Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»




НазваниеУчебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»
страница5/17
Дата16.11.2012
Размер2.37 Mb.
ТипУчебное пособие
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Лекция № 7


ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. ГПОД, РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

При ФГС требуется предельная осторожность. Введение эндоскопа только под визуальным контролем. С самого начала начинать проводить инсуфляцию воздуха. Медленное, осторожное проведение эндоскопа по пищеводу позволяет свести к минимуму возможные осложнения.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

  1. По направленности:

  • Магистральный тип;

  • Коллатеральный тип;

  • Смешанный тип;

  1. По диаметру расширенных вен (Сайдмуратов, 1983) выделяют 4 стадии:

  1. Стадия:

  • небольшие варикозные вены диаметром 1-2 мм., локализуется только в кардиальном отделе пищевода.

  • Перистальтика пищевода не изменена.

  • Кардиальный жом функционирует нормально, не изменен.

  • Слизистая бледно-розовой окраски.

  • Гистология – нормальная морфологическая картина.

  1. Стадия:

  • Варикозные вены диаметром 3-4 мм., расположенные в нижней трети и частично средней трети;

  • Перистальтика сохранена;

  • Функция кардиального жома не изменена;

  • Слизистая оболочка в одних участках гиперемирована и отечная;

  • В других – истончена и бледно-розового цвета;

  • При гистологии: поверхностный, либо умеренно атрофический эзофагит.

  1. Степень:

  • Варикозные вены диаметром 1 см.

  • Локализуются в нижней трети, средней трети и частично верхней трети.

  • Вены извилистые,

  • Местами единичные венозные узлы;

  • В дистальных отделах вены по всем стенкам пищевода и частично перекрывают его просвет.

  • Имеется сочетание варикозного расширения вен пищевода и варикозного расширения вен дна желудка.

  • Меняется характер перистальтики, она становиться вялой.

  • Кардиоэзофагеальный жом начинает зиять.

  • Слизистая оболочка отечная, гиперемирована, истончена.

  • При гистологии: выраженный атрофический эзофагит.

  1. Стадия:

  • Вены диаметром 1,5 см. и более.

  • Определяются на всем протяжении пищевода и на всех его стенках,

  • Образуются множественные вено-венозные узлы, которые значительно выступают в просвет пищевода и частично перекрывают его,

  • Конгломераты сосудистых узлов синюшно-багрового цвета.

  • Кардиоэзофагеальный жом зияет.

  • Рефлюкс-эзофагит.

  • В дистальных отделах множественные эрозивно-язвенные дефекты, больше на задней и задне-боковых стенках.

  • При гистологии: тяжелый атрофический эзофагит.


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание).


  1. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ /ГПОД/.

Пищевод- представляет собой полую трубку, которая начинается на уровне VI шейного позвонка /где глотка переходит в устье/, идет через заднее средостение, и на уровне Х грудного позвонка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы и оканчивается у кардии.

Пищевод делят на три части:

  • шейная /длина 5-7см/,

  • грудная /длина 17-20см/,

  • брюшная /длина2-3см/.

Просвет пищевода имеет три физиологических сужения:

  • верхнее - образовано устьем пищевода,

  • среднее - у места перекреста с левым бронхом,

  • нижнее - диафрагмальное кольцо, которое на 2-3 см. выше розетки кардии.

Метки на гастроскопе необходимы прежде всего для уточнения локализации патологического процесса в пищеводе и места расположения кардиального жома.

Розетка кардии располагается от передних верхних-резцов:

  • у женщин на 38-40 см.,

  • у мужчин на 39-41 см.

В пищеводе эндоскопически выделяют три его трети:

  • верхняя треть - до 27см /от резцов/

  • средняя треть – до 27-34см

  • нижняя треть – до 34-41см.

Кроме того, эндоскопически выделяют

4 стенки пищевода:

  • передняя,

  • задняя,

  • правая,

  • левая.



Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Собственные железы пищевода н кардиальные железы располагаются в собственной пластинке.

Из кардиальных часто развивается аденокарцинома.

Z-образная линия у кардиального жома - место перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

В норме слизистая пищевода:

  • бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком,

  • нерезко выраженными продольными складками, которые легко расправляются.

Кардиальный жом - функция его оценивается только при введении эндоскопа. Для этого необходимо остановиться за несколько сантиметров до него и смотреть плотно или нет он смыкается, а также оценить на сколько сантиметров от резцов он расположен.

ЗАПОМНИ!!! Функция кардиального жома оцениваевся только у больных без премедикации.


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

впервые описана в 1768г.

Существует много классификаций.

Наиболее удобна классификация Петровского, которая выделяет 4 вида:

  1. Скользящая, или аксиальная грыжа – 93,3%;

  2. Короткий пищевод 3-4%;

  3. Параэзофагеалъная грыжа - 0,3-0,4%;

  4. Гигантские грыжи 0,3%;

Скользящая грыжа - наиболее часто встречающаяся. Пищевод, при этом, не укорочен, а дистальный его конец принимает участие в формировании грыжи.

К аксиальным грыжам как самостоятелъный вариант - относится недостаточность розетки кардии. При этом кардия располагается ниже диафрагмы, но пищеводно-желудочный угол, сглаживается, что обусловливает развитие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Выделяют 3 степени скользящих грыж:

  1. Степень - через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищсвода, а кардия располагается в диафрагмальном отверстии.

  2. Степень - над диафрагмой определяется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и в диафрагмальном отверстии видны складки рельефа слизистой желудка.

  3. Степень - когда через пищеводное отверстие в грудную полость пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Причины скользящей грыжи:

  • повышение внутрибрюшного давления /ожирение, спленогепатомегалия/;

  • инволюцияция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы;

  • прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительного существующего рефлюкс-ззофагита;

  • эзофагоспазм, ведущий к тракции желудка в средостение.

В 15% случаев скользящие грыжи осложняются кровотечением т.к.,

  1. частичное ущемление слизистой ------- стаз ------ прорыв --------- кровотечение;

  2. эзофагит ----- отторжение фибрина ------ кровотечение.

Эндоскопически видны только большие сформировавшиеся грыжи.

Критерии скользящей грыжи:

  • Укорочение расстояния до эзофагокардиального жома /34-36 см./

  • Свободный рефлюкс содержимого желудка в пищевод и пролапс кардиального отдела желудка в пищевод;

  • Свободное проведение эндоскопа в пролабирующий сегмент;

Короткий пищевод - это врожденная патология с частичным внутригрудным расположением желудка. Эндоскопически характерны те же три признака, что и для скользящей грыжи.

Дифференциальный диагноз только R-логически.

Параэзофагеальная грыжа - тот случай, когда пищевод расположен нормально, а грыжевой мешок с содержимым выходит через пищеводное отверстие рядом с пищеводом. При инверсионной ФГС рядом с аппаратом еще одно отверстие.







ЭЗОФАГИТЫ

Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопические критерии эзофагита:

1. Гиперемия:

  • диффузная;

  • в виде продольных полос;

Гипермия делает сглаженной Z-линию.

  1. Кровоточивость слизистой оболочки, которая может быть:

  • спонтанной;

  • контактной;

  1. Наличие на слизистой оболочке:

  • грануляционных разрастаний;

  • плохое расправление просвета воздухом.

  1. Наличие эрозий и язв;

  2. Наличие лейкоплакий, которые выглядат, как мелкие белые бляшки - это разрастание покровного эпителия.


Классификация эзофагитов по степеням тяжести.

Выделяют три степени тяжести:

  1. Степень - легкая:

  • наличие гиперемии в нижней трети;

  • отек в нижней трети;

  • Z-образная линия смазана, или отсутствует.

  • Усиление сосудистого рисунка;

  • Синоним - катаральная степень.

  1. Степень – средняя:

  • признаки 1-ой степени +;

  • спонтанная кровоточивость;

  • Утолщение складок;

  • снижается их эластичность;

  • Появляются эрозии /единичные или множественные/;

  • Синоним – эрозивная степень.

  1. Степень – тяжелая:

  • утолщение и отек слизистой оболочки,

  • гиперемия слизистой оболочки,

  • спонтанная и контактная кровоточивость;

  • наложения фибрина,

  • наличие язвенных дефектов, которые располагается в виде цепочки. Локализуются язвенные дефекты чаще в нижней трети на задней и задне-боковых стенках.

  • Форма язв:

  • овальная,

  • щелевидная,

  • неправильной формы.

  • Язвы плоские. При заживлении не определяется конвергенции складок слизистой к краям язвы.

  • Для осмотра больных с тяжелой степенью эзофагита требуется премедикация: анальгетики + спазмалитик.

  • Синоним – язвенная.




  1. РЕФЛЮКС-ЗАБОЛЕВАНИЕ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

(перевод с немецкого).

Определения:

  1. Желудочно-пищеводный рефлюкс: рефлюкс содержимого желудка в пищевод как следствие нарушения механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера.

  2. Физиологический рефлюкс: редкий рефлюкс у здоровых при каких-либо ситуациях, например, после жирной или содержащей много спиртного еды.

  3. Рефлюкс-заболевание: частый рефлюкс с жалобами.

  4. Рефлюкс-эзофагит: рефлюкс-заболевание с макроскопически видимыми эпителиальными дефектами или гистологически подтвержденной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ:

10% населения имеют жалобы рефлюкс-заболевания из которых у 10% пациентов развивается рефлюкс-эзофагит.

10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют метаплазию цилиндрических клеток в н\3 пищевода (так называемый - Синдром Баретта) из этой группы у 10% пациентов развивается аденокарцинома.

ЭТИОЛОГИЯ.

Первичный: нарушение механизма закрытия нижнего пищеводного сфинктера неясного генеза (чаще всего).

Вторичный: при каких-либо известных причинах:

  • Беременность (50% беременных, особенно часто в конце беременности);

  • Состояние после оперативного лечения ахалазии;

  • Стеноз выходного отдела желудка;

  • Склеродермия;

  • И др.

ПАТОГЕНЕЗ:

  1. Недостаточность антирефлюксного барьера через нижне- пищеводный сфинктер:

нижнепищеводный сфинктер образует барьер давления между желудком и пищеводом. Давление покоя в нижнепищеводном сфинктере в нормальных случаях на 10-25 мм Hg выше чем давления внутри желудка. При рефлюкс-заболевании можно наблюдать следующие манометричекие нарушения НПС:

  • Неадекватное расслабления нижнепищеводного сфинктера вне акта глотания (чаще всего)

  • Низкое давление нижнепищеводного сфинктера.

  • Отсутсвие барьера давления через нижнепищеводный сфинктер.

У большинства пациентов может быть одновременно аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является благоприятствующим фактором. Только 10% людей с аксиальной (осевой) грыжей страдают рефлюкс-заболеванием.

  1. Агрессивная жидкость:

Поражение слизистой пищевода возникает в результате кислого рефлюкса (HCl), реже щелочного рефлюкса (желчь) при состоянии после резекции желудка.

  1. Нарушение clearance (самоочищения) пищевода.

  2. Нарушение освобождение желудка.

ЗАПОМНИ: главным причинами являются

  • несостоятельность нижнепищеводного сфинктера

  • и агрессивная жидкость!

ОСЛОЖНЕНИЯ

Изъязвления, стенозы, редко кроватечения, ночные аспирации содержимым желудка с рецидивирующим кашлем, появление (усиление обструктивных дыхательных жалоб, жар).

Цилиндроклеточная метаплазия (синоним:эндобрахиоэзофагус,синдром Баретта):

Замена плоского эпителия терминального пищевода цилиндрическим эпителием. На границе плоского и цилиндрического эпителия может находиться переходная язва. Так называемая язва Баретта полностью покрыта цилиндрическим эпителием. Из-за повышенной опасности карциноматозного озлокачествления необходим регулярный эндоскопически-биопсический контроль!

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

  1. Вторичные формы рефлюкс-заболевания.

  2. Нарушения моторики пищевода.

  • Диффузный спазм пищевода: нейромышечные нарушения функции пищевода неизвестной этологии.

  • Клиника: интермиттиирующие схваткообразные боли за грудиной (дифф. диагноз: коронарные сердечные заболевания!),

  • Рентген: некоординируемые (хаотические) сокращения в дистальном пищеводе.

  • Манометрия одновременные, усиливающиеся и длительные сокращения пищевода.

  • Гиперконтрактильный пищевод (сокращенный пищевод): монометрия: качественно нормальные (сопровождающиеся перистальтикой) сокращения пищевода, которые все же имеют повышение амплитуды Более 120 мм Hg, единичных пиков более 200 мм Hg и\или длительности (более 5 сек).

  1. Другие заболевания пищевода (напр. дивертикул, ахалазия, карцинома, язва пищевода в результате приема таблеток).

  2. Заболевания верхнего этажа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, поджелудочной железы)

  3. Синдром раздраженного кишечника.

6. Коронарные сердечные заболевания (эргометрия)

Примечание: так как оба заболевания встречаются часто, неисключена возможность одновременного присутствия рефлюкс-заболевания и коронарного поражения сердца.

ДИАГНОЗ:

  • Анамнез/клиника,

  • Эндоскопическое исследование с биопсией,

  • Классификация рефлюкс-заболевания по Savary и Miller:

(Стадии I - IV: рефлюкс-эзофагита).

Стадия 0: Желудочно-пищеводный рефлюкс без изменения слизистой оболочки пищевода.

Стадия I: Изолированные эрозии слизистой оболочки пищевода.

I-A: Поверхностные эрозии (красные точки),

I-B: Глубокие эрозии с фибринозным некрозом (красные точки с белым центром)

Стадия II: Продольно расположенные вдоль складок слизистой эрозии II-А и II-B(см. выше).

Стадия III: расположенные на всех участках терминального пищевода эрозии.

Стадия IV: Стадия осложнений:

  • изъязвления,

  • стриктуры,

  • стенозы,

  • цилиндроклеточная метаплазия.

IV-A: С воспалительными изменениями.

IV-B: Необратимая рубцовая стадия без воспалительных изменений/

  • Специальные обследования (никакой рутинной диагностики):

  • Длительная рН-метрия свыше 24 часов нижнего пищевода: регистрация времени рефлюкса кислым содержимым желудка (рН < 4). У здоровых людей не бывает рефлюкса после полуночи и возможны только короткие (5 мин.) рефлюкс-эпизоды после еды. При рефлюкс-заболеваниях эпизоды рефлюкса бывают ночью. Результат считается патологическим, если время рефлюкса днем >8% или ночью > 3% измеряемого времени.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Похожие:

Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Для студентов очной и заочной форм обучения по специальности 020400 «Психология»
Х хаматова Р. М. Лекции по нейроанатомии: Учебное пособие. Казань: тари, 2005. – 85 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Ростов-на-Дону «феникс» 1997 ббк ю952 Л64 удк 615. 856 (071)
Из Ада в Рай: Избранные лекции по психотера­пии/Учебное пособие. — Ростов н/Д.: Изд-во «Фе­никс», 1997. — 448 с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие
Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное пособие. Житомир: ипст. 1998г. (В электронном виде)
Учебное пособие «Основы экономической кибернетики» составлено по материалам книги: Экономическая кибернетика: Учебное пособие; Донецкий...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconЛекция 1
...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие. Таганрог: Изд-во трту, 2003
Учебное пособие cодержит описание теоретических и практических подходов к разработке и отбору инвестиционных проектов в условиях...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Москва 2008 удк машкин М. Н. Информационные технологии: Учебное пособие. М.: Вгна, 2008. 200 с
Учебное пособие по курсу Информационные технологии содержит учебный материал для подготовки к зачету по указанной дисциплине
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие Воронеж 2003 министерство образования российской федерации
Учебное пособие предназначено для студентов специальности по дисциплинам “Основы сапр”, “Информационные технологии проектирования...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУчебное пособие для магистрантов и студентов гуманитарных специальностей Павлодар
Учебное пособие предназначено для студентов и магистрантов, обучающихся по специальности «Культурология». Написанное на конкретном...
Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии» iconУроки режиссуры учебное пособие
Лекции по кинорежиссуре были прочитаны Андреем Тарковским на Высших курсах сценаристов и режиссеров Госкино СССР и Союза Кинематографистов...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница