Факторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий
Скачать 95.27 Kb.
|
Факторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердийМамаева О.П., Егоров Д.Ф., Подлесов А.М., Мамаева Г.И.С целью риск-стратификации сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, не принимающих антикоагулянтов, обследовано 255 больных преимущественно ишемической болезнью сердца (191 больной, 90,1%), средний возраст которых составил 69,5±0,6 лет.Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых и опасных для жизни нарушений сердечного ритма, самым распространенным после экстрасистолии [24, 16]. ФП ухудшает качество жизни, внося значительный вклад в смертность и увеличивая показатели смертности в 1,8-2 раза, по данным ряда авторов [12, 15, 27]. Уникальные данные получены Kalra L. в 2000 г., показывающие, что ФП является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (ВСС) [19]. Проведение суточного мониторирования (СМ) ЭКГ у больных с постоянной формой ФП с целью уточнения характера нарушения ритма при ощущении сердцебиения или «замирания» сердца нередко позволяет обнаружить неожиданные электрокардиографические феномены, ранее не встречавшиеся при проведении рутинной ЭКГ [6]. Не следует забывать, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. Этот факт ставит во главу угла необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на выявление предикторов ВСС и делает основным объектом внимания категорию лиц, которым необходима первичная профилактика ВСС. Цель работы - провести риск-стратификацию сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Материал и методы исследования Клиническое наблюдение и специальное инструментальное обследование пациентов с ФП выполнено в период с января 1999 года по июль 2007 года в отделении ультразвуковых и функциональных методов исследований Городской больницы № 31. За период с 1999 года по 2005 год проведено 5900 СМ ЭКГ (по Холтеру) на системе SCHILLER (Швейцария). ФП была выявлена у 970 больных (16,4%), в том числе 255 больных с постоянной формой ФП, не принимавших антикоагулянты (27%). Именно последняя группа (255 больных с постоянной ФП, не принимавших антикоагулянты) стала основной для данного исследования. Средний возраст пациентов составил 69,5±0,6 лет, женщин (n=116) - 71,2±0,8 лет, мужчин (n=139) - 68±0,8 лет. Большинство пациентов страдали ишемической болезнью сердца (191 больной, 90,1%), 52 пациента перенесли острый инфаркт миокарда (24%). У 14 больных (6,6%) в анамнезе ревматизм, у 1 (0,5%) - тиреотоксикоз. Дилатационная кардиомиопатия диагностирована у 3 больных (1,4%), гипертрофическая - у 1 больной (0,5%). Миокардиодистрофию имели 2 больных (0,9%). У 3 больных (1,3%) имелся протез митрального клапана, у 1 больного - протез аортального клапана. Были изучены данные клинико-инструментальных исследований, в том числе данные эхокардиографии (ЭхоКГ). ЭхоКГ проводили на аппарате Acuson «Aspen», производства США, с возможностью автоматического определения основных показателей сердечной гемодинамики, ультразвукового конвексного датчика мощностью 2,5 МГц. Исследование выполнялось в соответствии с общепринятой методикой (Шиллер Н., Осипов М.А., 1986). На 02.07.2007 проанализирована смертность в данной группе. Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Анализ выживаемости проводился по методу Каплана-Мейера. Для анализа факторов смертности и прогнозирования исходов использовался метод оценки рисков, включающий расчет доверительных интервалов выявленных рисков. Полученные результаты По данным СМ ЭКГ постоянная ФП у пациентов была следующих форм: тахи-брадисистолическая - у 236 больных (большинство пациентов), нормо-брадисистолическая форма - у 6 пациентов и у 13 больных - нормо-тахисистолическая форма. Распределение пациентов по форме постоянной ФП и полу не имело достоверных различий. На 02.07.2007 умерли 85 обследованных больных (33,7%), что определило годовую летальность 8%. Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера представлен на рис. 1. Сердечно-сосудистая смерть (ССС) зарегистрирована у 61 больных (71,8%), не сердечно-сосудистая - у 22 больных (25,9%), у 2 больных причина смерти не установлена (2,4%).  Структура причин ССС выглядит следующим образом: вследствие геморрагического инсульта умерли 15 больных (24,6%), от хронической недостаточности мозгового кровообращения - 7 больных (11,5%), вследствие острого инфаркта миокарда - 5 больных (8,2%), тромбоэмболии сосудов кишечника - 3 больных (4,9%), 2 больных от ишемического инсульта (3,2%) и большее количество - 29 больных имели хроническую недостаточность коронарного кровообращения (47,5%). Полученные данные позволили разделить пациентов с постоянной ФП на две группы: выживших и умерших, сопоставимых по полу, возрасту и этиологии. Были выделены 11 факторов, статистически достоверно определяющие повышенный риск ССС (табл. 1). Анализ выживаемости у больных с постоянной ФП при наличии каждого из выделенных факторов показал, что наибольший процент смертности определяется наличием такого фактора, как значение минимальной ЧСЖ: менее 37 ударов в минуту (64,44%).  Было так же проанализировано увеличение риска ССС (отношение рисков - ОR) при увеличении числа факторов по сравнению с их отсутствием. Эти данные представлены в табл. 2, где отражено увеличение риска от 6 раз - при наличии 1 фактора, до 30 раз при наличии 6-7 факторов. Анализируя выживаемость больных с постоянной формой ФП в зависимости от отсутствия факторов или наличия их в разных совокупностях, была отмечена 100% смертность больных при наличии 6-7 ведущих факторов, указанных выше. Эти данные представлены графически, на рис. 2.  Обсуждение результатов Фактором риска ФП является наличие органической патологии сердечно-сосудистой системы, главным образом, ИБС и ее осложнения [2, 17, 28]. Полученные в нашей работе данные о распределении пациентов с постоянной ФП по половому признаку, возрасту и этиологии соответствуют данным литературы. По данным ряда авторов, смертность пациентов с хронической ФП примерно в два раза выше, чем у лиц контрольной группы такого же возраста и пола, но с синусовым ритмом (СР) [20]. Прогноз больных с ФП определяется основной кардиальной патологией, а также наличием ХСН и тромбоэмболическими (ишемический инсульт) осложнениями самой аритмии. Результаты анализа общей смертности и причин ССС в нашей работе также говорят о ведущей роли указанных факторов в определении исхода и прогноза у больных с постоянной ФП и соответствуют имеющимся в настоящее время литературным данным. Так, хроническая ФП часто предшествует развитию ХСН, а в комбинации эти два состояния сопровождаются более высокой смертностью и заболеваемостью, чем каждое по отдельности [13]. В нашей работе относительный риск ССС у больных с постоянной ФП при наличии ХСН III-IV функционального класса составил 2,31 (р<0,001) и определил 52,17% смертность в данной группе больных. Эпидемиологические данные говорят о тесной связи ФП с эмболиями системных сосудов, в частности, с инсультом [18, 10]. У больных ИБС ФП в два раза увеличивает и без того высокий риск развития инсульта у мужчин и утраивает его у женщин [29]. Данные нашей работы, также, указывают на преобладание инсультов у женщин (около 20% против 12% у мужчин), определяя относительный риск ССС в 1,79 (р < 0,05) и 46,67% смертности от сердечно-сосудистой патологии. По данным Европейского общества кардиологов (2003) ФВ менее 35% является предиктором ВС [8]. Данные нашей работы также позволяют выделить в независимый фактор риска сердечно-сосудистой смертности у больных с ФП, ФВ менее 35%, определяющий относительный риск смертности в 2,5 (р<0,001) и 55,56% смертность. Кроме того, оценивая локальную сократимость, выявляя участки гипокинезии, акинезии, тотальную гипокинезию - их совокупность, позволили так же выделить в предиктор ССС с относительным риском в 2,74 (р<0,001) и 53,85% смертности. Существует ряд исследований, посвященных оценке размеров левого предсердия и их корреляции с наличием ФП [14, 25]. В нашей работе, анализируя факторы риска ССС у больных с постоянной ФП, не принимающих антикоагулянты, также выделены в отдельные факторы риска такие количественные показатели, как размер левого предсердия (50 мм и более, определяющий относительный риск в 1,84 и 38,89% смертности) и конечно-систолический размер левого желудочка (40 мм и более, определяющий относительный риск в 1,62 и 37% смертности, р<0,05). Одним из основных патофизиологических механизмов ССС (около 50%) являются нарушения ритма и проводимости сердца [22, 21]. В настоящее время величина ЧСС стала рассматриваться в качестве еще одного независимого фактора риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы [26, 23]. Отечественное эпидемиологическое исследование показало прямую зависимость между частотой пульса и общей смертностью (чем выше ЧСС, тем выше смертность, при р<0,0001) [9]. Точные патофизиологические механизмы «выгоды» невысокой ЧСС, однако, не известны. Данные нашего исследования позволили выделить значение минимальной ЧСЖ менее 37 уд/мин в ведущий фактор, определяющий риск ССС в 8,91 и 64,44% смертности. Достоверных различий в группах умерших и выживших пациентов по значениям максимальной ЧСЖ получено не было. Ассоциация повышенной смертности и минимальных значений ЧСЖ (менее 37 уд/мин.), по всей видимости, должна определять и обосновывать своевременное применение у данной группы больных гибридной терапии, включая имплантацию электрокардиостимуляторов. Желудочковые аритмии являются непосредственной причиной развития ВСС в 90% случаев [1, 3]. Чаще желудочковые аритмии встречаются у пожилых лиц [7, 11]. Высказывались предположения о прямой связи желудочковых экстрасистол высоких градаций с возникновением желудочковых тахикардии и фибрилляции желудочков, что позволило считать их одним из маркеров развития внезапной аритмической смерти [5, 3]. Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют, что к группе высокого риска внезапной смерти необходимо относить тех больных, у которых имеется комбинация сложных желудочковых нарушений ритма со значительной дисфункцией левого желудочка сердца (фракция изгнания левого желудочка <40%) [4]. Данные, полученные в нашей работе, позволили выделить в группе больных с постоянной ФП независимые факторы риска ССС: желудочковую экстрасистолию 4-5 градации по Ryan (относительный риск ССС - 2,31, р<0,001, 54,05% смертности) и неустойчивую желудочковую тахикардию (относительный риск - 2,06, р<0,01, смертность - 48,72% смертности). Заключение Использование метода оценки рисков смертности становится в последние годы особенно популярным и необходимым с целью определения прогноза заболеваний. В нашей работе представлена математическая модель риск-стратификации ССС у больных с постоянной формой ФП, определяющая 100% смертность при одновременном наличии у пациента 6-7 из ведущих факторов риска. При анализе показателей смертности выделены 7 факторов, статистически достоверно увеличивающие риск ССС более чем в 2 раза - от 2,06 раз при наличии ЖТ, до 8,91 раз - при наличии ЧСЖ менее 37 уд/мин. Таким образом, пациенты с постоянной ФП должны подвергаться комплексному клиническому обследованию, с проведением ЭхоКГ и СМ ЭКГ, с целью определения прогноза заболевания и адекватного лечения. Авторы благодарят доцента кафедры педагогики ВМШ СПбМАПО Клиценко Ольгу Анатольевну за помощь в статистической обработке данных. Литература
Факторы риска сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий О.П.Мамаева, Д.Ф.Егоров, А.М.Подлесов, Г.И.Мамаева С целью риск-стратификации сердечно-сосудистой смертности (ССС) у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) обследованы 255 больных, не принимавших антикоагулянты, в возрасте 69,5±0,6 лет. Большинство пациентов страдали ишемической болезнью сердца (191 больной, 90,1%), 52 пациента перенесли острый инфаркт миокарда (24%). Были изучены данные клинико-инструментальных исследований, в том числе данные суточного мониторирования электрокардиограмы и эхокардиографии На 02.07.2007 проанализирована смертность в данной группе. Анализ выживаемости проводился по методу Каплана-Мейера. Умерли 85 обследованных больных (33,7%), что определило годовую летальность 8%. ССС зарегистрирована у 61 больных (71,8%), не сердечно-сосудистая - у 22 больных (25,9%), у 2 больных причина смерти не установлена (2,4%). Структура причин ССС: вследствие геморрагического инсульта умерли 15 больных (24,6%), от хронической недостаточности мозгового кровообращения - 7 больных (11,5%), вследствие острого инфаркта миокарда - 5 больных (8,2%), тромбоэмболии сосудов кишечника - 3 больных (4,9%), 2 больных от ишемического инсульта (3,2%) и большее количество - 29 больных имели хроническую недостаточность коронарного кровообращения (47,5%). Анализ выживаемости у больных с постоянной ФП показал, что наибольший процент смертности определяется наличием такого фактора риска, как значение минимальной частоты желудочковых сокращений менее 37 ударов в минуту (64,44%). Выделены независимые факторы риска ССС: желудочковая экстрасистолия 4-5 градации по Ryan (относительный риск ССС - 2,31, р<0,001, 54,05% смертности) и неустойчивая желудочковая тахикардия (относительный риск ССС - 2,06, р<0,01, 48,72% смертности). При увеличении числа факторов риска относительный риск нарастает от 6 раз - при наличии 1 фактора, до 30 раз при наличии 6-7 факторов. Таким образом, пациенты с постоянной ФП должны подвергаться комплексному клиническому обследованию, с проведением эхокардиографии и суточного мониторирования электрокардиограмы, с целью определения прогноза заболевания и адекватного лечения. Номера и рубрики: ВА-N52 от 18/09/2008, стр. 45-49 Источник: www.vestar.ru |
Похожие:
 | Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии ... | | Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация отбора на кардиохирургические методы диагностики и лечения (популяционное исследование) Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева рамн |
| Качество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Конгресс кардиологов Кавказа с международным участием Бойцов С. А. Профилактика неинфекционных заболеваний как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в стране |
| «Гигиена сердечно-сосудистой системы». Тип урока урок изучения нового материала Развивать умения давать физиологическое обоснование причинам заболевания сердечно-сосудистой системы | | Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Контроль артериального давления. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы цель: Изучить заболевания сердечнососудистой системы, Тема: Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Контроль артериального давления. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой... |
| Error: Reference source not found Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом | | Влияние курения на организм человека Злоупотребление спиртным напитками, по данным Всемирной организации здравоохранении, является третьей, после нарушений сердечно-сосудистой... |
| Тема: Факторы риска и факторы выживания человека в окружающей среде Факторы риска (голод, холод, жара, жажда, страх, переутомление, одиночество и др.) |  | Ь ка обласна нау кова меди чна б Алгоритм предоперационной сердечно-сосудистой терапии у пожилых онкологических пациентов высокого риска / В. Э. Хороненко [и др.]... |