України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби




НазваниеУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
страница1/15
Дата20.04.2013
Размер1.97 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут морської медицини”

Державний департамент морського і річного транспорту України
Професійна спілка робітників морського транспорту України

Фонд морської медицини


ВІСНИК


МОРСЬКОЇ МЕДИЦИНИ


Науково-практичний журнал

Виходить 4 рази на рік


Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук (Бюлетень ВАК України від 9 червня 1997р. №4)


Зареєстрований в Міністерстві інформації України

Свідоцтво серія КВ № 2830


2 (25)

(квітень - червень)


Одеса 2004




РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ


Головний редактор А.О. Лобенко


В.Г.Руденко( науковий редактор), В.Ю.Волянський ( заступник головного редактора ), Н.А.Мацегора (відповідальний секретар), О.Г.Андрієвський, О.К.Асмолов, В.О.Васильєв, О.І.Верба, Ю.І.Гульченко, Т.В.Демидова, Б.С.Запорожченко, О.М.Ігнатьєв, В.О.Лісобей, Т.П.Опаріна, О.Ю. Нетудихатка.


РЕДАКЦІЙНА РАДА


Р.В.Богатирьова (Київ), П.В.Волошин (Харків), Є.М.Горбань (Київ), С.О.Гуляр (Київ), Л.М.Давидов (Київ), В.М.Запорожан (Одеса), В.О.Зубков (Одеса), М.Ф.Ізмеров (Москва), Н.К. Казимирка (Луганськ), М.О.Корж (Харків), Н.Н.Корпан (Австрія, Відень), В.Й.Кресюн (Одеса), Ю.І.Кундієв (Київ), М.В.Курик (Київ), І.І.Кутько (Харків), М.В.Лобода (Київ), В.В.Поворознюк (Київ), М.Д.Тронько (Київ), М.І.Хвисюк (Харків), Чайковский Ю.Б. (Київ), О.О.Шалімов (Київ), О.А.Шандра (Одеса).


Адреса редакції


65110, ДП “УкрНДІ морської медицини”

м. Одеса, вул. Маловського, 8

Телефон/факс : (0482) 240-158


Редактор Н.І. Єфременко


Здано до набору р.. Підписано до друку р.. Формат 70108/16

Папір офсетний № 2. Друк офсетний. Умов.-друк.арк. .

Зам №


ISSN 0049-6804 Міністерство охорони здоров’я України, 1999

Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут морської медицини” , 1999

Державний департамент морського і річкового транспорту України, 1999

Професійна спілка робітників морського транспорту

України, 1999

Фонд морської медицини, 1999



ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИКО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ СЛУЖБИ


УДК 616.89-008.441. 33-08


Аймедов К.В.

АВЕРСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

Одесский государственный медицинский университет


Введение

Эффективность терапии наиболее распространенной на юге Украины опийной наркомании продолжает оставаться низкой, часты рецидивы заболевания [ 1 ]. По данным Минздрава Украины не более 10 % больных снимаются с диспансерного учета в связи с выздоровлением. Аналогичные данные приводят многочисленные исследователи [ 2, 3, 4 ]. Основным критерием эффективности проведенной терапии считают продолжительность и качество достигнутой ремиссии в течение болезни [ 5, 6 ].

Научно обоснованные программы профилактики рецидивов у больных, зависимых от психоактивных средств, появились только в последнее десятилетие. Они основываются на триггерной роли условных стимулов, связанных с наркотизацией, в обострении влечения и возникновении рецидивов. Традиционно идеология лечения наркоманий строится на изменении поведения больных, что обеспечивает их последующую ресоциализацию [ 5, 6 ].

Существующие методы лечения требуют длительного приема препаратов, что увеличивает риск обострения и возврата к приему наркотиков [ 7, 8 ]. Особенно актуален поиск новых методов терапии для работников морского транспорта, которым принципиально важен кратковременный интенсивный курс лечения, обеспечивающий стойкую ремиссию до выхода в рейс.

Предлагаемый метод основан на выработке условно-рефлекторной реакции отвращения (аверсивная реакция), путем использования выраженного анксиогенного эффекта, возникающего при введении дитилина. При этом серия сочетаний “эйфория + эффект дитилина” позволяет зафиксировать по условно-рефлекторному механизму типа “стимул-ответ” отрицательную эмоциональную реакцию, замещающую эйфорический эффект наркотика.

Дитилин – β-диметиламиноэтиловый эфир янтарной кислоты дийодметилат) по своему строению представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина. Деполяризующий миорелаксант, вызывающий деполяризацию субсинаптической мембраны и вначале легкие фибриллярные подергивания мышц, а затем релаксацию. Так как дитилин быстро гидролизуется ацетилхолинэстеразой крови на янтарную кислоту и холин, то процесс кумуляции отсутствует, а весь период релаксации мышц лица, шеи, груди, живота длится при введении 1-1,5 мг на 1 кг массы тела, 3-5 минут. Релаксация дыхательных мышц 1,5-2 минуты. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяет создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц.

Таким образом, физиологичность химической структуры дитилина и близость вызываемой им реакции к протеканию естественной передачи нервно-мышечного возбуждения обусловливает кратковременность и отсутствие токсичности, побочных эффектов в действии препарата.

Аверсивные методы лечения хорошо зарекомендовали себя при терапии алкоголизма [ 9, 10 ], что позволяет предположить их высокую эффективность при наркомании, учитывая доказанные в последнее время общие механизмы патогенеза наркологических заболеваний. В последние годы появились зарубежные работы, подтверждающие правильность выбранного направления. Smith J. W., Frawley P. L. ( 2003 ) обследовав 600 пациентов с различными видами химической зависимости, установили высокую эффективность аверсивной терапии. Более 65 % из них находились более года в состоянии ремиссии [ 11 ].

Объект и методы исследования. Для достижения поставленной цели обследованы 147 больных опийной наркоманией, прошедших курс лечения абстинентного синдрома в наркологических отделениях Одесской областной клинической психиатрической больницы № 1. Эффективность разработанной терапии определялась у 85 больных, получавших предлагаемый метод (основная группа), и 62 больных опийной наркоманией, получавших общепринятый комплекс лечения (контрольная группа). Все обследованные были мужского пола. Диагноз опийной наркомании устанавливался в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (10-й пересмотр), адаптированной для применения в соответствии с принятыми в отечественной психиатрии и наркологии критериями.

При обследовании больных применялись клинический, экспериментально-психологический методы с проведением ряда дополнительных исследований - рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии.

Основным экспериментально-психологическим методом была шкала тревоги Тейлор с оценкой: 40-50 баллов – очень высокий уровень тревоги, 25-40 - высокий уровень, 15-25 - средний (с тенденцией к высокому), 5-15 - средний ( с тенденцией к низкому), 0-5 – низкий.

В исследовании применялся тест САН (самочувствие, активность, настроение), предназначенный для оценки своего функционального состояния самим испытуемым. Сравнение проводилось со средними значениями из категорий, характерных для нормального, оптимального функционального состояния: С (самочувствие) = 51-56; А (активность) = 47-52; Н (настроение) = 51 - 56 баллов.

С целью сравнительной оценки клинических результатов предлагаемой и традиционной терапии использована унифицированная система многовекторного анализа (квантифицированной оценки) клинического эффекта психофармакологических препаратов, адаптированная к специфике наркологических заболеваний В.С.Битенским (1991). Для составления градации по степени выраженности динамики клинического состояния: отсутствие признака - 0; легкая степень выраженности - 1-2; средняя - 3-4; тяжелая - 5-6 баллов. Для некоторых симптомов возможной оказалась только оценка - отсутствует - 0 баллов или имеется - 1 балл. Соматоневрологические признаки оценивались до 3-х баллов.

При оценке эффективности терапии использовалась следующая градация в баллах: 3 - полная редукция проявлений; 2 - значительное улучшение; 1 - улучшение; 0 - отсутствие эффекта.

Результаты и обсуждение. Применялся внутривенный способ введения дитилина в дозе 1,5-2 мг/кг, опытным путем установлена оптимальная экспозиция – 5-6 сеансов. Время назначения – ранний постабстинентный период (период консолидации ремиссии, отличающийся неустойчивым состоянием и высокой вероятностью срыва в виде возобновления приема опиатов). После срыва амбулаторные пациенты возвращались в клинику в состоянии наркотического опьянения. На высоте эйфории в условиях блока интенсивной терапии проводилось введение дитилина. Возникающий у пациента при остановке дыхания интенсивный страх накладывался на эйфорию. Повторные подкрепления фиксировали по условно-рефлекторному механизму ассоциативную связь эйфории и страха. Будучи более интенсивным, страх постепенно вытеснял эйфорию, для чего оказалось достаточным 5-6 повторений. Существенно, что проведение данного метода не только позволило резко снизить выраженность патологического влечения, но и ускорило консолидацию ремиссии, что проявилось в улучшении и других показателей.

Так, при применении разработанного метода основные расстройства, связанные с выраженностью патологического влечения к наркотику (психопатологические, психовегетативные) в значительной мере ослабевали и приобретали более стабильный характер, быстрее стабилизировалась ремиссия. Уже через 5 сеансов терапии в основной группе более значительно (р < 0,05) редуцировались: тревога, раздражительность, депрессия, утомляемость, нарушения сна, агрессивность, гиперактивность, демонстративность. В частности, предлагаемый терапевтический метод более эффективно воздействует на уровень тревоги у больных, более интенсивно уменьшая в периоде ремиссии количество больных опийной наркоманией с высоким уровнем тревоги с 58,0 +5,9 % до 20,0 +4,8 % (р<0,05).

Анализ усредненных показателей, полученных с помощью методики САН в основной и контрольной группах, показывает, что в основной группе показатели самочувствия (5,2 + 0,2), активности (5,6 + 0,2) и настроения (5,3 + 0,2) в периоде ремиссии были достоверно выше (р >0,05).

Использование предлагаемого метода лечения в группе больных опийной наркоманией привело к достоверному увеличению количества больных с “улучшением” (64,7 + 5,7% в основной группе и 44,0 + 7,0% в контрольной) и уменьшению количества больных с квалификацией состояния “без перемен” (10,0 + 3,6 % в основной группе и 28,0 + 6,3% в контрольной), что нашло отражение в динамике основных психопатологических симптомов и синдромов заболевания.

Выраженное улучшение состояния констатировалось при полной редукции патологических синдромов и наличии твердой установки на отказ от дальнейшего употребления наркотиков; улучшение определялось как менее интенсивное и более редкое появление нервно-психических расстройств, намерение отказаться от дальнейшего приема наркотических веществ; без перемен - отсутствие изменений в качественном и количественном проявлении патологических синдромов, динамика в направлении смены одних психопатологических симптомов другими; ухудшение диагностировалось при учащении, большей выраженности и/или появлении новых патологических явлений, отсутствии установки на лечение и стремления к отказу от употребления психоактивных средств, что проявлялось в отказе от лечения, самовольном уходе из отделения, конфликтах с окружающими. Применение предлагаемого терапевтического комплекса достоверно чаще приводит к улучшению состояния больных. Ухудшения в процессе лечения в данной группе больных не отмечалось ни в одном случае.

Эффективность предлагаемого метода определялась при катамнестическом обследовании больных опийной наркоманией основной и контрольной групп. Длительность катамнеза составила 1 год. Результаты катамнестического исследования показали, что прекратили злоупотреблять опиатами 63 (74,1 %) чел. из основной группы и 48 (56,4%) из подгруппы “б” ( р < 0,05). Таким образом, катамнестическое исследование в течение 1 года показало, что показатели стойкости ремиссии лучше в группе больных, получавших предлагаемую терапию.

Заключение. Таким образом, внутривенный способ введения дитилина в дозе 1,5-2 мг/кг, экспозицией – 5-6 сеансов представляет собой эффективный метод аверсивной терапии опийной наркомании, приводящий к развитию отвращения к опиатам, и может быть рекомендован к применению в практическом здравоохранении.


Ключевые слова : опийная наркомания, аверсивная терапия, плавсостав


Литература.

  1. О перспективах использования ципрамила в комплексной терапии наркомании: Обзор / Реминяк В. И., Линский И. В., Самойлова Е. С., Реминяк И. В. // Укр. мед. часопис.- 2001.- № 2.- С. 60 - 63.

  2. Горбань А. Е. Комплексный динамический метод лечения опийной наркомании: Дис…канд.мед.наук. - Киев, 2002.- 209 с.

  3. Линский И. В. Клинико-патогенетические закономерности формирования и развития психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ: Дис…докт.мед.наук. - Харьков, 2001. - 373 с.

  4. Разработка и клиническая апробация комплексных программ лечения и реабилитации больных с алкогольной и наркотической зависимостью: Отчет о НИР (заключит.) / Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПБ МАПО).- СПБ., 2001.- 142 с.

  5. Битенский В. С. Клинические и терапевтические аспекты наркоманий в подростковом возрасте: Автореф.дис...докт.мед.наук. - М., 1991.- 36 с.

  6. Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.:Медицина, 1994.- 544 с.

  7. О результатах и перспективах применения коаксила в наркологической практике / Иванец Н. Н., Анохина И. П., Чирко В. В. и др. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - № 1. - С. 68 - 73.

  8. Патогенетические подходы к терапии экспериментальной опийной наркомании малыми дозами налоксона / Литвинова С. В., Калюжный А. Л., Башарова Л. А. и др. // Международный мед. журнал.- 1999.- №№ 5 - 6.- С. 344 - 347.

  9. Алкоголизм: (Руководство для врачей) / Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна.- М.: Медицина, 1983. - 432 с.

  10. Smith J. W., Frawley P. L. Treatment outcome of 600 chemically dependent patients treated in a multimodal inpatient program including aversion therapy and pentothal interviews // J. Subst Abuse Treat.- 2003 – Vol. 10.- N 4. - P. 359 - 369.

  11. Howard M. O., Jenson J. M. Chemical aversion treatment of alcohol dependence // Int. J. Addict. - 2000. - Vol. 25. - P. 1403 - 1414.


Summary.

Aimedov K.V.

AVERSIVE THERAPY OF OPIATE ABUSE


The author grounds the possibility and advantages of using the aversive therapy in the treatment of opiate abuse in 147 patients with pathological dependenc from opiates. The effectiveness of the aversive therapy with the ditilin was investigated. The higher corrective activity of proposed medication was grounded the expediency of using it in the clinical practice. The efficiency of the aversive therapy with the ditilin at opiate abuse is determined by the correction action on the pathological craving with the practical absence of the by-effects.


УДК 616-07:612.1/.5


Руденко В.Г.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ БОЛЬНОГО ДЛЯ СУДОВЫХ ПАРАМЕДИКОВ

ГП «Украинский НИИ морской медицины»


От Редакции. В 1988 году вышло в свет 2-ое издание Международного Медицинского Руководства для Судов (The International Medical Guide for Ships – ММР ). Это издание состоялось через 20 лет после первого и хорошо зарекомендовало себя в практике международного мореплавания. Однако развитие науки, медицины и мореплавания делают необходимым модернизацию ММР. Международная ассоциация морской медицины ( МАММ -IMHA) предложила помощь ВОЗ, организации, которая в первую очередь ответственна за книгу и предоставила ей первый проект 3-ьего издания книги.

На первой встрече редакторов под эгидой ВОЗ, была достигнута договоренность о том, что первичная функция ММР - это "диагностировать" и лечить раненных и больных мореков на первом этапе. Цель "диагноза": выявить основные симптомы и стабилизировать пациента до момента предоставления квалифицированной медицинской помощи. Наиболее важная задача, с которой сталкивается пользователь ММР - это принять решение и решить проблемы. Если доступна телемедицинская консультативная система, пользователь должен быть способен сообщить признаки и другие уместные сведения. Было согласовано, что новое, третье издание справочника не должно быть написано как учебник, но что при проведении начального и повторного курса медицинского обучения, проводимого в соответствии с конвенцией STCW95 пользователям нужно преподать, как использовать MМР. Книга может быть полезна для того, кто обучает медицинским знаниям с последующей выдачей сертификатов, хотя это не является целью настоящего пособия. Итак, круг тех, для кого написано ММР, обозначен как лицо, ответственное за предоставление медицинской помощи на борту. Третье издание ММР – э не учебник, но больше книга, содержащая руководящие принципы о том, как справляться с важными и релевантными медицинскими проблемами. Исходя из это цели нового издания определены следующим образом:

· Книга должна помочь ответственному члену экипажа структурировать его наблюдения.

· Книга содержит приемы проведения опроса и клинического обследования пациента и дает оценку полученным результатам.

· Книга помогает ответственному лицу, там где его навыки не достаточны, предпринятьь конкретные действия.

· Книга дает основную информацию относительно лечения, перечня основных лекарственных средств и медицинского оборудования. Книга помогает ответственному лицу принимать решение об эвакуации и дальнейшем медицинском обслуживании.

В написании третьего издания ММР принимаеют участие и сотрудники ГП «Украинский НИИ морской медицины». Опубликованный ниже материал представляет собой одну из глав, написанных для ММР – 3.


Обследование больного

Сбор анамнеза

Опрос по системам органов

Анамнез жизни

Физикальное обследование

Выводы

Формулирование диагноза

Лечение


Обследование больного.

Тщательное и систематическое обследование пациентов является основополагающим для оценки тяжести болезни. Осмотр обратившихся за помощью проводится по определенному плану. Он включает сбор анамнеза и физикальное обследование пациента. Особенно детально следует обследовать лиц, имеющих признаки более серьезного заболевания, например - высокую лихорадку, боли в трудной клетке или брюшной полости, нарушения речи или движения. В более легких случаях, когда в судовой лазарет обращаются лица с незначительными травмами или легким недомоганием обследование может быть более кратким. При многих инфекционных заболеваниях начальные признаки могут быть сходными - лихорадка; плохое самочувствие. Появляющиеся при дальнейшем наблюдении признаки -сыпь (при кори или скарлатине), желтуха (при гепатите) могут уточнить диагноз.

Всю информацию, имеющую отношение к болезни пациента, следует кратко записать, отметив дату и время записи. Также должны быть отражены все последующие изменения в состоянии больного, особенно это касается динамики болевого синдрома, лихорадки, желтухи или сыпи, изменения общего статуса. Эти данные могут оказаться весьма важными при консультациях с врачом по радио или при передаче больного врачу берегового госпиталя.

Сбор анамнеза: Сбор анамнеза представляет установление картины развития болезни от первых признаков до проявлений в момент осмотра. Он включает перечисление всех симптомов, времени их появления и изменения, а также применявшиеся лекарственные препараты и их эффект. Детально собранный анамнез достаточно точно описывает болезнь и позволяет поставить предварительный диагноз уже на этом этапе.

Например, появление кратковременной (до 10 — 15 мин) загрудинной боли после физической нагрузки или эмоционального напряжения, с иррадиацией в левую руку, заставляющей больного прекратить нагрузку и проходящей после приема нитроглицерина, характерно для стенокардии, (одной из форм ишемической болезни сердца).

В то же время более интенсивная и длительная боль в области грудины, не проходящая после приема нитроглицерина, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха (или удушья), перебоями в работе сердца и/или обморочным состоянием позволяет заподозрить острый инфаркт миокарда.

На начальном этапе опроса следует выяснить жалобы больного в настоящее время. Затем рекомендуется последовательно провести опрос больного о начальных и последующих симптомах болезни, их характере, времени появления.

Следует задавать конкретные вопросы:

Что беспокоит в настоящее время?

Какие были первые симптомы, как они развивались?

Когда они возникли и что, по мнению пациента, могло их вызвать?

Сколько времени это продолжалось?

Как и где это случилось?

Затем следует задать уточняющие вопросы, касающиеся данного случая, обратив особое внимание на главные симптомы, такие как:

Боль (детализация ее места, характер, выраженность, изменение во времени, от чего усиливается или ослабевает)

Лихорадка (ощущение жара, озноб)

Появление кровянистых выделений (из носа, при кашле, рвоте, в кале или в моче, либо темный «черный» стул)

Нарушение движения (шаткость походки, слабость в руке или ноге, которые «не подчиняются пациенту», нарушение речи, когда «плохо выговариваются» слова)

Потеря сознания либо обморочное состояние кратковременное или длительное, сопровождающееся судорогами, недержанием мочи, прикусом языка или в связи с другими проявлениями, например, после приступа резких болей в области сердца, либо после рвоты кровянистым содержимым.

Важно получить конкретные сведения о главном симптоме или симптомах, таких как боль в животе или сильная головная боль. Не следует терять время на детализацию таких неспецифических симптомов, как слабость, утомляемость и потеря аппетита, так как эти симптомы наблюдаются при очень многих болезнях.

Необходимо выяснить имелись ли подобные проявления ранее, обращался ли пациент к врачам, проходил ли в этой связи какое-либо обследование, каковы были результаты, какой был установлен диагноз. Также следует уточнить, какое было назначено лечение, насколько регулярно больной принимал рекомендованные лекарственные препараты. Эти сведения особенно важны, например, для выяснения возможных причин аллергической реакции. Например, появление сыпи и зуда кожи после приема отдельных таблеток, либо в связи с прививками. Кроме того, прекращение приема антигипертензивных препаратов может привести к резкому повышению артериального давления и гипертензивному кризу, прекращение приема сахароснижающих средств — соответственно к диабетическим осложнениям.

Обследование по системам организма: Проводится для дополнения основных жалоб пациента, которые могут ускользнуть от его внимания, либо показаться ему несущественными. Пациента опрашивают по определенному плану: голова и органы чувств, затем следуют системы — дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая, нервная.

Такой дополнительный опрос может существенно помочь в установлении диагноза. В случае лихорадки и озноба неясного происхождения указания на учащение мочеиспускания может прояснить источник повышения температуры (мочевая инфекция).

Анамнез жизни: Включает сбор сведений о перенесенных болезнях, травмах и операциях. Перенесенный ранее гепатит может объяснить рецидив желтухи, указание на сотрясение мозга или перелом черепа в прошлом пояснит развитие судорожного припадка. Рассказ больного о перенесенных хирургических операциях позволит исключить некоторые болезни. Выполненная ранее аппендэктомия (хирургическое удаление червеобразного отростка) исключает возможность аппендицита. Особое внимание обращают на хронические болезни — ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет, пептическую язву, мочекаменную болезнь, с обострением которых может быть связано нынешнее ухудшение состояния больного. Кроме того, уточняют наличие семейно-наследственных болезней, злоупотребление курением, алкоголем, наркотиками, а также при возможности — сексуальную ориентацию, контакт с больными туберкулезом, ВИЧ-инфицированными лицами.

Заканчивая этот этап обследования больного, следует еще раз выделить основные симптомы заболевания и характер его развития с тем, чтобы предварительно оценить, к какой группе заболеваний относится данный случай. Это может быть воспалительное заболевание, например, органов дыхания, либо мышц, суставов и околосуставных тканей, либо относящееся к группе опасных инфекций. Также важно выделить воспалительные заболевания органов брюшной полости, которые могут потребовать хирургического вмешательства. Другие группы могут составить сердечно-сосудистые, аллергические болезни и т.д. При последующем физикальном обследовании больного можно уточнить характер заболевания.

Физикальное обследование.

Следует подготовиться к проведению физикального обследования, имея стетоскоп, аппарат для измерения АД (для парамедиков лучше автоматического типа с дисплеем), термометр, часы с секундной стрелкой. Обследование желательно проводить в теплом, хорошо освещенном помещении. К моменту обследования должен быть налажен контакт с больным. Ввиду опасности заражения при контакте с инфекционным больным следует проводить обследование в маске, при осмотре больных с нагноившимися ранами, язвами используют тонкие латексные перчатки. После окончания осмотра все одноразовые предметы защиты выбрасывают (уничтожают). Физикальное обследование проводят, придерживаясь рекомендованной схемы.

Общий вид - обратите внимание на положение в постели (возвышенное, полусидя, необычность позы), выражения лица, характер речи, адекватность поведения. Отметьте, нет ли перекоса лица, отсутствия мимических движений, раздувания щеки одной стороне. Беспокоен больной или заторможен?

Температура, дыхание, пульс и артериальное давление. Эти жизненно важные физиологические показатели определяют в соответствии с рекомендациями, изложенными в главе 5. Температуру измеряют несколько раз за время наблюдения, особенно, если заболевание сопровождается ознобом и обильным потоотделением. Отметьте не только частоту дыханий за одну минуту, но и характер дыхания - поверхностное, шумное, глубокое. Отметьте любые затруднения, испытываемые пациентом. Сопоставьте частоту пульса и дыхания, в норме они соотносятся 4:1. Отметьте особенности пульса — ритмичный, напряженный, едва пальпируется. Измерьте артериальное давление несколько раз, пока не получите стабильные цифры.

Кожные покровы. Отметьте, нет ли бледности, синюшности или желтушности кожных покровов. Имеется ли сыпь, ее характер (размеры сыпи, сливная или нет, выступает над поверхностью кожи или плоская). Отметьте наличие зуда, расчесов, какова кожа на ощупь — горячая или сухая, или же холодная и влажная? Каков цвет губ, носогубного треугольника, концевых фаланг пальцев — синюшный или бледно-белый?

Голова. Осмотрите, нет ли признаков травм, таких как ссадины, порезы, кровотечение. Осторожно пальпируя, определите, нет ли повреждений костей черепа, вдавлений.

Глаза. Отметьте, нет ли опущения века с одной стороны, внезапно появившегося косоглазия, пучеглазия, кровоподтеков в области глазниц. Какова ширина зрачков — необычно узкие или излишне широкие? Это может встречаться при отравлениях, в том числе наркотиками. Есть ли признаки воспаления (инъецированность сосудами, закисание в углу глаз, слезотечение), кровоизлияния на склере (белая часть глазного яблока) или желтушный оттенок, (признаки желтушности лучше определять при естественном освещении).

Уши. Посмотрите, нет ли кровотечения из наружного слухового прохода, особенно, если была травма головы. Проверьте, нет ли болезненности при надавливании на козелок.

Нос. Проверьте, есть ли у больного кровотечение или необычные выделения из носа.

Рот и горло. Осмотрите с помощью шпателя или маленькой ложки десну язык, зев. Отметьте наличие отека, необычной красноты, язв. Проверьте, нет ли затруднения при глотании, сухости слизистых, а также необычного запаха изо рта.

Шея. Проверьте, нет ли у больного напряжения затылочных мышц. Для этого уложите больного на спину и предложите ему расслабиться и выпрямить колени. Положите ему руку под голову, шея должна легко сгибаться, когда вы поднимите голову, так чтобы подбородок коснулся грудной клетки. Обратите внимание, есть ли у больного напряжение мышц шеи или дискомфорт из-за выпрямленных ног. Определите состояние лимфатических узлов по бокам шеи — увеличены ли они, болезненны, подвижны, плотные или мягкие? Обратите внимание, нет ли необычной пульсации на шее, выпячивания посередине шеи (зоб)?

Грудная клетка. Обратите внимание на то, как больной дышит, испытывает ли он при этом боль, не щадит ли он одну половину грудной клетки? Старается ли больной сидеть так, чтобы облегчить дыхание? Определите, нет ли участков покраснения с наличием пузырьков по ходу межреберий. Они могут быть резко болезненными, если их дотронуться. Следует учесть, что они могут быть вызваны вирусом герпеса и заразны. При травме грудной клетки обязательно проверьте, целы ли ребра. Осторожно сдавливая с боков грудную клетку, определите место болезненности и возможного перелома. Проверьте, нет ли припухлости подкожной клетчатки на стороне перелома, при пальпации этой зоны может выявиться крепитацию (ощущение «лопания пузырьков»). Этот признак свидетельствует о повреждении легкого. Вследствие подсасывающего механизма газ в подкожной клетчатке может распространиться на шею и вызвать опасные осложнения. С помощью стетоскопа также необходимо выслушать грудную клетку спереди и сзади и сравнить дыхательные шумы обеих ее половин.

Живот. Отметьте, нет ли вздутия или грыжевидных выпячиваний, видимой на глаз перистальтики (подвижность кишечника). Расспросите больного о происхождении всех имеющихся рубцов. Удаленные в прошлом ааппендикс или желчный пузырь, позволят исключить эти заболевания. Определите, имеется ли напряжение передней брюшной стенки при поверхностной пальпации, болезненность и определите ее локализацию. Проверьте наличие симптома раздражения брюшины. Для этого медленно нажмите пальцами на болезненную область и затем резко уберите пальпирующую руку. При этом боль может резко усилиться (нередко больной при этом вскрикивает), это свидетельствует о наличии острой хирургической патологии.

Половые органы и область заднего прохода. Осмотрите эти зоны на предмет наличия язв, припухлостей, покраснения. Старайтесь не прикасаться к поверхностям язв. Определите, нет ли болезненности и отечности яичек, области мошонки, выступающих из заднего прохода геморроидальных узлов, нет ли выделений из мочеиспускательного канала.

Спина. Отметьте, нет ли искривления или деформации позвоночника, болезненности. Необходимо проверить, не болезненна ли область почек, для чего необходимо легко ударить кулаком сбоку от позвоночника и ниже последнего ребра.

Конечности. Проверьте силу мышц и подвижность рук и ног. Если движения отсутствуют в какой-либо руке или ноге, выясните, связано ли это с болезненностью или нет. Отметьте, нет ли необычного положения или искривления руки или ноги после травмы, а также припухлости, покраснения или деформации в области суставов. Проверьте наощупь, горячие они или нет. Обратите внимание на наличие узлов расширенных вен на ногах, а также покраснения, припухлости и болезненности после осторожной пальпации. Обратите особое внимание на следы инъекций в локтевых сгибах, межпальцевых промежутках (это должно навести на мысль об употреблении наркотиков).

Нервная система. Обратите внимание на эмоциональное состояние больного, рационально ли его поведение, оценка ситуации, есть ли в его поведении что - то необычное. Может ли больной назвать свое имя и имена близких людей, сегодняшнее число, координированы ли его движения и походка? Попросите больного сделать несколько шагов, взять со стола какой - либо предмет. Если больной слишком слаб и не может ходить, посмотрите, как он выполняет движения в постели (приподнимается, поворачивается, берет чашку).

Симптомы.

На основании а) жалоб больного и данных анамнеза; б) обследования по системам организма и в) физикального обследования — выявляется набор симптомов, которые характеризуют данный случай. Все указанные три группы симптомов дополняют друг друга и делают более определенной картину болезни. Например, боль или чувство давления за грудиной, указание на наличие в прошлом подобных приступов только при физической нагрузке, отсутствие эффекта от помогавшего в подобных случаях нитроглицерина, слабый, аритмичный пульс, бледная и влажная кожа, а также низкое артериальное давление (АД < 100/60 мм рт. ст.), дают основание предполагать у больного наличие ишемической болезни сердца и ее осложнения — возможно, острого инфаркта миокарда. Следует записать все выявленные симптомы и выделить основные их группы, касающиеся поражения какой - либо системы, например, дыхательной системы - кашель, боль в грудной клетке, одышка, отсутствие дыхания с одной стороны грудной клетки. При необходимости следует задать дополнительные вопросы или повторно осмотреть больного. Важно быть уверенным в достоверности выявленных изменений. При наличии симптомов, касающихся нескольких систем органов или неясности, скудности клинической картины, например, имеется только слабость и лихорадка, следует продолжить наблюдение. Появление новых симптомов (например, сыпь или учащенное дыхание) поможет уточнить характер болезни.

При подведении итогов следует помнить, что на начальном этапе диагноз может быть установлен по принципу подобия в отношении группы сходных болезней. Путем исключения можно отвергнуть заболевания с другими симптомами. Это позволит вам остановиться на нескольких предполагаемых диагнозах. Прочитайте другие главы этой книги, в которых описаны вероятные болезни или состояния и решите, какая из них наиболее соответствует обнаруженным у больного симптомам. Кроме того, вы придете к заключению о необходимости проведения дополнительных тестов или выяснения дополнительных обстоятельств болезни.


Постановка диагноза

Если на этом этапе вы не сможете сформулировать предварительное заключение о характере заболевания, у вас будет достаточно информации о больном, чтобы проконсультироваться с врачом по радио.

Важно сопоставить обнаруженные симптомы с характером выделений, особенно обращая внимание на наличие крови в кале, моче, мокроте или рвотных массах. Кровь в испражнениях может иметь ярко - красный цвет, темно - бурый или черный. Наличие крови в моче придает ей красный цвет, в мокроте кровь может быть ярко - красного или темного цвета. Рвотные массы с примесью крови чаще имеют коричневый цвет типа "кофейной гущи". У больного желтухой моча приобретает цвет темного пива, желтый цвет приобретает пена, если мочу взболтать в прозрачной посуде. В случае сомнения следует сравнивать состояние больного с состоянием здорового человека, состояние одной стороны (руки, ноги, уха, глаза) с симметричной другой стороной. Наблюдайте за больным в динамике и отмечайте изменения в его состоянии при повторных обследованиях. Это позволит вам выявить новые и незамеченные ранее симптомы. Избегайте поспешной постановки диагноза, это может привести к ошибке, Необходимо оценить степень тяжести состояния больного и ее динамику в процессе наблюдения - постепенное улучшение, постепенное или внезапное ухудшение. Последнее обстоятельство может быть основанием для повторных консультаций с врачами по радио и решения вопроса о быстрой доставке в береговой госпиталь.

Симуляция. Симуляция состоит в том, что человек притворяется больным, чтобы не работать или в силу иных личных мотивов, У симулянта может быть множество жалоб, но объективных признаков болезни обычно не выявляется, либо он стремится представить их более тяжелыми, чем они есть на самом деле. При подозрении на симуляцию тщательно соберите анамнез болезни и внимательно обследуйте пациента, в частности сами измерьте температуру и сосчитайте пульс. При окончательном решении вопроса о возможной симуляции следует иметь в виду, что восприятие боли весьма индивидуально, а у отдельных индивидов может зависеть от его психоэмоционального состояния, например, чувство вины, отчаяния. В таких случаях ощущение боли может быть гиперболизованно. В ситуациях, когда у вас нет полной уверенности, что человек симулирует, его следует признать объективно больным, но продолжить за ним наблюдение.

Лечение.

Если у вас сложилось четкое представление о болезни, то следует провести неотложное лечение. Дайте снижающее артериальное давление средство (например, нифедипин короткого действия) при гипертоническом кризе, под язык таблетку нитроглицерина при стенокардии, или спазмолитики (но - шпа, баралгин) при кишечной или почечной колике. При простудных заболеваниях, мышечных болях или радикулите можно обойтись приемом патентованных противовоспалительных средств, например, таблетки парацетамола. Следует избегать назначения антибиотиков, инъекционных препаратов без консультации с врачом по радио.

Если у вас нет абсолютной уверенности в диагнозе, скажите больному о своих сомнениях и оставьте решение этого вопроса врачу. В любом случае больной должен соблюдать строгий постельный режим, ему нужно давать лёгкую пищу и следить за регулярностью мочеиспускания и дефекации; мокрота или рвотные массы не должны выбрасываться до вашего осмотра. Больной не должен курить и принимать спиртные напитки.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница