Emendamenti alla paa n. 14/10 – allegato a




НазваниеEmendamenti alla paa n. 14/10 – allegato a
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II.3il sociale, l’integrazione socio sanitaria e l’assetto organizzativo territoriale



In continuità con i Piani regionali - Sanitario 2007-2009 e Sociale 2008-2010 - questo piano strategico indica le modalità di consolidamento e innovazione del sistema integrato dei servizi sanitari e sociali alla persona, alla famiglia e alla comunità.

Il completamento del percorso di implementazione dell’integrazione tra il sistema dei servizi sanitari e il sistema dei servizi sociali si compie confermando la valorizzazione e la gestione unitaria di un’area comune dove vengono gestiti congiuntamente il sociale e il sanitario.

In questa prospettiva si conferma che il luogo privilegiato dell’integrazione sociale e sanitaria è costituito dal Distretto Sanitario/Ambito Territoriale Sociale, sia rispetto al necessario livello di omogeneità territoriale che come interfaccia istituzionale principale tra il sistema dei servizi sanitari ed il sistema dei servizi sociali.


II.3.1Asimmetrie e criticità: percorsi di riequilibrio e risoluzione


A livello nazionale, per motivazioni storiche e di diversa evoluzione legislativa e organizzativa (di cui il d.p.c.m. dell’ 8 agosto 1985 rappresenta una sorta di spartiacque), l’integrazione tra il sistema dei servizi sanitari ed il sistema dei servizi sociali è condizionata da diverse asimmetrie e criticità che vanno progressivamente riequilibrate e risolte per rendere effettiva la pari dignità dei due “sistemi” e, soprattutto, per garantire una risposta unitaria ai bisogni dei cittadini che non possono essere scissi tra sociali e sanitari, o anche socio-sanitari.

Anche il “modello” marchigiano di integrazione sociale e sanitaria risente di questi squilibri che assumono aspetti specifici, anche se, negli ultimi anni, l’organizzazione normativa si è andata, progressivamente, orientando in una prospettiva unitaria.

Infatti i due piani regionali di programmazione sanitaria e sociale, seppure approvati a distanza di un anno, nel 2007 e nel 2008, hanno mantenuto la caratteristica di avere ognuno un ampio capitolo dedicato all’integrazione sociale e sanitaria, strutturati in modo analogo e speculare e concepiti in modo unitario. Rimangono incongruità e resistenze che possono essere superate solo con una “manutenzione” ordinaria e straordinaria fatta con continuità e coerenza; l’obiettivo prioritario di questo Piano è proprio quello di risolvere le criticità e ridurre/eliminare le disarmonie.

L’integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale risente di una forte “asimmetria” che si può cogliere su diversi piani.

L’asimmetria sul piano istituzionale riguarda, a livello nazionale, in parte il non aggiornamento dei LEA sanitari (presentati nell’aprile scorso e non ancora pubblicati), ma soprattutto la mancanza dei Livelli essenziali e uniformi delle prestazioni sociali (LIVEAS) previsti dalla legge 328/2000. A livello regionale lo squilibrio è reso evidente dalla ponderosità e dal progressivo aggiornamento della normativa sanitaria cui corrisponde una sempre più inadeguata Legge che riguarda i servizi sociali che risale al 1988.

L’asimmetria amministrativa, discende dalle scelte istituzionali forti, di livello nazionale, che mantengono a livello dei Comuni le competenze sociali e assegnano alle Aziende Sanitarie Locali quelle sanitarie. La scelta, di per se accettabile, pone seri problemi in tutte le regioni italiane (pur nelle diverse modalità di integrazione adottate) per la diversa natura di Comuni e Aziende. I problemi che derivano da questa opzione si pongono a due livelli: nel coordinamento e nella gestione delle politiche regionali nei settori sanitario e sociale in considerazione dell’asimmetrico rapporto che ha la Regione con i Comuni (che hanno responsabilità autonoma per il sociale) e le ASL che hanno invece una “dipendenza” strutturale dalla Regione; nell’operatività dei territori dove la centralità dei Comuni (seppure in forma sempre più associata nella gestione dei servizi sociali) si scontra con l’autonomia “vincolata” delle Aree Vaste dell’ASUR.

L’asimmetria finanziaria, storicamente consolidata, è testimoniata dalla differente modalità di sostegno finanziario del sistema sociale e sanitario, assieme alla differente disponibilità finanziaria dei due sistemi e al processo di taglio dei trasferimenti nazionali da parte del governo alle regioni e ai comuni che colpirà in maniera particolare la componente sociale del sistema. Ad aggravare la situazione c’è l’evidenza di una struttura della spesa sanitaria molto più rigida e stabile di quella sociale. Altra differenza che ostacola l’integrazione finanziaria è l’utilizzo di un sistema, tendenzialmente, di contabilità analitica in sanità rispetto ad uno, sostanzialmente, economico finanziario nel sociale. La progressiva definizione di strumenti di “corresponsabilità” in questo campo permetterà di diminuire questo squilibrio; la prospettiva è quella di: favorire il coordinamento dei bilanci dei singoli Comuni - utilizzando lo strumento della “spesa sociale” dell’Istat -, raccordare il bilancio “complessivo” di Ambito Territoriale Sociale con quello del Distretto Sanitario, perseguire la “tappa” dei bilanci integrati per arrivare al bilancio “unico” per le prestazioni socio-sanitarie).

Un’articolata asimmetria è quella organizzativa e riguarda da un lato i percorsi di programmazione e dall’altro la strutturazione dei servizi:

- sul versante della programmazione il disallineamento temporale e, soprattutto, la differente metodologia di costruzione delle programmazioni ai diversi livelli territoriali ha creato problemi anche di identificazione e appropriatezza nella “giungla” degli strumenti di programmazione (PCS, PAZ, PAD, PdZ...). Questo Piano può dare indicazioni chiare di percorso partecipativo integrato nel livello di programmazione (che comprenda anche le linee per il monitoraggio e la valutazione, per avere un unico strumento programmatorio socio-sanitario territoriale, costruito sulla base di linee guide uniche regionali che, tra l’altro, indichi il profilo unico di comunità e di salute quale presupposto per la individuazione dei bisogni di salute del territorio utilizzando dati del sistema informativo regionale da implementare nella sua componente integrata socio-sanitaria;

- sul versante dei servizi molto più strutturata, stabile e dedicata è l’organizzazione della sanità e molto più leggera, flessibile, polifunzionale e precaria quella del sociale. Ci sono i pro e i contro di ogni modello organizzativo, ma risulta evidente che la generale fragilità del sistema dei servizi sociali viene spesso “stritolata” nei rapporti con la diffusa rigidità del sistema dei servizi sanitari. Questo Piano ha l’obiettivo di indicare, tra l’altro: il percorso di costruzione di un punto di accesso che integri quelli già esistenti e dotati di propria articolazione organizzativa differente passando dagli UPS e dagli SDS al PUA; le modalità di integrazione tra le diverse unità operative che svolgono funzioni di valutazione (da UVD, Umee, Umea, Equipe integrate di ambito... a UVI); i processi e le procedure di presa in carico e di progettazione individualizzata degli interventi.

L’asimmetria oro-geografica si manifesta per la presenza di un territorio, ricompreso fra il mare e l’Appennino, grossolanamente suddivisibile in tre fasce: costiera, collinare intermedia e appenninica. Presenta caratteristiche sufficientemente disomogenee sotto svariati aspetti: geografia, demografia, modello di sviluppo, viabilità, assetto abitativo e distribuzione di servizi socio-sanitari.

In questo sistema, dalla configurazione a pettine, sono riconoscibili numerosi sub-sistemi segmentari trasversali, che presentano tipicamente uno squilibrio, più o meno accentuato, tra la consistenza demografica degli insediamenti costieri e paracostieri e quella dell’entroterra:

  • una rilevante concentrazione della popolazione nella fascia costiera e para-costiera;

  • una ampia fascia intermedia collinare, costellata da una miriade di comuni di dimensioni piccole e medio-piccole, con una densità abitativa abbastanza bassa;

  • una area montana, poco densamente abitata.

L’asimmetria informativa tra sociale e sanitario si evidenzia a partire dalla progressiva diminuzione di informazioni se ci si sposta dai servizi più strutturati (come i presidi ospedalieri) all’area territoriale, sanitaria e socio-sanitaria, fino ai servizi e agli interventi sociali. Il consolidamento del sistema informativo sanitario deve prevedere la costruzione di un luogo unitario di organizzazione e gestione dei flussi, sanitari, socio-sanitari e sociali, anche a partire dalle linee per il sistema informativo gestionale descritto nella DGR 1143/09 sul modello della sperimentazione avviata con il Sistema informativo per la non autosufficienza (SINA) che prevede un collegamento strutturale tra la parte sociale, basata sul sistema degli enti locali/ambiti territoriali e la parte sanitaria basata su Distretti Sanitari e Aree Vaste, in collegamento con il NSIS.

Un’ultima, non meno importante, è l’asimmetria professionale che fa riferimento sia allo squilibrio tra la presenza dei profili delle professioni sanitarie e la mancanza dei profili delle professioni sociali (anch’essi previsti dalla legge 328/2000), sia alla carente sensibilità e capacità di collaborazione tra le professionalità all’interno e tra i due sistemi di servizi, sia alla diversa tutela e garanzia contrattuale che spesso caratterizza (ancora a vantaggio della sanità) le due aree di servizio alla persona. Vanno trovate le forme di collegamento tra le figure professionali sociali e quelle sanitarie e risolti i problemi legati alla validità di titoli di studio (come nel caso dell’educatore professionale); questo Piano può dare indicazioni su come qualificare ulteriormente la collaborazione tra “Sanità” e “Sociale” con la “Formazione professionale” per rivedere il repertorio delle professioni sociali e il confronto aperto con le Università marchigiane sui processi formativi necessari per dare garanzie di qualità al sistema.


II.3.2La semplificazione del livello territoriale


La riforma regionale attuata dalla l.r. 13/2003 e s.m.i., con la costituzione della Azienda Sanitaria Unica Regionale e delle 5 Aree Vaste, ha semplificato anche l’assetto territoriale con una prima riduzione del numero dei Distretti Sanitari da 36 a 24 (attualmente 23 con il passaggio di quello di Novafeltria all'Emilia-Romagna) e con la prospettiva di un’ulteriore diminuzione.

L’evoluzione, anche in senso semplificativo, di tutti i livelli organizzativi nel tendere all' "unitarietà" dovrà tenere presente che ad ogni livello corrisponderà una sola funzione, con relativa tipologia organizzativa, ma il numero di servizi e strutture presenti sui territori dovrà essere riqualificato legandolo alla complessità espressa dal territorio servito.

Non è quindi proponibile imporre uno standard che prescinda dalla complessità rappresentata, né pensare ad un percorso decisionale che non sia condiviso e partecipato dagli assetti istituzionali periferici.

Rispetto all’integrazione sociale e sanitaria la prospettiva di semplificazione che si intende adottare non va colta nella logica “riduttiva”, ma nella corretta prospettiva della razionalizzazione delle risorse e nella “congiunzione” della responsabilità (a livello regionale e territoriale) tra il sociale ed il sanitario assumendo le differenze territoriali come valore e la complessità come sfida.

La diminuzione del numero dei Distretti Sanitari/Ambiti Territoriali Sociali sarà calibrata, nel tempo, con riferimento ad una serie di variabili che rispettano la pluralità del territorio marchigiano rispetto (almeno) a: estensione territoriale, densità della popolazione, tipologia territoriale per altitudine, livello di urbanizzazione, rete di viabilità e trasporti...

L'applicazione di una "griglia" (cfr. Figura 1) che tenga conto di queste variabili porterà al mantenimento della linearità gerarchica unitaria: ASUR, Area Vasta, Zona Territoriale, Distretto Sanitario/Ambito Territoriale Sociale, con assetti geografici variabili e, quindi, articolazioni quantitative diverse, nei territori. Si avranno Aree Vaste con un numero diverso di Zone Territoriali e, a loro volta, Zone Territoriali con un numero diverso di Distretti Sanitari/Ambiti Territoriali Sociali, nel rispetto della necessità di dare risposte diversificate a bisogni diversificati, ma che rispondono ad un modello organizzativo unitario e condiviso; d’altra parte, in questa logica che concilia semplificazione e attenzione al livello territoriale, appare evidente come debbano essere presenti almeno due Distretti Sanitari/Ambiti Territoriali Sociali per ogni Area Vasta, così da giustificare anche la prevista Direzione Territoriale a livello di Area Vasta, per le necessarie funzioni di coordinamento (II.1.3 Lo sviluppo dell’organizzazione in rete).

La normativa nazionale va in questo senso: l’articolo 3-quater, comma 1 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e s.m.i. “(...) Il distretto è individuato... garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente”; la normativa regionale ha cominciato ad affrontare la “grande disomogeneità per quanto attiene popolazione residente e superficie” con il Piano Sanitario Regionale 2007/09, per cui sono maturi i tempi di una ridefinizione dei confini degli Distretti Sanitari/Ambiti Territoriali Sociali, con una loro riduzione, ma attraverso la concertazione, cioè come esito di un processo che porterà alla decisione della Amministrazione Regionale dopo un percorso di confronto con i portatori di interessi qualificati.


Unitarietà e articolazione dei territori marchigiani

Area Collinare – Costiera

Area Montana


II.3.3L’organizzazione del livello territoriale


Mantenere la coincidenza tra Distretto Sanitario e Ambito Territoriale Sociale è il prerequisito fondamentale per la corretta gestione integrata e unitaria delle competenze sociali e sanitarie. Il centro della relazione tra sociale e sanitario è il rapporto tra Ambito Territoriale Sociale, con il suo Coordinatore d’Ambito, ed il Distretto Sanitario, con il Direttore di Distretto: due entità distinte, ma fortemente legate. Come già esemplificato dalla DGR 720/07, il Distretto Sanitario è l'intermediario di tutta l’organizzazione della Sanità che si confronta con il Sociale e all’Ambito Territoriale sono collegati i vari Comuni con i propri servizi sociali. Il quadro dell’assetto territoriale è completato da un lato dal livello politico, anch'esso da riportare riportato ad unità rispetto ai ruoli di al ruolo del Conferenza dei Sindaci (di livello Zonale) e di Comitato dei Sindaci unitario (a livello di Distretto Sanitario/Ambito Territoriale Sociale); dall’altro dal livello della partecipazione della cittadinanza: i tre “pilastri” del terzo settore (organismi del volontariato, la cooperazione sociale e l’associazionismo di promozione sociale), le altre formazioni sociali (sindacati, fondazioni...) e i cittadini in forma più o meno organizzata.


Network territoriale socio-sanitario




Nella ricerca di una modularità rispettosa della diversità dei territori e della esigenza di semplificazione, il percorso di riorganizzazione del livello territoriale rispetto alle reti sanitarie, alle reti socio-sanitarie e alle reti sociali deve tenere presente:

  • il ruolo della connessione tra domanda di salute e reti di cura - sanitarie, socio-sanitarie e sociali - sul territorio unitario di Distretto Sanitario/Ambito Territoriale Sociale;

  • il nuovo ruolo del Distretto Sanitario nell'ambito dell'organizzazione "a rete" della sanità marchigiana, con il mantenimento di alcune delle funzioni di erogazione delle prestazioni e la crescita della sua funzione di governo della domanda e dei servizi sanitari territoriali e di coordinamento dei servizi transmurali;

  • il rapporto tra i due soggetti - Distretto Sanitario e Ambito Territoriale Sociale - nella organizzazione e nella gestione unitaria/congiunta dei servizi sanitari e sociali integrati.

Il processo di consolidamento del network territoriale socio-sanitario secondo questo modello comporterà, necessariamente, una rimodulazione e una riallocazione delle risorse finanziarie e professionali verso le fasce delle fragilità e alle cronicità, così da riuscire a dare risposte adeguate ed appropriate ai bisogni socio-sanitari.


II.3.4I macroprocessi del livello territoriale


Rispetto alle due dimensioni di “semplificazione” e “organizzazione” del livello territoriale il modello di riferimento per l’integrazione socio-sanitaria nelle Marche, che viene confermato nella sostanza e riorientato per rafforzarne l’operatività, va collocato in una prospettiva organica, evidenziando le interconnessioni e le necessarie coerenze di sistema, su cui si innesteranno le questioni collegate all’organizzazione e alla gestione dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali (cfr. successivo capitolo “X L’integrazione Sociale e Sanitaria”a Parte II sui Sistemi integrati sociali e sanitari per la salute).

Vanno affrontate congiuntamente, con particolare riferimento all’area dell’integrazione sociale e sanitaria, le criticità presenti in cinque aree di “conoscenza” che si configurano come elementi costitutivi di un sistema compiuto di governo dei servizi integrati socio-sanitari e, per questo, devono essere gestite in modo unitario, sia sul versante istituzionale (a livello regionale e locale) che su quello professionale (in una logica multidisciplinare):

  • governo della domanda: la ridefinizione e la riorganizzazione dei servizi per la gestione integrata sociale e sanitaria delle aree logiche dell’accesso, della valutazione e della presa in carico (Figura 3);

  • fabbisogno: la definizione dell'atto di fabbisogno che quantifica le necessità per i diversi livelli dell’intervento e le diverse tipologie di servizi dei settori dell'integrazione socio-sanitaria;

  • sistema tariffario: un sistema tariffario, calibrato sui diversi fattori di produzione e organizzazione dei servizi, all’interno di una cornice unitaria che permette una comparazione tra settori e tipologie di servizi;

  • autorizzazione/accreditamento: un percorso di autorizzazione e accreditamento dei servizi adeguato e rispondente all’articolazione delle risposte prevista dalle normative generali e di settore;

  • sistema informativo: un sistema informativo appropriato per l'integrazione socio-sanitaria e integrato con i diversi sistemi, in grado di garantire il monitoraggio dei servizi e delle attività realizzate e di supportare la programmazione.

Nella corretta prospettiva di governo dell’integrazione sociale e sanitaria le cinque dimensioni citate vanno “tenute insieme” tanto più se si riflette su difficoltà, tipiche dell’assistenza territoriale in relazione a quella ospedaliera, che diventano ancora più incisive per l’area socio-sanitaria, quali: determinare le dimensioni oggettive dei regimi assistenziali distinti per tipologie di destinatari, identificare le prestazioni, valutare quantitativamente le attività e gli interventi, validare in modo unitario e comparabile i criteri di rilevamento.

I “passi” per riequilibrare le asimmetrie evidenziate sono indicati da specifiche “prassi” che vengono sviluppate dagli capitoli del presente Piano dedicati ai processi: sanitari, socio-sanitari e sociali.

In coerenza con l’impostazione logica che approccia i problemi in una prospettiva di sistema, le fasi logiche che si svilupperanno sono le seguenti:

  • assetto istituzionale;

  • programmazione integrata sociale e sanitaria;

  • organizzazione e gestione a rete;

  • processi, percorsi, procedure.

Un aspetto importante, per evitare che le indicazioni date rimangano solo affermazioni di principio, è la scelta di far seguire la descrizione delle scelte che si intende fare con l’elencazione delle azioni e degli atti necessari per l’implementazione e la stabilizzazione dell’integrazione sociale e sanitaria.

Schema logico dei processi di governo della domanda





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