Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией




Скачать 435.73 Kb.
НазваниеРекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией
страница1/4
Дата13.10.2012
Размер435.73 Kb.
ТипДокументы
  1   2   3   4


Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества,
Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии


по лечению больных с мерцательной аритмией


В октябре 2001 г. были опубликованы Рекомендации комитета экспертов Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией (МА) [1-3]1. Ниже представлены основные положения, содержащиеся в этих рекомендациях.


Общие положения.

Определение и классификация. МА – суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий с последующим ухудшением их сократительной способности. Ответ желудочков на МА зависит от электрофизиологических свойств атриовентрикулярного узла, вагусного и симпатического тонуса и влияния лекарств. Быстрая, нерегулярная желудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS характерна для МА с проведением через дополнительный проводящий путь или для МА с блокадой ножки пучка Гиса. Слишком высокая частота желудочковых сокращений (более 200 в мин) предполагает наличие дополнительного проводящего пучка.

МА возникает во многих клинических ситуациях. Для характеристики МА, не являющейся следствием обратимой причины и длящейся более 30 секунд, часто применяются следующие термины. Термин “изолированная (lone) МА” используется у молодых пациентов (моложе 60 лет), не имеющих клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания. Прогноз в отношении тромбоэмболических осложнений и смерти у эти больных благоприятный. “Идиопатическая МА” предполагает неясность причины возникновения МА независимо от возраста и наличия сердечно-сосудистой патологии. Термин “МА, не связанная с поражением клапанов сердца (nonvalvular)” применим к случаям, при которых аритмия возникает в отсутствие ревматического митрального стеноза или искусственного клапана сердца.

Для характеристики эпизодов МА рекомендуют использовать следующие определения (рис.1). “Впервые выявленный эпизод МА” – может быть как первым эпизодом МА различной длительности, так и очередным эпизодом в случаях, когда возникнование МА ранее было малосимптомным или бессимптомным. “Рецидивирующая МА” – наличие 2-х и более эпизодов МА. “Пароксизмальная МА” – аритмия прекращается спонтанно (обычно в течение 7 сут, чаще в первые 24-48 ч). “Персистирующая или устойчивая МА” – аритмия спонтанно не прекращается (для ее ликвидации требуется фармакологическая или электрическая кардиоверсия) и длится обычно более 7 сут. Данная форма МА может быть либо первым проявлением МА, либо явиться проявлением рецидивирующей МА. “Постоянная (хроническая) МА” – разновидность длительно существующей персистирующей МА, когда не было попыток кардиовесии или эти попытки были противопоказаны.

Последствия МА. При сохраняющейся МА неблагоприятно влиять на гемодинaмику могут 3 фактора: потеря синхронной механической активности предсердий, нерегулярность желудочковых сокращений и слишком высокая частота сердечных сокращений. Выраженное снижение сердечного выброса из-за исчезновения систолы предсердий может возникнуть у больных с нарушенным диастолическим заполнением левого желудочка (митральным стенозом, гипертонией, гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией). Постоянно высокая частота сокращений предсердий неблагоприятно влияет на их сократительную способность (кардиомиопатия предсердий, вызванная тахикардий). Эти изменения могут объяснять медленное восстановление сократительности предсердий после восстановления синусового ритма. Постоянно высокая частота сокращений желудочков способна вызвать дилятационную кардиомиопатию. Контроль частоты сокращений желудочков (поддержание нормосистолии) способен частично или полностью устранить процессы, приводящие к этой форме миопатии.

Клинические условия, в которых возникает МА.

Острые (обратимые) причины МА: прием алкоголя, хирургическое вмешательство (особенно на сердце или органах грудной клетки), поражение электротоком, острый инфаркт миокарда, миокардит, гипертиреоз, острое легочное заболевание, эмболия легочной артерии. Успешное лечение лежащего в основе заболевания может устранить МА.

МА в отсутствие сердечно-сосудистого заболевания. Примерно в 30-40% случаев пароксизмальной МА и в 20-25% случаев персистирующей МА она является изолированной (см. выше).

МА при наличии сердечно-сосудистого заболевания: обычно это поражение клапанов сердца (наиболее часто митрального), ИБС, гипертония (особенно при наличии гипертрофии левого желудочка).

Нейрогенная МА. Хотя случаи, когда возникновение МА определенно вызвано вагусными или симпатическими влияниями, нечасты, выявление такого механизма начала МА позволяет клиницисту выбрать фармакологический агент, способный с большей вероятностью предотвратить возобновление аритмии.


Рекомендуемая тактика лечения мерцательной аритмии


Основные подходы к лечению МА. Существуют 2 основных подхода к лечению МА: восстановить и удерживать синусовый ритм или позволить МА продолжаться, и обеспечив контроль частоты желудочкового ритма (частота желудочковых сокращений 60-80 уд. в мин в покое и 90-115 уд. в мин. при умеренной физической нагрузке) и лечение, направленное на предупреждение артериальных тромбоэмболий (табл. 1). Первый подход привлекает возможностью эффективно облегчить симптомы аритмии, предупредить тромбоэмболические осложнения и кардиомиопатию. Вместе с тем результаты достаточно крупных исследований, способных дать ответ, какая из этих двух стратегий лечения предпочтительнее, еще не доступны. Важно помнить, что медикаментозный и электрический способы восстановления синусового ритма (кардиоверсии) сопряжены с одинаковым риском тромбоэмболических осложнений и инсульта. Поэтому, если эти процедуры проводятся в плановом порядке и длительность эпизода МА превышает 48 ч, необходима подготовка с использованием антикоагулянтов (см. ниже). Необходимость в неотложной кардиоверсии возникает, если аритмия является основным фактором, ответственным за возникновение острой сердечной недостаточности, гипотонии или утяжеления стенокардии у больных с ИБС. Выполнение неотложной кардиоверсии при длительности МА более 48 ч не освобождает от необходимости использования антикоагулянтов во время и после восстановления синусового ритма.

Фармакологическая кардиоверсия наиболее успешна при длительности МА 7 сут. Предварительное лечение антиаритмиком до электрической кардиоверсии, способное повысить успех процедуры и предупредить раннее возобновление МА, оправдано у больных с ранее безуспешной электрической кардиоверсией или когда МА быстро возобновилась (сразу или в первые 2 нед после вмешательства). При более позднем возобновлении МА или при первой электрической кардиоверсии у больных с персистирующей МА предварительное назначение антиаритмика признано не обязательным.

До назначения антиаритмического препарата следует устранить обратимые сердечно-сосудистые и не сердечно-сосудистые факторы, способствующие возникновению МА. В целом, когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, можно попробовать комбинацию антиаритмических лекарственных средств. Пригодные комбинации включают бета-блокатор, соталол или амиодарон плюс агент класса IС.

Применение антиаритмических препаратов может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий и блокад проведения (табл. 2). Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, не имеющих выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение МА следует начинать в стационаре. Это особенно касается фармакологической кардиоверсии. При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после кардиоверсии для оценки влияния лечения на ЧСС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт”). В связи с опасностью возникновения быстрого проведения через атрио-вентрикулярный узел узел или атрио-вентрикулярного проведения 1:1 при появлении трепетания предсердий, до начала лечения антиаритмиками класса I следует назначить бета-блокатор или урежающий ритм антагонист кальция.

Первоначально безопасный препарат может стать проаритмическим, если у больного возникнет ИБС или сердечная недостаточность, или он начнет принимать другие лекарственные средства, которые в комбинации могут быть аритмогенными. Поэтому больной должен быть предупрежден о потенциальной значимости таких симптомов, как синкопе, стенокардия или одышка и предостережен от использования не сердечных лекарственных средств, которые могут удлинять интервал QT. Подходящим источником информации является сайт в Интернете http://www.torsades.org.

Мониторирование лечения антиаритмическими препаратами различается в зависимости используемого агента и особенностей конкретного больного. Данных проспективных исследований о верхних границах увеличения длительности комплекса QRS или интервала QT под влиянием лекарств нет. Поэтому последующие рекомендации основаны на соглашении экспертов. При использовании препаратов класса IC расширение комплекса QRS не должно превышать 150% от значения, имевшегося до начала лечения. Для выявления расширения комплекса QRS, возникающего при высоких значениях ЧСС, может быть полезным нагрузочный тест. При использовании препаратов классов IA или III, с возможным исключением для амиодарона, длительность корригированного интервала QT при синусовом ритме должна отставаться ниже 520 мс. Во время наблюдения надо периодически определять уровни калия и магния в сыворотке крови, а также функцию почек, поскольку почечная недостаточность приводит к накоплению лекарственного вещества и предрасполагает к проаритмии. У отдельных больных может быть целесообразным повторное не инвазивное обследование для переоценки функции левого желудочка, особенно если во время лечения МА развилась сердечная недостаточность.


1. Подходы к лечению впервые выявленной МА или первого пароксизма МА (рис. 2).

У больных с короткими эпизодами МА, которые проходят самостоятельно, антиаритмического лечения обычно не требуется за исключением случаев, когда появления МА сопровождается тяжелыми симптомами (гипотония, ишемия миокарда, сердечная недостаточность). Целесообразность применения антикоагулянтов не ясна и решение об их назначении следует принимать индивидуально с учетом наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. При персистирующей МА можно позволить ей перейти в постоянную форму, обеспечив надлежащий контроль ЧСС и антикоагулянтную терапию. Разумно предпринять по крайней мере 1 попытку восстановить и удержать синусовый ритм, однако решение должно приниматься индивидуально с учетом пользы от восстановления синусового ритма и риска побочных эффектов антиаритмической терапии. Перед кардиоверсией необходимо обеспечить контроль ЧСС и адекватную антикоагуляцию. Хотя длительная антиаритмическая терапия для предупреждения возобновления МА часто не требуется, может быть оправданным короткое лечение. Если МА существует более 3 мес, она часто возобновляется вскоре после кардиоверсии. Поэтому целесообразно назначить антиаритмик до кардиоверсии (после достижения адекватной антикоагуляции). Длительность антиаритмической терапии после восстановления синусового ритма может быть короткой (например, 1 мес).

2. Подходы к лечению рецидивирующей пароксизмальной МА (рис. 3).

При коротких пароксизмах МА с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление МА сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях необходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности (рис. 4). Подчеркивается, что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при МА немногочисленны, рекомендации по выбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении экспертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям.

А. При отсутствии структурного заболевания сердца или его минимальном поражении в качестве средств первого выбора рекомендуются флекаинид, пропафенон и соталол. Средства второго ряда – амиодарон и дофетилид, третьего ряда – дизопирамид, прокаинамид и хинидин, которые в сравнении с приведенными выше препаратами чаще вызывают побочные реакции. У отдельных больных целесообразно применение нефармакологических (инвазивных) методов предупреждения пароксизмов МА, причем вопрос об их использовании следует решить до начала терапии амиодароном. При пароксизмах МА, связанных с повышением вагусной активности предпочтительны дизопирамид или флекаинид, при пароксизмах МА, вызванных повышением симпатического тонуса, – бета-блокаторы и соталол.

Б. Больные с органическим заболеванием сердца. При сердечной недостаточности для удержания синусового ритма целесообразно использование амиодарона или дофетилида. Это положение основывается на данных о безопасности этих средств. У больных с ИБС обычно нужен бета-блокатор, поэтому в качестве средства первого выбора рекомендуется соталол (если нет сердечной недостаточности), средства второго ряда – амиодарон и дофетилид. У отдельных больных можно обсуждать использование дизопирамида, прокаинамида или хинидина. У больных с гипертонией без гипертрофии левого желудочка на первом месте стоят флекаинид и пропафенон, на втором – амиодарон, дофетилид и соталол, на третьем – дизопирамид, прокаинамид и хинидин. Гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка 1,4 см) связана с повышенным риском проаритмий и возникновения тахикардии типа “пируэт”. В этих случаях средством выбора признан амиодарон.

3. Подходы к лечению рецидивирующей персистирующей МА (рис 5).

Больные с минимальными симптомами, подвергнутые по крайней мере 1 попытке восстановления синусового ритма, могут быть оставлены с МА после подбора терапии по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. Если симптомы, возникающие при МА, свидетельствуют о предпочтительности удержания синусового ритма, до кардиоверсии в дополнение к препаратам для контроля ЧСС и антикоагулянтам следует назначить антиаритмический агент (критерии выбора те же, что и при повторяющихся пароксизмах МА; см. рисунок). В дальнейшем целесообразно продолжить прием антиаритмика для удержания синусового ритма.

4. Подходы к лечению постоянной МА (рис. 5).

Наличие данной формы МА свидетельствует о безуспешных попытках удержать синусовый ритм после кардиоверсии или решении больного и врача отказаться от дальнейших попыток восстановить и удержать синусовый ритм и позволить МА продолжаться. В этих случаях важно добиться контроля ЧСС и проводить антитромботическое лечение.


Традицинно рекомендации по диагностике и лечению, представленные экспертами Американской коллегии кардиологов/ Американской ассоциации сердца, суммируются с учетом весомости имеющихся доказательств и мнения экспертов.

Класс I. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения полезны и эффективны.

Класс II. Имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/ эффективности вмешательства

Класс IIа. Больше доказательств или мнений в пользу вмешательства.

Класс IIb. Целесообразность вмешательства менее очевидна.

Класс III. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения не полезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасными.

Степень надежности доказательств, лежащих в основе рекомендаций, оценивается следующим образом.

Уровень доказанности А (наивысший) – данные получены во многих рандомизированных клинических исследованиях.

Уровень доказанности В (промежуточный) – данные получены в ограниченном количестве рандомизированных исследований, нерандомизированных исследованиях или регистрах, предназначенных для наблюдения.

Уровень доказанности С (ниаболее низкий) – рекомендации основываются в основном на соглашении экспертов.

  1   2   3   4

Похожие:

Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconРекомендации европейского общества кардиологов и европейского респираторного общества по диагностике и лечению легочной гипертензии (новая версия 2009)
Все пожелания и замечания можно присылать по адресу: и
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconРекомендации Европейского общества кардиологов по лечению
Научно-практический рецензируемый журнал для кардиологов и терапевтов • Выходит с 2005 г
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconКонкурс молодых ученых
Феррари Р. (Италия, Президент Европейского общества кардиологов) Новые возможности в лечении ишемической болезни сердца: важность...
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconРекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconРекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России
Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconРекомендации специальной комиссии европейского общества кардиологов часть 3 Продолжение
Женщины с типичными симптомами стенокардиии напряжения, имеющие положительные результаты нагpузочной пpобы с экг-контpолеми или наpушения...
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconАнтиаритмические эффекты милдроната у больных ишемической болезнью
Недостаточная эффективность медикаментозного лечения мерцательной аритмии, в том числе и у больных, страдающих ишемической болезнью...
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconРекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010
Рекомендации подготовили члены робочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconКонцепция развития информационного общества Европейского Сообщества 12 Выводы: 17
Информационное общество – концепция постиндустриального общества; новая историческая фаза развития цивилизации, в которой главными...
Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по лечению больных с мерцательной аритмией iconМп одобрен и предварительно утвержден
Положение Общества в отрасли, приоритетные направления деятельности Общества, перспективы развития Общества
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница