Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009)




НазваниеДифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009)
страница1/5
Дата12.10.2012
Размер0.57 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5

Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14.12.2009)

Автор: Соловьев Иван Анатольеви

Комплексная оценка качества жизни у больных раком прямой кишки с помощью опросника FACT-C также отражает функциональные преимущества сфинктеросохраняющих операций. Лучшие суммарные показатели через 3 месяца после операции выявлены у больных после передних резекций прямой кишки, при этом у больных после ПРПК уровень качества жизни превышает дооперационный – 76,2±2,3 и 84,2±1,8, соответственно. Выполнение НПРПК имеет преимущество по уровню качества жизни (72,4±2,4) по сравнению с БАР, даже в случае формирования толстокишечного резервуара. При сравнении показателей у больных, перенесших БАР, лучшие результаты получены в группе пациентов с формированием Э-образного резервуара – 66,5±1,8 и 59,2±3,1, соответственно. Выполнение БПЭ с формированием Э-образного резервуара и глютеопластикой значительно увеличивает уровень качества жизни по сравнению с типичной БПЭ прямой кишки с выведением противоестественного заднего прохода – 48,3±3,2 и 41,4±2,5, соответственно. Отличия во всех группах больных статистически достоверны, p<0,05.

Выявлено, что проведение системной химиотерапии умеренно влияет на качество жизни больных раком прямой кишки. Показано, что проведение химиотерапии как по схеме Мейо, так и по схемам Folfox или Folfiri умеренно снижает показатели качества жизни по сравнению с равнозначной группой больных раком прямой кишки, которым проводилось только хирургическое лечение, р>0,05.

Эндоректальная сонография при дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в сравнении с другими методами лучевой диагностики.

При эндоскопическом удалении рака прямой кишки ранних стадий (Tis-T1) частота рецидивов составляет 5,8%.

Проведение комбинированного лечения больных раком прямой кишки не увеличивает число послеоперационных осложнений.

Оптимальные показатели общей и безрецидивной выживаемости получены при проведении предоперационной лучевой терапии в сочетании с регионарной неоадъювантной химиотерапией и последующим хирургическим лечением у больных раком прямой кишки II-III стадии (T2-Т3N0-2М0).

При выявлении атипических клеток с помощью смывов и мазков-отпечатков со стенок малого таза перед ушиванием тазовой брюшины у 22,2% пациентов развился рецидив рака прямой кишки, при отсутствии атипических клеток рецидив развился у 2,9% больных.

Статистически достоверными факторами риска рецидива рака прямой кишки являются: степень дифференцировки опухоли, число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов, возраст больного, выполнение комбинированной операции, проведение предоперационной лучевой терапии, стадия опухоли по критерию Т системы TNM. Разработанная модель прогнозирования рецидива рака прямой кишки с участием данных факторов обладает чувствительностью 61,4%, специфичностью 80,8% и эффективностью полученной модели 77,9%.

По результатам оценки качества жизни лучшие показатели отмечены после передней и низкой передней резекции прямой кишки. Близки к этим показателям данные, полученные у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного резервуара.

Дифференцированный подход в лечении больных раком прямой кишки, основанный на пред- и послеоперационном стадировании обеспечивает наилучшие результаты.

Практические рекомендации

Обязательными методами предоперационного обследования больных раком прямой кишки являются: определение уровня онкомаркеров РЭА и СА 19-9, фиброколоноскопия с биопсией, эндоректальная сонография, УЗИ органов брюшной полости и рентгенография легких. При подозрении на отдаленные метастазы целесообразно выполнение компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости с контрастированием. При экстраорганном росте опухоли прямой кишки, а также с целью разметки для предоперационной лучевой терапии целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Для улучшения отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки необходимо применять комбинированное лечение. Выбор вариантов комбинированного лечения должен основываться на результатах до- и послеоперационного стадирования. При выявлении на этапе дооперационного стадирования рака прямой кишки Tis-T1 больным показано эндоскопическое удаление опухоли с дальнейшим тщательным динамическим наблюдением.

При выявлении на этапе дооперационного стадирования рака прямой кишки T2-T3Nх-Nx+M0 показано проведение предоперационной лучевой терапии в течение 5 дней (СОД=22-25Гр) с регионарной химиотерапией – суперселективной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии с применением оксалиплатина и последующим хирургическим лечением в течение 72 часов.

Для профилактики интраоперационной диссеминации опухолевых клеток необходимо многократное промывание полости малого таза перед ушиванием тазовой брюшины растворами антисептиков с экспозицией 3-5 минут, особенно в случае вскрытия просвета прямой кишки при мобилизации опухоли.

При выявлении атипических клеток на стенках малого таза с помощью смывов и мазков-отпечатков перед ушиванием тазовой брюшины, высоком риске развития рецидива у больных раком прямой кишки необходимо проведение адъювантной химиолучевой терапии и динамическое наблюдение с более частыми интервалами.

При высоком риске развития рецидива рака прямой кишки, полученном при использовании математической модели прогнозирования, больным показано проведение адъювантной химиолучевой терапии и динамическое наблюдение с более частыми интервалами.

У больных раком прямой кишки T2-Т4N1-N2М0 необходимо проведение адъювантной химиотерапии с применением режимов Folfox или Folfiri.

Для изучения качества жизни больных раком прямой кишки целесообразно использование опросников SF-36 и FACT-C.

Провести комплексную оценку качества жизни больных после различных видов комбинированного лечения.

Научная новизна.

- произведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в дооперационном стадировании ранних форм рака прямой кишки с выработкой подхода к малоинвазивному лечению данной категории больных;

- предложен новый способ комбинированного лечения больных раком прямой кишки – крупнофракционная предоперационная лучевая терапия + эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии + радикальное хирургическое лечение;

- изучены возможности высокоэффективной жидкостной хроматографии и гистологического исследования в определении химиоэмболизата в опухолевых тканях при выполнении эндоваскулярной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной артерии;

- произведена оценка степени лечебного патоморфоза в опухолевой ткани прямой кишки и регионарных лимфатических узлах с помощью метода иммуногистохимического анализа;

- предложена математическая модель прогнозирования развития рецидива рака прямой кишки;

- изучена возможность оценки интраоперационной диссеминации опухолевых клеток;

- изучена эффективность различных методов комбинированного лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания;

- дана многофакторная оценка качеству жизни больных в до- и послеоперационном периодах в зависимости от методов комбинированного лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

- показана эффективность эндоректальной сонографии в предоперационном стадировании больных ранними формами рака прямой кишки и определены показания к радикальному малоинвазивному лечению;

- проведен комплексный анализ ранних и отдаленных результатов различных вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки;

- внедрен новый способ комбинированного лечения рака прямой кишки (крупнофракционная предоперационная лучевая терапия + неоадъювантная регионарная химиотерапия + радикальное хирургическое лечение);

- показана возможность качественного и количественного определения платины в тканях прямой кишки и зонах регионарного метастазирования с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии;

- оптимизированы способы улучшения абластики и антибластики выполнения оперативных вмешательств (предоперационная химиолучевая терапия, профилактика интраоперационной диссеминации опухолевых клеток).

Основные положения, выносимые на защиту:

Результаты предоперационного стадирования рака прямой кишки определяют тактику комбинированного лечения больных;

Эндоскопическое удаление новообразований с резекцией слизистой оболочки является эффективным методом лечения ранних форм рака прямой кишки;

Комбинированное лечение улучшает отдаленные результаты у больных раком прямой кишки.

Апробация материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 85-летнему и 90-летнему юбилею профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004, 2009), на Всероссийских конференциях с международным участием «Гастро-2004», «Гастро-2007», «Гастро-2008», «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2008, 2009), на научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005), на IX, X, XI, XII Российских онкологиических конгрессах (Москва, 2005-2008), на Всероссийской конференции «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная онкоколопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), Эндоскопическом обществе (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 11 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получены 3 приоритетные справки на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторское предложение. Результаты научной работы отмечены золотой медалью XII Международного салона промышленной собственности «Архимед-2009», дипломом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, Москва 2009.

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 344 страницах, содержит 132 рисунка и 52 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 303 источника, из которых 138 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследовании проанализированы результаты лечения 464 больных раком прямой кишки (из них 34 больных ранними формами рака прямой кишки), которые находились на лечении в клинике общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и ее клинической базе (онкохирургическое отделение Медико-санитарной части № 70) с 1994 по 2009г.г. Так же в исследование включены 26 больных, первично оперированных в других стационарах города и страны, взятых под наблюдение и лечение в связи с прогрессированием заболевания – появлением рецидива рака прямой кишки или отдаленных метастазов. Изучение отдаленных онкологических результатов завершено по состоянию на 2009 год.

В анализируемую группу вошли 172 (42,5%) женщины и 232 (57,5%) мужчины в возрасте от 26 до 86 лет. Средний возраст мужчин составил 64,6(9,4 года, женщин - 61,8(11,8 лет.

В зависимости от вида проведенного лечения все больные были разделены на следующие группы (всего 404 человека):

I группа – больные, которым проведено только хирургическое лечение (154 человека);

II группа – оперированные пациенты, получившие предоперационную и/или послеоперационную лучевую терапию (86 человек);

III группа – больные, которым выполнено хирургическое лечение в комбинации с адъювантной или лечебной химиотерапией (132 человека);

IV группа – пациенты, которым проведена неоадъювантная лучевая и регионарная химиотерапия с последующей радикальной операцией (32 человека) по предложенному нами методу.

Всем больным I группы проводилось только хирургическое лечение, выбор которого зависел от локализации опухоли, стадии опухолевого процесса и общего состояния больного.

Больным II группы в процессе комбинированного лечения рака прямой кишки проводилась предоперационная и/или послеоперационная лучевая терапия (отделение лучевой терапии ВМедА - зав. отделением Коробкова И.М.). Облучение проводили на гамматерапевтическом аппарате АГАТ-С в статическом режиме 3-мя полями: прямое (крестцовое) и два ягодичных (под углами 60°).

Больным III группы выполнено хирургическое лечение в сочетании с адъювантной или лечебной химиотерапией в следующих режимах: комбинация 5-фторурацила и лейковорина по схеме Мейо (5-фторурацил 425 мг/м?/сутки в виде 2-часовой инфузии, лейковорин 20 мг/м? в день — струйно 1-5-й дни, каждые 28 дней), режим FOLFOX-6 (оксалиплатин 100 мг/м? в виде двухчасовой инфузии на 5% глюкозе, лейковорин 200 мг/м? — двухчасовая инфузия, 5-фторурацил 400 мг/м? болюсное введение, с последующим введением 5-фторурацила 2400–3000 мг/м? в виде 46-часовой инфузии) или режим FOLFIRI (иринотекан — 180 мг/м? в/в капельно в 1-й день, фолинат кальция ((лейковорин) — 200 мг/м? в/в в 1-й день, фторурацил — 400 мг/м? в/в струйно в 1-й день, затем фторурацил — 2,4-3,0 г/м? 24-часовая в/в инфузия).

Больным IV группы проведено комбинированное лечение по предложенному нами методу: предоперационная крупнофракционная лучевая терапия в СОД 22-25 Гр и эндоваскулярная масляная химиоэмболизация верхней прямокишечной артерии в неоадъювантном режиме. Все больные были оперированы в течение 72 часов после выполнения регионарного вмешательства.

Для изучения качества жизни и функциональных результатов были выделены следующие группы больных: нижнеампулярный отдел прямой кишки – 103 человека (25,5%); среднеампулярный отдела прямой кишки – 132 человека (32,7%); больные раком верхнеампулярного отдела прямой кишки – 164 человек (40,6%). У 5 больных выявлен первично-множественный характер поражения прямой кишки (1,2%).

Распределение больных по группам в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных раком прямой кишки

по стадиям заболевания (n=404)

№ п/п Группы

больных Стадия заболевания Всего больных

Duke?s A Duke?s B Duke?s C Duke?s D

1 I группа 13 69 45 27 154

2 II группа 3 53 28 2 86

3 III группа - 46 62 24 132

4 IV группа - 13 19 - 32

Итого 16 181 154 53 404

Таким образом, 53 больным (13,1%) проводилось хирургическое лечение при наличии отдаленных метастазов. При этом, у 43 больных (81,2%) имело место поражение одного органа, а у 10 больных (18,8%) выявлено полиорганное метастатическое поражение. Из 43 больных в 32 случаях (74,4%) первичные метастазы локализовались в печени, в 6 случаях (13,9%) диагностирован канцероматоз брюшины. У 2 пациентов (4,6%) обнаружены метастазы в легких, и по одному случаю выявлено первичное поражение яичников, отдаленных лимфатических узлов и головного мозга.

Из 404 оперированных пациентов, 366 человек (90,6%) имели различные сопутствующие заболевания. Среди мужчин сопутствующие заболевания имели 199 больных (85,7%), среди женщин – 167 (97,1%). В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, которые выявлены у 271 (67,1%) больного.

Оценка общего состояния пациентов, определение степени местного распространения рака прямой кишки, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний, основывались на комплексе клинико-лабораторно-инструментальных обследований:

лабораторные, в том числе иммунологические исследования;

ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией;

ирригоскопия;

УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

эндоректальная и трансвагинальная сонография;

КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза;

МРТ органов малого таза;

селективная нижняя мезентерикография;

определение концентрации платины в опухолевых тканях;

импедансометрия;

гистологическое исследование биопсийного материала и операционных препаратов, иммуногистохимические и цитологические исследования;

изучение выживаемости больных и оценка функциональных результатов;

оценка качества жизни пациентов;

методы статистического анализа.

Для оценки общего состояния пациентов и степени их функциональной операбельности в работе использованы методы объективного (физикального) обследования, результаты клинических и биохимических анализов крови, мочи, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, данные медицинской документации (амбулаторные карты, выписные справки). Особое внимание уделяли оценке уровня лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови.

Иммунологическое исследование включало определение в крови уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА) и ракового антигена 19-9 (СА 19-9). Забор крови (10 мл) производили до операции. В норме показатели РЭА составляют до 5,0 нг/мл, СА 19-9 до 37,0 Ед/мл.

Эндоскопические исследования выполнялись с помощью ректоскопа РВ-1 (Россия) и фиброколоноскопа "
  1   2   3   4   5

Похожие:

Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconОптимизация методов диагностики и лечения выпадения прямой кишки у детей
Охватывает жировую клетчатку и наружную оболочку прямой кишки, т е отдельные структуры и участки органа. Наблюдается расширение всей...
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconМетодическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета тема: заболевания прямой кишки
Цель (общая): Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику геморроя и трещин прямой...
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconМедико-социальная экспертиза и инвалидность при раке толстой кишки (толстого кишечника)
Лет. Радикальное лечение возможно почти в 90% случаев. Стойкое излечение повысилось с 10 до 50%, а 5-летняя выживаемость после радикального...
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconОпыта: «Дифференцированный подход и индивидуализация при обучении учащихся русскому языку и литературе»
Огическая цель инновационного поиска: Формирование творческой индивидуальности для успешной самореализации через дифференцированный...
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) icon20-56 абдоминальная онкология
Вариант органосохраняющей операции при раке прямой кишки с сохранением части наружного сфинктера александров И. И
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconЛ. П. Воронина п роблема колоректального рака в практике терапевта
В современной онкологии под об­щим термином «колоректальный рак» (крр) понимают злокачественные образования толстой кишки
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconАнатомо-топографические особенности лимфоидных образований прямой кишки человека в пренатальном онтогенезе
Работа выполнена в ао «Медицинский университет Астана» и в Карагандинской государственной медицинской академии
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconС. Г. Шишканова Научный к
Дифференцированный подход в лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconНазвание курса
Учет особенностей мышления учащихся при обуче­нии физике (интегративно-дифференцированный подход)
Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки (14. 12. 2009) iconПечатные работы и статьи Удовиченко Т. Г
Аноректальная манометрия в диагностике и мониторировании заболеваний прямой кишки(Пасечников В. Д., Муравьёв А. В., Муравьев К. В.)...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница