Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»




НазваниеУчебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»
страница8/17
Дата16.11.2012
Размер2.37 Mb.
ТипУчебное пособие
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17

Значение биопсий

в дифференциальной диагностике язв желудка

Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удается только после биопсии.

Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.

Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.

Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.

А от раннего, до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет.

И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.

Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект в процессе репаративной регенерации замещается "нераковой" слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности "самоизлечения" поверхностного рака.

По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или послеязвенный рубец.

Возможность заживления изъязвленных опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.

Еще недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.

Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а рак-язва "заживать" в обычные сроки.

Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями.

Биопсии непременно должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краев изъязвлении, которые могут не оказаться в иссеченном материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известны, но, к сожалению не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978). Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг "поражения" до 1,6%;

ЗАПОМНИ!!! Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что "при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено". Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.

Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:

"Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного".

Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В "Заключении" необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъязвления.

Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной.

Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.

ВЫВОДЫ:

Итак, наиболее важной задачей биопсии при язвенной болезни является дифференциальная диагностика между язвой и изъязвленным раком.

В связи с этим гастробиопсии должны быть:

  • только множественными с иссечением из дна и краев язв не менее 4-5 кусочков.

  • Иссечение 1-2 кусочков может оказаться не только бесполезным но и вредным, так как "ложноотрицательные" заключения морфолога успокаивают больного и лечащего врача и затягивают время обследования, что может привести к поздней диагностике рака.

  • Биоптаты позволяют судить о стадиях течения язвенной болезни, об особенностях репарации язв и о ее нарушениях.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

При язвенной болезни различают следующие осложнения:

  • Кровотечение,

  • Пенетрация,

  • Малигнизация,

  • Прободение,

  • Язвенно-рубцовые сужения.

Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов /аррозивное/, поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. При этом клинически рвота кофейной гущей и дегтеобразный стул.


Классификация степени активности кровотечения. (OMED)

Пациенты с высоким риском.

Тип I.

  1. струйное кровотечение,

  2. капельное кровотечение.

Пациенты с низким риском.

Тип II.

признаки недавнего кровотечения:

  • сгустки,

  • тромб,

  • измененная кровь.

Тип III.

повреждение слизистой без признаков кровотечения (может быть мелена).

Осложнения.

  • Острое гастродуоденальное кровотечение.

  • Пенетрация язвы в соседние органы.

  • Перфорация язвы.

  • Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

  • Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).

  • Перерождение язвы в рак.

Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Перфорация язвы ведет к перитониту.

Пенетрация язвы - проникновение ее за пределы стенки желудка в соседние органы:

  • малый сальник,

  • головку и тело поджелудочной железы,

  • печеночно-двенадцатиперстную сзязку,

  • печень,

  • поперечно-ободочную кишку,

  • желчный пузырь.

Рубцовый стеноз привратника - желудок расширяется, развивается рвота, которая ведет к обезвоживанию организма. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу "песочных часов".

Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% случаев.

Лекция № 9

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ЛУКОВИЦЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ.


Язвенная болезнь по частота занимает одно из первых мест среди заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки. Протекая с частыми рецидивами она приводит к длительной нетрудоспособности больного, а иногда и к его инвалидности.

Проводимая медикаментозная терапия воздействуя на механизм кислотообразования значительно снижает желудочную секрецию. В сочетании с защитной и стимулирующей регенераторные процессы терапией в большинстве случаев приводит к заживлению язвы.

Однако, клиницисты нередко наблюдают больных, у которых несмотря на проводимую терапию, язвенный дефект длительное время не заживает, а иногда, наоборот, увеличивается в размерах.

Процессам, ведущим к заживлению язвы, часто мешают местные причины:

  • Фиброзное кольцо,

  • нависающие края,

  • скопление в полости дефекта продуктов распада,

  • инородные тела /лигатуры/

  • и другие факторы, которые нельзя устранить общепринятыми методами терапевтического воздействия на язву.

В этих случаях местное лечение через эндоскоп приводит к положительному эффекту.

Показания к местному лечению:

  1. безуспешность консервативной терапии,

  2. язвы желудка и 12-перстной кишки без признаков малигнизации, размером до 3 см, глубиной до 0.5 см.

  3. наличие в язве изменений, задерживающих ее рубцевание:

  • нависающие края,

  • большие размеры,

  • некротическая ткань в дне язвы,

  • отсутствие перифокального воспаления.

Эндоскопические способы лечения применяются независимо:

  • от происхождения и локализации язвенного дефекта,

  • длительности его существования,

  • наличия у больного сопутствующих заболеваний

  • и наличие изменений окружающей язву слизистой.

Противопоказания к местному лечению:

  1. абсолютное:

  • малигнизация язвы или подозрение на нее,

  • пенетрация язвы,

  • пилородуоденальный стеноз,

  • очень большие размеры язвы,

  • тяжелое общее состояние больного, обусловленное выраженной ССН, СЛН, нарушение свертываемости крови.

Противопоказания встречается довольно редко, метод может быть применен у большинства больных язвенной болезнью желудка и 12п.к.

Аппаратура и инструментарий.

Лечебная эндоскопия выполняется в эндоскопическом кабиненте на столе, где проводятся фиброгастроскопические исследования.

Местное лечение язв желудка и 12-перстной кишки проводится через любой фмброгастродуоденоскоп,имеющий биопсионный канал более 2 мм. Лучше использовать 2-ух канальные или аппараты с косо-торцевой оптикой. Из дополнительных инструментов используют:

  • щипцы с удлиненными чашечками для скусывания краев язвы,

  • промывочные трубки,

  • хлорвиниловые трубки для подведения лекарственных препаратов,

  • электрокоагуляторы /точечные или игольчатые/,

  • инъекционные иглы на гибком длинном стержне,

  • гибкие лазерные световоды,

  • криозонды,

  • резиновый зонд-дилятатор.

Методика.

Диагностическая и лечебная эндоскопия проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина.

В качестве премедикации используются 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 1,0 мл. 2%раствора промедола, которые вводят за 30 мин. до исследования подкожно.

Прежде, чем начать местное лечение язвы, необходимо определить:

  • точную ее локализацию,

  • размеры,

  • форму,

  • глубину,

  • характер краев.

Локализация язвы определяется в соответствии с анатомическим делением желудка на 4 отдела:

  1. кардию.

  2. тело.

  3. антральный отдел

  4. и пилорический канал.

Каждый из них имеет малую кривизну, переднюю стенку, большую кривизну и заднюю стенку.

Истинные размеры язвы определяются только после удаления из ее полости остатков пищи, слизи и фибрина. Отмывание язвы производится до появления в области ее дна и краев фиброзной или грануляционной ткани.

Основные группы местного лечения:

Местные способы лечения язвы можно свести к шести основным группам.

  1. группа.

Удаление из язвы некротических масс и фибрина.

  • При наличии в области дна язвы и ее краев некротической ткани, фибрина, остатков пищи местное лечение начинается всегда с промывания язвы. Лечебный эффект промывания язвы связан с механическим удалением из ее полости продуктов распада, не имеющих прочных связей с окружающими тканями. Для этой цели целесообразно использовать физиологический раствор или раствор фурациллина в разведении 1:6000 в количестве 30-50 мл. Такого рода промывания проводится при каждом лечебном сеансе до полного очищения язвы от некротических масс.

  • Кроме того, с целью очищения язвы. стимуляции ее заживления и уменьшения перифокального воспаления можно с успехом применять сок каланхоэ, его наносят на язву без дополнительного разведения через 2-3 дня.

  • Промывают язвы также растворами:

  • спирта,

  • хлоротила,

  • воздействуют ферментами.




  1. группа.

Ликвидация фиброзной ткани, закрытых карманов, нависающих краев

с помощью механического или элетрохирургичсского воздействия.

При глубоких язвах с нависающими краями необходимо скусить эти края щипцами или электрокоагулировать, сделав их пологими, а язве придать конусовидную форму. При отсечении нависающих краев одновременно проводится лечение и уточнение диагноза путем гистологического исследования, полученного материала.

В случае подтекания крови целесообразно чередовать скусывание с электрокоагуляцией.

  1. Ш группа

Уменьшение перифокального воспаления и подавление бактериальной активности микрофлоры

за счет местного подведения к язве антибиотиков, кортикостероидов, салицилатов и др. медикаментов.

В некротических массах, заполняющих большую и глубокую язву, всегда имеются разнообразные микроорганизмы. Для подавления микрофлоры язвы применяются антибиотики широкого спектра действия, чаще канамицина сульфат. По игле-иньектору в окружающую язву ткань вводят 500 мг антибиотика, разведенного в 20,0 мл 0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят в подслизистый слой желудка по окружности язвы из 2-3 точек во время каждого лечебного сеанса.

Из антисептических препаратов применяются:

  • 70% и 96% спирт.

  • хлорэтил,

  • 1% раствор колларгола,

  • 1% раствор танина,

  • 0,1% раствор фурациллина или риванола.

Для уменьшения перифокального воспаления язв 12-перстной кишки успешно применяется лазер.

  • При поверхностной язве хорошие результаты дает гелий-кадмиевый лазер. Плотность мощности 2мВт/см - экспозиция - 60 сек. Лечебные процедуры, проводятся через 2-3 дня и позволяют уменьшить переульцеральное воспаление, уменьшить болевой синдром, способствуют наступлению более ранней эпителизации.

  • При каллезной язве больший эффект дает гелий-неоновый лазер. При той же мощности и экспозиции он позволяет разрыхлить каллезные края язвы.

К этой же группе можно отнести: холодовое лечение язв 12п.к. Через эндоскоп осуществляется локальное охлождение хладагентом "хладон-12" или др.

Криовоздействие осуществляется на фоне общепринятой консервативной терапии. 3 сеанса интервалом 3-6 дней.


  1. группа.

В данную группу входят методы, направленные на ускорение регенерации тканей и защиту язвы от вредных воздействий окружающей среды

  • орошение язвы масляными растворами,

  • инъекции в слизистую оболочку солкосерила и др. препаратов,

  • клеевые аппликации/.

Добиться ускорения регенерации можно воздействуя на причину возникновения язвы - на желудочную секрецию. Снижение желудочной секреции у больных язвенной болезнью может достигаться подслизистым введением 40-60 мл 60% глюкозы во всю кислотопродуцирующую зону.

Граница кислотопродуцирующей зоны определяется с помощью хромо-гастроскопии 0,5% раствором конго-рот или простеночной эндоскопической рН-метрией.

Через иньектор осуществляется субмукозное введение глюкозы по 1,5мл в шахматном порядке, либо по типу ползучего инфильтрата.

После очищения язвы от некротических масс используются орошающие смеси:

  • колларгол /серебро коллоидальное/ способствует вымыванию из язвы некробиотических масс и образованию на ее поверхности пленки. Применяют 10-15мл 1-2% раствора на 1 сеанс.

  • танин - при нанесении на язву приводит к образованию пленки, защищающей ее от вредного воздействия пищеварительного сока.

  • Статизоль, лифузоль, гастрозоль - пленкообразующие клеевые препараты, также предохраняют язву от воздействия желудочного сока.

  • солкосерил 2,0 + облепиховое масло 5,0;

  • сок каланхоэ 5,0 + масло шиповника 5,0,

  • клеевые аппликации: пломбирующие клеи МК-6, МК-7, МК-8, МК-14и в разведении по 1 мл + 2 мл масла /подсолненчного, шиповника, облепихового/ - вводят по трубке через инструментальный канал эндоскопа на язву. После нанесения клеевой аппликации аппарат извлекается вместе с трубкой. Дистальный конец трубки обрабатывается салфеткой, смоченной ацетоном и лишь после этого извлекается из биопсионного канала. Сама трубка поле клея промывается 3-5 мл. ацетона, затем по принятой, схеме.

Обкалывание язв.

Осуществляется через иньектор.

Необходимо иметь:

  • стерильный иньектор с выдвижной иглой,

  • 3 одноразовых шприца,

  • pаствор солкосерила 6,0 мл,

  • раствор новокаина 0,5% - 6,0мл,

  • спирт 70% - 6,0 мл.

Первым этапом поверхность язвы орошается 3,0 мл спирта, после чего через иньектор пропускается 3,0 мл новокаина. Выдвигается игла и из 3-х точек вокруг язвы отступя 5 мм. в слизистую оболочку вводится раствор солклсерила по 2,0 мл. Далее в слизистую оболочку вводятся остатки новокаина. Игла убирается и язва повторно орошается спиртом. Завершить обкалывание целесообразно клеевой аппликацией, что позволит одновременно ускорить эпителизацию и защитить язву от воздействий желудочного сока.

Для обкалывания также предлагаются смеси:

  • 4,0 мл солкосерила развести в 10мл 0,25% раствора новокаина и вводить в подслизистую оболочку отступя 5-6 мм. от краев язвы из 3-х точек.

  • гамма-глобулин подслизисто вокруг язвы + клеевая аппликация.

  • при визуальных признаках рубцевания язвы наряду с солкосерилом вводят оксиферрискорбон. Края язвы инъецируются из 6-ти точек.

  • ЗАПОМНИ!!! Оксиферрискорбон нельзя применять при признаках стенозирования.

  1. группа.

Блокада нервных окончаний или стволов.

Большое значение при лечении язвы имеет снятие болей. Для этого применяется новокаиновая блокада желудочной ветви блуждающего нерва, которая выполняется смесью:

  • 2мл 0,1% раствора атропина + 50мл 0,5% раствора новокаина + 5 мл. 96% спирта. Раствор по игле вводят в подслизистый слой кардиоэзофагеального перехода до появления циркулярного инфильтрата.

Кроме того, эндоскоп подводят непосредственно к язве и иглу вкалывают в слизистую оболочку, отступя 5 мм. от края и вводят из 4-6 точек 30мл 0,5% раствора новокаина и 5,0 мл в центр язвы.

  • Блокада малой кривизны 30% спиртом позволяет снизить кислотность на 4 месяца.

  • Спиртновокаиновая смесь: 1% раствор новокаина 20,0 мл; + 30% спирт - 20,0 мл. вводить по малой кривизне поочередно спирт и новокаин. Привратник обколоть вокруг и кардиоэзофагеальный переход обколоть вокруг.

  • Блокада нервных стволов и окончаний приводит к уменьшению или полному исчезновений болей.

  1. группа

Включает в себя методы механического растяжения стенозированных рубцовым или воспалительным процессом участков пищеварительного тракта. После предварительной масляной аппликации производится насильственное растяжение суженного участка концом эндоскопа или пневмозондом-дилятатором.

Можно также вводить предварительно разогретые бужи под контролем тонких эндоскопов.

Результаты:

При использовании местного лечения язвенной болезни желудка и 12-nepстной кишки на фоне комплексной терапии удается значительно сократить сроки заживления /до 14 дней/.

Во многих случаях предотвратить такие осложнения, как кровотечение и пенетрация.

Осложнения местного лечения встречается крайне редко.

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов очной и заочной форм обучения по специальности 020400 «Психология»
Х хаматова Р. М. Лекции по нейроанатомии: Учебное пособие. Казань: тари, 2005. – 85 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Ростов-на-Дону «феникс» 1997 ббк ю952 Л64 удк 615. 856 (071)
Из Ада в Рай: Избранные лекции по психотера­пии/Учебное пособие. — Ростов н/Д.: Изд-во «Фе­никс», 1997. — 448 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное пособие. Житомир: ипст. 1998г. (В электронном виде)
Учебное пособие «Основы экономической кибернетики» составлено по материалам книги: Экономическая кибернетика: Учебное пособие; Донецкий...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЛекция 1
...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Таганрог: Изд-во трту, 2003
Учебное пособие cодержит описание теоретических и практических подходов к разработке и отбору инвестиционных проектов в условиях...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва 2008 удк машкин М. Н. Информационные технологии: Учебное пособие. М.: Вгна, 2008. 200 с
Учебное пособие по курсу Информационные технологии содержит учебный материал для подготовки к зачету по указанной дисциплине
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Воронеж 2003 министерство образования российской федерации
Учебное пособие предназначено для студентов специальности по дисциплинам “Основы сапр”, “Информационные технологии проектирования...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для магистрантов и студентов гуманитарных специальностей Павлодар
Учебное пособие предназначено для студентов и магистрантов, обучающихся по специальности «Культурология». Написанное на конкретном...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУроки режиссуры учебное пособие
Лекции по кинорежиссуре были прочитаны Андреем Тарковским на Высших курсах сценаристов и режиссеров Госкино СССР и Союза Кинематографистов...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница