Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии




НазваниеТромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии
страница1/9
Дата13.10.2012
Размер0.52 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


На правах рукописи


Гиляров Михаил Юрьевич


Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии


14.01.05 - кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011


Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Явелов Игорь Семенович

Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Панченко Елизавета Павловна


Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет


Защита диссертации состоится «______»________________2011 г. на заседании Диссертационного совета Д 208. 040. 05 ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова по адресу: 119435, ул. Б. Пироговская, 6, стр. 1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.


Автореферат разослан «______»__________________2011 г.


Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.


Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых распространенных нарушений ритма сердца, по частоте встречаемости уступая только экстрасистолии [Кушаковский М.С., 2007].

Одним из грозных осложнений ФП является ишемический инсульт, возникающий вследствие тромбоэмболии. По данным многочисленных исследований частота возникновения инсульта у пациентов с ФП составляет в среднем 5% в год, что в 5 – 7 раз больше, чем у пациентов с СР. Частота инсультов при ФП значительно увеличивается с возрастом [Lakshminarayan K., 2008].

Помимо возраста на риск возникновения инсульта влияет еще целый ряд факторов: пол, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ХСН и ряда других.

Хотя гендерные различия имеются, как в течении, так и в эффективности терапии, внимание им стали уделять внимание относительно недавно.

В настоящее время вопрос влияния фактора пола на эффективность и безопасность терапии при ФП, несмотря на достаточное количество статей, не может считаться достаточно изученным.

На сегодняшний день наиболее эффективным средством профилактики ТЭО при ФП являются антагонисты витамина К (АВК) и, в частности, варфарин [ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, 2010].

Однако, несмотря на свою высокую эффективность, варфарин является достаточно сложным препаратом, терапия им требует постоянного контроля показателей свертывания крови и подбор эффективной и безопасной дозы остается непростой задачей для врача.

На величину эффективной дозы варфарина влияет большое количество факторов, в том числе и генетических. С одной стороны, величина эффективной дозы определяется скоростью метаболизма варфарина в печени под воздействием системы цитохромов. С другой – чувствительностью фермента витамин к эпоксидредуктазы к варфарину. В ряде работ показано, что некоторые полиморфизмы гена изоформы CYP2C9 цитохрома Р450 могут приводить к замедлению метаболизма варфарина [Булытова Ю.М., 2009; Сироткина О.В., 2004; Taube J., 2000; Sconce E. A., 2005], а полиморфизмы гена VKORC1 - к изменению чувствительности к варфарину [Сычев Д.А., 2006; Байдак Д.В., 2007; Загорская В.Л., 2008; Crawford D. C., 2007].

Определение этих полиморфизмов позволяет более точно подобрать эффективную дозу варфарина при использовании этих данных в алгоритмах подбора дозы. Однако алгоритмы эти могут сильно зависеть от конкретной популяции, на основании данных о которой они созданы и в которой применяются, поэтому локализация схем подбора дозы представляется достаточно важной задачей.

Несмотря на то, что хорошо известны показания к применению АВК, схемы назначений, принципы контроля за эффективностью лечения и возникающие осложнения от передозировки или недостаточных доз препаратов, в клинической практике часто приходится сталкиваться с неадекватным применением АВК. Причинами таких осложнений могут являться некачественный и нерегулярный лабораторный контроль, ограниченная компетентность врачей, недооценка последствий неадекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии больными, плохая переносимость препаратов и т.д.

Таким образом, на сегодняшний день, ФП и связанные с ней тромбоэмболические осложнения являются важной клинической и медико-социальной проблемой, которая пока далека от разрешения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.


Цель исследования

Провести комплексную оценку клинических, социальных и генетических факторов, влияющих на механизмы возникновения ТЭО, эффективность и безопасность варфарина и ацетилсалициловой кислоты для оптимизации алгоритма подбора антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования

  1. Изучить влияние носительства полиморфизмов генов, связанных с развитием тромбофилий на частоту возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП.

  2. Изучить влияние полиморфизмов генов системы цитохрома Р450 на эффективную дозу варфарина у пациентов с ФП.

  3. Изучить влияние полиморфизмов гена, кодирующего 1 субъединицу витамин-К-эпоксидредуктазы на эффективную дозу варфарина у пациентов с ФП.

  4. Выявить клинические факторы, влияющие на величину эффективной дозы варфарина у пациентов с ФП.

  5. Разработать алгоритм определения эффективной дозы варфарина на основании выявленных клинических и генетических факторов с помощью создания линейной регрессионной модели.

  6. Оценить влияние половых факторов на характер, исходы и безопасность антитромботической терапии при ФП.

  7. Выявить клинические и социальные факторы, влияющие на характер, исходы и безопасность длительной антитромботической терапии у больных с ФП.

  8. Оценить влияние врачебного контроля на характер и исходы антитромботической терапии у больных с ФП

Научная новизна

Работа является комплексным научным исследованием ряда факторов риска ТЭО (помимо общеприняты) и факторов влияющих на выбор и исходы антитромботической терапии у пациентов с ФП неклапанной этиологии в реальной клинической практике.

Впервые проведено комплексное исследование факторов, влияющих на частоту ТЭО у пациентов с ФП, включая генетические, у жителей Москвы и Московской области.

Впервые проведено комплексное исследование влияния генетических факторов на величину эффективной дозы варфарина у жителей Москвы и Московской области.

Впервые в отечественной практике разработано уравнение расчета эффективной дозы варфарина на основании клинических, генетических факторов и характера сопутствующей терапии.

Впервые проанализировано влияние половых различий на характер и исходы проводимой антитромботической терапии у пациентов с ФП.

Впервые проведен анализ соответствия проводимой в клинической практике антикоагулянтной и ангтиагрегантной терапии у больных с постоянной формой ФП российским и международным рекомендациям.

Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся причины нерациональной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии а также выделены группы больных, не приверженных к антитромботической терапии и определены факторы, влияющие на соблюдение режима приема варфарина.

Практическая значимость

Результаты исследования имеют практическое значение для определения дополнительных факторов риска развития ТЭО, помимо общепризнанных (сахарный диабет, возраст более 75 лет, ХСН, артериальная гипертензия, наличие ТЭО в анамнезе).

Показана роль генетических и клинических факторов, влияющих на величину эффективной дозы варфарина. На основании полученных данных создан алгоритм определения дозы варфарина, необходимой для достижения целевых значений МНО.

Выявлены половые особенности в характере и исходах ФП, а также проводимой антитромботической терапии.

Выявлены факторы, влияющие на выбор и исходы антитромботической терапии в реальной клинической практике, а также на соблюдение режима приема варфарина.

Отдельно оценены факторы, влияющие на выбор и приверженность к антитромботической терапии у пациентов старшей возрастной группы (75 и более лет).

Положения, выносимые на защиту

  1. У пациентов с ФП носительство генов, ассоциированных с тромбофилиями является дополнительным фактором риска развития ТЭО.

  2. Прием амиодарона и носительство полиморфизмов генов цитохрома Р450 и гена VKORC1 влияет на величину эффективной дозы варфарина. Другие клинические факторы не влияют на ее величину.

  3. Прием амиодарона и носительство полиморфизмов генов цитохрома Р450 и VKORC1 может быть положено в основу линейной регрессионной модели и последующего создания алгоритма для определения величины эффективной дозы варфарина.

  4. Половые факторы не влияют на характер антитромботической терапии и приверженность к ней, но влияют на ее исходы.

  5. Антитромботическая терапия в обычной практике назначается недостаточно. Факторы, связанные с пациентом (возраст, образование, занятость, семейное положение и место жительства) минимально влияют на выбор антитромботической терапии. Основная роль как в выборе, так и в поддержании правильного режима приема принадлежит врачу.

  6. Риск развития кровотечений не зависит от социальных показателей и значительно возрастает у пациентов с исходно выявленным уровнем гемоглобина ниже 10 г/дл.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу клиники кардиологии УКБ № 1 и клиники факультетской терапии УКБ № 1 им. В. Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и использованы при подготовке «Национального руководства по кардиологии» и монографии «Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. С.-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2009 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009 г.).

Апробация диссертации состоялась 28. 12. 2010 на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, кафедры терапии и профзаболеваний медико-профилактического факультета, клиники кардиологии и клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова ГОУ ВПО Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.


Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 362 источника (44 отечественные и 318 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 23 рисунками.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconДипломной подготовки по терапии
Факторы, влияющие на эффективность противовирусной терапии хронического вирусного гепатита с
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconКачество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconФакторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий
Фп ухудшает качество жизни, внося значительный вклад в смертность и увеличивая показатели смертности в 1,8-2 раза, по данным ряда...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconПервичные опухоли мозга у взрослых
Цнс стремительно возросло за последние 20 лет; существенный прогресс в лечении был достигнут у больных с иммунодефицитом при добавлении...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconПрограмма всупительного экзамена по специальности в магистратуру
Генетические основы онтогенеза. Законы недоразвития в учении Н. П. Чирвинского, А. А. Малигонова. Факторы, влияющие на онтогенез....
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconЛечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп
В северной Америке зарегистрировано 2,2 млн больных фп, в Европе-4,5 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн человек. Затраты...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconТ. А. Лозовая Сумский государственный университет
Этиопатогенетические механизмы фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconВопрос Международная торговля в системе мэо в условиях глобализации экономики в 90-е годы 20 века начался качественно новый этап развития мэо глобализация
Для выделения новых черт развития мт выделим сначала факторы, в настоящее время влияющие на него
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconПрограмма развития 2011-2016
Эти, а так же многие другие факторы, влияющие на качество жизни, формируются в процессе учебной деятельности, что делает сферу образования...
Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии iconИнфекционные осложнения в течение первого года после трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница