Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены




НазваниеСовременные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены
страница3/4
Дата03.11.2012
Размер0.57 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4



Хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза

илиокавального сегмента

Эмболоопасное тромботическое поражение илиокавального сегмента угрожает наиболее тяжёлыми осложнениям заболевания. Для анализа эффективности эндоваскулярных методов предотвращения ТЭЛА мы проанализировали результаты использования отечественных КФ оригинальной конструкции «Песочные часы», «Зонтик», «Ёлочка» и фильтра-стента ФИСТ.

Постоянный КФ «Песочные часы» был имплантирован 296 больным. Мы считаем его использование оправданным у пациентов пожилого и старческого возраста, с онкологической патологией, с тяжёлой травмой, требующей остеосинтеза либо предполагающей длительную иммобилизацию, с тромбофилиями, с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, низким кардио-пульмональным резервом. На стационарном этапе лечения случаев клинически манифестированной ТЭЛА после имплантации КФ зарегистрировано не было. Осложнения имплантации составили 2,4%.

Съёмные модели КФ были имплантированы 133 больным. Эпизодов ТЭЛА в данной группе больных также отмечено не было. Среди больных, которым были имплантированы съёмные модели КФ, доля пациентов с устранимыми факторами риска – без онкологической патологии, тромбофилий, тяжёлых поражений ЦНС, опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности – была невелика и составила лишь 24,1%. Число пациентов в данной группе, у которых удалось удалить КФ, составило 9 больных (28,1%). Наряду с тромбоэмболическими окклюзиями КФ и техническими неудачами попыток его удаления наиболее частой причиной оставления КФ в полой вене оказался отказ самих пациентов от планировавшегося удаления фильтрующего устройства.

На современном этапе развития флебологии отмечается возврат интереса к пликации НПВ механическим швом, производимой в тех случаях, когда эндоваскулярные методы предотвращения ТЭЛА невыполнимы или нецелесообразны. Мы подробно разработали технику операции и проанализировали результаты её выполнения у 365 больных. Среди пациенток было 38 женщин на различных сроках беременности. Выбор оперативного доступа к НПВ зависел от характера и тяжести клинической ситуации. Наиболее удобна для выполнения пликации правосторонняя косая подреберная лапаротомия по Кохеру. Срединная лапаротомия является оптимальной при выполнении симультанных операций. Правосторонний трансректальный мини-доступ (59 операций) выполняли в тех клинических ситуациях, когда чрезвычайно важно было минимизировать операционную травму.

Пликация НПВ в качестве изолированного вмешательства произведена 263 пациентам (72,1%). В 6 случаях (1,6%) пликации предшествовала тромбэктомия из супраренального отдела полой вены, в ходе которой удаляли флотирующие тромбы протяжённостью от 5 до 12 см.

У 96 (26,3%) больных операция носила симультанный характер, когда наряду с пликацией НПВ производили и другие различные по объёму вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, среди которых преобладали удаление опухолей матки и яичников (64 операции).

В ближайшем послеоперационном периоде (на 5–7 сутки) у 185 пациентов с помощью УЗАС исследовали состояние НПВ в зоне пликации. Были получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4

Состояние нижней полой вены в зоне пликации в ближайшем послеоперационном периоде


Состояние НПВ

Количество наблюдений

n (%)

Область пликации проходима

87 (47)

Эмболическая окклюзия зоны пликации

36 (19,5)

Тромбоз НПВ в зоне пликации

39 (21,1)

Область пликации не визуализируется

23 (12,4)

Всего

185 (100)


Тромбоз НПВ в зоне пликации развился у 21,1% пациентов. Предпосылками к тромбозу являлись фоновые онкологические заболевания, ожирение, патология опорно-двигательного аппарата, пожилой возраст больных. У двух женщин после кесарева сечения тромбоз НПВ развился на фоне метроэндометрита. Эпизодов ТЭЛА в послеоперационном периоде отмечено не было. Госпитальная летальность составила 3,3% и не была связана с выполнением пликации НПВ.

Анализ полученных результатов показал, что пликация НПВ механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента является надёжным и технически доступным методом профилактики массивной ТЭЛА.

Широкое внедрение методов эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в повседневную клиническую практику, несмотря на накопление опыта подобных манипуляций и совершенствование конструкций КФ, привело к росту абсолютного числа как ранних, так и поздних осложнений имплантации. В ряде случаев устранить осложнения имплантации можно только в ходе прямого открытого вмешательства на НПВ. Мы оперировали 19 больных с подобными осложнениями. Диагностику поздних осложнений осуществляли с помощью РИКГ и МСКТ. Осложнения имплантаций КФ, явившиеся показаниями к операции, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Осложнения имплантаций кава-фильтров, потребовавшие их удаления в ходе прямого вмешательства на нижней полой вене


Виды осложнений

Количество наблюдений (n)

Ранние осложнения

Имплантация КФ в устье

правой почечной вены


2

Неполное перекрытие просвета НПВ

кава-фильтром при правильно выбранном уровне имплантации


2

Поздние осложнения

Флотирующий тромб супраренального

отдела НПВ


8

Некорректная позиция КФ

4

Перфорация стенки 12-перстной кишки

1

Прочная фиксация неоинтимой съёмного КФ, препятствующая его

эндоваскулярному удалению


2

Всего

19


Оптимальным доступом для выполнения подобных операций мы считаем правосторонний подреберный доступ с дополнительным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота. Виды выполненных вмешательств представлены в табл. 6.

Таблица 6

Виды хирургических вмешательств, выполненных по поводу осложнений

имплантаций кава-фильтров


Вид хирургического вмешательства

Количество операций (n)

Тромбэктомия, удаление КФ, пликация НПВ

8

Удаление КФ, пликация НПВ

5

Удаление КФ, ушивание флеботомии

5

Удаление КФ, боковая аутовенозная

пластика НПВ

1

Всего

19

У больных с активным тромботическим процессом операцию завершали пликацией НПВ. Если вмешательство выполняли в посттромботическом периоде, то после удаления КФ и ушивания флеботомии от пликации воздерживались и проводили в послеоперационном периоде антикоагулянтную терапию НМГ. Эпизодов лёгочной эмболии в послеоперационном периоде и летальных исходов не было.

Отдалённые результаты лечения острых венозных тромбозов

Анализ отдалённых результатов лечения проведён у 741 больного с различной локализацией тромботического поражения. Оценивали осложнения посттромботического периода, в первую очередь, рецидивы венозного тромбоза и развившиеся лёгочные эмболии, выраженность ХВН нижних конечностей, качество жизни пациентов. Результаты проведённого исследования показали, что на частоту рецидива заболевания наиболее сильно влияет выбор объёма хирургического вмешательства при варикотромбофлебите. Выполнение радикальной флебэктомии исключает его рецидив на оперированной конечности.

Среди больных, оперированных по поводу сафено-феморального тромбоза и тромбоза бедренно-подколенного сегмента, в отдалённом периоде частота рецидивов ТГВ на оперированной и первоначально не поражённой конечности статистически значимо не различалась. Применявшиеся методы лечения тромбоза, основанные на предлагаемых ними тактических установках, не увеличили частоту возврата заболевания, которое, вероятно, было обусловлено не локальными последствиями перенесённого лечения, а системными изменениями гемостаза.

Для анализа частоты ретромбозов после парциальной окклюзии НПВ обследованы две группы больных по 90 человек, которые перенесли имплантацию КФ или пликацию НПВ от 1 года до 6 лет назад. В первую группу вошли пациенты, которым были имплантированы КФ различной конструкции, вторая группа представлена больными, перенёсшими пликацию НПВ механическим швом. Эмболический или тромботический генез острой окклюзии дифференцировали на основании клинической картины и данных инструментальных исследований. Полученные результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7

Причины острых окклюзий инфраренального отдела нижней полой вены у больных, перенёсших её пликацию или имплантацию кава-фильтра


Причина

острой окклюзии

НПВ


I группа

(кава-фильтр)

(n=90)

II группа

(пликация НПВ)

(n=90)

n (%)

Ранний посттромботический период (до 3 мес.)

Эмболия

3 (3,3)

23 (25,6)*

Тромбоз

9 (10,0)

14 (15,5)

Всего

12 (13,3)

37 (41,1)*

Поздний посттромботический период (более 1 года)

Эмболия

0

0

Тромбоз

22 (24,4)

4 (4,4)*

Всего

22 (24,4)

4 (4,4)*

* Разница показателей в группах статистически значима (р<0,05)


В раннем посттромботическом периоде острую окклюзию НПВ чаще наблюдали после операции пликации НПВ, при этом преобладал эмболический генез окклюзии. Обусловлено это, на наш взгляд, следующим обстоятельством. Решение о выполнении прямого хирургического вмешательства, под общим обезболиванием, принимали, более строго и объективно оценивая эмболоопасность тромба. Показания к эндоваскулярному вмешательству, проводимому под местной анестезией, легко переносимому больным, по-видимому, ретроспективно оценивая результаты, в ряде случаев расширяли. Оба метода надёжно защищали больных от лёгочной эмболии, и её эпизодов не наблюдали у пациентов обеих групп. Однако, в конечном итоге, ближайшие результаты имплантации КФ заметно лучше.

В отдалённом посттромботическом периоде ситуация менялась на противоположную. Адекватную антикоагулянтную терапию к этому времени больным уже не проводили. В данный период эпизодов эмболии в зону пликации или в КФ не наблюдали. Однако отмечено значительное увеличение частоты тромботической окклюзии НПВ среди пациентов, перенёсших имплантацию КФ. Наличие инородного тела в просвете полой вены провоцировало ретромбоз при гиперкоагуляционных сдвигах гемостаза. Возможно, проведение длительной, а в ряде случаев, пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами могло бы улучшить отдалённые результаты лечения этой группы пациентов.

Изучая динамику реканализации тромбированных венозных магистралей, мы установили, что после лигирования поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой лишь в 16,3% наблюдений сформировалась стойкая окклюзия сосуда. В остальных случаях проходимость вены и кровоток в ней частично или полностью восстановились.

Для оценки выраженности нарушений флебогемодинамики, обусловленных пликацией, мы выполнили 9 больным в отдалённом посттромботическом периоде контрольную РИКГ, в ходе которой провели прямое измерение давления в супраренальном и инфраренальном отделах НПВ, поведя катетер через образованные в ходе пликации каналы. В результате было установлено, что при формировании в полой вене 3–4 каналов диаметром около 5 мм каждый существенного градиента венозного давления не возникает. Он составляет в положении больного лёжа не более 0,5–1,0 мм рт. ст.

Анализируя влияние различных методов парциальной окклюзии НПВ на процесс реканализации, мы установили, что хроническая окклюзия НПВ или подвздошных вен сформировалась у 43,3% больных, перенёсших имплантацию КФ, по сравнению с 30,0% пациентов, которым была выполнена пликация. В остальных случаях наблюдали частичную реканализацию сегмента. Формирование стойкой обструкции венозного русла наиболее вероятно при эмболии или тромбозе зоны парциальной окклюзии НПВ.

В результате наших исследований было установлено, что лишь в 15,7% наблюдениях в отдалённом посттромботическом периоде наложенные на НПВ скобки оказались состоятельны. В остальных случаях наблюдали частичное или полное их прорезывание с восстановлением просвета инфраренального отдела НПВ. Этот процесс начинался через 1–2 года после операции и шёл параллельно с ретракцией и спонтанным лизисом тромботических масс. Таким образом, пликация не препятствует реканализации НПВ и выступает в качестве своеобразного «временного фильтра».

Выраженность проявлений ХВН нижних конечностей после тромботического поражения илиокавального сегмента у исходно лечившихся консервативно оказалась меньше, чем у оперированных, вне зависимости от вида вмешательства.

Среди пациентов, лечившихся по поводу ТГВ бедренно-подколенного сегмента, отмечено наименьшее снижение индекса качества жизни. Это относится как к оперированным, так и лечившимся консервативно пациентам. Только 6,6% из оперированных больных расценили его как существенное.

Снижение качества жизни после перенесённого тромбоза илиокавального сегмента значительнее. В этой группе пациентов менее всего оно выражено у больных, лечившихся консервативно. Среди оперированных больных лучшие перспективы имеют пациенты, соблюдающие регламент антикоагулянтной и компрессионной терапии и активно использующие весь комплекс реабилитационных мер.

ВЫВОДЫ

  1. Изменения различных параметров гемостаза при остром венозном тромбозе носят разнонаправленный характер, что позволяет использовать их только для оценки эффективности антикоагулянтной терапии. В диагностических целях целесообразно определение D-димера, концентрация которого в острой стадии заболевания коррелирует с распространённостью тромботической окклюзии.

  2. Оптимальным методом антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен по клинической эффективности, частоте развития осложнений и фармакоэкономическим показателям является использование низкомолекулярных гепаринов с ранним назначением антагонистов витамина К. Отсроченное применение непрямых антикоагулянтов оправдано при планируемых хирургических методах предупреждения лёгочной эмболии у больных с эмболоопасными тромбами.

  3. Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей эффективно и безопасно у социально адаптированных пациентов работоспособного возраста с неэмболоопасным тромботическим поражением бедренно-подколенного сегмента, в отсутствии признаков лёгочной эмболии, тяжёлой сопутствующей патологии и при наличии условий для регулярного врачебного и ультразвукового контроля за состоянием венозного русла. Лечение в амбулаторных условиях способствует большей физической активности больных, стабилизации тромботического процесса и улучшает качество жизни пациентов.

  4. Радикальная флебэктомия является методом выбора при лечении острого варикотромбофлебита. Она значительно сокращает период восстановления трудоспособности и устраняет необходимость в повторной плановой госпитализации. При отягощённом соматическом статусе выполнение кроссэктомии позволяет надёжно предотвратить распространение тромбоза поверхностных вен на глубокие венозные магистрали.

  5. Тромбэктомия при сафено-феморальном и сафено-поплитеальном тромбозе устраняет угрозу лёгочной эмболии и окклюзии глубоких вен. Выбор доступа и метода тромбэктомии зависит от уровня расположения проксимальной границы тромба. Обязательное условие выполнения вмешательства – наличие точного топического диагноза.

В ходе планирования лечебных мероприятий необходимо учитывать, что среди больных с варикотромбофлебитом, распространившемся на сафено-феморальное соустье, симультанное поражение дистальных сегментов глубокого венозного русла на поражённой либо контрлатеральной конечности выявляют у каждого четвёртого больного.

  1. Тромбофлебит при рецидиве варикозной болезни может осложниться переходом тромбоза на глубокие вены и тромбоэмболией лёгочных артерий в тех случаях, когда причиной возврата заболевания служит техническая ошибка первичной операции – оставление культи или ствола подкожной магистрали с приустьевыми притоками. Повторное хирургическое вмешательство, дополненное, в случае необходимости, тромбэктомией из соустья, позволяет устранить эту опасность.

  2. Куполообразные тромбы, морфологическими признаками которых являются широкое основание, равное диаметру вены, протяжённость свободной проксимальной части до 4 см, отсутствие колебательных движений при изменении венозного давления, не являются эмболоопасными. При отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии больные с подобной формой тромбоза не нуждаются в хирургических мерах профилактики лёгочной эмболии.

  3. Перевязка поверхностной бедренной вены тотчас дистальнее проходимой глубокой вены бедра при флотирующих тромбах бедренно-подколенного сегмента надёжно предотвращает лёгочную эмболию, не оказывая существенного негативного влияния на условия регионарной флебогемодинамики. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены в качестве первого этапа вмешательства при распространении на неё эмболоопасного тромба даёт возможность ограничить объём операции пределами поражённого венозного бассейна. При использовании рассасывающейся лигатуры в последующем происходит реканализация сосуда и восстановление его просвета.

  4. Симультанные операции на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при сочетанном эмболоопасном тромботическом их поражении позволяют эффективно предотвращать лёгочную эмболию, не прибегая к парциальной окклюзии на уровне нижней полой вены.

  5. Имплантация кава-фильтров оригинальных отечественных конструкций в остром периоде венозного тромбоза надёжно и безопасно предотвращает эмболизацию лёгочного артериального русла. Предпочтительно использование съёмных моделей фильтров, что при устранимых факторах тромбообразования и фиксации флотирующего тромба делает возможным их последующее эндоваскулярное удаление.

  6. Пликация нижней полой вены механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента служит надёжным и технически доступным методом профилактики массивной тромбоэмболии лёгочных артерий. Это оперативное вмешательство является методом выбора при сочетании эмболоопасных тромбов с операбельными опухолями брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, оперируемыми из лапаротомного доступа.

В отдалённые сроки наблюдения происходит восстановление проходимости нижней полой вены за счёт спонтанного лизиса тромба и прорезывания скобок. Этот процесс способствует компенсации венозного оттока и препятствует развитию тяжёлых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пликация значительно реже осложняется тромбозом кавального сегмента, чем имплантация постоянного кава-фильтра.

  1. Прямые открытые вмешательства на нижней полой вене позволяют надёжно устранить осложнения имплантации кава-фильтров в тех случаях, когда это невыполнимо эндоваскулярными методами. После удаления кава-фильтра, располагавшегося в некорректной позиции, при отсутствии признаков активного тромбообразования выполнения пликации нижней полой вены не требуется.

  2. Лучшие отдалённые результаты лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с учётом восстановления проходимости венозного русла, проявлений хронической венозной недостаточности и качества жизни больных отмечены у больных с тромботическим поражением бедренно-подколенного сегмента, вне зависимости от метода проводившегося в остром периоде лечения. Среди пациентов с тромбозом илиокавального сегмента неблагоприятные отдалённые последствия менее всего выражены у больных с неэмболоопасными формами тромбоза, лечившимися консервативно.

1   2   3   4

Похожие:

Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconМетодические рекомендации для практических занятий тема: Система нижней полой вены, источники ее формирования. Воротная вена: ее корни, топография. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы
Цель: Изучить анатомию и топографию системы нижней полой вены, источников ее формирования; воротной вены; кава-кавальных и порто-кавальных...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconHematol Oncol Clin n am 17 (2003) 177- 199
Современные принципы диагностики и лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconСовременные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
Основные принципы диагностики и тактики при калькулезном холецистите до внедрения этапного лечения
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconПопандопуло, К. И. Клиническое управление в комплексном лечении острых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на муниципальном уровне : автореф дис. …
Каримов, С. Х. Объективизация диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля его лечения при острых хирургических заболеваниях...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconСовременные принципы диагностики и лечения церебральных артериовенозных мальформаций
Первый анализ собственных хирургических результатов у 60 пациентов был представлен H. Olivecrona, J. Riives в 1948 г., после чего...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconБобылев Н. Г., Бобылев А. Г., Тарасова Ф. И., Маслова Ю. В., Зарицкий П. В. Комбинированный способ хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся вывихом суставной головки (статья)
Бобылев Н. Г., Бобылев А. Г., Тарасова Ф. И., Маслова Ю. В., Зарицкий П. В. Комбинированный способ хирургического лечения переломов...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены icon5. Барсуков Ю. А. Конференция "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака", посвященная памяти профессора В. И. Кныша. Москва, 26-27 мая 2011 г. / Ю. А. Барсуков, Р. И. Тамразов // Онкологическая колопроктология. 2011. № С. 6 6
...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены icon«Биофармацевтические препараты», в которых обсуждаются современные направления по созданию нового поколения моноклональных антител, рекомбинатных белков, аптамеров, необходимых для увеличения точности диагностики и лечения ряда заболеваний, принципы доклинической оценки терапевтической эффективности
Рассматриваемые вопросы широко представлены в пленарных докладах и на 10-ти секциях конференции
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconВыбор антибактериальной терапии при остром гнойном перитоните
Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из наиболее актуальных в современной хирургии. По современным данным, около 20%...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconБолезни слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, клиника, принципы лечения и профилактика
Тема занятия: болезни слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, клиника, принципы лечения и профилактика
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница