Emendamenti alla paa n. 14/10 – allegato a




НазваниеEmendamenti alla paa n. 14/10 – allegato a
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II.2L’evoluzione del Servizio Sanitario Regionale

II.2.1I modelli di riferimento


La definizione delle linee strategiche per la programmazione regionale, come precedentemente indicato, si fonda sulla condivisione di un percorso metodologico e sull’adozione di specifici modelli di riferimento, attraverso i quali leggere, organizzare e comunicare gli elementi conoscitivi, gli obiettivi e le conseguenti indicazioni programmatiche regionali.

Il presupposto fondamentale è determinato dall’esistenza di un contesto relazionale che condiziona i rapporti tra i diversi livelli istituzionali (Ministero, Regioni, Aziende) in considerazione dei vincoli e degli obblighi esistenti, (normativi, economici, produttivi, etc.) esterni ed interni, e che richiede di garantire la coerenza nella definizione degli obiettivi e delle fasi procedurali attuative nel passaggio da un livello stituzionale all’altro.

Si configura in questo modo un sistema in cui il processo strategia – indirizzo – azione – monitoraggio è governato da un sistema di relazioni tra i i livelli istituzionali ed all’interno di ciascun livello secondo regole e comportamenti che devono avere basi e fondamenti comuni e condivise. Per facilitare il funzionamento del sistema di relazioni è necessaria la massima trasparenza negli scambi informativi a tutti i livelli, al fine di creare un comune e condiviso patrimonio di conoscenze da utilizzare per ottimizzare i percorsi di sviluppo non solo in una logica di mero adempimento ma con la volontà di perseguire obiettivi di efficienza, efficacia e qualità sempre più sfidanti.



Il modello relazionale


L’adozione di misure e provvedimenti di cambiamento e miglioramento della sanità regionale ha origine dalla conoscenza della situazione reale esistente e dello sviluppo che ha avuto nel corso dei periodi precedenti. L’analisi e la valutazione dei fenomeni che hanno interessato il sistema socio sanitario marchigiano si sono fondate sull’utilizzo di un modello interpretativo della realtà regionale già introdotto con il precedente Piano sanitario e che è diventato il modello di riferimento nell’impostazione degli studi conoscitivi e delle analisi di valutazione del fabbisogno.





Il modello interpretativo


Le aree di indagine del bisogno, della domanda, dell’offerta e del risultato, insieme a quelle di contesto socio economico ambientale e di struttura e dinamica demografica, sono suddivise per dimensioni di analisi, ciascuna delle quali è caratterizzata da un insieme di fenomeni che vengono monitorati, valutati ed interpretati mediante indicatori, al fine di ottenere parametri quali-quantitativi misurabili e confrontabili anche al di fuori della realtà marchigiana.

La sistematizzazione ed omogenizzazione della conoscenza che ne consegue consente quindi di organizzare le informazioni nell’ambito dei settori di interesse, focalizzando in particolare gli aspetti di carattere strutturale e di processo necessari alla definizione delle scelte programmatorie regionali.

Da un punto di vista organizzativo, la chiave interpretativa per la definizione delle azioni di sviluppo e di intervento sulla realtà sociale e sanitaria marchigiana sviluppata attraverso il modello interpretativo descritto, si riconduce all’identificazione della “catena del valore della filiera socio-sanitaria”, che esplicita il “modello funzionale” del sistema e che è descritta in sintesi nella successiva figura.

In sostanza, il “core” delle attività del sistema sanitario è focalizzato sulla risposta alla domanda clinico-sanitaria espressa dalla popolazione marchigiana; tale risposta deve garantire il rispetto dei livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio regionale, come stabilito dalla normativa vigente.




La “catena del valore”


Le attività di “supporto” devono contribuire al raggiungimento degli obiettivi di salute del sistema garantendo che le sue condizioni complessive di funzionamento rispettino criteri di efficienza, efficacia, qualità ed economicità, nella migliore combinazione possibile, non devono assolutamente avere incrementi che sottraggano risorse all’attività “core”.

Il processo “core” della rete socio sanitaria costituisce il punto di contatto, scambio ed integrazione con l’area del sociale, verso la quale insistono analoghi, e spesso comuni, sistemi di supporto.

L’efficientamento dell’intero sistema ed il miglioramento in termini di efficacia e qualità dei servizi e delle prestazioni offerte ai cittadini deriva dall’integrazione in rete dei processi che si esprimono in modo differenziato all’interno di ciascuna fase del percorso diagnostico terapeutico. Il “core” delle attività del SSR deve essere focalizzato sulla risposta alla domanda clinico-sanitaria espressa dalla popolazione, per garantire il rispetto dei livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio regionale.

Tale risposta è determinata dalla tipologia di paziente/utente (paziente acuto, paziente cronico, cittadino con fragilità, ecc.) che deve accedere al sistema sanitario o al sistema sociale, per il quale quindi si deve attivare uno specifico e definito percorso di assistenza e cura, trasversale ai servizi e ai livelli di assistenza.

L’implementazione di un sistema reticolare dell’assistenza clinico sanitaria è finalizzato ad integrare tra loro la rete ospedaliera, la rete dell’emergenza urgenza e le reti socio-sanitaria, territoriale e di prevenzione, cosicché l’erogazione delle prestazioni sanitarie non si risolva in un singolo atto episodico ma trovi collocazione all’interno di percorsi strutturati che si svolgono nell’ambito di reti cliniche.




Il modello organizzativo a rete


Il disegno organizzativo generale del sistema a rete non deve prevedere solo interventi separati su strutture e servizi presenti sul territorio, quanto piuttosto l’ampliamento della collaborazione, del coordinamento e dell’integrazione con tutti i centri di attività, sia in ambito sanitario che nell’area del sociale, secondo un disegno strategico generale di riclassificazione delle strutture, riorganizzazione dei servizi, razionalizzazione delle risorse, rimodulazione delle funzioni, riqualificazione del personale.

L’adozione di questo modello di riferimento consente di guidare il percorso che il presente Piano intende seguire per una ridefinizione organizzativa complessiva in una logica di semplificazione degli assetti relazionali. L’aspetto centrale da porre in rilievo è rappresentato dalla volontà di identificare, ai vari livelli istituzionali ed organizzativi, specifici ruoli e funzioni ma all’interno di una logica di evoluzione ed adattamento continui rispetto ad una realtà in costante cambiamento e trasformazione, in cui diventa sempre più necessario, in ragione dell’attuale congiuntura internazionale, procedere all’introduzione di concrete azioni di razionalizzazione nell’utilizzo di risorse disponibili sempre più limitate.

II.2.2Lo sviluppo del sistema


L’attuale situazione della Regione Marche, sia pure in presenza di una frammentazione strutturale della rete ospedaliera, evidenzia un valore ormai prossimo ai 4 posti letto per mille abitanti previsti dal Patto per la salute. D’altra parte, risulta necessario procedere al riequilibrio delle dotazioni per rispettare le indicazioni dei 3,3 posti letto per acuti e 0,7 posti letto per post-acuzie e riabilitazione.

Obiettivo tendenziale della Regione è raggiungere 1 posto letto per mille abitanti per quanto riguarda la lungodegenza e la riabilitazione. Contemporaneamente, consolidare in rapporto al fabbisogno espresso il numero di posti letto per la residenzialità e la semiresidenzialità nell’ambito dei servizi territoriali rivolti agli anziani, ai disabili ed alle altre condizioni di fragilità.

Le indicazioni dettate dal Patto per la salute sono finalizzate al raggiungimento dell’obiettivo della riduzione dei posti letto, ma sono altresì orientate al progressivo passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno e da questo all’attività ambulatoriale, con l’intento di liberare risorse impegnate nell’assistenza ospedaliera in regime di ricovero (ordinario o diurno) verso forme di assistenza di tipo ambulatoriale che potranno essere concentrate sia all’interno di strutture ospedaliere sia anche orientate ai servizi territoriali.

Tale obiettivo si consolida anche tenendo conto dell’impatto economico del costo giornaliero dei posti letto per acuti che ha un valore sensibilmente superiore al costo per posto letto per riabilitazione e lungodegenza per cui la riqualificazione delle strutture consente di ottenere il miglioramento dell’offerta e l’efficientamento del sistema. Tale efficienza organizzativa cresce ulteriormente con la conversione di posti letto ospedalieri a favore delle strutture residenziali e semiresidenziali, tradizionalmente a minor costo e con l’implementazione dell’assistenza territoriale mediante lo sviluppo del modello casa per la salute .

Al fine di predisporre piani di Area Vasta, o di area omogenea come oggetto di studio, la distribuzione dei posti letto per acuti negli Ospedali di rete e nelle Aziende Ospedaliere ed INRCA, coerentemente con la DGR n. 17/2011, richiede di prendere in considerazione i seguenti passi procedurali:

  • Analisi della popolazione e sua composizione per fasce di età;

  • Valutazione delle condizioni dimensionali e di produzione delle strutture di offerta (sia ospedaliere che territoriali);

  • Analisi della domanda in relazione alla mobilità della popolazione, residente e non residente;

  • Individuazione delle caratteristiche delle prestazioni erogate, in risposta alla domanda della popolazione residente ed alla popolazione non residente;

  • Definizione della produzione reale (offerta a residenti e non residenti nelle strutture della Regione) e della produzione potenziale (mobilità passiva extra regione), per valutare il fabbisogno complessivo di ciascuna Area vasta;

  • Adozione di criteri di riorientamento ed efficientamento del sistema in coerenza con i criteri ed i vincoli fissati a livello regionale e nazionale, che tengono conto di:

    • tasso standardizzato di ospedalizzazione per fasce di età;

    • complessità della casistica trattata;

    • appropriatezza delle prestazioni;

    • trasferibilità di prestazioni sanitarie dal regime di ricovero ordinario al ricovero in day hospital (medico, chirurgico, riabilitativo) e al regime ambulatoriale;

    • incremento dell’attività a ciclo diurno (day hospital e day surgery);

    • riequilibrio della dotazione fra acuzie e lungodegenza/riabilitazione;

    • individuazione dei posti letto per intensità di cura e assistenza;

    • articolazione delle strutture organizzative di dimensioni appropriate e per bacino di utenza.

L’individuazione delle discipline erogabili in Area Vasta è di norma volta a consolidare quelle già attive, ma l’obiettivo è diretto a semplificare l’offerta, evitando duplicazioni e dispersioni di discipline anche al fine di assicurare standard assistenziali di qualità.

L’adozione di criteri e parametri è in coerenza con quanto definito a livello nazionale, in particolare con le indicazioni metodologiche dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) sulla riorganizzazione dell’assistenza sanitaria.


II.2.3Le criticità per l’evoluzione del sistema a rete


Al fine di assicurare il pieno rispetto dei principi di universalità, di eguaglianza e di equità d’accesso alle prestazioni a garanzia della salute dei cittadini marchigiani, il Servizio Sanitario Regionale deve procedere ad una revisione del suo assetto organizzativo, strutturale e gestionale.

Il Servizio Sanitario Regionale, per svilupparsi compiutamente come sistema a rete, richiede la cooperazione e l’integrazione tra i seguenti network specifici che operano all’interno di ambiti geografici omogenei:

  • la rete della prevenzione collettiva;

  • la rete territoriale, articolata per Aree vaste, ciascuna delle quali con una propria direzione;

  • la rete socio sanitaria;

  • la rete dell’emergenza urgenza, fortemente integrata alla rete ospedaliera ed alla rete territoriale;

  • la rete ospedaliera, articolata per Aree vaste, ciascuna delle quali con una propria direzione;

  • le reti cliniche;

  • la rete delle attività amministrativo tecnico logistiche (ATL), articolata per aree vaste e centri servizi.

In tale contesto si inseriscono le reti cliniche che garantiscono una dimensione di continuità al cittadino nei termini di una interfaccia costante di qualità assistenziale indipendentemente dall’organizzazione che la sostiene e consentono di evitare la frammentazione dell’offerta a vantaggio invece di una presa in carico globale dell’assistito.

E’ necessario tuttavia che sia evidente la separazione funzionale, gestionale e amministrativa fra chi gestisce sostanzialmente la domanda e chi gestisce l’offerta e, nell’ambito di questa, fra la realtà dei servizi territoriali e socio sanitari e la realtà dei servizi ospedalieri e di pronto soccorso, ciascuna delle quali, a livello di Area vasta, è coordinata da una propria Direzione: Direzione Territoriale da un lato, Direzione Ospedaliera dall’altro.

Tale separazione può garantire un maggior livello di coordinamento per ciascuna area di attività e favorire il superamento di criticità quali:

  • la frammentazione strutturale ospedaliera per la presenza di numerose realtà di ridotte dimensioni (piccoli ospedali, unità operative di dimensioni minime);

  • la polverizzazione delle UO e delle competenze per la necessità di garantire la presenza di operatori e professionisti in numerose strutture e UO che evidenziano ridotte attività produttive;

  • la duplicazione delle attività, per la presenza di unità operative limitrofe che svolgono medesime funzioni senza specifiche specializzazioni su particolari prestazioni o pazienti;

  • la competizione conflittuale tra strutture che si contendono i pazienti senza una precisa razionalizzazione delle linee di produzione, al fine di rendere elevata la quantità di prestazioni erogate;

  • il conflitto di interessi di chi è committente e nello stesso tempo erogatore, dovendo da un lato gestire le richieste di prestazioni verso altre strutture aziendali, ma nello stesso tempo erogare analoghe prestazioni attraverso proprie strutture;

  • l’inappropriatezza di molte prestazioni (ambulatoriali, di pronto soccorso, di ricovero) in ragione di una mancata azione diagnostica preventiva o del ricorso al ricovero ordinario al posto di quello diurno;

  • le diseconomie e gli sprechi che derivano da tutti i punti precedenti.





Le criticità della dimensione organizzativa


La realizzazione del sistema a rete rappresenta un obiettivo prioritario da raggiungere procedendo mediante l’integrazione delle funzioni, la differenziazione delle attività, sia nell’ambito territoriale che in quello ospedaliero, in particolare con una migliore segmentazione dei bisogni dei pazienti ed una efficiente focalizzazione sulle condizioni operative dei processi e delle attività, eliminando la competizione ed incrementando la collaborazione tra i professionisti.


II.2.4Le Aree vaste Aziende e Aree Vaste


Le Aziende del Servizio Sanitario Regionale assicurano servizi e prestazioni di qualità per garantire una adeguata ed efficace risposta ai bisogni di salute espressi dalla popolazione marchigiana.

Le Aziende del SSR sono: l’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR), l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord e l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona; è inoltre presente l’INRCA di Ancona, Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, ente di carattere nazionale. Le Aziende e l’INRCA operano in coerenza con gli indirizzi regionali e nel rispetto degli obiettivi specifici fissati dalla Giunta regionale.

Le Aziende garantiscono una articolazione funzionale e territoriale del Servizio sanitario regionale e operano a salvaguardia della salute dei cittadini al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza in modo uniforme su tutto il territorio regionale.

Le Aziende ospedaliere costituiscono i centri di riferimento regionali per la diagnosi e la cura dei pazienti in fase acuta che necessitano di trattamenti di alta specialità. La loro attività è rivolta ad assicurare qualità e competenza nella cura dei pazienti con situazioni di particolare complessità e gravità, per i quali è necessario disporre di strutture, dotazioni, personale e organizzazione specializzati nell’affrontare la specifica casisitica. Esse operano in rete con le altre strutture ospedaliere presenti sul territorio secondo la logica dell’integrazione dei percorsi diagnostico terapeutici e della differenziazione in termini di specialità e di intensità di cura. Operano inoltre in integrazione con le strutture dei servizi territoriali per dare continuità ai percorsi dei pazienti che richiedono il passaggio attraverso diverse funzioni e servizi ospedalieri e territoriali. Queste attività si sviluppano all’interno di una logica di committenza esercitata dall’ASUR nei confronti delle Aziende Ospedaliere, nel quadro della programmazione regionale.

L’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Ancona” risponde ai bisogni sanitari della Regione per le funzioni di alta specialità, garantendo prestazioni di elevata e media intensività. Rappresenta punto di riferimento regionale per le alte specialità e nodo rilevante nelle principali reti cliniche, raccordandosi con le altre Aziende e le altre strutture presenti sul territorio, anche al fine di riallocare l’attività di minore complessità. Sviluppa e si impegna nella formazione e nella ricerca non solo come mandato specifico della Facoltà di Medicina e Chirurgia, integrata nell’Azienda, ma anche come valore aggiunto per l’assistenza e per il miglioramento professionale. Promuove e favorisce la crescita della medicina basata sull’evidenza, dell’efficienza ed efficacia, dell’innovazione tecnologica e culturale e delle sperimentazioni gestionali. L’Azienda sviluppa sinergie e integrazioni, anche a livello nazionale, finalizzate sia alla realizzazione di percorsi clinici che all’implementazione di nuovi modelli organizzativi. Favorisce processi di confronto e di benckmarking a livello nazionale e regionale per la condivisione di indicatori e criteri standard da mettere a disposizione dell’intero sistema sanitario regionale.

L’ASUR si articola in Aree Vaste per assicurare la programmazione integrata ed il coordinamento delle attività tra le Zone confinanti.

L’ASUR esercita le funzioni di coordinamento e controllo delle attività gestionali delle sue articolazioni territoriali, promuovendone il lavoro in rete e facilitando l’integrazione dei servizi per eliminare le diseconomie ed aumentare competenza e qualità nell’erogazione ai cittadini. In particolare esercita a livello centralizzato le funzioni dell’area amministrativa, tecnica e logistica potendo avvalersi di centri servizi specializzati costituiti presso le sue articolazioni territoriali.

L’ASUR opera come centrale acquisti per conto delle Aziende ospedaliere, dell’INRCA e delle Aree vaste ai sensi della normativa vigente.

Le Aree vaste consentono una articolazione dell’organizzazione sanitaria sul territorio regionale con l’obiettivo di facilitare l’erogazione e l’accesso ai servizi ed alle funzioni di tipo sanitario, sociale e di integrazione socio-sanitara, assicurando nel contempo i livelli essenziali di assistenza (LEA) alla popolazione residente, senza differenziazioni determinate dal territorio di appartenenza.

Il precedente Piano Sanitario Regionale 2007-2009 ha indicato nell’Area Vasta (AV) la dimensione territoriale ottimale perché le reti di servizi, costruite su obiettivi di salute e benessere per il cittadino, nascano dalla ricognizione dei bisogni e della domanda espressa e si attuino riprogettando l’offerta rispetto sia ai punti e alle modalità di erogazione sia alla qualità delle prestazioni.

L’implementazione dell’AV è rivolta a superare la frammentazione sul territorio (13 Zone) del governo gestionale aziendale, e consentire una più efficace ed efficiente azione di coordinamento nelle attività gestionali ed operative.

L’organizzazione per Area Vasta è rivolta quindi a consolidare, rendere organiche e sistematiche le relazioni di collaborazione tra le Zone, specificatamente nell’organizzazione di funzioni e servizi il cui bacino di utenza ottimale necessita di dimensioni superiori a quelle zonali, allo scopo di evitare ridondanze ingiustificate nel sistema di produzione con il rischio di sottrarre risorse al livello di assistenza e senza, per altro, migliorare l’accessibilità a prestazioni di qualità.

L’implementazione dell’AV come livello di riferimento ottimale in rapporto all’epidemiologia e quindi ai bisogni, capace di garantire effettivamente la dimensione territoriale della programmazione per azioni gestionali, collaborazioni e integrazione di funzioni tra le strutture sanitarie presenti nelle Zone interessate, costituisce una delle più importanti azioni di consolidamento e sviluppo del SSR.

L’Area Vasta come dimensione territoriale per l’ottimizzazione dei servizi e per la della programmazione integrata, sanitaria esprime quindi il livello di riferimento organizzativo e territoriale ottimale per l’articolazione della sanità marchigiana nell’ottica di un sistema a rete ed a garanzia di uguali condizioni di trattamento per i pazienti indipendentemente dalla fascia territoriale (costiera, collinare, montana) di appartenenza. Per assicurare il coordinamento delle attività viene predisposto il Piano di AV in coerenza con la programmazione regionale.

Sono esercitate a livello di area vasta le funzioni di concernenti l’assistenza sanitaria nonché le altre funzioni di carattere gestionale, amministrative, tecniche e logistiche secondo le indicazioni normative vigenti. concernenti la realizzazione del sistema dipartimentale dell’assistenza ospedaliera, l’emergenza urgenza, la riorganizzazione dipartimentale delle attività di integrazione socio sanitaria e il sistema di prevenzione.

Il livello di Area Vasta risulta dunque ottimale per conseguire le economie di scala necessarie a garantire la realizzazione delle attività programmate nel rispetto dell’equilibrio economico-finanziario. In altre parole l’Area Vasta è l’articolazione aziendale cui viene assegnato il budget dalla Direzione Generale; andranno inoltre rivalutati i confini delle attuali Aree Vaste prevedendo la possibilità di una area montana.





L’appropriatezza dell’assistenza: dalla prevenzione all’emergenza


II.2.5La reingegnerizzazione dell’organizzazione a rete


L’Area vasta territoriale

La riprogettazione della rete territoriale

La rete territoriale tutela la salute dei cittadini garantendo i livelli di assistenza definiti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale relativamente all’assistenza sanitaria territoriale. Lo svolgimento di tali compiti deve essere garantito a livello di area vasta.

Le Aree Vaste Territoriali (AVT), ciascuna con una propria direzione, devono consentire la gestione dell’offerta sanitaria territoriale; le AVT sono suddivise in distretti. I Distretti garantiscono il livello di base per la gestione integrata dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali; attraverso il distretto viene garantito il coordinamento delle attività territoriali e socio-sanitarie secondo logiche unitarie di accesso, di valutazione e di programmazione delle attività al fine di garantire modalità di assistenza e di continuità delle cure integrate in rete e differenziate per intensità.

L’offerta della rete territoriale deve consentire in modo capillare le funzioni delle cure primarie e della specialistica territoriale (dalla Casa della salute alle equipe territoriali, dalla continuità assistenziale all’assistenza domiciliare integrata), potendo così inoltre garantire una preziosa azione di filtro per la rete ospedaliera rispetto a tutte le richieste che impropriamente confluiscono nei pronto soccorso ospedalieri (cd codici bianchi e verdi).




Lo sviluppo del modello organizzativo


La riclassificazione della rete socio sanitaria

La rete socio sanitaria deve garantire i livelli di assistenza definiti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale relativamente all’integrazione socio sanitaria. Lo svolgimento di tali compiti deve essere garantito a livello di area vasta, attraverso i distretti ed i corrispondenti ambiti territoriali sociali.

La rete socio sanitaria deve garantire, in stretta integrazione con la rete territoriale ed in particolare con le cure primarie e sotto la medesima Direzione, la gestione dell’offerta di carattere residenziale e semiresidenziale nelle sue varie modalità assistenziali (Hospice, RSA, RP, Case famiglia, Comunità alloggio, etc.), per categorie di disagio ed in modo diffuso sul territorio di ogni AVT.

E’ opportuna una approfondita azione di sistematizzazione e riclassificazione delle strutture presenti al fine di definire correttamente, ed in coerenza con le indicazioni ed i riferimenti nazionali, le tipologie di strutture e le relative tipologie di utenti sia in ambito socio assistenziale che socio sanitario.


Lo sviluppo della rete della prevenzione

La rete della prevenzione si articola anch’essa per AVT e opera a garanzia della Prevenzione primaria collettiva e della prevenzione per gruppi di rischio. Si compone delle seguenti sottoreti:

  • igiene pubblica ed emergenze

  • prevenzione luoghi di lavoro

  • sanità animale e allerte zoonosiche

  • igiene allevamenti e produzioni

  • sicurezza e allerta alimentare

  • prevenzione ed educazione nutrizionale

  • sorveglianza epidemiologica

La Prevenzione per gruppi di rischio riguarda:

  • gli screening oncologici

  • gli screening pediatrici

  • la medicina predittiva



L’Area vasta ospedaliera

Il potenziamento della rete dell’Emergenza Urgenza

La rete dell’emergenza urgenza è organizzata per Aree Vaste Ospedaliere (AVO) e si appoggia alla rete ospedaliera sotto la medesima Direzione di AVO; ha il compito di garantire in tempi strettissimi la presa in carico di un paziente con una possibile situazione di pericolo di vita per sottoporlo ad accertamenti e terapie non programmate.

La rete dell’emergenza urgenza è organizzata per intensità assistenziale con la differenziazione dei nodi strutturali in relazione alla gravità ed alla complessità della casistica da trattare, che si traduce nella seguente articolazione:

  • presenza sul territorio regionale di un DEA di 2° livello presso il centro di riferimento regionale,

  • DEA di 1° livello presso ciascun nodo principale di AVO,

  • Pronto soccorso in corrispondenza dei nodi secondari di AVO,

  • Punti di primo intervento nei nodi di cure intermedie,

  • presenza di Potes ed elisoccorso per garantire una efficace e tempestiva presa in carico di pazienti gravi in tutte le aree della regione.

La capillarità del sistema, che prevede quindi la differenziazione dei punti di accesso in relazione alla capacità assistenziale della struttura di ricovero ed alla gravità del paziente, deve prevedere in parallelo una altrettanto capillare rete di supporto e di filtro nell’ambito dei servizi territoriali e delle cure primarie; tale rete deve alleggerire il carico di attività dei punti di accesso dei pazienti urgenti e deve assistere e /o reindirizzare i pazienti che non presentano situazioni né gravi né urgenti.


La riorganizzazione della rete ospedaliera

Nella rete ospedaliera sono esercitate attività sanitarie ospedaliere e specialistiche. Ad ogni area omogenea geografica corrisponde una realtà ospedaliera organizzata ed integrata in rete sotto una unica Direzione di Area Vasta Ospedaliera. All’interno delle reti ospedaliere di area vasta sono da considerare le attuali Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona e l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord. L’AOU Ospedali Riuniti di Ancona costituisce centro di riferimento regionale di alta specialità, integrato con tutte le altre strutture, verso le quali rialloca attività a minore complessità.

All’interno della rete ospedaliera è presente l’INRCA, quale Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico. L’INRCA, istituto di rilievo nazionale, è un Ente del SSR suddiviso su più strutture presenti sul territorio regionale ed è centro di riferimento per la cura e l’assistenza ai pazienti anziani.

Ogni realtà ospedaliera di area vasta, seppure articolata in più presidi e stabilimenti di erogazione di servizi e prestazioni sul territorio di riferimento, esprime il proprio coordinamento sia in ambito amministrativo che sanitario, attraverso una unica Direzione e con una organizzazione per dipartimenti e reti cliniche.

La reingegnerizzazione della rete ospedaliera deve quindi garantire:

  • la riorganizzazione delle unità operative semplici e complesse a livello complessivo di rete di area vasta;

  • la presenza di un nodo principale e di nodi secondari, per il trattamento delle acuzie, nonché di nodi di cure intermedie, prevalentemente destinati alla riabilitazione ed alla lungodegenza.

  • la definizione delle aree di degenza per intensità di cura e di assistenza;

  • l’integrazione, la qualificazione e l’equilibrata distribuzione dei servizi d’eccellenza sul territorio regionale, il superamento della duplicazione delle unità operative e la valorizzazione delle funzioni tipiche della Facoltà di Medicina e Chirurgia (ricerca e didattica);

  • la differenziazione delle attività tra le diverse strutture, affinché i nodi della rete operino in modo integrato ma con una precisa concentrazione e suddivisione delle attività, da quelle di maggiore complessità ed intensità assistenziale sino a forme di assistenza più orientate al territorio (strutture tipo Case della Salute e presidi H24), con la rimodulazione dei posti letto tra quelli per pazienti acuti, per la lungodegenza e la riabilitazione fino a quelli residenziali (RP-RSA);

  • la rivisitazione della rete di riabilitazione per i percorsi di post acuzie.





L’organizzazione a rete


II.2.6L’implementazione delle reti cliniche


Il governo centrale regionale, nell’ambito delle sue funzioni di indirizzo e controllo, attraverso il Dipartimento per la Salute e per i Servizi Sociali definisce gli obiettivi specifici per gli organi gestionali presenti a livello aziendale e sul territorio. La contestualizzazione e l’attuazione delle azioni e degli strumenti per conseguire i risultati prefissati nell’ambito dell’organizzazione a rete è demandata alle Direzioni Aziendali e delle Aree vaste territoriali ed ospedaliere.

L’Agenzia Regionale Sanitaria delle Marche ha stipulato una convenzione con l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) (DGR n. 1148/2011) per sviluppare modelli di organizzazione a rete, relativamente alla valutazione della capacità di offerta assistenziale nella logica dell’appropriatezza. Tale modello, di valenza nazionale, costituisce il riferimento principale del percorso di riorganizzazione della sanità regionale esplicitato nel presente PSSR.

Le Aziende e le Aree vaste adottano una organizzazione a rete secondo i criteri e le logiche indicate dalla Regione attraverso il “sistema delle regole” e nel rispetto delle indicazioni fissate a livello nazionale.

L’organizzazione per Reti cliniche deve costituire la modalità tipica di funzionamento con il coinvolgimento di numerosi professionisti, ospedalieri e territoriali, appartenenti a diverse discipline, per l’attivazione di percorsi diagnostico terapeutici orientati ad un miglioramento complessivo dell’assistenza erogata. Elementi fondamentali da considerare in fase di organizzazione sono i seguenti

  • Requisiti delle reti: ogni realtà integrata in rete deve possedere i requisiti dimensionali, strutturali, tecnologici, organizzativi e funzionali previsti dalla normativa vigente e rispondere al fabbisogno determinato dalla programmazione regionale.

  • Differenziazione e integrazione della rete di strutture: ciascuna rete, costituita da un insieme di UO appartenenti a presidi e strutture distinti ma con un unico coordinamento operativo, amministrativo e gestionale, deve organizzare il proprio funzionamento secondo logiche di integrazione (modello hub and spoke) e di differenziazione delle attività, al fine di instaurare modalità di lavoro di collaborazione tra i professionisti e di sinergia tra le unità operative, per superare condizioni di competizione, duplicazione e frammentazione. Nell’ambito di ciascuna AV la rete è caratterizzata dalla presenza di un nodo principale e da nodi secondari, secondo livelli differenziati di cura e trattamento dei pazienti.

  • Intensità di cura e di assistenza: l’attività delle reti si deve strutturare in aree/realtà differenziate secondo le modalità assistenziali e l’intensità delle cure, al fine di superare gradualmente l’articolazione per reparti differenziati per disciplina specialistica e per favorire al meglio la segmentazione dei pazienti (suddividendoli in relazione alla tipologia di assistenza richiesta) e la focalizzazione sulle attività (circoscrivendo gli aspetti procedurali alle specificità della casistica da trattare). La riorganizzazione per intensità di cura avviene contemporaneamente sia per gli ospedali che per il territorio, al fine di assicurare la continuità assistenziale in particolare per le situazioni di cronicità e di maggiore fragilità.

La definizione di ciascuna rete, all’interno della quale poter identificare le strutture da classificare sulla base dell’intensità di cura, deriva da un percorso comune che partendo dall’individuazione dei bisogni sanitari consente di stabilire la collocazione funzionale delle singole unità operative nell’ambito delle strutture che costituiscono la singola rete.

Le reti sono costruite secondo modelli hub & spoke, in cui il nodo regionale costituisce il punto di riferimento principale, al quale sono ricondotte le condizioni cliniche caratterizzate dalla maggiore complessità clinico-organizzativa. Nello stesso tempo, analogo modello è riprodotto a livello di Area vasta, con un nodo di riferimento integrato con le altre articolazioni operative.

I differenti nodi della rete quindi si configurano in rapporto alla specializzazione, alla capacità strutturale ed alla complessità tecnologica, evidenziando come la funzione di hub sia correlata, oltre al livello delle specifiche competenze professionali, anche alle dimensioni della struttura.

Il percorso, identico per tutte le reti, in cui la valorizzazione dell’aspetto professionale costituisce una delle variabili fondamentali, richiede l’attuazione dei seguenti passi procedurali:

  1. analisi del fabbisogno, sia a livello regionale sia nell’ambito territoriale corrispondente all’Area Vasta;

  2. individuazione di standard di riferimento, relativamente a:

    1. requisiti strutturali,

    2. requisiti tecnologici,

    3. requisiti organizzativi,

    4. standard professionali, definiti dalle Società scientifiche

    5. indicatori di performance;

  3. autorizzazione ed accreditamento, strutturale e professionale, in rapporto agli standard posseduti;

  4. riorganizzazione della singola rete per livelli di intensità di cura e, all’interno di ciascuna struttura di ricovero inserita nella rete, per livelli di intensità di assistenza.

La realizzazione del percorso descritto è coerente con la definizione del sistema di regole che deve caratterizzare il funzionamento complessivo del sistema, per renderlo omogeneo al suo interno e coerente con le disposizioni che costituiscono il contesto di riferimento.





Il modello hub & spoke per la rete ospedaliera


II.2.7L’intensità di cura e di assistenza


Un aspetto fondamentale dell’organizzazione a rete riguarda la differenziazione della capacità di risposta offerta dalle diverse strutture in relazione alla gravità ed alla complessità del paziente da trattare, come deriva dalle metodologie condivise fra la Regione Marche e l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).

In una logica di continuum assistenziale per i percorsi dei pazienti, le strutture territoriali ed ospedaliere si devono caratterizzare ciascuna per una propria peculiare offerta di prestazioni e servizi in considerazione delle caratteristiche strutturali, strumentali e professionali ed in un quadro di coordinamento generale a livello regionale e di area vasta; l’obiettivo da raggiungere riguarda la necessità di differenziare la capacità di risposta in relazione alla tipologia di paziente da trattare nonché alla diffusione o concentrazione degli specifici punti di accesso.

  • L’intensità di cura riguarda la differenziazione tra strutture relativa alla tipologia ed alla complessità di prestazioni e servizi da erogare ai pazienti (profili di cura).

  • L’intensità di assistenza è relativa alla differenziazione delle modalità di assistenza all’interno della medesima struttura in ragione delle condizioni cliniche del paziente da trattare, indipendentemente dalla disciplina o dalla patologia specifica (processi di cura).

L’attività ospedaliera, in particolare, si deve strutturare in aree/realtà differenziate secondo le modalità assistenziali e l’intensità delle cure, al fine di superare gradualmente con il superamento l’articolazione della suddivisione per reparti differenziati per disciplina specialistica e consentendo per favorire al meglio la segmentazione dei bisogni dei pazienti e la focalizzazione sulle attività assistenziali. La riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura è strettamente correlata alla contemporanea riorganizzazione del territorio al fine di assicurare la continuità assistenziale in particolare per le situazioni di cronicità e di maggiore fragilità. Tale riorganizzazione del territorio deve analogamente prevedere la differenziazione dei punti di accesso ai servizi territoriali in relazione alle specifiche modalità di assistenza e cura erogabili per ciascuna tipologia di struttura.


II.2.8La coerenza del sistema di governo


Il sistema di governo necessita di una coerenza del sistema sanitario regionale per essere appropriato, efficiente ed efficace.

Attraverso i modelli di sviluppo proposto nell’implementazione e nello sviluppo delle reti si definiscono le competenze e si strutturano gli standard di riferimento organizzativi, tecnologici e strutturali che devono guidare il filo conduttore per l’impostazione o la revisione del percorso di autorizzazione ed accreditamento delle strutture.

Tale percorso conduce alla definizione di un sistema tariffario definito e coerente con il sistema e conseguente alla rideterminare del fabbisogno complessivo dei posti letto per acuti, lungodegenza, riabilitazione, residenzialità di tutto il sistema socio-sanitario, necessario per rispondere alle fragilità presenti sul territorio regionale.

Le scelte operative e gli atti che ne conseguono devono essere stati necessariamente coniugati con i vincoli economici e sanitari definiti dal livello nazionale anche nell’ottica di rispondere al monitoraggio dei LEA. La regione sviluppa quindi un percorso virtuoso che partendo dalla definizione delle strategie e dettando le regole per l’attuazione degli indirizzi, come nelle DGR 17/2011 e DGR 1161/2011, definisce la programmazione ed effettua il conseguente monitoraggio delle azioni intraprese dalle Aziende al fine di cogliere eventuali difformità e portarle a sistema.

Il sistema di programmazione si riconduce a sintesi nel modello relazionale che valuta contemporaneamente i vincoli dettati alle aziende ed i vincoli ricevuti dal livello ministeriale e attraverso il modello interpretativo ridefinisce i suoi obiettivi e l’eventuale revisione del modello funzionale e del suo modello organizzativo a rete.

Ne deriva di fatto un percorso virtuoso che partendo dagli input centrali ritorna agli stessi per la rielaborazione ed il riadattatamento alle specifiche esigenze del territorio regionale.




La coerenza del sistema di governo


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