Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков




НазваниеКлиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков
страница14/20
Дата конвертации12.11.2012
Размер2.8 Mb.
ТипЛекция
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   20

1.1. Свертывающий каскад. Сущность. Фазы.

Факторы свертывания крови


В процессе агрегации тромбоцитов у стенки сосуда, благодаря работе свертывающего каскада, образуется фибрин. Это серия реакций, в которой белки, находящиеся в плазме и называемые факторами, последовательно активируются. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада, конечным продуктом которого является фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы являются проферментами, т. е. не могут участвовать в реакции. Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Часть факторов не являются проферментами/ферментами, некоторые из них – вещества, которые помогают протеканию ферментативной реакции (коферменты или кофакторы). Было идентифицировано 13 факторов, обозначенных по договоренности римскими цифрами по порядку, в котором они были открыты (табл. 22). Фактор VI теперь не считают самостоятельно существующим.

Упрощенная современная схема свертывающего каскада крови изображена на рис. Каскад состоит из внешнего и внутреннего путей, которые вместе приводят к активации фактора Х. Путь от активированного фактора Х к образованию фибрина, называют общим путем.

Внутренний путь начинает работать, когда фактор ХII активируется путем контакта со структурным белком коллагеном, выделившимся в результате нарушения целостности сосудистой стенки. Активированный фактор XII далее активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X. Для протекания этой последней реакции необходимы кофакторы – фактор VIII (антигемофильный) и фактор IV (кальций). Активированный фактор Х (Ха) в сочетании с фосфолипидом, фактором V и кальцием (протромбиназе) участвует в превращении протромбина.

Активация фактора XII возможна также in vivo при контакте с коллагеном и другими компонентами соединительной ткани, под влиянием эндотоксина, комплексов АГ-АТ, катехоламинов. Каталитическое действие на внутренний механизм гемостаза оказывает тромбин путем активации факторов VIII и V. В начальной фазе свертывания принимают участие компоненты калликреин-кининовой системы, которая связана с системой коагуляции через фактор контакта (фактор Хагемана). Активированный фактор Хагемана превращает прекалликреин (фактор Флетчера) в активный калликреин, который активирует кининогены высокой молекулярной массы в кинины. Кининовый компонент – фактор Фитцжеральда выступает как "контактный активаторный кофактор", необходимый для взаимодействия факторов XI и XII. В то же время показано, что прекалликреин (фактор Флетчера) обладает способностью активировать фактор XI и функционировать как активатор фактора VII. Наличие подобного механизма in vivo означает существование связи – "калликреинового моста" между внешним и внутренним механизмами свертывания. Внешний путь запускается фактором III. Это вещество называется тромбопластином, находится в большинстве тканей и высвобождается в кровь при их повреждении. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути активированный фактор Х активирует фактор II (протромбин), который превращается в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V является кофактором, нужным для превращения протромбина в тромбин.

Большинство факторов, включая фибриноген, протромбин и факторы V, VII, IX, X, XI, и XII, синтезируются в печени и выходят из нее в кровь в неактивной форме. Синтез факторов II, VII, IX, и X в первую очередь зависит от витамина К. Источниками последнего служат пища и обитающие в кишечнике бактерии, синтезирующие витамин К.

Весь процесс свертывания крови условно можно разделить на 3 фазы:

Фаза 1 – формирование активной протромбиназы, необходимой для превращения протромбина (неактивного предшественника) в тромбин.

Фаза 2 – тромбинообразование, состоит в превращении протромбина в тромбин под влиянием активного комплекса – протромбиназы. В основе превращения протромбина лежит расщепление его молекулы на фракции, одна из которых с молекулярной массой 37000 переводится фактором Ха в тромбин.

Фаза 3 – фибринообразование, состоит в превращении фибриногена в фибрин при участии тромбина. Тромбин отщепляет от фибриногена по два пептида А и В (всего 4 фибринопептида), что ведет к полимеризации оставшихся фибрин-мономеров с образованием фибринполимера, растворимого в мочевине. Стабилизация молекулы фибрина происходит под влиянием активированного тромбином XIIIа и состоит в формировании поперечных глютамин-лизиновых связей между единицами фибрина (реакция трансамидинирования, катализируемая ионами кальция), в результате чего образуются прочная (нерастворимая в мочевине, монохлоруксусной кислоте и других растворителях) фибриновая сетка.

Образование фибрина, таким образом, зависит от адекватной концентрации всех свертывающих факторов, что в свою очередь обусловлено:

  • нормальной функцией печени;

  • адекватным поступлением витамина К с пищей;

  • нормальной флорой желудочно-кишечного тракта;

  • нормальным всасыванием витамина К;


Таблица 22. Свертывающие факторы крови

Фактор Другое название

Примечание

І Фибриноген


ІІ Протромбин


ІІІ Тканевый тромбопластин


ІV Кальций


V Лабильный фактор


VI Полагают не существующим


VII Проконвертин


VIII Антигемофильный фактор


IX Фактор Кристмаса


X Фактор Стюарта


XI Плазменный предшественник тромбопластина


XII Фактор Хагемана


XIII Фибринстабилизирующий фактор


Гликопротеин, предшественник фибрина, синтезируемый в печени


Профермент, синтезируемый в печени


Липопротеин, имеющийся во многих тканях; запускает внешний путь свертывания


Неорганический ион; кофактор


Белок, кофактор, синтезируемый в печени


Профермент, синтезируемый в печени


Белок, кофактор


Профермент, синтезируемый в печени


Профермент, синтезируемый в печени


Профермент


Профермент


Профермент




Фактор ХІІа

Фактор ХІІ

Фактор ХІ Фактор ХІа



ФакторІХ Фактор ІХа




Фактор Х




Внутренний путь


ФакторХа

ФакторІІІ

(тканевой)

ФакторVIIa

ФакторVII


ФакторХ

Внешний путь

Фактор VIII кофактор, необходимый

для активизации фактора Х


Фактор V кофактор, необходимый,

для превращения

протрамбина в тромбин


Кальций (фактор IV) необходим

для активизации фактора Х

и превращения протромбина

в тромбин




Протромбин Тромбин

(Фактор II)


Фибриноген

(Фактор І) ФИБРИН


Общий путь



Рис.4. Образование фибрина в свертывающем каскаде крови


2. Противосвертывающие механизмы


В организме в норме свертывание находится под строгим контролем противосвертывающего звена, направленного на ограничение процесса коагуляции местом повреждения и предотвращение его распространения на весь кровоток. Противосвертывающие механизмы представлены разнообразными антикоагулянтами и фибринолизом.


2.1. Антикоагулянты


Антикоагулянты могут быть как физиологическими, естественно существующими в организме или возникающими в процессе свертывания крови и фибринолиза, так и патологическими (иммунные ингибиторы отдельных факторов свертывания, появляющиеся при ряде патологических состояний и под влиянием лекарств; парапротеины, макро- и криоглобулины).

Ингибиторные механизмы существуют на каждой фазе свертывания крови. Известную роль в предотвращении вступления тромбоцитов и контактных факторов свертывания в процесс коагуляции играет нормальный эндотелий сосудов. Из известных антикоагулянтов 1-й фазы свертывания наибольшее физиологическое значение имеют ингибитор активированного фактора XI (XIa), относящийся к α2-глобулинам, и антитромбопластины (ингибиторы комплекса фактор III-фактор VIIa).

К ингибиторам 2-й фазы коагуляции крови относится антитромбин III- α2-глобулин крови, синтезируемый в печени; ингибирует не только тромбин, но и другие активированные факторы свертывания – Xa, IXa, XIa, XIIa, калликреин. Антитромбин III является кофактором гепарина, взаимодействие с которым проявляет или значительно усиливает ингибиторный эффект обоих антикоагулянтов. На антитромбин III приходиться большая часть спонтанной антикоагулянтной активности крови, что определяет его ведущую роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов. Доля других естественных антитромбинов - α2-макроглобулина и α1-антитрипсина составляет лишь около 25% антикоагулянтной активности дефибринированной плазмы крови.

В настоящее время неизвестны предсуществующие ингибиторы 3-й фазы коагуляции, но многие прокоагулянты и их производные в процессе свертывания и фибринолиза приобретают антикоагулянтные свойства. Так, формирование фибрина тормозиться адсорбцией тромбина фибриновым свертком (вследствие этого фибрин обозначают как антитромбин I). Имеются указания, что и фибринопептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, оказывают антикоагулятное действие (против фактора II).

Самоторможение наблюдается на всех этапах свертывания, одни и те же факторы могут выступать вначале как коагулянты, а затем антикоагулянты. Так, тромбин отщепляет от протромбина ингибитор фактора Ха, фактор Va после участия в свертывании начинает тормозить превращение протромбина в тромбин, фактор ХIa после взаимодействия с фактором XII и фактором IX тормозит фактор XIIa. Антикоагулянтными свойствами (антитромбиновым, антиполимеразным и противоадгезивным) обладают продукты расщепления (деградации) фибриногена и фибрина (ПДФ), образующиеся в процессе ферментативного фибринолиза. ПДФ резко удлиняют тромбиновое время, и, соединяясь с фибрин-мономерами или фибриногеном, препятствуют образованию фибрина. Наконец, комплексы гепарина с прокоагулянтами и плазмином оказывают антикоагулянтное действие, нарушая стабилизацию фибрина фактором XIII и способствуя его лизису.


2.2. Фибринолиз. Сущность. Факторы, влияющие на фибринолиз


Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови – плазминоген-плазмин. Превращение плазминогена (неактивный предшественник плазмина) в активную форму происходит с помощью активаторов, которые находятся в плазме крови, моче, различных тканях (матке, щитовидной железе, легких, поджелудочной железе, простате); образуясь, по-видимому, в эндотелии сосудов, особенно вен, венул, пульмональных артерий. Обнаруживаемый в моче активатор (урокиназа) продуцируется почкой и оказывает более выраженное фибринолитическое действие, чем тканевые активаторы. Способностью активировать плазминоген обладают и некоторые продукты бактериального происхождения, в частности стрептокиназа. Стрептокиназа не является прямым активатором: вначале образуется комплекс стрептокеназа – плазминоген, затем этот комплекс активирует плазминоген. Таким образом, плазминоген может играть роль как проактиватора, так и субстрата для активации.

Уровень активаторов плазминогена в крови повышается после физической нагрузки, стресса, введения никотиновой кислоты, пирогена. Ведущим естественным стимулятором фибринолитической системы является внутрисосудистая коагуляция, причем в активации плазминогена участвует фактор XIIa (при вовлечении калликреин-кининовой и комплементарной систем), а также тромбин и фибрин.

Под влиянием активаторов происходит ферментативное расщепление молекулы плазминогена и образуется плазмин, обладающий выраженным протеолитическим свойством в отношении фибрин-фибриногена (кроме того, факторов VIII и V, комплекта, некоторых гормонов и других белков). Лизис фибриногена происходит в несколько этапов. Вначале, после отделения мелких фрагментов А, В, С, формируется высокомолекулярная Х-фракция. Затем она распадается на D-и Y-фракции. В дальнейшем Y-фракция расщепляется на вторую D- и дополнительную Е-фракцию. D-и Е-фракции – это конечные продукты деградации фибриногена. Деградация плазмином растворимого фибрина сходна с таковой фибриногена за исключением того, что на первом этапе отсутствуют мелкие фрагменты - фибринопептиды А и В. Деградация стабилизированного фибрина отличается образованием вместо D-фракции двойного по размеру фрагмента D-димера.

Ферментативный фибринолиз поддерживают комплексные соединения гепарина с фибриногеном, адреналином, мочевиной, плазминогеном, обладающие способностью лизировать нестабилизированные сгустки фибрина (неферментативный фибринолиз). Фибрин может лизироваться протеазами, выделяемыми лейкоцитами, которые участвуют в фибринолизе также благодаря освобождению лейкоцитарных активаторов плазминогена и фагоцитозу продуктов расщепления фибрина. В плазме обнаруживаются и антиактиваторы, ингибирующие активаторы плазминогенов в крови, а также относящийся к альфа-глобулинам антиплазмин, который функционирует как регулятор и ограничитель интенсивности фибринолиза. Считают, что активация плазминогена легче происходит в тромбе, где он адсорбируется фибрином и становится менее доступен для антиплазмина, не обладающего такой способностью.

Терапевтическую стимуляцию фибринолиза проводят с помощью ферментов бактериального происхождения (стрептокиназа и др.) или урокиназы. С целью ингибиции фибринолиза употребляет синтетические аминокислоты, действующие в основном как антиактиваторы, а также антипротеазы животного и растительного происхождения – трасилол, контрикал, ингибитор из соевых бобов и др.

Физиологическое значение фибринолиза велико, т.к. благодаря ему из кровотока удаляется фибрин и образуются высокоактивные антикоагулянты и дезагреганты.

1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   20

Похожие:

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconИнструкция по применению набора реагентов для определения активности
Область применения – клиническая медицина, клиническая лабораторная диагностика. Определение активности алт в сыворотке, гепаринизированной...

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconКурс лекций для иностранных студентов ХарЬкОв
Глебова Л. И. История украинской культуры. Курс лекций для иностранных студентов / Л. И. Глебова. – Харьков: хнму, 2012. – 95 с

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconВопросы для вступительного экзамена в резидентуру по специальности «Клиническая лабораторная диагностика»
Современные лабораторные технологии (ифа, проточная цитометрия, молекулярно–биологические методы и т д.)

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconВнутренние болезни для специальности «Лечебное дело»
Этиология, патогенез, клиническая симптоматика, диагностические критерии, Лабораторная и инструментальная диагностика, лечение, профилактика,...

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconИнструкция по применению к набору реагентов для определения концентрации мочевины кинетическим методом
Область применения – клиническая медицина клиническая лабораторная диагностика. Набор реактивов предназначен для определения концентрации...

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconОбразовательная программа послевузовского профессионального образования по специальности «клиническая лабораторная диагностика» (интернатура)
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconВопросы к выпускному экзамену клинических интернов по специальности «клиническая лабораторная диагностика»
Структура лабораторной службы. Основные законодательные, нормативные, методические документы. Принципы и формы централизации клинических...

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconПрограмма минимум кандидатского экзамена по специальности 14. 00. 46 «Клиническая лабораторная диагностика»
И. М. Сеченова и кафедрой фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой Самарского государственного медицинского...

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков icon5 Наименование курсов Клиническая лабораторная диагностика
К работе в должности врача клинической лабораторной диагностики допускаются специалисты с высшим медицинским или фармацевтическим...

Клиническая лабораторная диагностика курс лекций харьков iconУчебной дисциплины первая медицинская помощь для специальности 060604. 51 Лабораторная диагностика
Примерная программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее фгос)...

Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2012
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница