования) до выраженных (делирии, параноидно-галлюцинаторные явления, деградация личности, сопор, кома).

Развитие нейрокогнитивных расстройств может быть связано и с прямым воздействием опиатов и опиоидов на ЦНС. Введение опиатов и опиоидов приводит к нарушениям функционирования и взаимодействия нейромедиаторных систем. Это касается практически всех изученных к настоящему времени нейротрансмиттеров: опиоидов, дофамина, норадреналина, серотонина, глутаминовой кислоты, ГАМК, глицина и т. д. Изменения в системах нейропередачи имеют непосредственное отношение к формированию феномена пристрастия, абстинентного синдрома, толерантности. Опиаты и опиоиды оказывают дизрегуляторное влияние на пластические процессы, энергообеспечение клетки, ионные каналы, меняют стабильность биологических мембран и функциональное состояние генома [1, 29, 30, 32, 36, 37]. Наркотические препараты из группы опиатов воздействуют на многие участки мозга, и в частности на те, которые отвечают за память и осознание смысла. При воздействии ПАВ ventral tegmentum area (VTA) и nucleus accumbens (NAc) выступают в качестве главных координаторов функции других зон мозга. Наркотические вещества активируют доминирующую систему, что приводит к изменениям в других участках мозга. Следовательно, такие процессы, как память, подвержены влиянию наркотических веществ. Ряд данных указывает на изменения состояния пептидергических и норадренергических нейронов в locus coeruleus (LC) при длительном приеме морфина [34]. В настоящее время установлено, что острая и хроническая интоксикация опиоидами инициирует в мозговых структурах ЦНС ряд патологических процессов, таких как изменение ультраструктуры тел нервных клеток, адренергических и холинергических синапсов, дендритов. Деструктивные изменения нейронов и межнейрональных связей нарастают по мере увеличения срока наркотизации [13]. Использование современных технических средств позволяет выявлять структурные изменения в ЦНС при длительной интоксикации морфином. В частности, изучение мозга наркозависимых при помощи компьютерной томографии позволяет выявить атрофию нервной ткани различной степени, что подтверждает токсический эффект наркотика на головной мозг [3]. Изучение локальных изменений плотности мозгового вещества с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии свидетельствует о том, что, по сравнению со здоровыми людьми, у больных с героиновой зависимостью имеют место более низкие коэффициенты электрической активности в лобной и теменной коре больших полушарий и более высокие коэффициенты активности в таламусе [28].

  1   2   3   4

Похожие:

Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconУ врачей-психиатров пособие для врачей санкт-петербург 2006
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconЦитокинотерапии при хирургических инфекциях пособие для врачей Санкт-Петербург 2008
Беталейкин рассмотрена детально на примере больных с посттравматической эмпиемой плевры, абсцессами легких, длительно незаживающими...
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconПособие для врачей Санкт-Петербург 2009
Йод-Элам – продукт из ламинарии: применение в борьбе с йоддефицитными заболеваниями
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconЛагерлёф С. Перстень Лёвеншёльдов.//Предисловие
Москва), Станислава Мереминского (Москва), команду «мур-лэти» (Санкт-Петербург), команду «Salvatore» (Санкт-Петербург), Александра...
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconУчебное пособие Санкт-Петербург 2008 Авторы : Кокин В. Г., кандидат военных наук, доцент; Абликов В. И. Под общей редакцией
Учебное пособие предназначено для должностных лиц и специалистов го и рсчс организаций, преподавателей умц гочс и пб
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconУчебное пособие Санкт-Петербург
Башмаков, В. И. Химия элементов. Часть I. S-элементы [Текст]: учебное пособие / С. А. Симанова, Т. Б. Пахомова, Е. А. Александрова....
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconУчебное пособие Санкт-Петербург
Учебное пособие предназначено для руководителей и должностных лиц организаций и учреждений Санкт-Петербурга занимающихся вопросами...
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconРуководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ»
...
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconУчебное пособие Санкт-Петербург
Учебное пособие предназначено для руководителей и должностных лиц учебных заведений, детских и лечебных учреждений Санкт-Петербурга...
Пособие для врачей Санкт-Петербург 2008 iconУчебно-методическое пособие Санкт-Петербург 2011 северо-западный (г. Санкт-Петербург) филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
Бобровская Е. А., Кычков В. И., Несмиянов А. Н., Овчинников В. А., Рыбин Д. В., Усманова Д. Р. Междисциплинарный государственный...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница