Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца




Скачать 288.18 Kb.
НазваниеКлинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца
страница1/2
Дата18.10.2012
Размер288.18 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2
На правах рукописи


ЕРЕМЕЕВ

Александр Геннадьевич


КЛИНИЧЕСКИЕ И ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА


14.01.04 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Хабаровск 2012


Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Дальневосточного государственного медицинского университета и инфарктного отделения ГУЗ краевой клинической больницы № 2.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Вячеслав Анатольевич ДОБРЫХ


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Леонидович ЖАРСКИЙ

кандидат медицинских наук

Наталья Александровна ГОРДИЕНКО


Ведущая организация:


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет»


Защита состоится « 23 » марта 2012 года в 10 часов

на заседании диссертационного совета по защите диссертаций при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета


Автореферат разослан «20»февраля 2012 года


Ученый секретарь диссертационного совета О.А. Сенькевич


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ЭА является одной из самых частых форм нарушений сердечного ритма. У здоровых людей частота выявления в течение суток предсердной экстрасистолии составляет до 91%, желудочковой – до 75% [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2008]. У лиц без признаков органического поражения миокарда и «электрической болезни сердца» экстрасистолия относится к разряду функциональной [Мещков А.П., 2003; Podrid P.J., 2001]. Клиническое значение такой экстрасистолии определяется отрицательным влиянием на гемодинамику и субъективной симптоматикой. У больных с органическим поражением миокарда, особенно в сочетании с низкой ФВ, наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком из-за повышенного риска возникновения пароксизмальных тахиаритмий [Олесин А.И. и соавт., 2009; Buxton A.E. et al., 2001]. Поэтому наличие ЭА (особенно диагностированной впервые) является поводом для обследования, направленного на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии [Кушаковский М.С., 1998].

Клинические аспекты и прогностическое значение ЭА наиболее полно изучено при ИБС [Тодосийчук В.В. и соавт., 2005; Апарина И.В. и соавт., 2002; Bigger J.T., 1984; Kaasik A. et al., 2001]. Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, с ФВ менее 40% в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией имеют повышенный риск внезапной коронарной смерти [Бокерия Л.А. и соавт., 2002].

Принцип симметрии в современном естествознании является той идеей, которая дает возможность упорядочивания разрозненных эмпирических фактов. Установлены проявления универсального принципа симметрии в структуре и деятельности сердечно-сосудистой системы, имеющие регулярный и закономерный характер [Цветков В.Д., 1984-1999; Salin E.A., 1969].

Понятия ритмированности и аритмии относят к проявлениям симметрии; в соответствии с принципом диалектического единства, они должны сочетаясь, дополнять друг друга. Известно, что между основными сокращениями сердца и экстрасистолами существуют определенные временные отношения. С позиций принципа симметрии обосновано разделение экстрасистолии на «симметричную» и «ассиметричную» и показана их гемодинамическая гетерогенность [Добрых В.А. и соавт., 1990-2003].

Несмотря на длительное изучение экстрасистолии, многие аспекты этой патологии исследованы недостаточно. На наш взгляд изучение клинических особенностей экстрасистолии в сравнительном аспекте с ее хронобиологическими характеристиками для оценки их диагностического значения, связи с клиническим течением заболевания, проводимым лечением и принадлежностью к симметричным отношениям, является актуальной научно-практической задачей.

Цель работы: Сравнительное изучение клинических и хронобиологических характеристик экстрасистолической аритмии в разных клинических группах больных ишемической болезнью сердца.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ субъективной клинической симптоматики у больных ИБС с зарегистрированной экстрасистолией.

2. У больных ИБС провести сопоставление субъективной и объективной клинической симптоматики с хронобиологическими параметрами ЭА.

3. Провести сравнительное изучение хронобиологических характеристик ЭА у больных НЦД и ИБС.

4. Провести сопоставление клинических и хронобиологических характеристик ЭА в различных клинических группах больных ИБС.

5. Исследовать влияние тромболитической терапии на хронобиологические показатели ЭА у больных острым инфарктом миокарда.

6. Оценить диагностическое значение относительной величины предэкстрасистолического интервала у больных ИБС и НЦД.


Научная новизна работы

У больных ИБС впервые найдена связь ряда клинических показателей с хронобиологическими характеристиками ЭА.

Впервые выявлены хронобиологические различия ЭА у больных ИБС и НЦД.

Впервые установлены хронобиологические особенности ЭА в разных клинических группах ИБС

Впервые показано влияние тромболитической терапии на хронобиологические параметры ЭА в остром периоде инфаркта миокарда.

Впервые показано значение относительной величины предэкстрасистолического интервала для дифференциальной диагностики ИБС и НЦД

Практическая значимость

В работе использован оригинальный подход к анализу экстрасистол по электрокардиограмме, заключающийся в определении относительной величины предэктопического интервала (коэффициента К).

Анализ распределений величин К в ИХЭП при брадикардии позволяет разграничивать пациентов с функциональным и органическим поражением миокарда.

Анализ распределений величин К в ИХЭП у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии позволяет регистрировать частую замещающую желудочковую экстрасистолию, как факт ассоциированный с реперфузией миокарда.

Результаты исследования внедрены в работу инфарктного отделения Хабаровской краевой больницы № 2. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Дальневосточного государственного медицинского университета.


Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС хронобиологические параметры ЭА связаны с рядом клинических симптомов. Увеличение относительной величины предэкстрасистолического интервала ассоциировано с выраженностью ощущения перебоев в области сердца. У больных с желудочковой экстрасистолией выраженность ощущения перебоев связана с параметрами внутрисердечной гемодинамики по критериям КДО и ФВ.

2. Установлено диагностическое значение относительной величины предэкстрасистолического интервала: выявлены значительные нозологические различия характеристик ПХЭП при брадикардии у больных НЦД и ИБС.

3. У больных ИБС и НЦД величины относительного предэкстрасистолического интервала закономерно связаны с ЧСС. При учащении ритма величины ОПИ приобретают низкие значения, что обладает протективным эффектом в отношении возникновения пароксизмальных аритмий.

4. Хронобиологические параметры экстрасистолии разного топического происхождения у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания принципиально не различаются.

5. Тромболитическая терапия является фактором, существенно меняющим хронобиологические свойства желудочковой экстрасистолии с перераспределением ОПИ в сторону значений 1,0-1,1 (замещающая экстрасистолия).

6. При НЦД «симметричные» значения величин ОПИ встречаются чаще, чем при ИБС. По мере утяжеления течения ИБС (группы СТ, КИМжив, КИМум) доля «симметричных» экстрасистол снижается, с соответствующим нарастанием доли «ассиметричных» экстрасистол.


Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии (г. Благовещенск, 2009г.), VI Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2011г.), на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Дальневосточного государственного медицинского университета (2.12.2011, г. Хабаровск).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, включающего 263 источника (150 отечественных и 113 зарубежных).


Материалы и методы исследования

В исследование включено 1206 пациентов с верифицированной ИБС (n=1095) и НЦД (n=111), у которых на фоне синусового ритма была зарегистрирована экстрасистолия. Больные ИБС находились на лечении в ГУЗ ККБ №2 г.Хабаровска с 1996 по 2011 годы. Больные НЦД находились на обследовании в ГУЗ поликлинике №3 и ФГУ центральной бассейновой больнице г.Хабаровска с 2005 по 2010 годы.

Анализ экстрасистолии проводился на стандартных ЭКГ (ретроспективно), при холтеровском мониторировании ЭКГ, во время стационарного мониторирования ЭКГ (таблица 1).

Для изучения клинических и хронобиологических характеристик ЭА, проводился анкетный опрос больных с прогрессирующей стенокардией. При составлении анкеты за основу был взят международный опросник по оценки боли (Brief Pain Inventory). Оценивались такие субъективные симптомы как боль в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои, головокружение. Степень выраженности симптома оценивалась по шкале Borg. Всего проанкетировано 127 пациентов. Из них у 97 человек, экстрасистолия была случайно зафиксирована на стандартной ЭКГ; у 30 – зарегистрирована при холтеровском мониторировании ЭКГ, что позволило проаналиировать связь частоты экстрасистолии с клинической симптоматикой. Группа контроля, представленная 64 пациентами без экстрасистолии на стандартной ЭКГ, была сформирована для сравнения частоты встречаемости субъективных симптомов. Все анкетированные больные прошли стандартное ультразвуковое обследование сердца. КДО (мл) и ФВ (%) рассчитывались по формуле Teichgolz, заложенной в эхокамере.

При изучении клинических и хронобиологических характеристик величин предэктопического интервала больные ИБС были разделены на 4 группы. Первую группу составили больные с нефатальным инфарктом миокарда (КИМжив); вторую группу – больные, умершие от инфаркта миокарда во время текущей госпитализации (КИМум); третью группу – больные в остром периоде инфаркта миокарда, у которых анализ экстрасистолии проводился на фоне тромболизиса (КИМрпф) и четвертую группу – больные с прогрессирующей стенокардией (СТ). Больные НЦД составили группу контроля.

Таблица 1

Методики регистрации экстрасистолии в разных клинических группах





КИМжив

(n=252)

КИМум

(n=152)

КИМрпф

(n=71)

СТ

(n=620)

НЦД

(n=111)

Стандартная

ЭКГ

(количество кардиограмм)


218


141



___


575



76

Холтеровское

мониторирование

ЭКГ (количество исследований)


34


11


21


45


35

Стационарное

мониторирование

ЭКГ (количество исследований)



___



___


50



___



___


При холтеровском мониторировании ЭКГ анализировались все экстрасистолы, возникавшие в первые 15 минут каждого нового часа. Больным группы КИМреперф холтеровское мониторирование проводилось в течение 8 часов от момента начала тромболитической терапии.

Во время стационарного мониторирования ЭКГ анализировались случайно зарегистрированные экстрасистолы посредством фиксирования и распечатывания интересующих нас фрагментов ЭКГ в течении 8 часов от момента начала тромболитической терапии.

Для всех включенных в анализ экстрасистол рассчитывался коэффициент К (относительный предэктопический интервал) - величина отношения интервала между двумя предшествующими основными сокращениями сердца к ПИ. Проведен расчет коэффициента К по ЭКГ при синусовом ритме у больных с различными формами ИБС (n=1095) и НЦД (n=111). На стандартных ЭКГ произведен расчет К у 1010 экстрасистол, количество НЖЭ составило 458, ЖЭ – 552. При холтеровском мониторировании проведен подсчет коэффициента К у 9856 экстрасистол, из них количество НЖЭ - 4647, ЖЭ – 5209. При стационарном мониторировании проведен подсчет К у 297 экстрасистолы, из них количество НЖЭ - 90, ЖЭ – 207.

При анализе данных с позиций «симметрийного» подхода значения коэффициента К были разделены на «симметричные» (1,6 1,9 2 2,5) и «асимметричные» (1,7 1,8 2,2 2,3). В этом случае категории коэффициента К меньше 1,6 не анализировались, так как в этом диапазоне «симметричные» и «асимметричные» величины различаются минимально, что затруднило бы их анализ. Коэффициенты К равные 2,1 и 2,4 математически не относятся ни к «симметричным», ни к «асимметричным», поэтому показалось логичным эти значения из анализа также исключить.

Статистическая обработка данных при правильном распределении проводилась с применением параметрического метода Стюдента с определением величины средней ошибки и непараметрических методов анализ в других случаях, посредством критерия U Вилкоксона – Манна – Уитни, метода углового преобразования Фишера. Для корреляционного анализа был использован расчет коэффициента линейной корреляции по методу Пирсона. Для оперативной обработки данных применялась программа Microsoft Excel 7,0.


Результаты исследования

Сравнительный анализ частоты встречаемости субъективных симптомов у больных ИБС с экстрасистолией на стандартной ЭКГ показал, что ведущими клиническими симптомами была боль, встречавшаяся в 85,6% случаев и одышка, которая регистрировалась реже – 69,4% (р<0,05). Жалобы на сердцебиение, перебои и головокружение предъявлялись в 45,0%, 57,2% и 60,1% случаях соответственно. Каждый из этих симптомов встречался достоверно реже, чем боль (p<0,01). Достоверными оказались различия в частоте встречаемости одышки и сердцебиения (p<0,01). Сердцебиение беспокоило больных реже, чем головокружение (p<0,05). При анализе распределения симптомов в контрольной группе оказалось, что достоверные различия с основной группой имелись только в частоте встречаемости перебоев: у больных ИБС без экстрасистолии на стандартной ЭКГ ощущение перебоев выявлялось лишь в 29,6% случаев (p<0,01) (рис.1).



Рис.1. Сравнительная частота субъективных симптомов у больных ИБС с экстрасистолией и без экстрасистолии при стандартном ЭКГ исследовании


При проведении корреляционного анализа для выявления связи субъективных ощущений между собой, симптом экстрасистолии – перебои – положительно коррелировал с выраженностью боли и сердцебиения (p<0,05).

Оценивая степень выраженности каждого субъективного симптома, мы обнаружили, что выраженность одышки и боли достоверно больше остальных симптомов (p<0,01).

При оценке связи субъективных ощущений со степенью ограничения физической нагрузки, было установлено, что в отличие от ощущений боли и сердцебиения, симптом перебоев в области сердца не связан с переносимостью физической нагрузки больными ИБС.

Предполагая наличие связи между субъективной клинической симптоматикой и хронобиологическими параметрами экстрасистолии, мы провели корреляционный анализ. Достоверной (r =0,35 p<0,05) оказалась связь между выраженностью симптома перебоев и величиной ОПИ, что означает более сильное ощущение перебоев при ранних экстрасистолах.

При определении корреляционной связи между выраженностью субъективных симптомов и частотой экстрасистолии установлено, что учащение экстрасистолии достоверно коррелировало (r= -0,37) с уменьшением степени выраженности самого частого симптома больных ИБС - боли (p<0,05). Что, возможно, связано с увеличением количества экстрасистол и болевого порога у возрастных больных. Отмечена достоверная положительная корреляционная связь (r=0,41) между частотой экстрасистолии и выраженностью одышки (p<0,05).

Продолжая анализ частотной характеристики ЭА, мы установили, как она связана с повседневной физической активностью. Оказалось, что учащение экстрасистолии парадоксальным образом сопровождалась лучшей переносимостью физической нагрузки: r= -0,61 (p<0,05). При проведении дополнительного корреляционного анализа мы выяснили, что отсутствие ощущения перебоев у больных ИБС с экстрасистолией не сопровождалось улучшением переносимости физической нагрузки.

Сопоставив объективные данные клинико-инструментального обследования больных ИБС с экстрасистолией с субъективными симптомами, мы обнаружили положительную корреляционную связь между степенью ХСН и симптомами одышки и сердцебиения (p<0,05). Между КДО и одышкой зафиксирована положительная корреляционная связь; между ФВ и одышкой – отрицательная (p<0,05).

Установить связь между симптомом экстрасистолии – перебоями в области сердца – и объективными параметрами гемодинамики удалось установить с помощью точного метода Фишера. В группе больных с ЖЭ зафиксированными на стандартной ЭКГ, отмечалось достоверное уменьшение степени выраженности перебоев при увеличении КДО свыше 200 мл (p<0,025). При увеличении ФВ свыше 55-60% выраженность перебоев у этих больных усиливалась (p<0,025) (рис.2).



Рис.2. Степень выраженности перебоев у больных ИБС с желудочковой экстрасистолией при разной величине ФВ


Анализ ЭА у больных ИБС с позиций «симметрийного» подхода не выявил сильных связей ее хронобиологических характеристик с клиническими данными. Вместе с тем мы отметили, что преобладание в ХЭП «симметричной» желудочковой экстрасистолии ассоциировалось 1) с усилением выраженности перебоев; 2) с уменьшением КДО 3) с молодым возрастом больных (p<0,025).

Предположив, что величины ПИ имеют нозологическую специфичность и прогностическое значение, мы предприняли попытку провести углубленный анализ связи их с объективными клиническими данными у больных ИБС и у лиц с НЦД.

Рассчитав коэффициенты линейной корреляции между основными и ПИ у каждого больного по совокупности его экстрасистол, было отмечено резкое преобладание частоты положительной корреляционной связи интервалов (в 91,2% случаев), что можно рассматривать как общее подтверждение существующей положительной дромотропной зависимости между основным и ПИ. Отмеченная у некоторых пациентов отрицательная корреляционная связь интервалов (p<0,01), не ассоциировалась с какими-то клиническими особенностями.

Сравнивая характер связи величин интервала между основными сокращениями и ПИ в разных клинических группах при разной ЧСС и разном происхождении экстрасистолии, мы установили, что корреляционные связи в большинстве своем имели положительные значения, и закономерно усиливались при увеличении ЧСС. Принципиальных различий силы корреляционных связей данных интервалов в разных клинических группах не выявлено (таблица 2). Таким образом, характер взаимосвязи обычного и предэктопического интервалов не имел какого-либо диагностического значения.

Таблица 2

Коэффициенты линейной корреляции основных и предэкстрасистолических интервалов при экстрасистолии различного происхождения и при разной ЧСС




Желудочковые

Предсердные

Смешанная группа

ЧСС

до

60

ЧСС

60-

89

ЧСС

90 и

выше

ЧСС

до

60

ЧСС

60-

89

ЧСС

90 и

выше

ЧСС

до

60

ЧСС

60-

89

ЧСС

90 и

выше

НЦД

-0,24


0,37


0,47


0,19


0,52


0,71


-0,01


0,62


0,53


СТ

-0,05


0,52


0,25


0,01


0,38


0,42


-0,03


0,47


0,33


КИМжив

0,01


0,08


0,46


0,25


0,38


0,68


0,25


0,24


0,50


КИМум

0,19


0,29


0,64


0,01


0,49


0,54


0,11


0,40


0,51


КИМрпф

0,19


0,34


0,06


0,14


0,53


0,82


0,18


0,37


0,38


Примечание: полужирным шрифтом выделены статистически значимые корреляционные связи (p<0,05).


Предположив различия в характере распределения величин ОПИ, мы провели анализ распределения коэффициента К в разных клинических группах. Безотносительно к ЧСС средние величины ОПИ в группах больных СТ, КИМжив и НЦД статистически не различались между собой и были равны 1,63; 1,57 и 1,59 соответственно. В группе КИМум величины К были достоверно меньше этих показателей и составили в среднем 1,51 (p<0,05).

Распределение коэффициента К при разной ЧСС безотносительно к нозологиям имело существенные различия (рис.3).



Рис.3 Сравнительное распределение величин коэффициента К безотносительно к нозологиям и происхождению экстрасистолии при разной ЧСС


При брадикардии отмечалось бимодальное распределения с пиками в области 1,6 и 1,9 и «провалом» в диапазоне 1,7-1,8. При нормосистолии распределение К имело унимодальный колоколообразный вид с модой в области 1,5. При тахикардии распределение К имело также унимодальный вид, хотя имелись признаки асимметричности со значением моды – 1,3.

Таким образом, можно считать, что ЧСС проявила себя фактором, существенно влияющим на характеристики распределения величин ОПИ у пациентов с НЦД и ИБС. При учащении ритма величины ОПИ уменьшались непропорционально укорочению основного интервала, что как бы отодвигало экстрасистолию от «синусового» комплекса (таблица 3). Данную закономерность можно рассматривать как своеобразный защитный механизм, ограждающий миокард от ранних экстрасистол при учащении ритма.

Проведя сравнительный анализ характера распределения величин ОПИ в разных клинических группах, различия были выявлены только при брадикардии. Анализ распределений величин ОПИ без учета происхождения экстрасистолии показал, что при брадикардии у больных НЦД распределение имело колоколообразный вид, а у пациентов с разными клиническими формами ИБС был отмечен выраженный бимодальный характер распределения (рис.4).



Рис.4 Хронобиологические экстрасистолические профили при брадикардии в группах больных с ИБС и НЦД


У лиц с НЦД пик распределения величин ОПИ приходился на диапазон 1,6… В группе больных с разными клиническими формами ИБС первый более низкий пик имел вершину в области 1,3-1,5, второй, более высокий – в диапазоне 1,9-2,0. Связанная с нозологией бимодальность распределений коэф.К при брадикардии можно предположительно объяснить разным электрофизиологическим происхождением экстрасистолии. Если высокие значения коэффициентов К (1,9-2) 2-го пика, вероятно, связаны с анатомическим (фиксированным) re-entry, то первый более низкий пик, возможно, отражает активацию эктопических очагов ишемизированного миокарда в условиях брадикардии. Дополнительный анализ показал, что удельный вес «эктопических» экстрасистол тем выше, чем реже ЧСС: в объединенной группе больных СТ и КИМ отношение величин мод второго пика к модам первого пика составило для ЧСС 50-54 - 2,6, 55-59 – 2,9, 60-64 - 8,5, т.е. относительная величина первого пика при нарастании ЧСС закономерно снижалась.

Распределение величин ОПИ при нормосистолии во всех клинических группах было примерно одинаково и приходилось на значения 1,4-1,6. Средняя величина К при НЦД составила 1,68, у больных СТ – 1,57, при КИМжив – 1,62. В то же время у больных КИМум средняя величина составила лишь 1,48 (р<0,05). Таким образом, для больных КИМум было характерно более позднее появление экстрасистол. При тахикардии во всех случаях центры распределений закономерно смещались в сторону меньших значений величин ОПИ и приходились на значения 1,3-1,4.

Следующим этапом исследования стал сравнительный анализ величин ОПИ ЖЭ и НЖЭ. При сравнении распределения величин ОПИ безотносительно к нозологии и ЧСС оказалось, что принципиальных различий форм ХЭП при ЖЭ и НЖЭ нет; в обеих группах оно было мономодальным, положительно ассиметричным. Тем не менее, разница в величине мод оказалась достоверной: 1,3 – при НЖЭ и 1,5 - при ЖЭ (p<0,05).

Существенные различия между распределениями были заметны при брадикардии. Распределение ОПИ при НЖЭ имело бимодальный вид, повторяя распределение в общей группе. Оба пика соответствовали диапазонам 1,5-1,6 и 1,9. Распределение величин ОПИ при ЖЭ было унимодальным, отрицательно асимметричным, с модой в области 2,0.

Таким образом, основной пик в области больших значений коэффициента К формировался в равной степени за счет НЖЭ и ЖЭ, в то время как меньший пик зоне 1,4-1,6 был образован преимущественно НЖЭ. При нормосистолии распределение величин ОПИ всех НЖЭ и ЖЭ безотносительно к нозологии имело схожий положительно асимметричный унимодальный характер, со значением мод 1,3 – при НЖЭ и 1,5 - при ЖЭ (p<0,05). Анализ распределения коэффициента К всех НЖЭ и ЖЭ при тахикардии показал, что в обеих группах оно было мономодальным положительно асимметричным, с одинаковым значениям мод - 1,3.

Оценка распределения величин ОПИ НЖЭ в разных клинических группах показала, что различия наблюдались только при брадикардии. У больных НЦД распределение было унимодальным колоколообразным (мода – 1,6); во всех группах больных ИБС оно имело схожий, четко выраженный бимодальный характер.

Сравнительный анализ распределения коэф.К желудочковых экстрасистол при брадикардии показал, что между группой больных НЦД и группой больных ИБС также имеются существенные различия. Для больных ИБС характерно бимодальное распределение коэф.К, как и при наджелудочковой экстрасистолии. У пациентов с НЦД отмечено близкое к полимодальному, со слабо выраженным пиком (в области 1,8-2,1), распределение коэф.К. Таким образом, для больных НЦД в условиях брадикардии была характерна высокая вариативность величин относительного интервала сцепления желудочковых экстрасистол, что вероятно, косвенно указывает на их функциональное происхождение.

При нормосистолии и тахикардии распределение ОПИ ЖЭ и НЖЭ в сравниваемых клинических группах принципиально не различалось: оно было унимодальным и положительно асимметричным.

Для поиска закономерности динамики величин ОПИ по мере утяжеления степени поражения миокарда, мы провели углубленный сравнительный анализ характеристик распределения коэффициента К в разных клинических группах. Достоверные различия были получены только для ЖЭ по параметру средней величины ОПИ (табл.3).


Таблица 3

Значения средних величин распределений ОПИ в сравниваемых

клинических группах



НЦД

Стен

КИМжив

КИМ ум

Брадикардия ЖЭ

2,1*

2,08*

1,88

1,79

Брадикардия НЖЭ

1,69

1,68

1,70

1,80

Брадикардия все экстр.

2,0

1,89

1,74

1,81

Нормосистолия ЖЭ

1,68*

1,59

1,61

1,52

Нормосистолия НЖЭ

1,48

1,51

1,53

1,47

Нормосистолия все экстр.

1,59

1,55

1,58

1,49

Тахикардия ЖЭ

1,41*

1,35

1,25

1,24

Тахикардия НЖЭ

1,34

1,36

1,31

1,36

Тахикардия все экстр.

1,38

1,36

1,28

1,34

Примечание: звездочкой обозначены величины ОПИ достоверно превышающие аналогичные показатели в других клинических группах (p<0,05).


При брадикардии в объединенной группе НЦД и СТ (менее тяжелое поражение миокарда) средние значения К ЖЭ были достоверно больше, чем в объединенной группе больных с КИМ (p<0,05). Подобная тенденция наблюдалась при нормосистолии и тахикардии: у больных НЦД средние значения коэффициента К были достоверно больше, чем в группе СТ и КИМ (p<0,05). Таким образом, по мере отягощения клинической ситуации желудочковая экстрасистолия как бы удаляется от основного комплекса; что можно считать проявлением гомеостаза, поскольку органическому поражению миокарда сопутствует повышенная уязвимость желудочков.

Анализ данных с позиций «симметрийного подхода, в целом, показал закономерное снижение доли «симметричных» экстрасистол параллельно утяжелению течения заболевания (от НЦД до КИМум), и столь же закономерное увеличение доли «ассиметричных» экстрасистол. Границ статистической достоверности отмеченная тенденция достигла по параметру среднего значения ОПИ (р<0,05). У пациентов с НЦД такие «симметричные» значения составили 33,3% («асимметричные» значения - 0%), при СТ – 22,2% («асимметричные» – в 11,1%), в группе КИМжив – 11% («асимметричные» – 33,3%), в группе КИМум- 0% («асимметричные» -33,3%).

Сопоставление частот диапазонов классической «золотой» пропорции 1,60 -1,69 и соответствующего «ассиметричного» значения 1,70-1,79 показало, что в среднем для всех ЧСС эта разница у больных с НЦД (9,2%), была выше, чем в других группах– (у больных СТ - 2,0%, КИМжив - 0,2%, КИМ ум - 4,5% (р<0,02).

Полученные результаты, в целом, свидетельствует о более высокой «приверженности» значений ОПИ «золотым пропорциям» у лиц без органического поражения миокарда.

В заключении, мы провели сравнительную оценку величин ОПИ экстрасистол на фоне тромболитической терапии и убедились, что характеристики их распределения при желудочковой экстрасистолии существенно отличаются от показателей в других группах.

При брадикардии гистограмма распределения относительных величин ОПИ ЖЭ имела форму близкую к полимодальной. Отмечалось 2 слабо выраженных пика: при этом если мода второго пика, в целом совпадала с распределением в остальной группе больных ИБС, находясь в области значений 1,9-2,1, то мода первого пика приходилась на значения 1-1,2.

При нормо- и тахикардии в группе больных КИМреперф отмечено распределения величин ОПИ ЖЭ экспоненциального типа. Мода распределения при нормосистолии приходилась на значение 1,0 (рис.5). При тахикардии распределение ОПИ ЖЭ было практически таким же – экспоненциальным – с той лишь разницей, что значение моды было равным 1,1.

Таким образом, «реперфузионная» экстрасистолия имела существенную хронобиологическую особенность, заключающуюся в том, что величины коэффициента К, чаще всего имели малые значения, практически не связанные с ЧСС. Такая желудочковая эктопия, имела большой интервал сцепления, появляясь в поздней фазе диастолы, и, как бы, замещала ожидаемый «синусовый» комплекс.



Рис.5 Распределение величин ОПИ ЖЭ у больных КИМ на фоне тромболитической терапии и в группе больных КИМжив при нормосистолии


Учитывая избыточность входящего кальциевого тока при реперфузионном синдроме, «реперфузионной» экстрасистолии, вероятно, присущ особый электрофизиологический механизм – анормальный автоматизм. По нашим наблюдениям, появление на фоне тромболизиса частой замещающей ЖЭ можно отнести к одному из признаков наступившей реперфузии миокарда.

С позиций «симметрийного» подхода для «реперфузионной» экстрасистолии был характерен «перескок» на другой золотой хронобиологический инвариант в зону 1,0. Частота симметричного значения коэф.К равного 1,0 составила у этой группы больных– 11,0%, что достоверно больше, чем в остальных группах (р<0,05).

  1   2

Похожие:

Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconАнтиаритмические эффекты милдроната у больных ишемической болезнью
Недостаточная эффективность медикаментозного лечения мерцательной аритмии, в том числе и у больных, страдающих ишемической болезнью...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconБета-адреноблокаторы и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconВлияние лазерного излучения и лечебной физкультуры на клинико-функциональное состояние и нарушение липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, рефрактерных к гиполипидемической терапии

Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconХерсонська обласна наукова
Активация тромбоцитов и маркеры воспаления у больных ишемической болезнью сердца с депрессией /Л. И. Бурячковская, Е. О. Полякова,...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconКлинико-экономические аспекты диспансеризации больных ишемической болезнью сердца с использованием физических тренировок
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconВлияние споробактерина на атерогенные дислипидемии у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconВлияние гелиогеомагнитной активности на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский Институт экспериментальной медицины Северо-западного...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconИшемической болезнью сердца
Кафедра госпитальной терапии рудн, Отдел кардиологии ниц мма им. И. М. Сеченова (руководитель проф. Г. Г. Иванов)
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconХрамов Ю. А. Хронобиологические аспекты лечения артериальной гипертензии на курортах Сибири. Новосибирск, 1988
Бондарева З. Г. К вопросу о дифференциальной диагностике различных вариантов ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний...
Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца iconИсследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца
Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница