616. 248-053. 2: 756.




Скачать 407.74 Kb.
Название616. 248-053. 2: 756.
страница1/4
Дата14.10.2012
Размер407.74 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4



РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕХАБАРОВСКИЙ ФИЛИАЛ

ФГБУ «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТРФИЗИОЛОГИИ

И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ» -

НИИ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

УДК 616.248-053.2:756.852/.853:578.825.12(571.61/.62)


Супрун Евгений Николаевич


Клинико-иммунологические особенности течения

бронхиальной астмы с персистенцией

цитомегаловирусау детей


14.01.08 – педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Научный руководитель:

член-корр. РАМН, д.м.н., проф. В.К.Козлов


Хабаровск, 20012 г.

Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиоло­гии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, директор д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов).и на кафедре детских болезней педиатрического факультета госу­дарственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор д.м.н.., профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

Козлов Владимир Кириллович

Официальные оппоненты:


Сиротина Зинаида Васильевна
Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии факультета

постдипломного образования


Доктор медицинских наук,

профессор, Осин Александр Яковлевич


Ведущая организация: ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАМН


Защита диссертации состоится «28» сентября 2012г. в _ 00_ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 в Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан 2012г.


Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор _______/ Ольга Александровна Сенькевич

Общая харктеристика работы

Актуальность проблемы:

В последние годы отмечается рост распространенности бронхиальной астмы. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 года заболеваемость этим недугом за десять лет в группе детей до 14 лет выросла более чем в три раза, у подростков старше 15 лет - более чем в 13 раз (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам всероссийской диспансеризации 2002 года). В связи с этим лечение бронхиальной астмы не только остаётся с течением времени актуальной проблемой в аллергологии, но и приобретает все большее значение. Согласно современным представлениям, бронхиальную астму рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, при которой развивается хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов. Основной механизм развития данного заболевания – иммунологический (Балаболкин И.И. 1999). Благодаря достижениям современной фармакологии и аллергологии в лечении основного патологического процесса бронхиальной астмы достигнуты значительные успехи. За предыдущие десятилетия значительно снизился уровень относительной смертности от бронхиальной астмы, улучшилось качество жизни больных, достигнуто кратное снижение частоты тяжелых форм астмы [16].Однако добиться полного контроля бронхиальной астмы, что согласно Национальной программе, является целью терапии (Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: диагностика лечение профилактика»), удаётся добиться менее чем в половине случаев (NHWS-NationalHealthandWellnessSurvey, 2006г.). Поэтому в настоящее время наряду с изучением основного механизма развития бронхиальной астмы, стали привлекать внимание факторы, усугубляющие риск развития болезни и частоту обострений при их воздействии. К их числу относятся в первую очередь вирусы, а так же другие инфекционные агенты (Геппе Н.Е 1999).

Наибольший интерес в целях достижения контроля бронхиальной астмы и улучшения прогноза заболевания представляет выявление роли внутриклеточных инфекций, способных к длительной персистенции в слизистой бронхов, являющихся при бронхиальной астме органом – мишенью, и, следовательно, к длительному и постоянному поддержанию и усилению аллергического воспаления бронхов. К таким инфекциям в первую очередь можно отнести микоплазменную, хламидийную, цитомегаловирусную и пневмоцистную инфекции. В отношении влияния хламидийной и микоплазменной инфекции на клиническое течение бронхиальной астмы, частоту и тяжесть обострений, существует ряд исследований (Сергиенко Д.Ф. и соавт., 2002,Иванусь С.Г., Ильченко С.И., 2002,Петрук Н.И. и соавт., 2002). Более того, получены положительные результаты после проведения элиминации этих агентов сумамедом в возрастной дозе (ЗахаруиСабира 2000). В то же время данных о влиянии цитомегаловируса на тяжесть течения бронхиальной астмы, и тем более эффективности её санации, нет. Поскольку влияние персистенции цитомегаловируса в бронхах на течение бронхиальной астмы до настоящего момента доказано не было, то его лечение специфическими противовирусными средствами так же не проводилась. Однако существуют схемы терапии, применяемые в иных ситуациях, например, при врожденной цитомегаловирусной инфекции. Для еёлеченияприменяются как антивирусные препараты: ганцикловир, фоскарнет(Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., 2003, Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2004), так и специфические иммуноглобулины с титром тел против цитомегаловируса. В первую очередь это касается препарата «Цитотек» (Кистенева Л.Б., 2003, Гусева С.А., Курищук К.В., 2004), который с успехом использовался и в педиатрической практике, в том числе для лечения новорожденных с внутриутробной инфекцией (Коровина Н.А., 2000). В связи с высокой токсичностью и сложными схемами введения ганцикловир и фоскарнет могут использоваться только в тяжелых случаях, несущих угрозу жизни ребенка. Поэтому предпочтительными для элиминации активных форм цитомегаловирусав бронхах у детей с бронхиальной астмой являются иммуноглобулины с титром антител против цитомегаловируса, в том числе отечественных производителей (Ласица О.И. Охотникова Е.Н. 2004).

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость тщательного исследования вопроса о влиянии цитомегаловируса на течение бронхиальной астмы, изучения особенностей состояния иммунной системы у таких детей и обоснования включения в комплексное лечение препаратов, прекращающих активную репликациюцитомегаловирусвируса.

Цель:

Изучить клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой и обосновать включение препарата, прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах, в комплексную терапию бронхиальной астмы.

Задачи:

  1. Оценить частоту выявленияДНК цитомегаловируса в мокроте и антител к нему в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой.

  2. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмой у детей при выделении ДНКцитомегаловируса с мокротой.

  3. Изучить состояние иммунитета при бронхиальной астме у детей в зависимости от выделения ДНКцитомегаловируса с мокротой.

  4. Научно обосновать включение «иммуноглобулина человека нормального» с подтверждённым высоким титром антител к цитомегаловирусу в комплексное лечение бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНКцитомегаловируса с мокротой.

Научная новизна:

Изучена частота инфицированности пневмотропными внутриклеточными возбудителями (Сytomegalovirus,M.pneumoniae, Ch.pneumoniae, PneumocystaCarini)у детей, страдающих бронхиальной астмой, в том числе частота персистенции инфекта в органе мишени - бронхах.. Наиболее часто обнаруживаетьсяцитомегаловирус.Это подтверждается как детекцией антител в сыворотке крови, так и выделением ДНК возбудителей из мокроты

Выявлено влияние цитомегаловируса на клиническое течение бронхиальной астмы. Проявления бронхиальной астмы у детей, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, характеризуются более тяжелым течением, увеличением частоты и тяжести обострений, большим объемом базисной терапии, требующейся для контроля заболевания. Выявлены анамнестические факторы, повышающие вероятность выявления цитомегаловируса в мокроте у детей с бронхиальной астмой.

Доказано влияние цитомегаловируса на показатели иммунитета у детей с бронхиальной астмой. При изучении клеточного звена иммунитета было выявлено снижение абсолютного числа всех типов лимфоцитов,наиболее выраженное для натуральных киллеров, повышение уровня общего IgА, нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов. Отмечается достоверная сильная обратная связь наличия IgGцитомегаловируса и числаклеток, несущих маркеры CD16+. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь с количеством клеток CD8+.

В комплексной терапии бронхиальной астмы был научно обоснованно применение«иммуноглобулина человека нормального» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.Во всех случаях после проведенного лечения фрагментов ДНК цитомегаловируса в мокроте не обнаружено.После проведенной терапии отмечается более легкоетечение бронхиальной астмы. Кроме того, лечение позволило снизить дозу принимаемых ингаляционных глюкокортикостероидов и в ряде случаев отказаться от терапии комбинированными препаратами на фоне сохранения или снижения объёма гормонально терапии.

Практическая значимость:

Установлены особенности клинического течения бронхиальной астмы у детей на фоне выделения цитомегаловируса с мокротой. Определенны особенности иммунной системы у детей с бронхиальной астмой выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой. Выявлены анамнестические факторы, позволяющие выделить группу риска по выделению цитомегаловируса среди детей, страдающих бронхиальной астмой.

Обоснована необходимость включения препаратов, направленных на прекращение репликации цитомегаловируса в органе – мишени, в комплексную терапию бронхиальной астмы. В качестве препарата прекращающего репликацию цитомегаловируса в бронхах в комплексной терапии был использован «иммуноглобулин человека нормальный» с подтвержденным высоким титром антител к цитомегаловирусу.

Применение оптимизированной схемы терапии бронхиальной астмы у детей выделявших цитомегаловирус с мокротой позволило облегчить клиническое течение бронхиальной астмы и снизить объем базисной терапии с сохранением контроля над заболеванием.

Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ОМиД и учебный процесс студентов 6 курса педиатрического факультета на кафедре детских болезней ДВГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Cytomegalovirusчасто встречаются у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией их ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (G, M)..

  2. У детей с бронхиальной астмойвыделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой бронхиальная астма протекает тяжелее, что выражается в учащении обострений и вувеличении их тяжести, а так же в увеличении объема базисной терапии необходимого для контроля заболевания.

  3. У детей с бронхиальной астмой, выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой, отмечаются более выраженные нарушения иммунной системы, (снижение абсолютного количества иммунокомпетентных клеток, повышение уровня общего иммуноглобулина А, напряжение фагоцитарного звена иммунитета) чем у пациентовбез признаков персистенции возбудителя в бронхах.

  4. Применение «иммуноглобулина человека нормального» с высоким подтвержденным титром антител к цитомегаловирусув комплексной терапии бронхиальной астмы у детей выделяющих ДНК цитомегаловируса с мокротой позволяет облегчить течение заболевания, снизить объем базисной терапии и способствует восстановлению показателей иммунной системы.

Апробация работы:

Работа представлена на следующих научных мероприятиях:

  1. Научно-практическая конференция с международным участием: «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе». - Хабаровск, 2007

  2. Научно-практическая конференция с международным участием: «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона». – Хабаровск,2008

  3. X краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2008

  4. Научно-практическая межрегиональная конференция «Профессионалы голосуют за свободное дыхание» - Владивосток - 2008

  5. XI краевой конкурс молодых ученых «Актуальная Наука – Хабаровскому краю». - Хабаровск – 2009. (работе присуждено второе место)

  6. Научно-практическая конференция с международным участием: «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе». - Хабаровск: - 2009.

  7. Научно-практическая конференция. «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов». – Хабаровск, 2009.

  8. I съезд педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» - Хабаровск - 2010.

  9. XII краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2010 (работе присуждено третье место)

  10. IX конгресс Международный конгресс "Доказательная медицина – основа современного здравоохранения" - Хабаровск - 2010.

  11. XIV Всероссийский форум с международным участием им. Академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - 2011, в результате проводимого в рамках форума конкурса молодых иммунологов-аллергологов работе присуждено третье место.

  12. Научно-практическая конференция с международным участием: «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» - Хабаровск - 2011.

  13. XIV краевой конкурс молодых ученых. - Хабаровск – 2012 (работе присуждено третье место)

  14. Международной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: традиции и перспективы". Казань, 12-15 Марта 2012

Публикации: По теме работы опубликовано 14 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных для публикаций ВАК и одна в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, главы «обзор литературы», главы «материалы и методы», главы «Клинические особенности течения бронхиальной астмы при персистенции цитомегаловируса в слизистой бронхов», главы «Иммунологические особенности течения бронхиальной астмы при выделении цитомегаловируса с мокротой и обоснование необходимости комплексного лечения», заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения; библиографического указателя литературы, содержащего 165 отечественных и 72 зарубежных источника. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста и включает в себя 12 таблиц и 25 рисунков.

Материалы и методы

Нами было обследовано 108 больных страдающих бронхиальной астмой в возрасте от 1 до 17лет. Средний возраст детей – 7,8 ±1,4года, 43,5% составили девочки, 56,5% мальчики. У 41,4%из них была легкая степень бронхиальной астмы, у 46,6% средняя и у 12% тяжелая. Осуществлялось общеклиническое обследование и наблюдение больных, сбор анамнеза.Оценка клинического течения бронхиальной астмы у обследуемых пациентов проводилась согласно критериям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008г. При обследовании детям производилось определение фрагментов ДНК Mycoplasmapneumonia,Mycoplasmapneumonia, Cytomegalovirus в мокроте методом полимеразноцепной реакции (ПЦР)и определение специфических антител класса М и G к тем же возбудителям в сыворотках крови методом ИФА. У детей, страдающих бронхиальной астмой, проводились определение клеточногоиммунитета путем фенотипирования лейкоцитов периферической крови с регистрацией результатов на проточном цитометреFACSCalibur, определение уровня иммуноглобулинов классов A, G,M, E в сыворотке крови методом ИФА, показатели функциональной активности нейтрофиловв спонтанном и индуцированном тестах фагоцитарной активности с частицами латекса («Реакомплекс», г. Чита) и расчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.

С целью оптимизации комплексной терапии у детей больных бронхиальной астмой использовали «Иммуноглобулин человека нормальный» производства ФГУР «НПО «Микроген». Образцы имеющихся в наличии партий были исследованы путём титрования по содержанию антител к цитомегаловирусу (Протокол № 1 от14.09.2010) в вирусологической лаборатории НИИ ОМиД (заведующая д.м.н., профф О.В. Островская), результаты переданы на завод. Для дальнейшего использования были закуплены только партии с высоким содержанием антител к цитомегаловирусу (1:12800). Препарат назначали детям, больным бронхиальной астмой с персистенцииейцитомегаловирусабронхах подтвержденной выявленнием фрагментов его ДНК. Эффективность проводимой терапии оценивали у 18 детей больных бронхиальной астмой до, и после терапии иммуноглобулином в сочетании с препаратами базисного лечения. Иммуноглобулин назначали в дозе, 1,5 мл внутримышечно через 5 дней на 6 курс 5 инъекций. Повторное взятие для исследования материала производили через две недели после проведенного лечения. Длительность наблюдения больных составила 6 месяцев и более.

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета Statistiсa 6.0, проводился общестатистический и корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования выявлено, что частота инфицированности пневмотропными инфекциями при бронхиальной астме высока. Этоподтверждается как встречаемостью антител(табл. 1),так и выделением ДНК возбудителей (таб.2).

Наиболее высокий процент выявления отмечендля цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ).В группе больных бронхиальной астмой антитела класса G к Cytomegalovirus отмечались в 52%,класса М в 3,6% случаев. В результате исследований мокроты у детей, страдающих бронхиальной астмой, наличие ДНКCytomegalovirus обнаружено в 39,8%.Такое сочетание антител класса G, характеризующих предшествующих контакт с инфекционнымагентом, с достаточно частым выделением фрагментов его ДНК из мокроты больных, показывающих персистенцию вируса в клетках слизистойбронхов, и редкая встречаемость антител класса М к данному возбудителю, манифестирующихпервичное инфицирование, может свидетельствовать о хронической персистенции цитомегаловируса у детей с бронхиальной астмой.

Таблица 1.

Частота детекции антител детей с бронхиальной астмой

Возбудитель

Бронхиальная астмаn=108

n

%

Mycoplasmapneumonia

IgM

22

20

IgG

34

30,9

Chlamydophilapneumonia

IgM

2

1,7

IgG

34

30,9

Cytomegalovirus

IgM

4

3,6

IgG

58

52,7

Таблица 2

Частота детекции ДНК возбудителей в мокроте

Возбудитель

Бронхиальная астмаn=108

n

%

Mycoplasmapneumonia

12

11,1

Chlamydophilapneumonia

0

0

Cytomegalovirus

43

39,8

Pneumocystiscarinii

1

0,9

Отсутствие возбудителей

52

48,1
  1   2   3   4

Похожие:

616. 248-053. 2: 756. iconУчебно-методическое пособие Минск 2007 удк: 616. 12 -007. 2 053. 1 + 616. 155. 191(075. 9) Ббк 54. 101я73 в 82 Рецензенты: профессор кафедры детской хирургии бгму, д м. н., В. А. Катько рнпц «Кардиология»
Учебное пособие предназначено для детских хирургов, кардиохирургов, кардиологов, педиатров, врачей функциональной диагностики, а...
616. 248-053. 2: 756. icon«Врожденные пороки сердца у новорожденных»
Детская кардиологи / под ред. Дж. Хоффмана. – М.: Практика, 2006. – 543с. (Шифр 616. 12-053. 2 Д-38)
616. 248-053. 2: 756. icon616. 3-053. 2 Б438 Белоусов, Юрий Владимирович
Педиатрическая гастроэнтерология : новейший справочник / Ю. В. Белоусов. – Москва, 2006. – 703 с
616. 248-053. 2: 756. iconВысоким технологиям материалы съезда москва-Рязань 2011 г. 1 Удк 616 + 616. 12
Отдельно представлены материалы I межрегиональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы кардиологии и терапии»
616. 248-053. 2: 756. iconУчебное пособие чита 2009 удк 616. 833-002: 616. 833-009. 11 Бородулина И. И., Катман М. А
В учебном пособии освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения заболеваний нервов лица. Особое внимание...
616. 248-053. 2: 756. iconРуководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей / Р. М. Хаитов. М. Гэотар-медиа, 2009. 352 с. 616. 093. 2 Х 15
Довідник з алергології: довідник лікаря "Алерголог" / ред. Б. М. Пухлик. К. Тов "Доктор-Медіа", 2009. 412 с. 616. 093. 3 Д 58
616. 248-053. 2: 756. icon616. 33-002. 44-06; 616. 342-002. 44-06; 616. 33/34-005. 1-02 Особенности лечения больных язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением
Особенности лечения больных язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением
616. 248-053. 2: 756. iconXi всеукраинская научно-техническая конференция студентов «Бурение» удк 550 071(083); 622. 24; 621. 825. 24; 622. 248. 6; 622. 248; 65. 015. 11
Национального горного университета (г. Днепропетровск), Ивано-Франковского национального технического университета нефти и газа и...
616. 248-053. 2: 756. iconVii освітні програми удк: 616. 89+616-056. 7-008. 9 Психиатрические нарушения и наследственные метаболические болезни причинно-следственные связи (Лекция)
Психиатрические нарушения и наследственные метаболические болезни – причинно-следственные связи
616. 248-053. 2: 756. iconИсследования процесса цианирования золото-серебросодержащих руд
053: 621: 039 c Эрназаров М. Ю., Самадов А. У., Холикулов Д. Б. 2009 г
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница