Mit Berücksichtigung von spezifischen Arzneimittelwirkungen und interaktionen in der Akuttherapie




НазваниеMit Berücksichtigung von spezifischen Arzneimittelwirkungen und interaktionen in der Akuttherapie
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Дата13.10.2012
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Interdisziplinäre Behandlungspfade zur Versorgung von Patienten mit hypovolämischem Schock -

mit Berücksichtigung von spezifischen Arzneimittelwirkungen und  interaktionen in der Akuttherapie


Eine Empfehlung der
Interdisziplinären Arbeitsgruppe (IAG) Schock der DIVI



Stand 05.03.2010


Autoren


Prof. Dr. med. H. A. Adams (federführend)

Stabsstelle für Interdisziplinäre Notfall- und Katastrophenmedizin

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover


Prof. Dr. med. G. Baumann

Klinik für Innere Medizin

Charité Campus Mitte

Schumann-Str. 20 - 21

D-10117 Berlin


Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. I. Cascorbi

Institut für Pharmakologie

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein - Campus Kiel

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D-24105 Kiel


Prof. Dr. med. C. Dodt

Präklinik/Notfallzentrum

Klinikum Bogenhausen

Englschalkinger Str. 77

D-81925 München


Dr. med. Chr. Ebener-Rothärmel

Chirurgische Klinik I

Klinikum Ingolstadt

Krumenauer Str. 25

D-85049 Ingolstadt


PD Dr. med. M. Emmel

Klinik und Poliklinik für Kinderkardiologie

Universität zu Köln

Kerpener Str. 62

D-50924 Köln


Dr. med. S. Geiger

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Krankenhaus Riesa

Weinbergstr. 8

D-01589 Riesa


PD Dr. med. F. Hildebrand

Unfallchirurgische Klinik

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover


Prof. Dr. med. U. Janssens

Klinik für Innere Medizin

St. Antonius-Hospital

Dechant-Deckers-Str. 8

D-52249 Eschweiler


Dr. med. H. J. Klippe

Hinter den Höfen 7

D-22885 Stellau


Prof. Dr. med. W. T. Knoefel

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie

Universitätsklinikum Düsseldorf

Moorenstr. 5

D-40225 Düsseldorf


Prof. Dr. med. Chr. Krettek

Unfallchirurgische Klinik

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover


Prof. Dr. med. L. Lampl

Abteilung X - Anästhesie und Intensivmedizin

Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Oberer Eselsberg 40

D-89081 Ulm


Prof. Dr. med. G. Marx

Fachübergreifende Klinik für Operative Intensiv­medizin Erwachsene

Universitäts­klinikum Aachen

Pauwelsstr. 30

52057 Aachen


Prof. Dr. med. U. Müller-Werdan

Universitätsklinik und Poliklinik Innere Medizin III

Martin-Luther-Universität

Ernst-Grube-Str. 40

D-06120 Halle (Saale)


Prof. Dr. med. J. Piek

Abteilung für Neurochirurgie

Universitätsklinik Rostock

Schillingallee 35

D-18055 Rostock


Prof. Dr. med. H. Prange

Klinik für Neurologie

Georg-August-Universität

Robert-Koch-Str. 40

D-37075 Göttingen


Prof. Dr. med. D. Roesner

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus der TU Dresden

Fetscherstr. 74

D-01307 Dresden


Prof. Dr. med. B. Roth

Klinik und Poliklinik für allgemeine Kinderheilkunde

Universität zu Köln

Joseph-Stelzmann-Str. 9

D-50924 Köln


PD Dr. med. A. Sarrafzadeh

Klinik für Neurochirurgie

Charité Campus Virchow-Klinikum

Augustenburger Platz 1

D-13353 Berlin


Prof. Dr. med. Th. Standl

Klinik für Anästhesie, Operative Intensiv- und Palliativmedizin

Städtisches Klinikum Solingen

Gotenstr. 1

D-42653 Solingen


Dr. med. W. Teske

Chirurgische Universitätsklinik

St. Josef-Hospital

Gudrunstr. 56

D-44791 Bochum


Prof. Dr. med. G.S. Werner

Medizinische Klinik I

Klinikum Darmstadt

Grafenstr. 9

D-64283 Darmstadt


Prof. Dr. med. J. Windolf

Klinik für Unfall- und Handchirurgie

Universitätsklinikum Düsseldorf

Moorenstr. 5

D-40225 Düsseldorf


Prof. Dr. med. R. Zander

Physioklin

Luisenstr. 17

D-55124 Mainz


Prof. Dr. med. H.-R. Zerkowski
Genolier Swiss Medical Network
CH-1272 Genolier (VD) - Schweiz


Unter Mitarbeit von


Dr. med. F. Halleck

Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie

Charité Campus Mitte

Charitéplatz 1

D-10117 Berlin


Prof. Dr. med. P. M. Vogt

Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Zentrum für Schwerbrandverletzte

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover


Angaben zum Interessenkonflikt:


Finanzielle Zuwendungen zur Erarbeitung dieser Empfehlungen erfolgten ausschließlich durch eine unab­hän­gige Förderinstitution der Medizinischen Hochschule Hannover.



1 Einführung 10

2 Grundlagen 12

2.1 Definitionen der Schockformen 12

2.2 Der hypovolämische Schock 12

2.2.1 Spezielle Formen 12

2.2.2 Allgemeine Symptome und Befunde 13

2.2.3 Grundzüge der Diagnostik für alle Formen des hypovolämischen Schocks 13

3 Traumatisch-hämorrhagischer und hämorrhagischer Schock 16

3.1 Basisuntersuchung und Sicherung der Vitalfunktionen 16

3.1.1 Standardisierung und Priorisierung der Versorgung 16

3.1.2 Allgemeine klinische Untersuchung 17

3.1.3 Bewusstsein 17

3.1.4 Atmung 18

3.1.5 Kreislauf 19

Allgemeines 19

Initiale Kreislaufstabilisierung möglich 20

Initiale Kreislaufstabilisierung nicht möglich 21

3.1.6 Typische Fehler und ihre Vermeidung 22

3.1.7 Organisatorische und logistische Aspekte 23

3.2 Weiterführende Diagnostik 24

3.2.1 Allgemeines und Basisüberwachung 24

3.2.2 Patient mit Trauma oder Polytrauma 24

Allgemeines 24

Laboruntersuchungen 24

Erweiterte Kreislaufdiagnostik 25

3.2.3 Nichttraumatische innere Blutung 26

Allgemeines 26

Laboruntersuchungen 26

Erweiterte Kreislaufdiagnostik 26

3.2.4 Typische Fehler und ihre Vermeidung 27

3.2.5 Organisatorische und logistische Aspekte 27

Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraumteam 27

Schockraum 28

Mobiler Anästhesiearbeitsplatz 28

Blutdepot 29

3.3 Interdisziplinäre Aspekte der weiterführenden Behandlung 29

3.3.1 Anpassung der operativen Versorgung 29

3.3.2 Tägliche intensivmedizinische Basisevaluierung 30

3.3.3 Intrakranieller Druck (ICP) 30

Grundlagen 30

Indikationen für die ICP-Messung 30

Technik der ICP-Messung 31

Grundzüge der Therapie 31

3.3.4 Typische Fehler und ihre Vermeidung 33

4 Traumatisch-hypovolämischer Schock - Verbrennungen 35

4.1 Spezielle pathophysiologische Aspekte 35

4.2 Basisuntersuchung 36

4.2.1 Allgemeine Basisuntersuchung und spezielle Anamnese 36

4.2.2 Ausmaß der Verbrennung 36

4.3 Therapie 36

4.3.1 Erste-Hilfe-Maßnahmen 36

4.3.2 Atmung 37

4.3.3 Kreislauf 38

4.3.4 Analgesie 41

4.4 Typische Fehler und ihre Vermeidung 41

4.5 Organisatorische und logistische Aspekte 42

5 Hypovolämischer Schock im engeren Sinne 44

5.1 Physiologische und pathophysiologische Aspekte 44

5.1.1 Definition 44

5.1.2 Physiologische Grundlagen 44

Flüssigkeitskompartimente des Organismus 44

Regulation des Wasserhaushalts 45

5.1.3 Pathophysiologie 45

Volumendepletion und Dehydratation 45

Pathogenese und Klassifikation der Störungen 46

Isotone Volumendepletion 47

Hypotone (hyponatriämische) Volumendepletion 47

Hypertone (hypernatriämische) Volumendepletion 47

Dehydratation 48

5.2 Diagnostik 48

5.2.1 Anamnese 48

5.2.2 Klinische Untersuchung 48

Allgemeine Symptomatik 49

Körperliche Untersuchung 49

5.2.3 Weiterführende Diagnostik 50

5.3 Therapie 52

5.3.1 Atmung 52

5.3.2 Kreislauf 52

Grundlagen 52

Isotone Volumendepletion 53

Hypotone (hyponatriämische) Volumendepletion 53

Hypertone (hypernatriämische) Volumendepletion 54

Protrahiert entstandene (hypernatriämische) Dehydratation 55

Rasch entstandene (hypernatriämische) Dehydratation 56

5.4 Interdisziplinäre Aspekte der weiterführenden Behandlung 56

5.5 Typische Fehler und ihre Vermeidung 56

6 Besonderheiten bei Kindern 58

6.1 Physiologie und Pathophysiologie 58

6.1.1 Definitionen 58

6.1.2 Flüssigkeitsbestand und Kreislaufregulation 58

6.1.3 Schockformen 59

6.1.4 Hypovolämischer Schock im engeren Sinne infolge Exsikkose 59

6.1.5 Traumatisch-hämorrhagischer und hämorrhagischer Schock 59

6.1.6 Traumatisch-hypovolämischer Schock 60

6.2 Basisuntersuchung und allgemeine Diagnostik 60

6.2.1 Vitalparameter und verwandte Größen 60

6.2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung und apparative Diagnostik 60

6.2.3 Spezielle Beurteilung der Exsikkose 61

6.2.4 Spezielle Beurteilung des Blutverlustes 62

6.3 Therapie 62

6.3.1 Atmung 62

6.3.2 Kreislauf 63

Gefäßzugänge 63

Hypovolämischer Schock im engeren Sinne 64

Traumatisch-hämorrhagischer und hämorrhagischer Schock 65

Traumatisch-hypovolämischer Schock bei Verbrühungen und Verbrennungen 67

Katecholamine und weitere pharmakologische Zusatzmaßnahmen 67

6.3.3 Analgesie 68

6.3.4 Besonderheiten des ICP beim Kind 68

6.4 Organisatorische und logistische Aspekte 69

7 Besonderheiten bei alten Menschen 70

7.1 Physiologie und Pathophysiologie 70

7.1.1 Definitionen 70

7.1.2 Epidemiologie 70

7.1.3 Pathophysiologie 70

Allgemeine Risikofaktoren und Allgemeinzustand 70

Respirationstrakt 70

Kreislauf 70

Stoffwechsel, Magen-Darm-Trakt, Leber- und Nierenfunktion 71

Immunsystem 71

Pharmakologische Polypragmasie 71

7.2 Allgemeine therapeutische Konsequenzen 72

7.2.1 Grundlagen 72

7.2.2 Kreislauf 72

7.2.3 Ernährung 73

7.2.4 Akute Verwirrtheit - delirantes Syndrom 73

8 Spezifische Arzneimittelwirkungen und  interaktionen in der Akuttherapie 74

8.1 Spezifische Arzneimittelwirkungen 74

8.1.1 Medikamente zur Allgemeinanästhesie 74

8.1.2 Medikamente zur Analgosedierung 75

8.1.3 Flüssigkeits- und Volumenersatzmittel 76

Grundlagen 76

Kristalloide 76

Kolloide 78

8.2 Beeinflussung der Medikation durch Interaktionen 80

8.2.1 Grundlagen 80

8.2.2 Katecholamine 80

8.2.3 Opioide 81

8.2.4 Gerinnung 81

8.2.5 Immunsuppressiva 81

9 Abkürzungsverzeichnis 82

10 Literatur 100



1 Einführung

Die nachstehenden interdisziplinären Behandlungspfade wurden auf der Basis der im Jah­re 2005 pub­li­zierten „Empfehlungen zur Diagnostik und The­ra­­pie der Schock­­for­men der IAG Schock der DIVI“ [1] erarbeitet. In enger Zu­sam­men­­ar­beit zahlreicher - di­­rekt oder in­di­rekt an der Pa­tien­ten­­ver­sorgung be­teiligter - Fach­­dis­zi­pli­nen wurde ver­sucht, eine pro­funde Grundlage für therapeutische Em­p­feh­­lungen zu schaf­­fen, die über die Be­hand­lungs­pfade hinaus die viel­fach nur an­satz­wei­se be­kann­ten und häufig un­ter­be­wer­teten Me­di­­ka­men­ten­ef­fekte be­rück­­sich­tigen. Zusätzlich wer­den aus­ge­wähl­te As­pek­te der wei­ter­füh­ren­den Be­hand­lung auf­ge­zeigt. Diese inte­grie­ren­de Dar­stel­lung kom­ple­xer fach­über­grei­fen­der Aspekte der Notfall- und Intensivmedizin un­ter­scheidet sich be­wusst von einer Leitlinie [2, 3], die sich methodisch bedingt vor­nehm­lich auf um­schrie­be­ne Fra­gestellun­gen kon­zentrieren muss.

Das Haupt­augenmerk liegt auf den interdisziplinären Aspekten der Notfallmedizin, de­ren Grenzen wie folgt definiert werden:

Notfallmedizin ist der Teil der Akutmedizin, der von dazu ausgebildeten Ärzten aller Fach­dis­zi­plinen - darunter den Notärzten - fachübergreifend zu bewältigen ist. Ihre Gren­ze liegt dort, wo darüber hinaus gehende Maßnahmen nur von Spezialisten eines Fach­ge­biets zu er­brin­gen sind.

Beispielhaft ist die von allen Notärzten zu fordernde Fähigkeit zur An­lage ei­ner Tho­rax­drainage in Abgrenzung zu der nur von einem Chirurgen zu er­war­ten­den Tho­ra­ko­­tomie zu nennen.

In der Notfallmedizin ist der Generalist mit speziellen Fä­hig­keiten gefordert, der die not­wendige Übersicht über die Notfälle aller Fachgebiete eben­so besitzt wie die Fä­hig­keit, die Vitalfunktionen unter den je­wei­ligen Umständen zu si­chern.

Bei der Formulierung der Kernaussagen und Handlungsanweisungen (graphische Dar­stel­lung siehe unten) wurde sprachlich - in Anlehnung an das Vorgehen bei der Leit­li­nien-Erstellung - nach folgenden Qualitäten un­terschieden:

„Muss“, „soll“, ist zu“ bzw. „soll nicht“ - entspricht einer eindeutigen Em­pfeh­lung für oder ge­gen ei­ne Maßnahme.

„Kann“ - entspricht einer Handlungsoption.

Die Empfehlungen wurden nach der besten verfügbaren Evidenz erstellt. Bei der oft spärlichen Datenlage wurde versucht, die pa­tho­physiologischen und pharma­ko­lo­gi­schen Grund­lagen mit den vorhandenen Daten zusammenfassend zu bewerten, um so eine vertretbare Em­pfeh­lung im Sinne eines Therapiestandards möglich zu machen.

Zu besseren Überschaubarkeit und praktischen Handhabung ist der Text durch Ab­bil­dun­gen (Abb.) und Tabellen (Tab.) ergänzt und grafisch wie folgt gegliedert:

Kernaussagen sind mit Ober- und Unterstrich markiert.

Das Symbol (►) verweist auf spezifische Arzneimit­tel­wir­kun­gen und  inter­ak­tio­nen.

Hervorhebungen im Fließtext sind kursiv gestellt.

Handlungsanweisungen sind mit Schattierung sowie Ober- und Unterstrich mar­kiert.

Die Empfehlungen richten sich nicht nur an not­fall­medizinisch tä­ti­ge Ärzte, son­dern da­rüber hinaus auch an Angehörige von Berufs­gruppen, die mit der Versor­gung von Pa­tienten mit hypovolämischem Schock befasst sind, hier vor allem an das Ret­tungs­fach­per­sonal und den Pflegedienst.


2 Grundlagen
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