Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»




НазваниеУчебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»
страница6/17
Дата16.11.2012
Размер2.37 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ.


Диспепсия с доминированием изжоги и регургитации

Рентгенологически - регургитация без патологии пищевода и желудка

Эндоскопически - норма или воспаления в пищеводе разной степени

Патоморфологически - воспаления, эрозии, изменения столбчатого эпителия


ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ ПО МЕЖДУНАРОДНЫМ КРИТЕРИЯМ: (SAVARY-MILLER)

Степени:

  1. Одна или несколько эритематозных полос на слизистой, с эксудатом на поверхности и иногда эрозиями

  2. Слившиеся отечные, эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности, с наличием эрозий

  3. Вся слизистая пищевода в нижней третьи выглядит отечно, эритематозной с эрозиями

  4. Ульцерация слизистой с формированием стриктуры или без формирования стриктуры. В 70% отмечается метаплазия столбчотого эпителя и укорочения пищевода.

Представленные выше критерии используются и для оценки степени тяжести эзофагитов. Не осложненный вариант ГЭРБ (без эзофагита) проявляется только клинически и верифицируется при специальном обследовании с использованием:

  • зондовой рН метрии,

  • эзофагомиографии.

  • Данный вариант ГЭРБ получил международное обозначение как ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ с наличием нескольких синонимов: Функциональная диспепсия, Неязвенная диспепсия, Неспецифическая диспепсия.

При этом OMGE рекомендует использовать термин:

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ /ИДИОПАТИЧЕСКАЯ/ ДИСПЕПСИЯ.

Определение понятия:

Абдоминальная \верхняя часть\ или ретростернальная боль, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие симптомы, указывающие на заинтересованность проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и продолжающиеся не менее чем 4 недели. При этом не отмечается четкой связи вышеуказанных проявлений с физической нагрузкой или имеющимися заболеваниями.

Рекомендации OMGE, 1992.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что распространенность диспепсии в Великобритании примерно одинакова и составляет 20-40% от взрослого населения, при этом половина всех случаев приходится на функциональную диспепсию.

Примечание: обращает на себя внимания малая доля гастритов и дуоденитов, так как по международным требованием этот диагноз верифицируется гистологически и давно определенно: гастрит - понятие гистологическое, так же как, и дуоденит.


Лекция № 8

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА.

Международная классификация болезней

(МКБ-10).

ЯЗВА ЖЕЛУДКА:

Включает:

  • эрозия желудка,

  • язва пептическая:

  • пилорического отдела,

  • желудка (медиогастральная).

Используются подгрупповые характеристики остроты развития и тяжести течения, от 0 до 9

ДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА.

Включает:

  • эрозия дуоденум.

  • язва пептическая:

  • 12-ти перстной кишки,

  • постпилорическая.

Используют подгрупповые характеристики остроты развития и тяжести течения, от 0 до 9.

ГАСТРОЕЮНАЛЬНАЯ ЯЗВА.

Включает:

  • язву (пептическую) или эрозию:

  • анастомоза,

  • гастроколи,

  • гастроинтестинальную,

  • гастроеюнальную,

  • еюнальную,

  • краевую,

  • стомы.

Исключает первичную язву тонкого кишечника.

Определение понятия:

Рекомендации по терминологии повреждений слизистой Международной Эндоскопической Ассоциации (OMED).

Как чисто визуальный способ, эндоскопия описывает макроскопические находки внутренней части желудочно-кишечного тракта или брюшной полости, базируясь на оценке:

  • поверхности,

  • цвета слизистой или серозы,

  • движениях стенок органов,

  • их размеров,

  • и выявленных повреждений. OMED/ 1993 /

Международно признанного, единого определения понятий язвы желудка или 12-ти перстной кишки не существует.

В странах Европы и Америки более распространен термин, пептическая язва; в странах бывшего СССР - термин "язвенная болезнь". Оба термина могут быть использованы в практике, однако как видно в международной классификации, используется тepмин язва, а не язвенная болезнь.

Язвенная болезнь - это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием, локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракту, как ответа на нарушение эндогенного баланса местные “защитных” и "агрессивных" факторов.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека.

ЯБ — понятие клинико-анатомическое; это хроническое рецидивирующее (полициклическое) заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью: потерей участка слизистой оболочки с образованием язвенного дефекта в тех отделах гастродуоденальной зоны, которые омываются активным желудочным соком.

Как показал клинико-генеалогический анализ, проведенный с помощью специальных генеалогических карт (изучения семейной родословной), риск развития ЯБ у кровных родственников больных примерно в 3—4 раза выше, чем в популяции.

Описаны случаи «семейного язвенного синдрома», когда язвы одной локализации (чаще — дуоденальной) обнаруживают у родителей (у одного или обоих) и их детей (3—4-х); при этом у всех членов семьи определяется 0 (1) группа крови, отмечается с юношеских лет наклонность к гиперсекреции и гиперацидности, ЯБ диагностируют в молодом возрасте (18—25 лет), и протекает она, как правило, тяжело с развитием различных осложнений (профузное кровотечение, перфорация), требующих хирургического вмешательства.

Убедительным свидетельством роли наследственного фактора в формировании заболевания является развитие ЯБ у однояйцевых (монозиготных) близнецов, которые, как известно, являются генокопиями.

Среди маркеров наследственной отягощенности по ЯБ особое значение придают определению:

  • 0(1) группы крови системы АВО;

  • Врожденному дефициту альфа1-антитрипсина альфа2-макроглобулина. которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК,

  • И др.

Язвенная болезнь относится к широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения земного шара, а финансовые потери, связанные с заболеванием, только в 1997 году в США составили 5,65 млрд. долларов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4-13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка.

Женщины болеют в 2-7 раз реже, чем мужчины.

ЗАПОМНИ!!! Без кислоты и геликобактера нет язвы!

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

  1. Клинические данные:

  • наличие в анамнезе периода болей в животе,

  • симптомы, указывающие на наличие язвенной диспепсии,

  • указания на подозрения язвы в прошлом

  1. Эндоскопические данные:

  • наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.

  1. Патоморфологические данные:

  • при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.

Таким образом, язвенная болезнь - хроническое, циклическое заболевание. Морфологическим субстратом ее является хроническая рецидивирующая язва.

Процесс формирования язвы занимает 4—6 дней:

Выделяют несколько стадий образования язвы:

  1. Красного пятна;

  2. Эрозии;

  3. Язвы с плоскими краями;

  4. Язвы с воспалительным валом.

В процессе заживления язвы также выделяют 4 стадии:

  1. Уменьшения периульцерозного отека;

  2. Плоских краев язвы;

  3. Красного рубца;

  4. Белого рубца.

Пo показаниям, при эндоскопическом исследовании желудка у больных ЯБ пользуются методом хромогастроскопии с применением метиленовой сини и конго красного.

Метиленовая синь (0,5% раствор, 15—20 мл) окрашивает очаги кишечной метаплазии и опухолевого роста в СОЖ в сине-голубой цвет, что облегчает выбор участка для прицельной биопсии;

При помощи конго красного (0,3%, 30—40 мл) определяют зону активного кислотообразования в желудке, которая окрашивается в черный цвет, в то время как зона, где кислотообразование отсутствует,

приобретает ярко-красный цвет.

Т.е. в процессе формирования хроническая язва проходит стадии:

  • Эрозия,

  • Острая язва,

  • что позволяет считать их стадиями морфогенеза язвенной болезни.

Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки. Эта особенность обеспечивает быстрое заживление большинства эрозий с полным восстановлением структуры. В этом — принципиальное отличие эрозий от язв.

Образуются эрозии как в нормальной слизистой оболочке, так и на фоне острого или хронического гастрита, а также на поверхности полипов и опухолей.

Фон, на котором возникают эрозии, сказывается на сроках их заживления и на переходе в хронические формы.

Эрозии встречаются сравнительно часто, их находят у 2-15% больных, подвергавшихся эндоскопическому исследованию.

Среди этиологических факторов чаще всего, это:

  • ацетилсалициловая кислота,

  • алкоголь,

  • фенилбутазон,

  • индометацин,

  • кортикостероиды,

  • гистамин,

  • резерпин,

  • дигиталис,

  • препараты хлорида калия,

  • и др.

  • Встречаются эрозии при шоке, уремии, при давлении на слизистую оболочку различных образований, расположенных в подслизистой основе.

Наиболее часто (в 53-86%) эрозии располагаются в антральном отделе.

А эрозии, обусловленные стрессом и шоком — в фундальном.

В 19,1% они протекают на фоне хронического гастрита, остальные сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь, с дуоденальной язвой (51%) и хроническим холециститом (15%).

Наиболее высокие показатели кислотности желудочного сока отмечены при сочетании эрозий с язвенной болезнью. У остальных больных кислотность бывает нормальной или сниженной.

Большинство эрозий является острыми, реже встречаются хронические эрозии.

В эндоскопической литературе применяют термины:

  • полные,

  • неполные,

  • активные,

  • неактивные,

  • острые,

  • хронические или зрелые эрозии.

Эти термины, основанные на макроскопической картине неполноценны.

Судить об истинном характере эрозий можно только на основании гистологического исследования. Однако это не всегда выполнимо, так как эндоскописту далеко не всегда удается произвести биопсию из самой эрозии. Из-за этого расхождения между макроскопическим и гистологическим диагнозами колеблются от 15 до 100% случаев.

ЗАПОМНИ!!! Точность биопсии зависит не только от искусства эндоскописта, но и от вида биопсийного устройства гастроскопа. Щипчики, снабженные фиксирующей иглой, обеспечивают значительно большую точность биопсии.

Острые эрозии.

Острые эрозии могут быть:

  • поверхностными,

  • глубокими.

Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия. Локализуются они обычно на вершинах валиков, реже на боковой поверхности их. Обычно такие эрозии множественные.

Поверхностные дефекты эпителия обычно заживают настолько быстро, что такую репарацию нельзя объяснить исходя из общепринятых представлений о регенерации слизистых оболочек.

Из этого следует, что для репаративной регенерации не всегда используются те же механизмы, что и для регенерации физиологической.

Этот феномен получил даже название быстрая реституция эпителия". Она начинается через несколько минут после повреждения и завершается в течение первого часа.

Относится, правда это только к микроскопическим повреждениям, вызванные:

  • пищей,

  • этанолом,

  • гипертоническими растворами,

  • и др.

Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, но никогда не захватывают мышечной пластинки. Если они располагаются в бороздках между складками слизистой оболочки, то приобретают форму клиновидных иди щелевидных.

Вид их может несколько напоминать щелевидные язвы при болезни Крона. Но во-первых, это не язва, а эрозия (сохранена мышечная пластинка), а во-вторых эта щелевидность не истинная, как при болезни Крона, а ложная, т.к. стенки "щели" образованы поверхностями соседних складок слизистой оболочки.

Следует отметить, что такие эрозии встречаются редко, чаще они плоские и не столь глубокие.

Скорость заживления острых глубоких эрозий велика, ее сравнивают со скоростью заживления механических дефектов слизистой оболочки, образовавшихся после гастробиопсии.

Хронические эрозии.

Понятие о хронических эрозиях возникло сравнительно недавно. Раньше эрозии считались только острыми и в руководствах их обычно описывали вместе с острыми язвами.

Ю.М.Лазовский даже отмечал, что между эрозиями и острыми язвами нет принципиальных различий.

Широкое применение в клинике эндоскопических методов исследования с динамическим наблюдением за больными позволило выявить наряду с обычными быстро заживающими острыми эрозиями, эрозии, которые не заживают в течение нескольких месяцев и даже лет. Полагают, что примерно у 1/3 больных эрозиями дефекты слизистой оболочки могут сохраняться около 3 лет.

Такие эрозии получили название "полных". Термин этот широко используется эндоскопистами, хотя он не отражает ни сущности процесса, ни глубины поражения.

"Полные" эрозии далеко не всегда захватывают всю толщу слизистой оболочки, под ними обычно сохранены и даже гиперплазированы железы.

Макроскопически (при гастроскопии) выявляются:

  • выбухания округлой формы,

  • обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка,

  • диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением на вершине, заполненным фибринозным налетом.

  • Могут иметь неправильную форму.

  • Часто окружены венчиком яркой гиперемии.

  • Эрозии могут иметь наложения, от серовато-желтого до грязно-коричневого цвета.

  • При микроскопии в дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее - лейкоцитарный инфильтрат.

  • В 52% случаев хронические эрозии множественные. Количество их колеблется от 4 до 10.

  • В отличие от острых эрозий, которые в основном локализуются в теле желудка и субкардии, типичная локализация хронических эрозий — антральный отдел.

  • Глубина дефекта слизистой оболочки при хронических эрозиях почти такая же, как и при острых.

В большинстве случаев эрозии разрушают часть валиков, реже доходят до устьев ямок, дном их обычно служат железы и значительно реже — мышечная пластинка слизистой оболочки.

Дно хронических эрозий отличается от дна острых и во многом сходно с дном хронических язв. Основная особенность — наличие некроза почти такого же, как фибриноидный некроз при хронических язвах.

Однако, в отличие от язв в дне хронических эрозий сравнительно мало некротических наложений.

В щелевидных эрозиях некротических масс всегда больше, чем в плоских. Зону фибриноидного некроза эрозий образуют плотные слабоэозинофильные ШИК-положительные массы.

Острые эрозии - это всегда стресс: тяжелые сочетанные травмы, большие по объему оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отравление, голодание.

Пусковой момент - ишемия слизистой оболочки желудка.

Классификация эрозий: выделяют 3 типа:

  1. Геморрагический эрозивный гастрит.

  • Приемущественная локализация - дно желудка и антральный отдел.

  • Характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными.

  • В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдаются петехиальные высыпания /кровоизлияния/.

  • В других случаях обнаруживаются многочисленные мелкоточечные эрозии до 0,2 см. в диаметре от ярко-красного до темно-вишневого цвета - т.е. это гастрит с нарушением поверхностного эпителия. Воспаления вокруг не определяется. Слизистая легко травмируется. Эрозии могут явиться причиной тяжелых кровотечений “плачет вся слизистая”.

  1. Острые эрозии.

Правильной округлой или овальной формы диаметром 0,2 - 0,4см. Края сглажены, дно покрыто желтоватым налетом. Виден нежный венчик гиперемии вокруг эрозии.


Реакция окружающих тканей чаще отсутствует. Преимущественная локализация - малая кривизна и тело желудка.

По количеству острые эрозии могут быть одиночные_и множественные. До 3-х единичные, 4 и более - эрозивный гастрит.

Полные «хронические» эрозии:

  • Представляются в виде полиповидных выбуханий 0,4-0.6см.

  • Имеется пупковидное втяжение в центре с дефектом слизистой, который









  • покрыт различным налетом.

  • Они располагаются чаще на высоте складок и в антральном отделе,

  • Нередко полные эрозии располагаются в виде цепочки - "присоски осьминога".



  • И подразделяются на 2 типа:

  • зрелый тип. Когда в тканях происходят фиброзные изменения. Существуют годами.

  • Незрелый тип, когда в тканях происходит псевдогиперплпзия за счет отека ямочного эпителия. Может заживать в течение нескольких дней или недель.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов очной и заочной форм обучения по специальности 020400 «Психология»
Х хаматова Р. М. Лекции по нейроанатомии: Учебное пособие. Казань: тари, 2005. – 85 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Ростов-на-Дону «феникс» 1997 ббк ю952 Л64 удк 615. 856 (071)
Из Ада в Рай: Избранные лекции по психотера­пии/Учебное пособие. — Ростов н/Д.: Изд-во «Фе­никс», 1997. — 448 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное пособие. Житомир: ипст. 1998г. (В электронном виде)
Учебное пособие «Основы экономической кибернетики» составлено по материалам книги: Экономическая кибернетика: Учебное пособие; Донецкий...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЛекция 1
...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Таганрог: Изд-во трту, 2003
Учебное пособие cодержит описание теоретических и практических подходов к разработке и отбору инвестиционных проектов в условиях...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва 2008 удк машкин М. Н. Информационные технологии: Учебное пособие. М.: Вгна, 2008. 200 с
Учебное пособие по курсу Информационные технологии содержит учебный материал для подготовки к зачету по указанной дисциплине
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Воронеж 2003 министерство образования российской федерации
Учебное пособие предназначено для студентов специальности по дисциплинам “Основы сапр”, “Информационные технологии проектирования...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для магистрантов и студентов гуманитарных специальностей Павлодар
Учебное пособие предназначено для студентов и магистрантов, обучающихся по специальности «Культурология». Написанное на конкретном...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУроки режиссуры учебное пособие
Лекции по кинорежиссуре были прочитаны Андреем Тарковским на Высших курсах сценаристов и режиссеров Госкино СССР и Союза Кинематографистов...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница