України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби




НазваниеУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
страница1/20
Дата18.10.2012
Размер2.33 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут морської медицини”

Державний департамент морського і річного транспорту України
Професійна спілка робітників морського транспорту України

Фонд морської медицини


ВІСНИК


МОРСЬКОЇ МЕДИЦИНИ


Науково-практичний журнал

Виходить 4 рази на рік


Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук (Бюлетень ВАК України від 9 червня 1997р. №4)


Зареєстрований в Міністерстві інформації України

Свідоцтво серія КВ № 2830


1 (24)

(січень - березень)


Одеса 2004


РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ


Головний редактор А.О. Лобенко


В.Г.Руденко( науковий редактор), В.Ю.Волянський ( заступник головного редактора ), Н.А.Мацегора (відповідальний секретар), О.Г.Андрієвський, О.К.Асмолов, В.О.Васильєв, О.І.Верба, Ю.І.Гульченко, Т.В.Демидова, Б.С.Запорожченко, О.М.Ігнатьєв, В.О.Лісобей, Т.П.Опаріна, О.Ю. Нетудихатка.


РЕДАКЦІЙНА РАДА


Р.В.Богатирьова (Київ), П.В.Волошин (Харків), Є.М.Горбань (Київ), С.О.Гуляр (Київ), Л.М.Давидов (Київ), В.М.Запорожан (Одеса), В.О.Зубков (Одеса), М.Ф.Ізмеров (Москва), Н.К. Казимирко (Луганськ), М.О.Корж (Харків), Н.Н.Корпан (Австрія, Відень), В.Й.Кресюн (Одеса), Ю.І.Кундієв (Київ), М.В.Курик (Київ), І.І.Кутько (Харків), М.В.Лобода (Київ), В.В.Поворознюк (Київ), М.Д.Тронько (Київ), М.І.Хвисюк (Харків), Чайковский Ю.Б. (Київ), О.О.Шалімов (Київ), О.А.Шандра (Одеса).


Адреса редакції


65110, ДП “УкрНДІ морської медицини”

м. Одеса, вул. Маловського, 8

Телефон/факс : (0482) 240-158


Редактор Н.І. Єфременко


Здано до набору р.. Підписано до друку р.. Формат 70108/16

Папір офсетний № 2. Друк офсетний. Умов.-друк.арк. .

Зам №


ISSN 0049-6804 Міністерство охорони здоров’я України, 1999

Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут морської медицини” , 1999

Державний департамент морського і річкового транспорту України, 1999

Професійна спілка робітників морського транспорту

України, 1999

Фонд морської медицини, 1999


ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИКО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ СЛУЖБИ


УДК 616.33-006.6-036.3


В.А.Васильев, О.В. Довбенко, В.Н.Мурзин

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕДРАКОВОЙ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА

ГП « Украинский НИИ морской медицины «, г.Одесса

411 центральный военный клинический госпиталь ЮОК.


Актуальность проблемы. К настоящему времени расшифрованы и уточнены стадии морфогенеза злокачественных опухолей, среди которых выделяют стадии предопухоли (гиперплазии и предопухолевой дисплазии), неинвазивной опухоли (рак на месте), инвазивного роста опухоли и метастазирования. Под предраковой патологией желудка понимают врожденные или диспластические изменения, на основе которых возможно возникновение опухоли. Их развитию способствуют повреждающие факторы внешней среды, табакокурение, нерациональное питание, генетические нарушения (рак желудка обусловлен мутацией генов р53, АРС и К-гas), пилорические хеликобактерии (НР) - позитивные штаммы приводят к метаплазии, дисплазии и раку желудка в 1% случаев.

К осложнениям хронического гастрита (ХГ), на фоне которого нередко развивается предраковая патология желудка, относят железистую атрофию, кишечную или пилорическую метаплазию, дисплазию, неоплазию слизистой оболочки желудка (СОЖ). С абсолютным риском развития рака соотносят дисплазию и аденоматозные полипы желудка ( 70-90% ), в 20 - 70% случаев причиной РЖ становится инфекция НР; атрофический хронический пангастрит, кишечная метаплазия СОЖ составляет 10-20%; резецированный желудок (Бильрот - II), аутоиммунный атрофический гастрит, гиперпластические полипы и добракачественную язву желудка - менее 5% [1]. Продолжается поиск оптимальных способов диагностики, профилактики и лечения предраковых изменений (метаплазия, дисплазия). Так, курсовое применение у больных атрофическим ХГ гипербарической оксигенации и цитохрома С [2] оказывало не только кислотопродуцирующий эффект (р< 0,05), но и способствовало обратному развитию у части лиц метаплазии. Эффективным оказалось использование по завершению эрадикации НР желудка у больных с ХГ (ХГД) со сниженной кислотообразующей функцией желудка метаболической терапии, включающей эуфиллин, глюконат кальция, панангин, цитохром С, актиферрин [ 3 ], что проявлялолсь не только кислотопродуцирующим эффектом (р< 0,05), но и обратным развитием у части лиц в течение 1- 4 лет метаплазии, дисплазии. Дискутируется положение об использовании методики эндоскопического удаления эпителиальной дисплазии СОЖ различной степени выраженности. Продолжает оставаться нерешенным вопрос о тактике динамического наблюдения и лечения больных с полипозом желудка.

Заслуживают внимания вопросы, касающиеся диагностики редко встречающихся опухолей желудка [4], в частности, неэпителиальных добракачественных подслизистых опухолей (ПО), целесообразности и необходимости их эндоскопического удаления, реабилитации больных после оперативных вмешательств.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время сведения о предраковой патологии желудка, в частности дисплазии, полипах, ПО, нуждаются в осмыслении, уточнении и дальнейшем изучении, а гастроэнтерологическая практика нуждается во внедрении эффективных методов и способов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики указанных заболеваний.

Цель настоящей работы – исследовать возможности диагностики предраковой патологии желудка: дисплазии, полипов, ПО, инфекции НР и лечения данных заболеваний с использованием медикаментозной терапии и эндоскопических методик, а также уточнить меры профилактики рака желудка.

Материал и методы. Подвергнуты изучению и анализу данные исследования 23283 фиброэзофагогастродуоденоскопий ( из них - 13318 первичных ), выполненных в период с 1998 по 2003 гг у лиц в возрасте от 18 до 72 лет ( мужчин - 18450 ), обратившихся с жалобами на боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку, тошноту или ранее обращавшиеся к терапевту (гастроэнтерологу) или (и) хирургу с вышеперечисленными жалобами. Среди обследованных были лица морского транспорта, водители транспортных средств, военнослужащие, спортсмены, временно не работающие. Давность заболевания составляла от от нескольких дней до 27 лет.

Помимо тщательного сбора анамнестических сведений проводили: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС, аппарат фирмы “Олимпус” ) с биопсией

( прицельной, множественной) СОЖ, гистологическое изучение биопсийного материала (СОЖ, подслизистой опухолевидной ткани желудка, полипа желудка, язвы желудка), обнаружение НР в мазках-отпечатках СОЖ и (или) гистологических срезах СОЖ; общеклинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, анализы кала на яйца глистов и простейшие, скрытую кровь, рентгеноскопия желудка, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ЭКГ.

Для интерпритации данных исследования применялись Сидней-Хьюстонская классификация, ХГ классификация дисплазии ( Падуя, 1998 ) и Международная ( Венская ) классификация эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта ( R.J. Schlemper et al., 2000 ).

Полученные результаты. По данным исследования 13318 пациентов, включавшего ФГДС, микроскопию и (или) гистологическое изучение прицельно полученного биопсийного материала были выявлены: дисплазия эпителия СОЖ - у 26 ( 0,2 % ), полипы желудка – у 702 ( 5,3 % ), ПО ( I тип - у 10, II тип – у 9, III тип – у 7, IV тип – у 3 ). Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки были диагностированы у 10 200 человек ( 76,6% ) - ХГ, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). НР в СОЖ выявлен у 129 ( 82,2 % ) из 157 больных с дисплазией, полипозом желудка, подслизистыми опухолями и у 57 ( 70,0% ) из 82 человек с ХГ, ХГД обнаружен рак желудка По данным эндоскопии СОЖ (n = 12910 ), был однаружен рак желудка с морфологическим подтверждением биопсийного материала у 132 ( 1,1% ) человек, в том числе I - II стадии - у 29 ( 22% ) человек. Диатермокоагуляция выполнена после взятия биоптатов СОЖ 84 пациентам. Из числа лиц со злокачествеными новообразованиями желудка ( 60 больных ) выявили НР в СОЖ у 58 ( 96,6% ) человек.

Все больные были распределены в несколько групп. Лицам первой группы ( 16 человек с эпителиальной дисплазией желудка ) проведено эндоскопическое удаление эпителиальной дисплазии СОЖ путем прицельного забора щипцами множественных биопсий при повторной эндоскопии или при выполнении стандартной петлевой эксцизии пораженных участков. Диатермокоагуляция выполнена в одном случае.

У пациентов второй группы, в которую вошли 611 человек с полипом или множественными полипами желудка выполнялась стандартной петлевая эксцизия (при эндоскопии), диатермокоагуляция была выполнена в трех случаях.

У лиц третьей группы (19 больных с подслизистой добракачественной опухолью желудка) выполнено удаление опухоли при эндоскопии электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии ( 3 человека ) или иссечение ( вылущивание ) опухоли с предварительной гидропрепаровкой и рассечением слизистой оболочки ( 16 человек ). Осложнений, связанных с эндоскопическим удалением ПО, не было. Контрольные эндоскопические исследования у больных после операции проводились на 7 и 14 сутки. Размеры удаленных опухолей желудка сотавляли от 1,5 до 6,5 см. У двух больных с лейомиомой желудка I - II типов опухоли были удалены в два этапа с интервалом в двое суток, у остальных пациентов удалось выполнить удаление ПО при эндоскопии одномоментно; у 7 больных ПО сочеталась с аденоматозным поражением. По данным гистологического изучения удаленных опухолей желудка у 19 человек обнаружены лейомиома 14 пациентов , фиброма – у одного, липома – у 3, гломусная опухоль желудка Барре - Массона также была обнаружена у одного человека. В послеоперационном периоде проводилось лечение, включавщее диету - 0, использование ( при показаниях ) гемостатиков, париета (или) нексиума внутрь по 40 - 60 мг/сут в течение 5 - 7 дней, а затем по 20 - 40 мг/сут в течение 10 - 15 дней.

Динамическому наблюдению ( в течение 2 - 3 лет ) подверглось 10 человек с эпителиальной дисплазией желудка, 86 человек с полипом или множественными полипами желудка, 9 больных с подслизистой добракачественной опухолью желудка. При наблюдении за больными выполнялись повторно ФГДС с прицельной биопсией СОЖ и гистологическое изучение биопсийного материала (СОЖ, полипа желудка, подслизистой опухоли), обнаружение НР в мазках-отпечатках и (или) гистологических срезах СОЖ

Через два года у наблюдаемого больного с дисплазией высокой степени была выявлена аденокарцинома. В течение 2 - 3 лет наблюдения в двух случаях произошло злокачественное перерождение аденоматозных полипов желудка.

У всех больных, перенесших эндоскопическое удаление ПО пищевода при контрольных эндоскопических исследованиях через 1 - 2 года рецидивов заболевания не отмечали. У 9 наблюдаемых больных через год сохранялись признаки ПО пищевода, у двух человек с подозрением на злокачественное перерождение.

Обсуждение и дискуссия. Данные комплексного исследования пациентов, включающего эндоскопию с множественной прицельной биопсией и морфологическим изучением биопсийного материала позволяют выявлять предраковую патологию желудка, в том числе дисплазию, аденоматозные полипы, подслизистые добракачественные опухоли, инфекцию НР (канцероген первого порядка), что дает возможность своевременно назначить пациентам лечебные и профилактические мероприятия. Более частое обнаружение в СОЖ НР у лиц с вышеуказанной предраковой патологией желудка ( 82,0% ) по сравнению с больными ХГ и ХГД ( 70,0% ) позволяет нам рекомендовать проводить первым антихеликобактерную терапию. О необходимости эрадикации у лиц с предраковой патологией желудка свидетельствует еще более частое ( 96,6% ) обнаружение НР у больных раком желудка. Оправдано по нашим данным эндоскопическое удаление дисплазии желудка высокой степени. Учитывая наши данные динамического наблюдения, риск формирования карциномы желудка без лечения на фоне эпителиальной дисплазии высокой степени в сроки от 3 мес до 2 лет составляет 50,0 - 96,0% [ 5 ]. При неопределенной дисплазии, когда неясно, какого рода изменения имеются, регенераторные или неопластические, целесообразна повторная биопсия. Прицельная биопсия не всегда позволяет решить задачи диагностики и вопрос удаления дисплазии, тогда использование методики стандартной петлевой эксцизии или аспирационной методики с использованием дистального колпачка позволит прийти к желаемому результату.

После эндоскопической эксцизии полипов желудка отсутствовали последствия у большинства больных ( размеры полипов от 1 до 4 см, удалены у 611 из 702 человек ) на фоне показателей гемоглобина крови выше 100 г/л. Своевременное удаление полипов желудка позволяет избежать злокачественного перерождения тканей, в частности, из аденоматозных полипов. Удаление без осложнений 19 ПО, из них электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии у 3 человек, при использовании метода эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли с предварительными гидропрепаровкой и рассечением СОЖ у 16 человек позволило избежать в конечном итоге развития рака желудка. Размеры удаленных опухолей желудка составляли от 1,5 до 6,5 см. У двух больных с лейомиомой желудка I - II типов опухоли были удалены в два этапа с интервалом в двое суток, у остальных пациентов удалось выполнить удаление ПО при эндоскопии одномоментно; у 7 больных ПО сочеталась с аденоматозным поражением. Осложнений, связанных с эндоскопическим удалением ПО, не было. В послеоперационном периоде проводилось лечение, включающее диету - 0, использование гемостатиков ( по показаниям ), париета (или нексиума) внутрь. Контрольные эндоскопические исследования у больных после оперативных вмешательств, при отсутствии жалоб, проводились на 7 и 14 сутки. У всех больных при контрольных эндоскопических исследованиях через 1-2 года рецидивов заболевания не было отмечено.

Таким образом, использование эндоскопии с прицельной и множественной биопсией СОЖ с последующим гистологическим изучением биопсийного материала позволяет выявлять предраковые заболевания желудка, в частности, дисплазию, аденоматозные полипы желудка, подслизистые добракачественные опухоли желудка. Кроме того, мы рекомендуем проводить у этих больных эрадикацию хеликобактерий. Использование методов эндоскопического удаления дисплазии желудка, полипов желудка, а также удаление подслизистых опухолей желудка при использовании метода эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли с предварительными гидропрепаровкой и рассечением СОЖ или (реже) электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии, позволяют предотвратить развитие злокачественных опухолей.

С внедрением в гастроэнтерологическую практику современной эндоскопической аппартуры для выполнения аспирационной методики с использованием дистального колпачка (для получения большого фрагмента ткани к морфологическому исследованию и полного удаления патологического очага СОЖ), международных рекомендаций, целесообразно проводить повторную биопсию при неопределенной дисплазии, эндоскопическое удаление или наблюдение на протяжении года при низкой степени дисплазии, эндоскопическую или хирургическую (реже) резекцию СОЖ при дисплазии высокой степени.

С учетом данных собственных исследований и сведений литературы предлагаем

методы и способы диагностики предраковой патологии желудка: метод объективного исследования больного врачом гастроэнтерологом ( терапевтом ); сбор анамнестических сведений; анализ кала на скрытую кровь; фиброгастродуоденоскопию с прицельной множественной биопсией (до 2 - 6 биопсий) слизистой оболочки с участков атрофии или (и) гиперплазии, опухолевидных образований, язвы желудка; РН - метрию аспирированного желудочного сока, желудка, хромогастроскопию; ультразвуковую эндоскопию, гистологическое изучение биопсийного материала с целью обнаружения дисплазии, метаплазии; цитологический анализ биопсийного материала; обнаружение НР в гистологических срезах СОЖ (препилорический отдел, тело), в том числе для эффективности эрадикации с помощью цитологических исследований мазков, с помощью уреазного теста, с использованием других методов (дыхательный тест, экспресс - обнаружение антигенов НР в крови, кале и т.д.); метод гистохимического изучения биопсийного материала; метод биохимической генетики среды/ткани цитогенетический метод для диагностики хромосомных синдромов и другие современные методы и способы.

Предлагаем проводить динамическое наблюдение с ежегодным обследованием в следующих группах риска по возможности развития рака желудка: больные антральным ХГ, ассоциированным НР, с гипо - и ахлоргидрией, старше 35 лет; больные атрофическим ХГ с явлениями кишечной метаплазии СОЖ; больные атрофическим ХГ с гипо- и ахлоргидрией и явлениями дисплазии (умеренной, низкой степени) СОЖ; больные язвенной болезнью желудка; лица, перенесшие эндоскопическое удаление дисплазии желудка; лица, перенесшие эндоскопическую эксцизию полипов желудка; лица, перенесшие эндоскопическое иссечение (вылущивание) подслизистой добракачественной опухоли желудка или электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии; лица, перенесшие резекцию желудка по поводу опухолей, полипов желудка; лица, перенесшие резекцию желудка, ваготомию по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленном периоде; больные полипозом желудка с гиперпластическими полипами размером до 1,5 см в диаметре, с полипами более 1,5 см в диаметре и аденоматозными полипами любых размеров, с множественными полипами.

Выводы:

Проведение комплексного исследования больных хроническими заболеваниями гастродуоденальной области, включающее гастродуоденоскопию с прицельной и множественной биопсией СОЖ, морфологическое изучение биопсийного материала, позволяет выявлять предраковую патологию желудка, в том числе дисплазию, хронический атрофический гастрит, аденоматозные полипы, подслизистые добракачественные опухоли;

Предотвратить развитие рака желудка у больных с предраковой патологией желудка позволяют эндоскопическое удаление эпителиальной дисплазии высокой степени, эндоскопическая стандартная петлевая эксцизия аденоматозных полипов желудка, удаление подслизистых добракачественных опухолей желудка методом эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли с предварительными гидропрепаровкой и рассечением СОЖ или электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии, эрадикация хеликобактерий желудка, ежегодное обследование и динамическое наблюдение рекомендуемых нами групп риска.

При низкой степени дисплазии рекомендуется наблюдение в течение года с проведением 2 - 4 эндоскопий.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Похожие:

України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница