Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии




НазваниеТромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии
страница9/9
Дата13.10.2012
Размер0.52 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9

7.4 Результаты анкетирования врачей


Основной причиной неназначения варфарина, по данным опроса врачей стационара, являются предполагаемые трудности контроля МНО по месту жительства (так ответили 50% опрошенных врачей стационара). Факторы, повышающие риск кровотечений, такие как кровотечение в анамнезе, наличие потенциальных источников, возраст старше 75 лет, были указаны как основная причина не назначения варфарина в 15% случаев каждый.

Основной причиной замены варфарина на другой препарат, по результатам опроса врачей поликлиники, было отсутствие возможности контроля МНО (60%). Второй по значимости причиной были указаны кровотечения в анамнезе, которые служат основной причиной замены варфарина по мнению 25% опрошенных.

Принципиальной разницы в ответах на вопрос о причинах недостижения целевых значений МНО среди врачей стационарного и поликлинического звена не было. Основной причиной была указана сложность подбора индивидуальной поддерживающей дозы – 40% и 50% соответственно. По мнению 30% врачей поликлиники, нарушение пациентом рекомендаций по приему варфарина обуславливает недостижение целевого МНО, среди врачей стационара эта цифра меньше – 10%, но недостоверно.

Как наиболее значимый фактор риска кровотечений врачи поликлиники указали геморрагические осложнения в анамнезе (55%), что недостоверно отличалось от 10% среди опрошенных врачей стационаров. Среди последних наиболее значимым фактором (в 55% случаев) было указано наличие заболеваний - потенциальных источников кровотечения.


На вопрос о возобновлении терапии варфарином после эпизода малого кровотечения, 95% опрошенных врачей стационара ответили положительно и только 5% отрицательно, что достоверно отличалось от ответов врачей поликлиники, в 50% случаев указавших, что они не возобновят терапию варфарином после эпизода малого кровотечения.

Риск того, что на амбулаторном этапе терапия варфарином не будет возобновлена после эпизода малого кровотечения был в 10 раз выше, чем на стационарном этапе (95% ДИ 1,41-71,00; p=0,003).

ВЫВОДЫ


  1. Сочетанное носительство любых двух из трех полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями (AG при G1691A в гене фактора V, TT при C677T в гене МТГФР и 4G/4G при 675 4G/5G в гене PAI-1) достоверно (р=0,024) повышает риск развития ТЭО у пациентов с ФП в 5,1 раз по сравнению с пациентами не имевшими таких мутаций и в 3,88 раза по сравнению с пациентами, имеющими какой-либо один из этих полиморфизмов (р=0,037).

  2. Носителям «дикого» генотипа гена CYP2C9*1/*1 требовалась достоверно большая доза варфарина (4,92±1,82 мг), необходимая для достижения целевых значений МНО, чем носителям генотипа CYP2C9*1/*2 (3,68±1,57 мг; p=0,027) и CYP2C9*1/*3 (3,58±1,72 мг; p=0,018).

  3. Носителям генотипа GG полиморфизма 3673 G>A гена VKORC1 требовалась достоверно более высокая доза варфарина, необходимая для достижения целевых значений МНО (5,721,81 мг), чем носителям генотипа AG (4,131,76 мг/сут; p=0,001) и АА (3,931,66 мг/сут; p=0.0001).

  4. В группе пациентов, получавших амиодарон, доза варфарина, необходимая для достижения целевых значений МНО была достоверно ниже (3,92±1,75 мг), чем у пациентов не получавших амиодарона (4,87±1,82; p=0,021).

  5. Значимых различий в характере и осложениях антитромботической терапии между мужчинами и женщинами выявлено не было. Приверженность к лечению и процент целевых значений МНО также достоверно не различались.

  6. Предложенный нами алгоритм определения эффективной дозы варфарина выглядит следующим образом:

«Доза варфарина» = 1,02 · «Доза_VKORC1» + 0,99 · «Доза_CYP2C9» - 0,83 · «Амиодарон» - 4,61

Где генотипу CYP2C9*1/*1 соответствовало значение переменной «Доза_CYP2C9» = 4,92, CYP2C9*1/*2 = 3,68, CYP2C9*1/*3 = 3,58, а их сочетанию CYP2C9*2/*3 = 3,13. У переменной «Доза_VKORC1» генотипу AA соответствовало значение 3,93, генотипу AG = 4,13 и генотипу GG = 5,72. Пациентам, получавшим амиодарон, присваивалось значение переменной «Амиодарон» равное 1, а не получавшим – равное 0.

  1. Причинами отказа от назначения варфарина были: наличие менее 2 баллов по шкале CHADS2, возраст старше 80 лет, эрозивный гастрит, обострение геморроя, анемия с уровнем гемоглобина ниже 10 г/дл, не постоянная форма ФП, предполагаемые трудности контроля МНО после выписки и нежелание пациента принимать варфарин. Место жительства пациента, занятость, семейное положение и образование не оказывали влияния на характер и осложнения проводимой антитромботической терапии. У пациентов с исходным гемоглобином ниже 10 г/дл ОР кровотечений был в 4,1 раза выше, по сравнению с пациентами, у которых анемия не выявлялась (р=0,044).

  2. В реальной клинической практике тщательный врачебный контроль за проводимой антитромботической терапией является наиболее значимым фактором, влияющим на ее безопасность и эффективность. Риск несоблюдения режима приема варфарина у пациентов со слабым врачебным контролем был в 2,1 раза выше (р=0,044), а МНО находится в пределах целевых значений менее 65% времени (р=0,001) по сравнению с пациентами, находящимися под тщательным врачебным наблюдением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Определение носительства полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями целесообразно в условиях клинической неопределенности. Т. е. в случае, когда у пациента имеется 0 или 1 балл по шкале CHADS2 или CHA2DS2-VASc и возможен выбор между назначением АСК или варфарина.

  2. Для выявления лиц с повышенной чувствительностью к варфарину и более точного определения дозы варфарина, необходимой для достижения целевых значений МНО у пациентов с высоким риском кровотечений целесообразно использовать алгоритм, основанный на результатах оценки носительства полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1.

  3. Пациентам с исходным уровнем гемоглобина ниже 10 г% назначение варфарина возможно лишь по особым показаниям под строгим врачебным контролем в связи с высокой опасностью кровотечений.

  4. Необходим тщательный врачебный контроль за пациентами, принимающими АВК, в идеале – в условиях специализированной «антитромботической» клиники.

  5. Малые кровотечения не должны служить причиной отказа от приема варфарина и других АВК.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Сулимов В. А., Гиляров М. Ю. Применение нового отечественного антиаритмического препарата III класса нибентана для устранения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.// Российский кардиологический журнал .- 2002.- № 6.- С. 49-55.

  2. Новикова Н. А., Гиляров М. Ю., Сорокина Е. Г. Некоторые особенности течения и фармакотерапии нарушений ритма сердца у женщин. Проблемы женского здоровья. 2007, Т. 2, № 2, С. 20-26.

  3. Новикова Н. А., Сорокина Е. Г., Саркисова Н. Д., Калашников В. Ю., Гиляров М. Ю. Особенности клинического течения фибрилляции предсердий у женщин. Врач, 2007, № 9, С. 2-4.

  4. Гиляров М. Ю., Новикова Н. А., Сулимов В. А., Сучкова С.А., Сыркин А. Л. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности электрической кардиоверсии и медикаментозной кардиоверсии нибентаном у больных с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий. Вестник Российской Академии медицинских наук, 2007, № 5, С. 22-26.

  5. Новикова Н. А., Гиляров М. Ю., Полтавская М. Г., Сыркин А. Л. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие принципы. Учебное пособие., М., «МИА», 2007.-72 с.

  6. Гиляров  М. Ю., Генерозов  Э. В., Магомадова  М. У. , Морошкина  С. Ю., Погода  Т. В., Саркисова  Н. Д.,   Сулимов  В. А., Сыркин А. Л. Факторы, влияющие на дозировку варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, Т. 1, № 5, С. 65-68.

  7. Новикова Н.А., Саркисова Н. Д., Сорокина Е. Г., Гиляров М. Ю. Приверженность больных фибрилляцией предсердий к антикоагулянтной терапии. Вестник аритмологии, 2008, приложение А «Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», С. 55.

  8. Новикова Н.А., Саркисова Н. Д., Сорокина Е. Г., Гиляров М. Ю. Антитроомботическая терапия у мужчин и женщин с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии, 2008, приложение А «Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», С. 55.

  9. Новикова Н.А., Саркисова Н. Д., Гиляров М. Ю. Выбор антитромботической терапии у больных разного возраста и приверженность к терапии варфарином пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет. Врач, 2009; № 3, С. 11-14.

  10. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Полиморфизм гена субъединицы 1 витамин К эпоксидредуктазы: распространенность и влияние на дозировку варфарина у жителей Московского региона. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; Т. 2 , № 3, С. 36-40.

  11. Новикова Н.А., Сорокина Е. Г., Гиляров М. Ю., Саркисова Н. Д. Риск тромбоэмболических осложнений и антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий у женщин. Проблемы женского здоровья, 2009, Т. 4, № 2, С. 33 – 37.

  12. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Генетически обусловленные тромбофилии и их влияние на риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии, 2009, № 56, С. 26 – 30.

  13. Новикова Н.А., Сорокина Е. Г., Гиляров М. Ю., Саркисова Н. Д. Влияние гендерных факторов на характер антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии, 2009, № 58, С. 21 – 26.

  14. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Влияние полиморфизма гена VKORC1 на дозировку варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Анналы аритмологии, 2009, Приложение «Материалы III Всероссийского съезда аритмологов», С. 39.

  15. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Вдияние полиморфизма гена CYP2C9 цитохрома на дозировку варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Анналы аритмологии, 2009, Приложение «Материалы III Всероссийского съезда аритмологов», С. 39.

  16. Гиляров М. Ю., Сулимов В. А. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: старые проблемы и новые решения. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010, Т. 6, № 1, С. 85 – 89.

  17. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Полиморфизм гена VKORC1 и дозировка варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии, 2010, приложение А «Материалы IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим»: С. 59.

  18. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Полиморфизм гена CYP2C9 цитохрома и дозировка варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии, 2010, приложение А «Материалы IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим»: С. 59.

  19. Благова О. В., Гиляров М. Ю., Недоступ А. В., Новикова Н. А. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. Под ред. В. А. Сулимова, М., «ГЭОТАР-Медиа», 2011.- 448 с.

  20. Гиляров М. Ю., Сулимов В. А. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: новые данные и новые горизонты. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2011, Т. 7, № 1, С. 75-81.

  21. Гиляров М. Ю., Новикова Н. А., Саркисова Н. Д., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Геморрагические осложнения длительной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике. Врач, 2011, № 3, С. 71-73.

  22. Гиляров М. Ю., Новикова Н. А., Саркисова Н. Д., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Оценка полноты соблюдения режима антитромботической терапии больными с фибрилляцией предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2011, Т. 4, № 1, С. 71-75.

  23. Гиляров М. Ю., Генерозов Э. В., Магомадова М. У., Морошкина С. Ю., Погода Т. В., Костин П. А., Сулимов В. А., Сыркин А. Л. Алгоритм подбора дозы варфарина с учетом носительства полиморфизмов генов цитохрома CYP2C9 и субъединицы 1 витамин К эпоксидредуктазы. Вестник аритмологии, 2011, № 63, С. 28-31.


1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconДипломной подготовки по терапии
Факторы, влияющие на эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита с
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconКачество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconФакторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий
Фп ухудшает качество жизни, внося значительный вклад в смертность и увеличивая показатели смертности в 1,8-2 раза, по данным ряда...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconПервичные опухоли мозга у взрослых
Цнс стремительно возросло за последние 20 лет; существенный прогресс в лечении был достигнут у больных с иммунодефицитом при добавлении...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconПрограмма всупительного экзамена по специальности в магистратуру
Генетические основы онтогенеза. Законы недоразвития в учении Н. П. Чирвинского, А. А. Малигонова. Факторы, влияющие на онтогенез....
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconЛечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп
В северной Америке зарегистрировано 2,2 млн больных фп, в Европе-4,5 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн человек. Затраты...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconТ. А. Лозовая Сумский государственный университет
Этиопатогенетические механизмы фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconВопрос Международная торговля в системе мэо в условиях глобализации экономики в 90-е годы 20 века начался качественно новый этап развития мэо глобализация
Для выделения новых черт развития мт выделим сначала факторы, в настоящее время влияющие на него
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconПрограмма развития 2011-2016
Эти, а так же многие другие факторы, влияющие на качество жизни, формируются в процессе учебной деятельности, что делает сферу образования...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconИнфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница