Комментарий к Федеральному закону




НазваниеКомментарий к Федеральному закону
страница1/23
Дата02.09.2012
Размер4.42 Mb.
ТипЗакон
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23
Комментарий к Федеральному закону
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"



Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
(с изменениями
от 14 июня 2011 г.)


Глава 1. Общие положения


Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

1. Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь является конституционным. Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Комментируемый Закон является основным законодательным актом, определяющим отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Регулирование отношений разделяется на регулирование нескольких основных аспектов:

правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (т.е. условий участия в отношениях, круга прав, обязанностей);

оснований возникновения их прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

гарантий реализации прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

отношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Приведенный перечень вопросов соответствует структуре комментируемого Закона.

2. Комментируемый Закон создает правовую основу для медицинского страхования населения в России, определяет базу для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования.

Комментируемый Закон принят в рамках проведения крупномасштабной программы модернизации здравоохранения. Как заметил председатель, Правительство РФ полностью осознавало, что это было непростое решение, прежде всего - для бизнеса, который только восстанавливался после кризиса. Глава кабинета министров отметил, что "предлагаемые проекты модернизации в медицине нельзя откладывать". В подтверждение он привел данные статистики: в России продолжительность жизни на 8-10 лет меньше, чем в развитых странах, смертность населения от болезней системы кровообращения превышает показатели стран Западной Европы в 4-5 раз, младенческая смертность - в 1,5-2 раза*(1).

Действовавший длительное время Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ") перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, сформулированных в Конституции РФ и в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (далее - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Комментируемый Закон определил систему мер правового, экономического, финансового и организационного уровней, которые государство должно предпринять для достижения доступности и качества медицинской помощи населению и реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Важно то, что четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования (ст. 3).

Основные положения комментируемого Закона соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"). Определены субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования, их обязанности и функции, механизмы взаимодействия на нарушителей. Комментируемым Законом впервые вводится страховой медицинский полис единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации, и действующий на всей территории России.

Новшеством является и то, что на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет размещается информация о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, что призвано обеспечить прозрачность системы для граждан.


Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены нормами соответствующего законодательства. Наиболее значимую роль в любой системе законодательства имеют нормы Конституции РФ и нормы международного права (при условии их официального признания и инкорпорирования в правовую систему Российской Федерации). Следующими в системе "иерархии" нормативно-правовых актов идут кодексы, федеральные законы, законы РФ.

Статьей 41 Конституции РФ закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Помимо Конституции РФ, законодатель указал в ч. 1 комментируемой статьи на такой значимый нормативно-правовой акт как Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые регулируют отношения граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

В настоящее время ко второму чтению (на период осенней сессии 2011 г.) подготовлен проект N 534829-5 федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", определяющий:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Будущий закон "позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения". На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. К основным принципам охраны здоровья граждан также отнесены:

приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

приоритет охраны здоровья детей;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

доступность медицинской помощи;

недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

соблюдение врачебной тайны.

Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законопроекте также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами*(2).

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Данный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Согласно ст. 1 указанного закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:

1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации") регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;

2) Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" (далее - ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ)*(3) регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и до 1 января 2012 г. - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

4) Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Данный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду;

5) Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" - устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации;

6) Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Этот закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации;

7) Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" - регулирует отношения, возникающие в связи с обращением - разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию Российской Федерации, вывозом с территории Российской Федерации, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.

2. Законы субъектов РФ, в отличие от федеральных законов и законов РФ, имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этой нормативно-правовой акт принят. Например, Закон Саратовской области от 26 ноября 2010 г. N 202-ЗСО "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2011 год", в котором названы основные характеристики бюджета ТФОМС по Саратовской области на 2011 год (общий объем доходов и расходов бюджета, объем дефицита бюджета и т.п.), главные администраторы доходов, главные администраторы источников финансирования дефицита бюджета, бюджетные ассигнования, безвозмездные поступления в бюджет от других бюджетов бюджетной системы РФ, особенности исполнения бюджета и т.п. В Республики Адыгея, например, принят закон от 17 декабря 2010 г. N 396 "О бюджете Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов". На территории Рязанской области действует Закон Рязанской области от 6 июня 2011 г. N 39-ОЗ "Об установлении сроков, на которые составляются и утверждаются проекты областного бюджета и бюджета Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования".

Особый интерес в данном случае представляет собой Закон Республики Башкортостан от 18 июля 2011 г. N 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан", регулирующий вопросы организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан в пределах полномочий органов государственной власти Республики Башкортостан. Так, в частности, ст. 4 данного закона предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти Республики Башкортостан в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) установление в территориальной программе обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования;

3) финансовое обеспечение и реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан;

4) утверждение бюджета Территориального фонда и отчета о его исполнении.

3. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.

В тексте комментируемого Закона (например, ч. 10 ст. 14) содержатся многочисленные ссылки на Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н. Названные Правила устанавливают:

порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;

требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации; порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.

В соответствии с ч. 1 ст. 14 комментируемого Закона принято постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".

Многие нормативные акты содержат типовые формы документов, что способствует формированию единообразной практики правоприменения. Так, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, приказом от 24 декабря 2010 г. N 1184н - форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часто такие нормативные акты федеральных органов исполнительной власти определяют порядок взаимодействия участников и субъектов обязательного медицинского страхования, а также органов власти. Так, постановление Правительства РФ от 13 апреля 2010 г. N 230 "О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" предписывает руководителю органа записи актов гражданского состояния в течение одного месяца со дня государственной регистрации смерти сообщать в ТФОМС по месту нахождения указанного органа сведения о государственной регистрации смерти по установленной форме. Соответственно, ТФОМС вправе требовать от органов ЗАГС соблюдения указанной обязанности.

Примером нормативного акта, который решает организационные и кадровые вопросы, касающиеся Федерального фонда обязательного медицинского страхования, является постановление Правительства РФ от 29 декабря 2008 г. N 1060 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Федеральным фондом ОМС могут приниматься нормативные акты, направленные на унификацию порядка работы. Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 утвержден Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования. При этом размер и цели использования средств нормированного страхового запаса устанавливаются законом о бюджете территориального фонда.

Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.

4. Право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства. Основополагающие права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.).

Порядок оказания медицинской помощи лицам без гражданства и беженцам устанавливается в соответствии с законодательством РФ.

В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные комментируемым Законом, применяются правила международного договора РФ (ч. 2). Приведенная норма является отражением п. 4 ст. 15 Конституции РФ.

Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ. Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства.

Российская Федерация реализует политику, направленную на неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность принципу добросовестного выполнения международных обязательств.

В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.

5. В целях единообразного применения комментируемого Закона могут при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения (ч. 3). Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право издавать соответствующие разъяснения предоставлено Министерству здравоохранения и социального развития РФ. При этом разъяснения Минздравсоцразвития России вправе издавать совместно с ФФОМС, а в части финансовых вопросов - также по согласованию с Министерством финансов РФ.

В качестве примера того, как работает рассматриваемая норма, можно привести приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 февраля 2010 г. N 112н, которым утверждены разъяснения о применении отдельных норм Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.


Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

1. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" аналогичная статья, содержащая понятия, используемые в законе, отсутствовала. Рассматриваемая статья закрепляет основные понятия, непосредственно связанные с обязательным медицинским страхованием и используемые в комментируемом Законе. Единообразное толкование этих понятий, в конечном итоге, способствует усилению гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.

Первым понятием, которому дано законодательное определение, является понятие "обязательное медицинское страхование", в нем четко определен статус обязательного медицинского страхования как вида обязательно социального страхования.

По мнению Общественной палаты РФ, готовившей законопроект комментируемого Закона, значительными недостатками действующей системы обязательного медицинского страхования в России являются нарушение принципа справедливости вследствие территориальной раздробленности системы обязательного медицинского страхования и различий в тарифах и платежах за неработающее население в различных регионах страны, невозможность получить медицинскую помощь в любом регионе из-за ограничения действия полиса страхования определенной территорией, прямые нарушения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, декларативный характер права граждан самостоятельно выбирать медицинскую организацию и врача, отсутствие механизмов управления качеством медицинской помощи и т.д*(4).

В этой связи предложенное в ч. 1 комментируемой статьи определение можно отнести к позитивным аспектам развития законодательства.

Определено понятие "объект обязательного медицинского страхования". Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Для сравнения добавим, что объекты страхования делятся на объекты личного страхования и объекты имущественного страхования, а также допускается комбинированное страхование (см. ст. 4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"). Объект страхования комментируемого Закона относится к объектам личного страхования.

2. Страховой риск представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления. Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа. Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают вне зависимости от воли, сознания и действий людей. Речь идет, в частности, о природных явлениях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях и т.п.

3. Страховому случаю законодатель дает следующее определение - совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. В данном случае рисковые события являются "отправной точкой" возникновения правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, в конечном итоге - предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.

4. Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

5. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование обособлены от иных поступлений денежных средств особыми признаками, названными в п. 6. Во-первых, они имеют обязательный характер (т.е. в любом случае перечисляются страхователями при наличии законных оснований), во-вторых, являются обезличенными (т.е. перечисляются на страховое обеспечение неопределенного круга застрахованных лиц в определенном количестве и объемах, а не на обеспечение конкретного физического лица или лиц), а в-третьих, нацелены исключительно на обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

6. Правовое определение застрахованного лица имеет довольно пространную формулировку. Каких-либо индивидуальных признаков застрахованных лиц в данном определении не содержится. Круг застрахованных лиц дается в ст. 10 комментируемого Закона. В приведенном определении законодатель счет достаточным указать лишь то, что застрахованными лицами могут считаться физические лица (т.е. граждане РФ, а при ряде условий - иностранные граждане и лица без гражданства), на которых распространяется обязательное медицинское страхование.

7. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. В свою очередь, территориальная программа обязательного медицинского страхования, - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст. 35, 36 Закона).


Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

1. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования используются во всех взаимоотношениях, которые возникают между субъектами и участниками. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" такие принципы законодательно закреплены не были.

Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (подробнее см. Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27).

Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен.

На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.

2. Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

3. Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

4. Четвертым принципом, который указан в комментируемой статье, является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.

5. Пятый принцип - принцип создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, предполагает соответствие оказываемой медицинской помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи. О внедрении стандартов медицинской помощи см. комментарий к ст. 50 Закона.

Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

6. Шестой принцип - паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, ФФОМС, территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон. В частности, ТФОМС не может освободить конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в рамках системы персонифицированного учета в порядке ч. 1 ст. 48 комментируемого Закона или потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить дополнительные сведения, не предусмотренные законом.

Никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

7. С учетом рассмотренных выше принципов представляется уместным более подробно рассмотреть в рамках комментируемой статьи случай из судебной практики, свидетельствующий о том, что данные принципы имеют свою фактическую реализацию (см. постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 4 мая 2011 г. N Ф02-1570/11 по делу N А19-14698/2010).

Индивидуальный предприниматель (далее - ИП), состоящий на учете в качестве застрахованного лица по добровольному виду страхования на случай временной нетрудоспособности в региональном отделении ФСС РФ обратился в это отделение (далее - Страховщик) и предъявил к оплате листки нетрудоспособности, выданные ему муниципальным учреждением здравоохранения (далее - Медучреждение) за период временной нетрудоспособности.

С целью проверки правильности начисления пособий по временной нетрудоспособности указанному ИП Страховщиком, в которое ИП обратился, была проведена камеральная проверка представленных документов, послуживших основанием для выплаты пособий. В связи с тем, что в результате данной проверки был выявлен ряд неточностей в начислении сумм пособия по временной нетрудоспособности, Страховщиком была также проведена проверка обоснованности выдачи и продления выданных ИП листков нетрудоспособности. В ходе этой проверки установлено, что листки нетрудоспособности выданы с нарушением Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 1 августа 2007 г. N 514 (в настоящее время утратил силу, см. приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"). В этой связи Страховщиком в адрес Медучреждения была направлена претензия о возмещении материального ущерба в досудебном порядке. Однако в удовлетворении данной претензии Медучреждением было отказано, что явилось основанием для обращения Страховщика в арбитражный суд с исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных Страховщиком требований, суд первой инстанции исходил из того, что Страховщиком не доказана необоснованность предъявления ИП расходов к возмещению (больничных листков). Суд апелляционной инстанции поддержал позицию суда первой инстанции (см. постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 4 февраля 2011 г. по делу N А19-14698/2010).

В судебном заседании суда первой инстанции сторонами достигнуто соглашение по фактическим обстоятельствам дела, а именно, что Медучреждением допущены нарушения в оформлении больничных листов, выявленные Страховщиком при проверке. Вместе с тем, как установлено судами, нецелевое расходование средств социального страхования Страховщиком не доказано, так как основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности у Медучреждения имелись, факт заболевания ИП Страховщиком не оспаривается.

В соответствии с п. 1 и 4 ст. 3 комментируемого Закона заболевание застрахованного лица является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования, при наступлении которого гражданину гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных комментируемым Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, факт наличия страхового случая судом установлен. Следовательно, в силу указанной выше нормы права, а также согласно положениям п. 1 комментируемой статьи Закона у Страховщика возникли обязательства обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи, путем финансирования соответствующих мероприятий, предпринятых Медучреждением.

Учитывая изложенное, расходы Страховщика на выплаты по временной нетрудоспособности ИП возникли не в результате неправомерных действий Медучреждения, а в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованного лица.

Нарушения, допущенные Медучреждением, не состоят в прямой причинной связи с возникновением расходов у Страховщика. Даже если бы Медучреждение не допустило данных нарушений, расходы Страховщик все равно понес бы, поскольку, как отмечено выше, страховой случай имел место. Наличие заболевания у ИП под сомнение не ставится. Сами по себе допущенные Медучреждением нарушения не привели к необоснованной выдаче листков временной нетрудоспособности. Таким образом, действия Медучреждения не состоят в прямой причинной связи с возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано правомерно.

При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции не нашел оснований, исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что действиями Межучреждения причинен какой-либо вред, который подлежит возмещению. Довод Страховщика о том, что он вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, не может рассматриваться в отрыве от установленных целей обязательного социального страхования.

В настоящем деле факт нецелевого расходования указанной суммы средств не установлен, следовательно, право на возмещение этих средств у Страховщика не возникло.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

Похожие:

Комментарий к Федеральному закону iconКомментарий к федеральному закону
Данное издание представляет собой постатейный комментарий к Федеральному закону от 18. 06. 2001 n 78-фз "О землеустройстве"
Комментарий к Федеральному закону iconКомментарий к федеральному закону от 12 февраля 1998 года
Закону "О трудовых пенсиях", Закону "Об иностранных инвестициях в рф", Закону "О средствах массовой информации", Закону "О порядке...
Комментарий к Федеральному закону iconКомментарий к федеральному закону
Слобцов Игорь Александрович адвокат, член адвокатской палаты города Москвы; вице-президент Общероссийской общественной организации...
Комментарий к Федеральному закону iconК федеральному закону российской федерации
П 63 Постатейный комментарий к Федеральному закону Российской Федерации “Об особо охраняемых природных территориях” / В. Б. Степаницкий....
Комментарий к Федеральному закону iconЛобов Я. В., Тюрин А. И., Фатеев К. В., Шанхаев С. В. Комментарий к Федеральному закону "О воинской обязанности и военной службе". 3-е изд
Кудашкин А. В., Зорин А. С., Лобов Я. В., Тюрин А. И., Фатеев К. В., Шанхаев С. В. Комментарий к Федеральному закону "О воинской...
Комментарий к Федеральному закону iconКомментарий (постатейный) к Федеральному закону от 30 декабря 2004 г. N 214-фз об участии в долевом строительстве многоквартирных домов и иных объектов
Комментарий (постатейный) к Федеральному закону от 30 декабря 2004 г. N 214-фз "Об участии в долевом строительстве многоквартирных...
Комментарий к Федеральному закону iconКомментарий к Федеральному закону "О третейских судах в Российской Федерации" (постатейный) / Л. Г. Балаян, Н. Г. Вилкова, Е. А. Виноградова и др.; отв ред. А. Л
Комментарий к Федеральному закону "О третейских судах в Российской Федерации" (постатейный) / Л. Г. Балаян, Н. Г. Вилкова, Е. А....
Комментарий к Федеральному закону iconЗакону "о полиции" от 7 февраля 2011 Г. N 3-фз
Рыжаков А. П. Постатейный комментарий к Федеральному закону "О полиции". М.: Московская финансово-промышленная академия, 2011. 384...
Комментарий к Федеральному закону iconДокумента
Комментарий к Федеральному закону от 10 января 2002 г. N 1-фз "Об электронной цифровой подписи"
Комментарий к Федеральному закону icon· Буров В. А. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 декабря 2004 г. N 172-фз о переводе земель или земельных участков из одной категории в
Буров В. А. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 декабря 2004 г. N 172-фз "О переводе земель или земельных...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница