Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп




Скачать 440.08 Kb.
НазваниеЛечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп
страница1/5
Дата13.10.2012
Размер440.08 Kb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ ПФФП/.


Вступление.

Лечение аритмий сердца относится к проблемным вопросам кардиологии из-за отсутствия единого подхода к лечению нарушений ритма сердца , а также проявлению проаритмогенного действия у самих антиаритмических препаратов / ААП / - в среднем до 10% случаев . Не все виды аритмий требуют экстренной терапии, в тоже время необходимо своевременно переходить от консервативных методов лечения к хирургическим. В возрасте старше 60 лет ФП наблюдается у 5% населения, среди лиц старше 75 лет - у 14%. ФП занимает второе , после экстрасистолий, место по распространенности среди аритмий. В Северной Америке зарегистрировано 2,2 млн. больных ФП, в Европе-4,5 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн. человек. Затраты на лечение больных ФП в странах Евросоюза составляют 13,5 млрд евро в год ( ACC/AHA/ESC ) .


Диагноз.


ФП больной может не ощущать или ощущать как сердцебиение. Пульс беспорядочно аритмичен. Звучность тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца, особенно после коротких диастолических пауз, не дает пульсовой волны. В этих условиях истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по сердечным тонам, тогда как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). Физическая нагрузка увеличивает частоту желудочковых сокращений и их нерегулярность. Такая симптоматика позволяет заподозрить ФП . Длительно существующая ФП может привести к некоторому растяжению предсердий, выявляемому при рентгенологическом или эхокардиографическом исследованиях.


На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны в отведении V1. Их частота составляет 300 – 600 в минуту (обычно ее не подсчитывают). Желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они не деформированы. При очень частом желудочковом ритме (более 150 ударов в минуту) возможна блокада ножки ПГ , обычно правой, предсердно-желудочкового пучка. Под влиянием лечения, а также при наличии наряду с ФП нарушения предсердножелудочковой проводимости , частота желудочкового ритма может быть меньше. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистолической форме ФП . Изредка встречается сочетание ФП с полной предсердно-желудочковой блокадой. При этом желудочковый ритм редкий и правильный. У лиц с ПФФП при записи ЭКГ вне пароксизма, особенно вскоре после него, часто выявляют более или менее выраженную деформацию зубца Р.


Этиология ПФФП.


ФП-частое осложнение митральных пороков сердца, атеросклеротического кардиосклероза, КМП . Острые (обратимые) причины ФП : хирургическое вмешательство (особенно на сердце или органах грудной клетки), поражение электротоком, острый инфаркт миокарда, миокардит, острое легочное заболевание, ТЭЛА. ФП наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца. При недавно обнаруженной ФП необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфункцию щитовидной железы. Обсуждаются также и другие причины – пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. У некоторых пациентов, особенно молодого возраста, ФП может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). Успешное лечение лежащего в основе заболевания может устранить ФП . Еще одним фактором риска, который стимулирует развитие аритмии, является употребление алкоголя. Известен так называемый синдром "праздника сердца" (Holiday-heart-Syndroms), который характеризуется появлением нарушений сердечного ритма у пьющих людей без подтвержденной кардиомиопатии после массированного потребления алкоголя, например, по различным поводам в конце недели

В редких случаях встречается нейрогенная ФП , вызванная вагусными , либо симпатическими влияниями. Выявление такого механизма начала ФП позволяет клиницисту выбрать фармакологический агент, способный с большей вероятностью предотвратить возобновление аритмии. Стало известно, что мутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев мерцательной аритмии. Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась ФП , двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утверждать, что ФП может иметь генетическую предрасположенность.

В 30% случаев ФП возникает без предшествующей патологии сердца.


Патогенез ПФФП.


1.Возникновение в предсердиях множественных очагов эктопического автоматизма.

2.Нарушение функции синусового узла.

3.Существование дополнительных путей проведения /синдром ВПВ /.

4.Гипертрофия и перегрузка ЛП.

5.Изменение функционального состояния центральной и вегетативной НС.

6.ПМК.


Таблица 1. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП

Анатомические факторы

Электрофизиологические факторы

  • Насыщенность ионными каналами

  • Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения

  • Нарушенная симпатическая иннервация

  • Дилатация предсердий

  • Дилатация легочных вен

  • Апоптоз предсердных кардиомиоцитов

  • Интерстициальный фиброз

  • Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий

  • Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием

  • Триггерная активность или автоматизм предсердных кардиомиоцитов

  • Снижение скорости внутрипредсердного проведения

  • Неоднородная предсердная рефрактерность

  • Расхождение проведения

  • Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину






В связи с этим у больных ИБС выделяют три варианта изменений миокарда предсердий.

1.Гемодинамический-перегрузка ЛП или обоих предсердий.

2.Аритмический-нарушение автоматизма ,проводимости,возбудимости.

3.Ишемический.

От этого зависит тактика лечения ФП.


Классификация ПФФП


     Группа 1
- включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.
    Группа 2 – повторные ФП у нелеченных пациентов;

включает 3 подгруппы:
    - бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;
    - редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

- частые – более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3- включает повторные приступы ФП у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:
    - бессимптомная,
   - в среднем менее 3 приступов за 3 мес,
    - в среднем более 3 приступов за 3 мес.


Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП


   
1. Анамнез и физикальное исследование
   1.1. Выявление присутствия и типа симптоматики
   1.2. Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая
   1.3. Определение времени первого приступа
   1.4. Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии
   1.5. Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП
   2. Электрокардиограмма (ЭКГ)
   2.1. Гипертрофия левого желудочка
   2.2. Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме
   2.3. Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий
   2.4. Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT
   3. Эхокардиография (ЭхоКГ)
   3.1. Выявление патологии сердца
   3.2. Размеры левого предсердия и других камер сердца
   3.3. Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации
   3.4. Степень гипертрофии левого желудочка
   3.5. Оценка показателей сократительной функции левого желудочка
   3.6 Изучение состояния перикарда
   3.7. Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ).
   4. Определение функции щитовидной железы
   5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.


Медикаментозная терапия ПФФП.


В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре , так как не известно его влияние на ЦГД. При частых рецидивах , спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ - надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ , в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаримических средств, предполагается ИВР.


Классификация антиаритмических препаратов

(Vaughan Williams E.M.)


Класс I.

Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрые натриевые каналы.

  1   2   3   4   5

Похожие:

Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconФибрилляция предсердий в Европе: насколько вы осведомлены?
Всемирной Федерацией по борьбе с сердечными болезнями с целью оценки доступности достоверной информации по фибрилляции предсердий...
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconТ. А. Лозовая Сумский государственный университет
Этиопатогенетические механизмы фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconФибрилляция и трепетание предсердий Рекомендации по диагностике и лечению Иркутск 26. 05. 2012
Эпидемиология
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп icon12. 10-14. 10 Первая сессия «Общие вопросы торакальной хирургии» Президиум: Макаров А. В., Перельман М. И., Яблонский П. К., Паршин В. Д
...
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconКнига адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой. «Психика и ее лечение»
«психика и ее лечение: Психоаналитический подход (minds and its treatment: a psychoanalytic Approach)»: Академический Проект; Москва;...
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconЛитература Стукалов В. С. Восстановительное лечение вывихов акромиального конца ключицы: Автореф дисс на соискание уч степени к м. н. Самара, 2003. 26 с
Кавалерский Г. М., Силин Л. Л., Сорокин А. А. Восстановительное лечение переломов и вывихов акромиального конца ключицы
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconРецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях
Ведущая организация: гоу впо московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному...
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconТромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии
...
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconКачество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...
Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп iconПриказ 22 ноября 2004 г. N 256 о порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница