Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»




НазваниеУчебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»
страница9/17
Дата16.11.2012
Размер2.37 Mb.
ТипУчебное пособие
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   17

Лекция № 10

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА. ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА (РРЖ).

Еще недавно рак желудка относили к числу наиболее распространенных опухолей человека.

Однако в последние годы наметилось весьма заметное снижение смертности, обусловленной раком желудка. Особенно ярко эта тенденция проявляется в экономически развитых странах, где рак желудка уже не входит в число 10 самых распространенных онкологических заболеваний (так в 1995 году он занимал в США лили: 15-е место).

Тем не менее, в развивающихся странах и Японии рак желудка остается одним из безусловных лидеров среди злокачественных новообразований по показателям заболеваемости и смертности.

Следует отметить, что в России в 1994 году рак желудка среди других онкологических заболеваний занимал второе место по смертности среди мужчин и среди женщин. И хотя тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка имеется и в развивающихся странах, но темпы снижения незначительны, а в ряде стран в последние 10 лет его вообще нет.

По времени это снижение смертности совпадает с широким применением методов эндоскопической и эндобиоптической диагностики раннего рака, имеющего значительно лучший прогноз в сравнении с выраженными формами.

Известно, что в течение пяти лет после операций остается в живых 80-100% больных ранним раком, тогда как после операций по поводу остальных форм рака желудка выживает не более 10% больных, столько же сколько 20 лет назад.

Однако, только успехами в ранней диагностике резкое снижение смертности объяснить не удается. Свидетельством служит сопоставление числа больных, оперированных по поводу раннего рака в различных странах.

Это — очень важный показатель, так как своевременная операция — единственный путь предотвращения фатального исхода и, поэтому, чем больше больных оперируют по поводу раннего рака, тем меньше должна быть летальность среди всех больных раком желудка. Так, в США только 18,1% больных оперированных в 1 стадии заболевания и из них 5 лет переживает только половина больных, в то же время в Японии аналогичные показатели составляют 45,7% и 90,7%.

Однако, снижение летальности обусловлено не только ранней диагностикой и своевременной операцией больных, но также снижением заболеваемости, причины которой, правда, не вполне понятны.

В связи с этим:

  • поиск предраковых изменений желудка,

  • теоретическое обоснование профилактики рака желудка остаются, по-прежнему, задачами актуальными и нерешенными.

Преблема предрака, в том числе и предрака желудка посвящено множество работ.

Специальный комитет ВОЗ рекомендует различать:

  • Предраковые состояния,

  • Предраковые изменения.

К Предраковым состояния относят заболевания, обусловливающие значительное увеличение риска возникновения рака. Традиционно относят:

  • хронический гастрит с атрофией и кишечной метаплазией,

  • аденомы,

  • пернициозную анемию,

  • в последнее время в их число включена инфекция H.pylori.

Предраковые изменения — морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Тип О. Ранний.

(Адаптировано по классификации Borrmann). Выступающие, плоские или выщербленные повреждения, не распространяющиеся на подслизистый слой (согласно гистологическому исследованию биопсийного препарата).

Тип I – Полипоподобный злокачественный полип (1.8.7.2).

Тип II – Язвенноподобный злокачественное изъявление (1.8.7.5).

Тип III - Грибовидный (губчатый).

(обычно изъязвленный) (1.8.7.4-5).

ТИП IV - Инфильтративный (1.8.76).

Тип V Запущенный, неклассифицированный.

ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАК ЖЕЛУДКА.

Наибольшие трудности возникают при диагностике раннего рака желудка (РРЖ).

Для диагностики двигательных расстройств выходного отдела желудка, обусловленных РЖ, предлагается следующая методика:

  • фармакологическая проба с церукалом, которую можно дополнить хромогастроскопией и метиленовым синим, избирательно окрашивающим в сине-голубой цвет участки опухолевого роста и очаги кишечной метаплазии в слизистой желудка.

Суть ее состоит в следующем:

  • после введения эндоскопа в желудок и предварительного осмотра всех его отделов концевую часть аппарата устанавливают в области угла желудка (оптимальное положение при обследовании антрального и пилорического отделов желудка),

  • после чего вводят внутривенно 2 мл (10 мг) церукала.

  • Уже через 1,5 - 2 мин появляется глубокая перистальтика, идущая от угла желудка до привратника.

ОЦЕНКА: Если в результате спаечного, рубцового или опухолевого процесса привратник и прилегающие к нему отделу слизистой оболочки желудка смещены в сторону и недоступны осмотру, перистальтика, вызванная церукалом, выводит эти участки слизистой оболочки желудка в поле зрения гастрофиброскопа.

  • При РРЖ с ограниченной опухолевой инфильтрацией в слизисто-подслизистом слое стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, выносит пораженный участок на гребень перистальтической волны (симптом "ладьи") или образует плато на ее вершине (симптом "плато").

  • В случае прорастания опухолью мышечного слоя стенки желудка перистальтика, вызванная церукалом, прерывается у границы опухоли, а неизмененная слизистая, расположенная выше опухоли, "наплывает" на нее в виде муфты (симптом "муфты").

  • Этот симптом определяется также при стенозах опухолевой природы, когда стенка желудка, расположенная выше препятствия, перерастянута; перистальтика, усиленная церукалом, перемещает патологический очаг в центр поля зрения эндоскопа.

Для повышения разрешающей способности гастрофиброскопии рекомендуется:

  • использовать аппараты с боковой и торцовой оптикой,

  • "инструментальную пальпацию" подозрительных на рак желудка участков слизистой оболочки желудка,

  • для определения размеров опухоли целесообразно провести маркировку дистального отдела ("чулка") гастроскопа яркой краско ( в см.).

Среди новейших инструментальных методов диагностики РРЖ следует указать на ультрасонографию, с помощью которой опухоль визуализируется в виде масс или утолщения стенки желудка и можно судить о степени инфильтрации стенки желудка и наличии метастазов. Это источник дополнительной информации, хотя отрицательные ультразвуковые данные не исключают РЖ.

Эндоскопическая эхография позволяет получить послойное изображение стенки желудка, выявляет РЖ размером до 0,5 см, определяет характер роста, локализацию, степень распространения опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, но не отличает РЖ от доброкачественной опухоли.

Компьютерная томография выявляет РЖ в 72% случаев, помогает в установлении стадии РЖ и его операбельности, но всё же ее диагностические возможности при РЖ ограничены.

Японские авторы разработали

следующую программу массового скрининга РЖ.

  1. этап - крупнокадровая флюорография желудка; 86% обследуемых после прохождения этого этапа сразу же были исключены из группы наблюдения. 14% по результатам флюорографии были обследованы на II этапе.

  2. Этап: им проведена рентгеноскопия и гастрофиброскопия желудка.

  3. Этап - гистологическое и цитологическое исследование и установление окончательного диагноза.

При скрининге учитывают сразу множество факторов риска развития РЖ:

  • возраст,

  • пол,

  • неблагоприятную наследственность,

  • вредные привычки,

  • предопухолевые заболевания желудка,

  • клиническую симптоматику.

Это наиболее экономически выгодный и эффективный путь.

Частота выявления РЖ у лиц в возрасте старше 40 лет достигает 0,15% (в нашей стране 0,05 - 0,06%0, в том числе РРЖ - 44,5%.

Из перспективных лабораторных методов диагностики РЖ следует указать на поиск биохимических, иммунологических опухолевых маркеров, таких как:

  • карциноэмбрионального антигена (Голда - Фридмана),

  • альфа-фетопротеина (Абелева),

  • трофобластического бета-глобулина и фетального сульфогликопротеинового антигена (Хеккинена).

Последний уже использовался для массового скрининга: его чувствительность оказалась равной 73%, а специфичность - 92%.


РАК ЖЕЛУДКА.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Тип О. Ранний.

(Адаптировано по классификации Borrmann). Выступающие, плоские или выщербленные повреждения, не распространяющиеся на подслизистый слой (согласно гистологическому исследованию биопсийного препарата).

Тип I – Полипоподобный

злокачественный полип (1.8.7.2).

Тип II – Язвенноподобный

злокачественное изъявление (1.8.7.5).

Тип III – Грибовидный

(губчатый).

(обычно изъязвленный) (1.8.7.4-5).

ТИП IV - Инфильтративный (1.8.76).

Тип V Запущенный, неклассифицированный.

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА.

Это понятие объединяет регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки желудка, а также разнообразные неэпителиальные образования и выбухания на ней. Виды полипов желудка:

  1. гиперпластические (очаговая гиперплазия).

  2. аденоматозные (гиперплазиогенные, органотопичные).

  3. аденома.

  4. пограничное поражение выпирающего типа (пролиферация железистого эпителия с эпителиальной атипией).

5. ранний рак (тип 1 и 2а).

Первый и второй вид полипов не подвергаются злокачественной трансформации.

Третий и четвертый типы являются пограничными видами при переходе к пятому, являющемуся ранними формами рака 1 и 2а.

Вид полипа определяется соотношением его размера и выраженностью его ножки.

  1. выпирающий.,

  2. плоский.

  3. на короткой ножке.

  4. на длинной ножке.

Критерием доброкачественности полипов является их размер: менее 15 мм. - для плоских полипов,

10- для полипов на короткой ножке,

20- на длинной ножке.

Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования вместе с его основанием.

РАК ЖЕЛУДКА.

Различают четыре эндоскопических типа рака желудка (по Schindler).

  1. Полиповидный.

  2. Не инфильтративную раковую язву.

  3. Инфильтративную раковую язву.

  4. диффузный инфильтративный рак.

Полиповидный рак составляет 5-18% опухолей желудка. Это четко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера, покрытые грязно-серым некротическим налетом. Окраска опухоли варьирует от серовато-желтой до красной, а размеры от 5 до 8 см.

Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отдаленные друг от друга участками непораженной слизистой оболочки. Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.

Не инфильтративная раковая язва составляет 10-45% всех типов рака. Она имеет вид большой глубокой язвы, четко отграниченной от окружающей слизистой оболочки, диаметром 2-4 см. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Высота вала в разных отделах неодинаковая, поверхность его неровная, бугристая, узловатая.

В некоторых участках дно как бы наплывает на край и он приобретает форму гребня, а вся язва - блюдца или чаши.

Дно не инфильтративной раковой язвы, как правило, неровное, покрыто налетом от грязно-серого до темно-коричневого цвета.

Нередко на дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Отмечается повышенная контактная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.

Инфильтративная раковая язва встречается чаще других форм рака 45-60% и является следующей стадией развития не инфильтративной язвы.

Этот тип опухоли эндоскопически определяется в виде язвы, расположенной на фоне инфильтрации слизистой оболочки. В отличие от описанной выше инфильтративная язва имеет нерезко выраженные края, которые в нескольких местах отсутствуют, и ее бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку.

Рельеф ее "застывший" вследствие раковой инфильтрации:

  • складки ригидны,

  • широкие,

  • невысокие,

  • не расправляются воздухом,

  • перистальтические волны не прослеживаются.

  • "Контрастность" между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует.

Нередко контур язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких нерезко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве.

Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации органа.

Диффузный инфильтративный рак составляет 10-30% опухолей. При подслизистом росте опухоли эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках:

  • ригидности стенки органа в месте поражения,

  • едва уловимая сглаженность рельефа слизистой оболочки.

  • бледная окраска слизистой оболочки.

При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина "злокачественного рельефа":

  • пораженный участок несколько выбухает,

  • складки неподвижны, "застывшие" плохо расправляются воздухом,

  • снижена или отсутствует перистальтика, так называемая "безжизненная" слизистая оболочка, в окраске которой преобладаю серые тона.

Цвет пораженного участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая "острота" эндоскопической картины инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации.

ЗАПОМНИ!!! В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечается уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости.

При распространении процесса желудок, например превращается в малоподатливую трубку. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   17

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов очной и заочной форм обучения по специальности 020400 «Психология»
Х хаматова Р. М. Лекции по нейроанатомии: Учебное пособие. Казань: тари, 2005. – 85 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Ростов-на-Дону «феникс» 1997 ббк ю952 Л64 удк 615. 856 (071)
Из Ада в Рай: Избранные лекции по психотера­пии/Учебное пособие. — Ростов н/Д.: Изд-во «Фе­никс», 1997. — 448 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное пособие. Житомир: ипст. 1998г. (В электронном виде)
Учебное пособие «Основы экономической кибернетики» составлено по материалам книги: Экономическая кибернетика: Учебное пособие; Донецкий...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЛекция 1
...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Таганрог: Изд-во трту, 2003
Учебное пособие cодержит описание теоретических и практических подходов к разработке и отбору инвестиционных проектов в условиях...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва 2008 удк машкин М. Н. Информационные технологии: Учебное пособие. М.: Вгна, 2008. 200 с
Учебное пособие по курсу Информационные технологии содержит учебный материал для подготовки к зачету по указанной дисциплине
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Воронеж 2003 министерство образования российской федерации
Учебное пособие предназначено для студентов специальности по дисциплинам “Основы сапр”, “Информационные технологии проектирования...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для магистрантов и студентов гуманитарных специальностей Павлодар
Учебное пособие предназначено для студентов и магистрантов, обучающихся по специальности «Культурология». Написанное на конкретном...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУроки режиссуры учебное пособие
Лекции по кинорежиссуре были прочитаны Андреем Тарковским на Высших курсах сценаристов и режиссеров Госкино СССР и Союза Кинематографистов...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница