Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены




НазваниеСовременные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены
страница2/4
Дата03.11.2012
Размер0.57 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Всего в исследование включено 3808 человек. Для решения задач, поставленных в исследовании, формировали отдельные группы.

Исследование исходных показателей системы гемостаза произведено в группе из 243 больных. Из этой группы выделена когорта, включающая 183 человек, в которой проведён анализ эффективности и безопасности лечения ТГВ в амбулаторных условиях. Изменения в системе гемостаза при применении различных методов антикоагулянтной терапии и их клинические результаты изучены у 120 больных.

Результаты различных методов хирургического лечения тромбоза поверхностных вен всего изучены у 1281 пациента. Среди них выделена группа из 285 больных с сафено-феморальным и сафено-поплитеальным тромбозом и отдельно проанализированы технические особенности и результаты хирургических вмешательств при распространении тромбоза на соустья поверхностных и глубоких вен. В рамках поставленных задач работы у 44 пациентов изучены особенности хирургического лечения тромбоэмболических осложнений рецидива ВБНК.

В группе из 220 больных изучена эмболоопасность куполообразных тромбов бедренной вены при проведении антикоагулянтной терапии.

Показания к оперативному лечению, особенности хирургической техники и результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ бедренно-подколенного сегмента проанализированы у 372 больных. В группе из 18 пациентов изучены возможности симультанных вмешательств при сочетанном поражении поверхностных и глубоких вен на одной нижней конечности.

Эффективность различных моделей отечественных КФ, имплантированных при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента, проанализирована в группе из 429 человек. Показания, технические особенности и результаты прямых хирургических вмешательств на НПВ изучены у 365 больных.

Для оценки возможностей и эффективности открытых хирургических вмешательств, выполняемых для устранения осложнений имплантации КФ, проведён анализ особенностей обследования и лечения в группе из 19 пациентов.

С целью анализа отдалённых результатов хирургического и консервативного лечения острых тромбозов в системе НПВ отслежена эффективность применявшихся методов лечения у 741 пациента.

Начальным этапом обследования пациентов был опрос с целью выяснения жалоб и анамнестических сведений, общий осмотр и физикальное обследование. Лабораторные исследования проводили для изучения исходного состояния системы гемостаза и динамики его показателей на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Для этого исследовали АЧТВ, ТВ и ПТВ, активность Ха-фактора, МНО, концентрацию АТ−III и фибриногена, содержание D-димера и РФМК. Оценивали гемореологические параметры − вязкость крови и плазмы, гематокрит, агрегацию форменных элементов.

Инструментальное обследование больных включало УЗАС, рентгеноконтрастные и радионуклидные методы, МСКТ. Объём обследования и очерёдность использования различных методов инструментальной диагностики определяли с учётом поставленных задач, выраженности клинической картины, тяжести сопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза и лёгочной эмболии проводили в течение первых 12 часов стационарного лечения.

Антикоагулянтная терапия тромбоза глубоких вен

В работе проведён анализ исходного, до начала лечения, состояния гемостаза у 243 больных с верифицированным тромбозом берцово-подколенного и бедренного сегментов. Исследование показало, что у больных наблюдаются разнообразные нарушения прокоагулянтного звена и фибринолиза, системы ингибиторов свёртывания, реологических свойств крови и плазмы. Были выявлены разнонаправленные изменения системы гемостаза. Наиболее часто наблюдали состояние нормокоагуляции или активации коагуляционного каскада в одном из звеньев свёртывания крови, реже всего выявляли гипокоагуляционное состояние. С увеличением длительности заболевания наблюдали уменьшение выраженности наблюдавшихся нарушений, при этом оно не было статистически значимым.

Исходное снижение уровня АТ–III выявлено у 38,7% больных. Таким образом, в столь значительной группе пациентов гепаринотерапия могла быть малоэффективна. Увеличение активности Xа-фактора отмечено у 37,9% пациентов, следовательно, у них имелись предпосылки для распространения тромбоза. При этом наиболее часто его высокая активность сочеталась с низким уровнем АТ–III. Комбинацию повышенных показателей вязкости крови, плазмы и высокий гематокрит наблюдали у 41,9% больных. Снижение активности фибринолиза отмечено у 78,2% пациентов.

Повышение уровня D-димера обнаружено у 96,7% больных с ТГВ. Значения теста, не превышающие физиологическую норму, выявляли у больных с тромботическим поражением берцово-подколенного сегмента. Средний уровень D-димера при поражении берцово-подколенного сегмента составил 1343,2±213,2 нг/мл, бедренного сегмента – 2875±198,8 нг/мл (р<0,05). Дополнительно мы определили уровень D-димера у 32 пациентов с распространением тромбоза на илиокавальный сегмент, не входящих в рассматриваемую группу. При этом его концентрация составила 3377,5±271 нг/мл. Таким образом, концентрация D-димера увеличивалась пропорционально распространённости тромботического процесса (рис. 1).




Рис. 1. Концентрация D-димера в плазме в зависимости от распространённости тромботической окклюзии.


Анализ не выявил зависимости между уровнем D-димера и эмболоопасностью тромбоза.

Исследование РФМК, характеризующих активность тромботического процесса, позволило установить, что 44,0% пациентов поступают в стационар в период активно продолжающегося тромбообразования. Связи уровня РФМК с длительностью заболевания выявлено не было. Таким образом, у больных с одинаковой давностью клинических проявлений сосудистой окклюзии тромбообразование может быть как стабилизировано (остановлено) на физиологическом уровне за счёт активного функционирования противосвёртывающей системы, так и продолжаться. Но даже отрицательный результат орто-фенантролинового теста не позволяет исключить рецидив тромбообразования в дальнейшем.

Таким образом, скрининговые коагуляционные тесты характеризуют состояние свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем лишь в момент забора крови. Эта информация не позволяет уверенно судить даже о наличие венозного тромбоза, тем более о длительности заболевания, активности процесса тромбообразования и эмболоопасности тромба.

Использование маркёров внутрисосудистого свёртывания крови даёт возможность отчасти решить эту задачу. Повышение концентрации D-димера в плазме позволяет предположить наличие венозного тромбоза либо, соответственно, с высокой вероятностью исключить его при отрицательном результате. Высокий уровень РФМК свидетельствует об активно продолжающемся тромбообразовании. Однако нормальный или даже отрицательный результат теста не может являться поводом для отказа от проведения антикоагулянтной терапии.

Для определения оптимального алгоритма антикоагулянтной терапии в зависимости от характера тромботического поражения и выбранной тактики лечения больного был проведён анализ результатов применения её различных методов у 120 больных, разделённых на четыре группы. В группах А и В антикоагулянтную терапию проводили, используя НФГ, вводимый в начальной суточной дозе 450 ЕД на килограмм массы тела три раза в сутки подкожно. Пациенты групп С и D получали НМГ эноксапарин натрия (Клексан). В группе С его вводили из расчёта 1 мг/кг два раза, а в группе D – 1,5 мг/кг один раз в сутки под кожу живота. Все пациенты получали непрямые антикоагулянты кумаринового ряда: в группе А – в отсроченном режиме, не ранее 7–8 суток от начала гепаринотерапии, в группах В, С и D – в раннем режиме, начиная с третьих суток.

Было установлено, что изменения АЧТВ и ТВ на фоне длительной изолированной гепаринотерапии (группа А) носили разнонаправленный характер, что свидетельствовало о нестабильности уровня гепарина в плазме и требовало контроля дозы препарата. Раннее назначение антагонистов витамина К (группа В) на фоне проводимого лечения НФГ привело к развитию стойких гипокоагуляционных сдвигов. При любом режиме использования непрямых антикоагулянтов ежедневная коррекция дозы НФГ требовалась, как минимум, у каждого второго пациента. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательного лабораторного мониторинга при его использовании вне зависимости от регламента терапии.

Использование эноксапарина натрия дважды в сутки, так же как и однократно (группы С и D), не вызывало достоверных отклонений значений АЧТВ и ТВ от нормы в течение всего периода лечения, в связи с чем коррекции суточной дозы НМГ не потребовалось.

На фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечено постепенное

снижение уровня D-димера в плазме (рис. 2).

Динамика значений концентрации РФМК на фоне антикоагулянтной терапии была следующая: концентрация РФМК к пятым суткам лечения достигла нормальных значений у 65% пациентов, к седьмым суткам доля таких больных возросла до 94,2%. По-видимому, это свидетельствовало о прерывании процесса тромбообразования, что позволяет характеризовать проводимую терапию как эффективную. Окончательно РФМК перестали определяться у трёх пациентов только через 1 месяц от начала лечения. Статистически значимых отличий динамики снижения РФМК в зависимости от использовавшегося прямого антикоагулянта не выявлено.





Рис. 2. Динамика концентрации D-димера в плазме на фоне антикоагулянтной терапии.


Необходимые значения МНО, которые позволили прекратить использование антикоагулянтов прямого действия, были достигнуты во всех группах к 4–5 суткам лечения непрямыми антикоагулянтами. В результате средняя длительность применения антикоагулянтов прямого действия в группе А составила 12,2±0,5 суток, в группах В, С и D – 7,3±0,3, 7,1±0,4 и 6,6±0,3 суток соответственно.

Сравнительная оценка клинической эффективности различных методов антикоагулянтной терапии показала, что наиболее часто она была неуспешна при использовании НФГ с отсроченным назначением антагонистов витамина К (группа А). Нарастание уровня тромбоза в проксимальном направлении было отмечено у 13,3% больных. Лёгочная эмболия была выявлена у трёх пациентов. Все они получали НФГ. Проведённое исследование показало, что однократное введение эноксапарина натрия из расчёта 1,5 мг/кг один раз в сутки под кожу живота столь же эффективно и безопасно, как и двукратное.

Фармакоэкономический анализ показал, что ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов в группе пациентов, получавших НФГ, приводит к уменьшению общих затрат на лечение каждого больного за счёт сокращения койко-дня и числа лабораторных тестов на 21,9%. Несмотря на значительно более высокую стоимость НМГ, общие затраты на лечение одного больного, даже при двукратном его применении в сутки, меньше, чем при длительном использовании НФГ. Наряду с этим, применение НМГ лучше переносится больными, уменьшает число геморрагических и тромбоэмболических осложнений и нагрузку на медицинский персонал.

Отсроченный режим назначения непрямых антикоагулянтов целесообразен при эмболоопасном характере тромбоза, планируемых хирургических методах профилактики ТЭЛА или дезобструкции венозного русла, то есть в тех клинических ситуациях, когда раннее применение непрямых антикоагулянтов чревато развитием геморрагических осложнений в ходе оперативного вмешательства, которые будет сложно корригировать ввиду пролонгированного характера действия антивитаминов К. Во всех остальных случаях следует использовать ранний режим терапии непрямыми антикоагулянтами.

Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен

Появление НМГ и внедрение в повседневную клиническую практику УЗАС создало предпосылки для лечения значительной части больных с ТГВ, отобранных по определённым критериям, в амбулаторных условиях. Мы провели исследование эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, проводимой вне стационара, среди 183 больных. Пациенты были разделены на две группы. В I группу (амбулаторную) были включены 123 пациента с тромботическим поражением берцово-подколенного и бедренного сегментов, по разным причинам отказавшиеся от госпитализации. Во II группу (стационарную) включили 60 больных со сходным характером тромботического поражения. В обеих группах антикоагулянтную терапию проводили, применяя эноксапарин натрия (Клексан) в дозе 1 мг/кг два раза в сутки под кожу живота. Использовали ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов (Варфарин) и компрессионную терапию.

Результаты лечения оценивали по динамике показателей гемостаза, частоте и тяжести осложнений венозного тромбоза и антикоагулянтной терапии, состоянию венозного русла и качеству жизни больных в процессе лечения.

В обеих группах в ходе лечения показатели АЧТВ и ТВ оставались в пределах нормальных величин. Коррекция дозировок НМГ не потребовалась. Необходимые значения МНО были достигнуты к четвёртым-седьмым суткам от начала применения антагонистов витамина К. Средняя продолжительность применения Клексана была практически одинаковой в обеих группах.

С целью выявления ТЭЛА использовали перфузионную сцинтиграфию лёгких, проводимую до начала лечения и через две недели терапии. В ходе лечения в обеих группах не было отмечено случаев дополнительной эмболизации лёгочного артериального русла.

Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии выполняли контрольное УЗАС. В большинстве случаев изменений в протяжённости тромбоза в процессе терапии мы не выявили. Формирования эмболоопасных тромбов у амбулаторных больных мы не наблюдали, в связи с чем показаний для госпитализации не было.

В амбулаторной группе у больных чаще отмечали уменьшение протяжённости тромботического поражения венозного русла, что объясняется, по-видимому, их большей двигательной активностью. Геморрагические осложнения представлены носовым кровотечением у одного больного.

Оценка качества жизни больных в процессе лечения, проведённая с помощью опросника SF-36, показала, что снижение физического статуса, психо-эмоциональное напряжение и низкая физическая активность были менее выражены среди пациентов амбулаторной группы. У них быстрее уменьшался объём субъективных болевых ощущений, быстрее росла оценка общего состояния здоровья. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечали достоверную положительную динамику жизненного тонуса, социальной активности и душевного равновесия у пациентов обеих групп, однако она была более выражена у лечившихся в домашних условиях.

Начиная со второго месяца терапии, пациентам обеих групп лечение уже проводили в амбулаторных условиях. Однако нивелировки показателей качества жизни не произошло. Они стабильно оставались более высокими у тех, кому изначально проводили антикоагулянтную терапию в домашних условиях.

Фармакоэкономический анализ показал, что с учётом самостоятельной оплаты пациентами амбулаторной группы стоимости Клексана, расходы бюджета здравоохранения на лечение одного больного в амбулаторных условиях составили в 6,5 раз меньше затрат на лечение пациента в стационаре (табл. 1). Причём около половины затрат во II группе пришлись только на оплату самой госпитализации. Даже если бы Клексан был полностью оплачен из средств бюджета, то и в этом случае амбулаторное лечение было бы менее затратным.

Таблица 1

Общие затраты на лечение одного больного (рублей)




Показатель

I группа (амбулаторная)

II группа (стационарная)

Медицинские услуги

2189

3550

Лекарственная терапия

4700*

4000

Госпитализация

0

6680

Всего

2189+4700*

14230

* затраты пациента.


Полученные результаты позволили разработать дифференцированный подход к лечению больных с ТГВ. Для проведения амбулаторного лечения необходимым условием является использование НМГ, применение которых не требует строгого и постоянного лабораторного контроля и менее опасно в плане развития серьёзных осложнений. В дальнейшем необходимо использовать ранний режим перевода больных на приём непрямых антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия в амбулаторных условиях возможна у больных с неэмболоопасными формами тромбоза берцово-подколенного и бедренного сегментов при отсутствии симптомов ТЭЛА, выраженной венозной недостаточности, тяжёлой сопутствующей патологии, тромбофилий и риска геморрагических осложнений. Обязательным условием выступает наличие диагностической и лабораторной базы для регулярного врачебного контроля за состоянием больного и высокая комплаентность пациента.

Как показало наше исследование, проведение антикоагулянтной терапии ТГВ в амбулаторных условиях при отсутствии противопоказаний и отборе соответствующего контингента больных не только безопасно, но и имеет ряд преимуществ по сравнению со стационарным. Сохраняется привычный уровень домашнего комфорта, качества жизни, посильная физическая и социальной активность, позитивный психо-эмоциональный фон, что, наряду с проводимой терапией, способствует более быстрому выздоровлению этих пациентов.

Хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза

бедренно-подколенного венозного сегмента

В нашей работе мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 1671 больного с эмболоопасным тромботическим поражением бедренно-подколенного венозного сегмента. Распределение оперированных больных по локализации тромботического поражения представлено в табл. 2.

Самым распространённым экстренным сосудистым заболеванием является тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит). В подавляющем большинстве случаев он поражает варикозно расширенные подкожные вены (варикотромбофлебит). Определение распространённости тромботического процесса, состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен, в том числе на контрлатеральной конечности, и выбор на основе полученной информации оптимального метода лечения возможны только при обязательном выполнении УЗАС всем больным с данной патологией. В своей работе мы использовали классификацию типов тромбофлебита, согласно которой выделяли пять типов тромботического поражения поверхностных вен. Варианты тактических решений зависели от типа тромбофлебита.

Таблица 2

Распределение оперированных больных с тромбозом бедренно-подколенного венозного сегмента по локализации тромботического поражения


Вид патологии

Оперировано

больных (n)

Тромбоз поверхностных вен

– Без перехода на соустья

– Сафено-феморальный тромбоз

– Сафено-поплитеальный тромбоз

– При рецидиве ВБНК


942*

283**

12

44

Итого

1281

Тромбоз глубоких вен

– Тромбоз подколенной и

поверхностной бедренной вен

– Тромбоз общей бедренной вены



227

145

Итого

372

Симультанный тромбоз поверхностных и глубоких вен на одной конечности


18

Всего

1671

* – из них 214 больным выполнена радикальная флебэктомия

** – из них 10 больным выполнена радикальная флебэктомия


Анализ различных методов хирургического лечения тромбофлебита проведён у 1281 больного. Паллиативное вмешательство (кроссэктомия) выполнено 728 пациентам с различными отягощающими факторами. ТГВ голени развился в послеоперационном периоде у 2,2% больных, лёгочная эмболия – в 0,5% наблюдений. Данные случаи свидетельствуют о необходимости обязательного выполнения в послеоперационном периоде контрольного УЗАС обеих нижних конечностей и таза.

Наибольшую опасность для больного представляет тромбоз поверхностных вен, распространяющийся на сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустья. На основании проведённых исследований мы считаем, что неокклюзивный тромб, имеющий единственную точку фиксации в проксимальном отделе подкожной магистрали, вне зависимости от линейных размеров тромба в бедренной или подколенной вене является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Нами были проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 285 больных с распространением тромбоза на соустья магистральных поверхностных вен. Мы разработали и применили два метода тромбэктомии. Тромбэктомию без временной окклюзии глубокой венозной магистрали (244 операции) выполняли при протяжённости свободной верхушки тромба в глубокой вене до 3 см. Тромбэктомию с временной окклюзией глубокой вены (41 операция) выполняли при более протяжённых тромбах. Наши исследования показали, что подобная тактика позволяет избежать интраоперационной ТЭЛА. Наиболее частым осложнением операций явился тромбоз общей бедренной вены (3,3%).

Среди больных с сафено-феморальным тромбозом частота симультанного поражения глубоких и поверхностных вен оказалась значительно выше, чем в общей популяции пациентов с тромбофлебитом. Сочетанное тромботическое поражение вен обеих нижних конечностей при предоперационном инструментальном исследовании выявили у 110 (40,3%) больных. Частота симультанного поражения дистальных сегментов глубокого венозного русла на поражённой конечности составила 24,5%, а на обеих нижних конечностях – 30%. Столь высокую частоту поражения глубоких вен при сафено-феморальном тромбозе необходимо учитывать при планировании лечебных мероприятий.

Наиболее обоснованным методом лечения острого варикотромбофлебита у значительной части больных мы считаем радикальную комбинированную флебэктомию. Этот метод отвечает трём основным принципам – радикальности вмешательства, быстрой реабилитации и повышению качества жизни больных после лечения. Ему следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда позволяет хирургическая ситуация и отсутствуют противопоказания.

Мы проанализировали результаты радикального хирургического лечения 224 пациентов с острым варикотромбофлебитом. Было установлено, что данное вмешательство целесообразно выполнять в остром периоде (до двух недель) заболевания. Наше исследование показало, что процент осложнений после радикальных операций по поводу варикотромбофлебита не выше, чем после паллиативных вмешательств. Это позволило сократить как послеоперационный койко-день, так и период временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе.

Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных, перенёсших радикальное вмешательство, по сравнению с пациентами, которым была выполнена лишь кроссэктомия, статистически значимо не различалась. В тоже время период послеоперационной реабилитации (временной нетрудоспособности) оказался более чем в два раза короче у больных, оперированных радикально.

Особую группу составляют больные, у которых варикотромбофлебит развился на фоне рецидива ВБНК. Мы обследовали и оперировали 44 пациента с такой патологией. У 93,2% из них тромбофлебит развился в оставленной культе БПВ или МПВ либо их притоках. Рубцовый процесс в области соустий очень часто обуславливает значительные технические трудности в ходе выполнения подобных операций. Наши исследования показали, что для выделения культи БПВ предпочтительны паховый или надпаховый доступы Бруннера.

Широкое внедрение УЗАС в клиническую практику в настоящее время позволяет чаще диагностировать поражение дистальных отделов глубоких вен. Среди неокклюзивных форм тромбоза мы предложили выделить куполообразную форму тромба, морфологическими признаками которой являются широкое основание, равное диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяжённость до 4 см. Анализ результатов антикоагулянтной терапии, проводимой у больных с подобной формой тромботического поражения показал, что при адекватном её проведении угроза лёгочной эмболии отсутствует и в подобных случаях можно воздержаться от хирургических вмешательств, направленных на предотвращение ТЭЛА.

У больных с эмболоопасными тромбами бедренной вены существует анатомическая возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгочная эмболия. Мы проанализировали результаты обследования и оперативного лечения 372 больных. В случае локализации тромба дистальнее ГВБ выполняли перевязку поверхностной бедренной вены (227 операций). При распространении тромбоза на ОБВ первым этапом выполняли тромбэктомию в условиях временного проксимального блока венозного русла. Подобная тактика позволила избежать интраоперационных лёгочных эмболий. В тех случаях, когда явления флебита в зоне операции отсутствовали, операцию заканчивали лигированием сосуда (оптимально – рассасывающейся нитью) без его пересечения. Ретромбоз ОБВ после тромбэктомии составил 15,9% и наиболее часто развивался у пациентов с выраженным флебитом.

На фоне тромботического состояния гемостаза распространённой формой патологического процесса является сочетанное поражение поверхностных и глубоких вен. При эмболоопасном поражении обоих венозных бассейнов на одной конечности мы оперировали 18 больных. Выполненные операции представлены в табл. 3.

Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства оказалось использование двух отдельных доступов – пахового для кроссэктомии и латерального в верхней трети бедра для выделения бедренных сосудов. Использование двух доступов менее травматично, снижает риск послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий косметический результат.


Таблица 3

Виды симультанных операций на поверхностной и глубокой

венозных системах одной конечности


Вид хирургического вмешательства

Количество операций

(n)

Тромбэктомия из сафено-феморального соустья,

кроссэктомия + перевязка поверхностной бедренной вены

6

Тромбэктомия из сафено-феморального соустья,

кроссэктомия + пликация поверхностной бедренной вены

1

Тромбэктомия из ОБВ, пересечение поверхностной бедренной вены,

ушивание проксимальной культи + кроссэктомия

3

Перевязка поверхностной бедренной вены

+ кроссэктомия


8

Всего

18
1   2   3   4

Похожие:

Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconМетодические рекомендации для практических занятий тема: Система нижней полой вены, источники ее формирования. Воротная вена: ее корни, топография. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы
Цель: Изучить анатомию и топографию системы нижней полой вены, источников ее формирования; воротной вены; кава-кавальных и порто-кавальных...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconHematol Oncol Clin n am 17 (2003) 177- 199
Современные принципы диагностики и лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconСовременные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни
Основные принципы диагностики и тактики при калькулезном холецистите до внедрения этапного лечения
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconПопандопуло, К. И. Клиническое управление в комплексном лечении острых осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на муниципальном уровне : автореф дис. …
Каримов, С. Х. Объективизация диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля его лечения при острых хирургических заболеваниях...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconСовременные принципы диагностики и лечения церебральных артериовенозных мальформаций
Первый анализ собственных хирургических результатов у 60 пациентов был представлен H. Olivecrona, J. Riives в 1948 г., после чего...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconБобылев Н. Г., Бобылев А. Г., Тарасова Ф. И., Маслова Ю. В., Зарицкий П. В. Комбинированный способ хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающихся вывихом суставной головки (статья)
Бобылев Н. Г., Бобылев А. Г., Тарасова Ф. И., Маслова Ю. В., Зарицкий П. В. Комбинированный способ хирургического лечения переломов...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены icon5. Барсуков Ю. А. Конференция "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака", посвященная памяти профессора В. И. Кныша. Москва, 26-27 мая 2011 г. / Ю. А. Барсуков, Р. И. Тамразов // Онкологическая колопроктология. 2011. № С. 6 6
...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены icon«Биофармацевтические препараты», в которых обсуждаются современные направления по созданию нового поколения моноклональных антител, рекомбинатных белков, аптамеров, необходимых для увеличения точности диагностики и лечения ряда заболеваний, принципы доклинической оценки терапевтической эффективности
Рассматриваемые вопросы широко представлены в пленарных докладах и на 10-ти секциях конференции
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconВыбор антибактериальной терапии при остром гнойном перитоните
Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из наиболее актуальных в современной хирургии. По современным данным, около 20%...
Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены iconБолезни слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, клиника, принципы лечения и профилактика
Тема занятия: болезни слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, клиника, принципы лечения и профилактика
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница