Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни




НазваниеСовременные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
страница1/18
Дата13.11.2012
Размер3.07 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18


ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


На правах рукописи


БЫКОВ Александр Викторович


СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ


14.00.27.-хирургия


Диссертация

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Научный консультант – лауреат

Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук,

профессор П.М. Постолов


Волгоград – 1992


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


БДС – большой дуоденальный сосок

ДЛТ – дистанционный литотриптор

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЗО – завершающие операции

ИКС – инфракрасная спектроскопия

ЛХС – лапароскопическая холецистистомия

МО – монооктаноин

МСЛ – микросферолиты

МТБЭ – метил-терт-бутиловый эфир

ОГ – октаглин

ООХ – острый обтурационный холецистит

ПМЖ – поляризационная микроскопия желчи

ПМЛ – пигментные микролиты

ПОЛ – послеоперационная летальность

ТКХ – твердые кристаллы холестерина

УЗС – ультразвуковое сканирование

ХЛ – холецистолитиаз

ХЦС – холецистоскопия

ЦН – цитрат натрия

ЭДТК – этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКЛТ – экстракорпоральная литотрипсия


СОДЕРЖАНИЕ


ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..6

Глава 1. ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И

ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ (МАТЕРИАЛЫ КЛИНИКИ)…………………….18

1.1. Основные принципы диагностики

и тактики при калькулезном холецистите

до внедрения этапного лечения…………………………….18

1.2. Характер, структура и особенности

хирургических вмешательств при

калькулезном холецистите………………………………….21

1.3. Анализ послеоперационной летальности

в оценке результатов лечения…………………………….25

1.4. Новая тактика при остром калькулезном

холецистите у больных с повышенным

операционным риском………………………………….30

Глава 2. УЛЬТАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ

ПУТЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕЦИСТИТА

И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ………………………..37

2.1. Ультразвуковая семиотика и диагностика

острого холецистита………………………………………..40

2.2. Ультразвуковой симптомокомплекс

«отека желчного пузыря» в дифференциальной

диагностике острых воспалительных

заболеваний органов брюшной полости …………………49

2.3. Ультразвуковое исследование различных

типов холецистолитиаза……………………………………53

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ КРИСТАЛЛИЧЕСКИХ СТРУКТУР

ЖЕЛЧИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТАВА ЖЕЛЧНЫХ

КАМНЕЙ………………………………………………………61

3.1 Видовая характеристика и семиологическая

оценка текстур желчи у больных желчнокаменной

болезнью……………………………………………………..61

3.2. Определение состава желчных камней…………………...72

3.3. Прогнозирование растворимости желчных

камней на основе изучения кристаллических

структур желчи……………………………………………..79

Глава 4. ЗАВЕРШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ

ПУТЯХ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ……………………………………..83

4.1. Сроки выполнения операций на желчных

путях после лапароскопической холецистостомии……..83

4.2. Характер и особенности

завершающих операций…………………………………...91

Глава 5. КОМБИНОРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

С ПОМОЩЬЮ КОНТАКТНОГО

РАСТВОРЕНИЯ КАМНЕЙ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ……………………………………….100

5.1 Новейшие альтернативные методы лечения

желчных камней и оценка возможности их

использования у больных острым холециститом…………..100

5.2 Характеристика применяемых литолитических

препаратов и техника их введения в желчные

пути…………………………………………………………...112

5.3 Клиническая картина, побочные эффекты и

осложнения при растворении камней желчного

пузыря………………………………………………………..124

5.4 Оценка результатов лечения………………………………..132

Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

С ПОМОЩЬЮ КОНТАКТНЫХ ЛИТОЛИТИЧЕСКИХ

ПРЕПАРАТОВ…………………………………………………145

6.1 Характеристика наблюдений и методика введения

препаратов…………………………………………………….145

6.2 Клиническая картина и побочные эффекты

в процессе лечения…………………………………………152

6.3 Оценка результатов лечения……………………………….156

6.4 Контактное растворение камней желчных

протоков и техника холецистэктомии…………………….162

Глава 7. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

И РАЗРАБОТКА НОВЫХ ПРИНЦИПОВ

КОНТАКТНОГО РАСТВОРЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ

КАМНЕЙ…………………………………………………......177

7.1 Метод индивидуального подбора

литолитических препаратов………………………………..177

7.2 Экспериментальное обоснование нового

принципа контактного растворения желчных

камней………………………………………………………..190

Глава 8. ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННОЙ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ……………………………………198

Глава 9. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ

И АЛГОРИТМАМ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ …………………………………………………….216

9.1 Оценка показаний к контактному растворению

камней желчного пузыря и желчных протоков

и возможностей метода……………………………………..216

9.2 Алгоритмы хирургического и комбинированного

лечения калькулезного холецистита………………………...220

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………...228

ВЫВОДЫ……………………………………………………………….260

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………....263

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………….266


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) вышла за клинические рамки и прибрела социальный характер. Одной из главных причин этого явления стала распространенность заболевания. Так, по данным Национальной ассоциации США по изучению холелитиаза, более 20 миллионов американцев страдают ЖКБ и ежегодно она выявляется у 1 млн. человек, причем это цифры считаются заниженными /484, 489/. Специальные исследования подтверждают аналогичную частоту ЖКБ в Европе, в том числе и в нашей стране /111, 133, 170, 172, 455, 459/. Кроме того, в развитых странах имеет место чрезвычайно неблагоприятная тенденция к росту числа больных за счет категории лиц пожилого и старческого возраста, составляющих, так называемую группу риска /52, 131/. По материал норвежских исследователей, уже у 35% субъектов в возрасте 40 – 49 лет выявляются желчные камни, а после 60 лет эта цифра возрастает до 40% /484/. Данные отечественных авторов свидетельствуют о том, что доля пациентов старше 60 лет достигла половины среди оперированных по поводу острого холецистита – ведущего осложнения ЖКБ /37, 96, 123, 195, 196, 214, 246, 248, 249, 258, 259, 317/.

Основным методом лечения ЖКБ на протяжении многих лет является хирургическое вмешательство, результаты которого неоднозначны и не могут считаться удовлетворительными /1, 9, 42, 43, 47, 49, 202, 204, 222, 223, 243/. В частности, в отечественной литературе регистрируется диапазон от 0% летальных исходов после операции по поводу хронического калькулезного холецистита до 39% после экстренных и вынужденных операций у стариков / 60, 64, 108-110, 147, 177, 179/. Частота синдрома после холецистэктомии колеблется от 10 до 20%, причем ведущей причиной повторных операций на желчных путях является резидуальный холедохолитиаз /43, 74, 79, 194, 198, 219, 223/. Таким образом, противоречие между нарастающей частотой заболевания. Тяжестью контингента больных и отсутствием заметного прогресса в результатах лечения послужило в настоящее время толчком к возникновению нового витка исследований как самой проблемы, так и путей ее решения.

В этом плане большой интерес представляет изучение тех новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ, которые формируются в течение последних лет и считаются перспективными.

Следует подчеркнуть, что диагностический аспект приобретает в настоящее время особое значение, как минимум, по трем причинам. Первая из них – это распространенность заболевания, важность его раннего выявления и необходимость широкого использования простых и эффективных скрининговых методов, в которых практическое здравоохранение испытывает особую потребность и которые пока недостаточно разработаны /30, 64, 94, 187, 188, 242/. Вторая причина связана с трудностями распознавания ЖКБ, особенно ее острых осложненных форм, у больных пожилого и старческого возраста, все увеличивающейся, как было уже отмечено, категории пациентов, для которой характерно атипичное течение заболевания /135, 186, 187, 196, 200, 208, 209, 238/. Тяжесть состояния таких больных зачастую диктует необходимость применения адекватных, неинвазивных способов диагностики, которые приобретают первостепенное значение в экстренной хирургии ЖКБ. Большие надежды возлагаются на ультразвуковое исследование, которое по-видимому, становится основой нового диагностического подхода, однако очевидно, что необходимо дальнейшее накопление, анализ, и обобщение опыта в этом направлении /64, 72, 73, 111, 116, 118, 183, 203, 241, 260/.

Третья причина – принципиально новые требования к получаемой информации (число, размер, состав конкрементов, степень проходимости пузырного протока и т.д.), которые возникли в связи с интенсивной разработкой и внедрением методов разрушения желчных камней. К важнейшим из них, по-видимому, относятся ударно-волновая экстракорпоральная литотрипсия и контактное (прямое) растворение камней, так как именно эти методы являются ядром нового, так называемого альтернативного подхода к лечению ЖКБ /325, 329, 344, 346, 393, 413, 418, 447, 425, 473, 483, 504, 505/. Идея ликвидации камней и сохранение при этом желчного пузыря не только нова, но, по-видимому, имеет тот же возраст, что и идея холецистэктомии /64, 67, 233, 284/. Ее заманчивость побуждала клиницистов периодически возвращаться к этой проблеме, однако только в настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику новейших технологий, позволяющих осуществить быстрое и нетравматичное разрушение камней, задача стала близка к своему решению /327, 335, 361, 432, 466, 484, 489, 503, 504/. Следует подчеркнуть, что главный контраргумент – опасность рецидива, теряет остроту. Доказано, что вероятность рецидива у больных старше 60 лет (для которых из-за повышенного операционного риска альтернативный подход наиболее приемлем) в несколько раз меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста /67, 119, 291, 298, 502/. Кроме того, существует реальность противорецидивной терапии, причем, по мнению ведущих специалистов США, в ближайшие 5 – 10 лет будут предложены эффективные методы предотвращения повторного образования камней после их разрушения /506/.

Перспективность подхода к лечению ЖКБ, сутью которого являлась бы комбинация хирургических и неоперативных приемов, очевидна. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что почти не изучена возможность его использования у больных с острой воспалительной патологией билиарной системы. Принимая во внимание то важнейшее обстоятельство, что отечественная хирургия ЖКБ имеет в значительной степени ургентный характер, следует полагать , что, подобные исследования являются приоритетными и имеют несомненное практическое значение. Подтверждают сказанное решения VII Всероссийского съезда хирургов, в которых указывается на необходимость скорейшего накопления опыта, так как по этому вопросу имеются лишь единичные публикации.

Что касается другого нового подхода к коррекции ЭЖКБ, то его основой являются щадящие принципы в экстренной хирургии желчных путей. Он нашел достаточно широкое отражение в литературе /8, 23-25, 64, 66, 71, 82, 83, 114, 126, 141, 146, 158, 160, 190, 209, 224, 247, 270, 307-311/. Этот подход можно определить как этапное лечение осложненных форм ЖКБ /89/, Сущность его заключается в замене срочной холецистэктомии (или холедохотомии) привентивным декомпрессионным вмешательством, выполняемым, как правило, под контролем эндоскопа или ультразвукового сканирования. Эта процедура позволяет в большинстве случаев надежно купировать острые воспалительные явления в желчных путях, после чего в плановом порядке осуществляется плановая их санация.

Внедрение этапного лечения позволило сократить число срочных операций и снизить летальность в одной из наиболее тяжелых групп больных ЖКБ – у пациентов с повышенным операционным риском. Вместе с тем, накопление опыта показало, что последующее радикальное вмешательство может быть выполнено далеко не во всех наблюдениях, что существенно снижает результативность подобной тактики. Кроме того, недостаточное недостаточно изучены и другие важные вопросы, связанные с завершением этапного лечения (сроки выполнения, техника операций после декомпрессии желчных путей и т.д.), представляющие практический интерес.

В соответствии с изложенным целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и улучшение результатов хирургической коррекции ЖКБ, прежде всего ее осложненных форм, на основе усовершенствования существующих и дальнейшей разработки новых подходов к распознаванию и лечению этого заболевания.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

  1. изучить результаты хирургического лечения калькулезного холецистита с учетом эволюции диагностических и тактических подходов на основе 25-летнего опыта клиники;

  2. исследовать возможности ультразвукового сканирования в диагностике холецистита и ЖКБ. На основе полученных данных усовершенствовать принципы ультразвуковой диагностики острого холецистита и ЖКБ, адаптируя их к современным требованиям клинической практики;

  3. разработать эффективный метод диагностики желчных камней, позволяющий получить информацию о их составе, и прогнозировать эффективность их разрушения с помощью контактных литолитических препаратов;

  4. Изучить особенности завершающего этапа хирургического лечения калькулезного холецистита после лапароскопической холецистостомии;

  5. разработать метод комбинированного лечения острого калькулезного холецистита, включающий лапароскопическую декомпрессию желчного пузыря и контактное растворение желчных камней;

  6. изучить возможность лечения резидуального холедохолитиаза с помощью контактного растворения камней через наружный дренаж холедоха;

  7. разработать диагностические и тактические алгоритмы хирургического и комбинированного лечения больных острым калькулезным холециститом;

  8. обосновать основные пути снижения летальности после операций по поводу ЖКБ, используя для этого метод компьютеризированной экспертной оценки.

Научная новизна. На основе хронологического и сравнительного анализа крупного клинического материала, превышающего 5 тысяч первичных операций, выделены основные предпосылки и обоснована закономерность появления и дальнейшей разработки новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ЖКБ, С помощью экспертной оценки, базирующейся а оригинальных программах ЭВМ, ранжированы факторы, влияющие на снижение послеоперационной летальности.

С целью повышения эффективности диагностики острого калькулезного холецистита, в том числе у больных с атипичной клинической картиной, предложены новые принципы ультразвуковой диагностики, основанные на визуальном выявлении синдрома обтурации желчного пузыря.

Предложены новые диагностические разделительные признаки ЖКБ – тип холецистолитиаза и индивидуальная растворимость желчных камней, что позволяет существенно дополнить имеющиеся классификации ЖКБ, адаптируя их к современным требованиям клинической практики.

Описан новый ультразвуковой тест-синдром, имеющий важное дифференциально – диагностическое значение в распознавании острых воспалительных заболеваний печени и желчных путей (заявка на изобретение № 4914317/14 17270, приоритет от 25.02.91).

Впервые разработан метод диагностики желчных камней, основанный на изучении кристаллических структур желчи, позволяющий определить состав камней, прогнозировать эффективность их литолиза и осуществлять индивидуальный подбор литолитических препаратов (заявка на изобретение № 4708482/14/086087 положительное решение от 28.05.90).

Впервые у больных ЖКБ, осложненной острым холециститом, использован разработанный нами метод комбинированного лечения, основанный на сочетании хирургической декомпрессии желчного пузыря и последующем контактном растворении камней, позволяющий добиться излечения больного без полостного вмешательства. Апробирован в клинике первый литолитический препарат октаглин.

На этой основе предложена новая лечебная тактика после лапароскопической холецистостомии у больных острым калькулезным холециститом.

В качестве особого типа операций на желчных путях выделены и детально рассмотрены завершающие вмешательства после лапароскопической холецистостомии. Дана характеристика важных особенностей, касающихся сроков и техники их выполнения.

На основе анализа результатов операционной ревизии желчных путей после лапароскопической холецистостомии обоснован новый подход к критериям отсроченных операций при остром холецистите. В качестве ключевого признака стихания приступа, свидетельствующего о разрешении воспалительно-инфильтративных изменений в зоне желчных путей и появления таким образом условий для выполнения позднего (отсроченного) вмешательства, предложена деблокада (исчезновение обтурации) желчного пузыря.

С новых позиций, с учетом возможности эффективного контактного литолиза резидуальных камней протоков подвергнута анализу техника наружного дренирования желчных путей и показания к его выполнению.

Экспериментально обоснован новый принцип введения в желчные пути контактных литолитических препаратов.

Разработаны новые алгоритмы диагностики и лечения осложненного калькулезного холецистита.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Похожие:

Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconРабочая программа по дисциплине «Современные методологические подходы к диагностике, лечению и профилактике инвазионных болезней животных на основе инновационных
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconКнига посвящена кризису и перспективам развития современной клиники внутренних болезней. Рассматриваются сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники и гомеопатии и на основе их анализа выводится принцип оптимальности болезни.
Рассматриваются сильные и слабые стороны ортодоксальной клиники и гомеопатии и на основе их анализа выводится принцип оптимальности...
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconПримерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни»
Внутренние незаразные болезни состоит в том, чтобы дать сту­дентам теоретические и практические знания по общей профилактике и терапии,...
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconАспергиллёзная инфекция; подходы к её диагностике и лечению
Нии медицинской микологии им. П. Н. Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconПрограмма самостоятельной работы студентов 4 курса
Определение. Этиология (факторы риска). Теории патогенеза гипертонической болезни. Классификация. Клиника гипертонической болезни....
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconРуководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций. Ростов н/д: феникс, 2003. 288 с
Краткое практическое руководство по диагностике и лечению психогенных сексуальных дисфункций
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconПрограмма и приглашение москва, Россия 18-19 февраля 2011 года Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в работе Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома»
Приглашаем Вас принять участие в работе Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы...
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconРасписание работы девятого российского конгресса
Современные подходы к профилактике и лечению респираторных инфекций у детей с аллергическими болезнями органов дыхания
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconРекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России
Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков
Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни iconТематический план лекций по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 6 курса, специальность лечебное дело
Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл), современные представления о диагностике и лечении
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница