Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии




Скачать 136.48 Kb.
НазваниеАффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии
Дата14.10.2012
Размер136.48 Kb.
ТипДокументы
АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕННОГО КРУГА И ВОЗМОЖНОСТИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ.


Авторы :

Зиновьев Сергей Владимирович , заместитель главного врача ГУЗ ПНД № 3 г.Санкт-Петербурга , кандидат медицинских наук

Либин Леонид Яковлевич , заведующий дневным стационаром ГУЗ ПНД № 3 г.Санкт-Петербурга


Санкт-Петербург

2001г.


С.В.Зиновьев , Л.Я.Либин

АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕННОГО КРУГА И ВОЗМОЖНОСТИ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ.

Абстракт.

Клинико-психопатологическим методом и с помощью стандартизированных шкал PANSS , HDRS-21 , CGI были изучены 30 больных шизофренией и шизоаффективным расстройством , получавших в течение года комбинацию типичных нейролептиков (фенотиазинового и бутирофенонового ряда) с нормотимиками, и 22 человека с аналогичными расстройствами , лечение которых проводилось комбинацией нормотимиков с атипичным нейролептиком рисполептом. Было выявлено , что применение рисполепта с тимостабилизирующими препаратами способствует гармоничной редукции не только галлюцинаторно-бредовой симптоматики , но и аффективных расстройств в структуре эндогенного процесса. Классическая терапия (типичный нейролептик + нормотимик), несмотря на свою эффективность, значительно уступает в выраженности клинического эффекта.

Актуальность темы.

Терапия шизофрении является одной из главнейших проблем психиатрии. При этом наряду с фундаментальными исследованиями не менее важное значение имеют и прикладные работы, посвященные, в частности, оптимизации долгосрочной поддерживающей терапии больных эндогенными психозами.

Известно, что большинство существующих групп психотропных препаратов были открыты эмпирическим и часто - “ошибочным” путем, а используемые ныне их лечебные эффекты некогда считались побочными (как, например, седативное действие применяемых в ветеринарии предшественников современных фенотиазинов).

В то же время клинической реальностью можно считать тот факт, что в структуре большинства расстройств шизофренного круга важную роль играют не только традиционно описываемые нарушения мышления и апато-абулия, но и аффективные психопатологические проявления (1). К ним можно отнести преморбидные циклоидные особенности, аффективные колебания в структуре самого психоза, депрессивный компонент негативной симптоматики, а также возможное депрессогенное действие так называемых “традиционных” нейролептиков (в первую очередь – производных фенотиазина и бутирофенона). Это заставляет комбинировать в ходе долгосрочной поддерживающей терапии традиционные нейролептики с антидепрессантами и тимостабилизирующими препаратами. При этом монотерапия является желаемым , но практически недостижимым “золотым эталоном” противорецидивного лечения (5).

Антипсихотические препараты, именуемые как “атипичные нейролептики”, широко известны начиная с использования препарата клозапин (азалептин , лепонекс), рисполепт (“Янссен Силаг”), сероквель (“Астра Зенека”), оланзапин (“Лилли”). Наряду с отсутствием депрессогенного действия, быстрой и “гармоничной” редукцией продуктивной симптоматики, способностью воздействовать на негативные симптомы шизофрении, удобным терапевтическим диапазоном, эти препараты, по некоторым данным, могут оказывать и тимостабилизирующий эффект (2, 3, 4).Это значительно улучшает качество ремиссий и способствует более полному соблюдению комплайенса.

Целью работы являлось изучение возможности коррекции аффективных нарушений при расстройствах шизофренного круга с использованием комбинации нейролептиков различных групп и тимостабилизирующих препаратов.

Для этого были поставлены следующие задачи :

1. Сравнить эффективность терапии комбинацией рисполепта с тимостабилизирующими препаратами и традиционной терапии (классический нейролептик + нормотимик) в отношении выраженности, частоты и длительности нарушений аффективной сферы.

2. Разработать на основании полученных данных терапевтические подходы для оптимизации поддерживающей терапии изучаемой группы пациентов.

Содержание работы.

Характеристика обследованного контингента.

В исследование было включено 52 амбулаторных пациента (22 мужчины и 30 женщин). Были выделены следующие критерии отбора больных:

  1. Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для шизофрении (29 человек) и шизоаффективного расстройства (23 человека).

  2. Возраст пациентов – от 18 до 55 лет.

  3. наличие в клинической картине аффективных нарушений, которые достигали более 16 баллов по шкале HDRS-21, и (или) 4 и более баллов по одному из следующих пунктов шкалы PANSS: Р4 - возбуждение, Р5 - мания величия, G2 - тревога, G3 - чувство вины.

Средний возраст изучаемой группы составил 32,3+7,4 года.

Средний возраст начала заболевания составлял 24,4+4,2года.

В дальнейшем после снятия фоновых показателей данный контингент был случайным образом разделен на две гомогенные группы (табл.1).

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп.


Признак

Группа 1

Группа 2

Пол

11 - м , 11 - ж

11 - м , 19 -ж

Возраст, лет

30,7+4,3

33,5+6,5

Длительность заболевания, лет

7,25+4,4

8,4+4,7

Количество обострений (в среднем)

3,5

4,0


В исследуемую группу (группа 1) вошли 22 пациента, получавших в течение года комбинацию атипичного нейролептика рисполепт в дозах 2-8 мг/сут с тимостабилизирующими препаратами (карбамазепин до 1200 мг/сут, депакин до 900 мг/сут).

Группу сравнения (в дальнейшем – группа 2) составили 30 пациентов. В течение того же периода времени они получали нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда (по преимуществу - галоперидол до 30 мг/сут и трифтазин до 25 мг/сут) в сочетании с нормотимиками. Длительность наблюдения составила 1 год.

Методы исследования.

1.Клинико-психопатологический с составлением структурированной карты интервью, беседой с родственниками больных, изучением данных медицинской документации.

2.Для объективизации клинических данных применялись психометрические шкалы:

а)Шкала позитивных и негативных симптомов PANSS.

б)Шкала депрессии Гамильтона HDRS-21.

в)Шкала глобального клинического впечатления CGI.


Результаты исследования.

В преморбидном периоде приблизительно у 40% пациентов как первой, так и второй групп обнаруживалась склонность к аутохтонным субклиническим колебаниям настроения. Синдромальная структура всего обследованного контингента на момент назначения комбинированной терапии не имела четких различий по встречаемости тех или иных симптомокомплексов как в группе 1, так и в группе 2.Распределение ведущих синдромов согласно анамнестическим данным указано в табл.2.

Таблица 2. Распределение ведущих синдромов (в %) в обследованных группах.

Синдром

Группа 1

Группа 2

в обострениях

Маниакально-параноидный

36,4

33,3

Смешанный

31,8

33,3

Депрессивно-параноидный

27,2

23,4

Онейроидно-кататонический

4,5

10

в ремиссиях

Тревожно-депрессивный

-

6,7

Субдепрессивный

50

46.6

Циклотимоподобный

27,2

20

Психопатоподобный

13,7

13,3

Психастенический

-

6,7

Неврастеноподобный

9,1

6,7


Таким образом, как в преморбидном периоде, так и после манифестации болезненного процесса (в обострениях и ремиссиях) пациенты из групп 1 и 2 характеризовались явной тенденцией к наличию расстройств аффективной сферы (врожденная и нажитая циклотимность, преимущественно кататимное бредообразование, наличие постпсихотической депрессии). Указанные моменты послужили основанием для назначения комбинированной терапии с использованием нейролептиков и нормотимиков (карбамазепин, депакин).

Критерием успеха комбинированной терапии являлась не только редукция галлюцинаторно-бредовой симптоматики, но и нормализация аффективной сферы (выявляемая клинически и с помощью шкальных оценок). Клинически это выражалось в снижении интенсивности, частоты и длительности аффективных нарушений. Критерием хорошего терапевтического эффекта являлось снижение показателей рейтинга подшкал PANSS враждебность/возбуждение, тревога/депрессия не менее чем на 20% и шкалы HDRS-21 не менее чем на 50%. Отвечающие всем этим требованиям пациенты составили группу респондеров (Р), остальные считались нонреспондерами (НР).

Количество Р в группе 1 - составило 72,7% от общего количества пациентов (27,3% - являлись НР). Эффективность применения типичных нейролептиков с тимостабилизаторами (группа 2) составила 66,7% .

В группе 1 в течение наблюдения количество экзацербаций , требующих полной или частичной госпитализации , снизилось среди Р с 1,13 до 0,5 в год. .Их средняя длительность уменьшилась с 87,5 до 63,5 дней. Данные по НР изменились в меньшей степени - 1,0 и 0,83 обострения в год (средняя длительность - 89,0 и 72,5 дней ).

В группе 2 количество госпитализаций в психиатрическую больницу и дневной стационар (за год) с момента начала терапии для Р составило 0,93 за год (до подключения тимостабилизирующих средств - 1,07 за год).Данные НР группы 2 - 1,0 и 1,33 госпитализации в год соответственно. Средняя длительность госпитализаций при этом была следующей: с нормотимиками - 64,25 дня в год для Р и для 113,3 НР. До начала комбинированного лечения эти показатели составляли 70,5 и 180,0 дней в год.

Снижение показателей рейтинга баллов по шкале PANSS у пациентов группы 1 составило 46,1% для Р и 17,6% для НР (см. рис.1). У всех пациентов из группы 2 в процессе годичного исследования также регистрировалось снижение показателей рейтинга баллов по шкале PANSS (рис.2). Однако для Р это снижение составляло 34,4% за год , а у НР - всего 12,2%.


Рисунок 1.Динамика рейтинга баллов шкалы PANSS в процессе терапии комбинацией тимостабилизаторов и рисполепта







Рисунок 2.Динамика рейтинга баллов шкалы PANSS в процессе терапии комбинацией тимостабилизаторов и традиционных нейролептиков.







Анализ представленных на рис.3 данных показывает высокую эффективность терапии комбинацией рисполепт + нормотимик в редукции аффективной составляющей психопатологического процесса (по подшкале враждебность/возбуждение редукция рейтинга составила 67,4% , по подшкале тревога/депрессия - 61,7%).Данные снижения рейтинга подшкалы позитивных расстройств - 50,4% , негативных - 37,9%.Наименее чувствительным к терапии оказался критерий “дезорганизация мышления” (снижение рейтинга - 23,6%).

При лечении классическими нейролептиками в сочетании с нормотимическими препаратами наиболее чувствительными были психомоторные нарушения - редукция рейтинга по шкале враждебность/возбуждение составила 45,5% (рис. 4). Кроме того, назначение указанной комбинации препаратов существенно влияло на редукцию тревоги/депрессии (44,3%) и позитивных нарушений (38,4%).Несколько меньшая эффективность была получена по фактору дезорганизации мышления (26,9%) , а наименьшая - по воздействию на негативные нарушения (14,8%).

Рисунок 3.Динамика рейтинга баллов факторов шкалы PANSS в процессе терапии комбинацией тимостабилизаторов и рисполепта







Рисунок 4.Динамика рейтинга баллов факторов шкалы PANSS в процессе терапии комбинацией тимостабилизаторов и традиционных нейролептиков.







Динамика рейтинга баллов по шкале депрессии Гамильтона HDRS-21 в группе 1 для Р (на момент начала терапии , через 6 и 12 месяцев) составила 20,4 - 12,1 - 7,2.Таким образом , степень редукции составляла 64,7%. Данные НР не отражали значительного клинического эффекта : 21,0 - 18,5 - 17,3. В группе 2 для Р динамика была следующей : 20,2 - 10,8 - 9,5 баллов (снижение на 53%). Данные НР составили 25,7 - 24,0 - 23,3 балла (все показатели соответствуют тяжелому депрессивному эпизоду). Меньшая по сравнению с группой 1 степень снижения показателей может быть обусловлена наличием у нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда собственного депрессогенного действия.

Значительное улучшение (по данным шкалы глобального клинического впечатления CGI) было зарегистрировано у 75% респондеров группы 1 , а существенное улучшение - у 25%.В группе 2 значительное улучшение отмечалось у 41,7% респондеров , а существенное улучшение - у 58,3% (см. табл. 3 и 4).

Таблица 3. Динамика рейтинга баллов факторов шкалы CGI в процессе терапии комбинацией тимостабилизаторов и рисполепта.

Показатель

Начало лечения

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Тяжесть заболевания

4,0 / 4,0

2,6 / 3,0

2,0 / 3,0

Динамика психического состояния




1,5 / 3,5

1,25 / 3,0


Таблица 4. Динамика рейтинга баллов факторов шкалы CGI в процессе терапии комбинацией тимостабилизаторов и традиционных нейролептиков.

Показатель

Начало лечения

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Тяжесть заболевания

3,75 / 5,0

3,0 / 4,0

2,83 / 4,0

Динамика психического состояния




2,0 / 3,0

1,58 / 3,0


Наиболее частыми побочными эффектами терапии в группе 1 были

Обсуждение результатов.

Согласно имеющимся данным, подключение тимостабилизирующих препаратов к нейролептикам позволяет эффективно воздействовать на большее количество звеньев эндогенного процесса. При этом в сравнении с классическими нейролептиками именно комбинация рисполепта с нормотимиками позволяет сделать терапию более прицельной, более направленной и на аффективную составляющую психоза. Это особенно важно в ходе долгосрочной поддерживающей терапии, когда качество ремиссии находится в прямой зависимости от стабильности аффективного фона.

По сравнению с ранее применяемыми у пациентов группы 1 традиционными нейролептиками все без исключения пациенты отмечали значительно более легкую переносимость получаемой терапии.Практически отсутствовали жалобы на “загруженность” , скованность , сонливость.Это не только не сужало спектр привычной для пациентов деятельности , но и расширяло возможности их социальной адаптации , повышало “качество жизни”.Кроме того , малая выраженность побочных эффектов способствовала установлению доверительных отношений между врачом и пациентом , повышала комплайенс. В равной мере терапия комбинацией рисполепта и тимостабилизаторов была эффективной как при депрессивно-параноидных , так и при маниакально-параноидных расстройствах в структуре эндогенного процесса.

На фоне терапии комбинацией нормотимиков и классических нейролептиков в наибольшей степени снижение частоты и длительности обострений отмечалось при доминировании в их структуре маниакально-параноидной симптоматики с гневливостью, сексуальной растроможенностью и алкоголизацией, экспансивной фабулой бреда. Существенно снизилось количество противоправных и агрессивных действий данных пациентов. У лиц, ранее склонных к суицидальному поведению, при подключении к нейролептической терапии нормотимиков данные моменты полностью редуцировались (не было зарегистрировано ни одной попытки самоубийства, отсутствовали жалобы на нежелание жить). Собственно шизофренная симптоматика “очищалась” от фазности в широком смысле, становилась более стабильной. В клинической картине начинали превалировать собственно негативные симптомы в понимании E.Bleuler.

Наибольшей резистентностью к лечению бутирофеноновыми и фенотиазиновыми нейролептиками даже в комбинации с нормотимиками, по нашим данным, отличались депрессивно-параноидные проявления. Регрессируя до уровня тревожно-депрессивных (но не более), они тем не менее являлись чрезвычайно дискомфортными для пациентов и в конечном итоге требовали пересмотра схемы лечения (с акцентированием роли транквилизаторов и антидепрессантов).

Выводы.

1.Назначение комбинации атипичного нейролептика рисполепт и нормотимических препаратов позволяет купировать не только продуктивные и негативные процессуальные нарушения , но и нормализовать аффективный фон пациентов , уменьшить выраженность циклотимоподобных и неврозоподобных расстройств в структуре ремиссии. Частота ухудшений, выраженность и длительность аффективных расстройств при этом значительно снижаются.

2.Рисполепт в сочетании с тимостабилизаторами обладает хорошей переносимостью и малым спектром побочных эффектов. Эта особенность в сочетании с антипсихотическим, выраженным антидепрессивным и возможным (согласно некоторым работам) собственным тимостабилизирующим действием служит основанием для рассмотрения комбинации рисполепт + нормотимик как одного из наиболее предпочтительных методов долгосрочной терапии аффективных расстройств в структуре шизофренического процесса.

3.Комбинация тимостабилизирующих препаратов с нейролептиками фенотиазинового или бутирофенонового ряда обладает в целом меньшим эффектом при купировании аффективных расстройств у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, особенно при лечении депрессивно-параноидных проявлений. Вместе с тем она также может быть использована как альтернативный метод выбора в ходе долгосрочной терапии в первую очередь для терапии экспансивно – параноидных состояний.


Список литературы.

1.Вовин Р.Я. . Мазо Г.Э. , Иванов М.В. , Костерин Д.Н. Применение рисполепта для купирования обострений шизофрении. // Психиатр. и психофармакол. - 2000. - Прилож.№2. - С. 6 - 8.

2.Ильина Н.А. Применение рисполепта в терапии аффективных расстройств , коморбидной патологии шизотипического и шизоидного круга. // Психиатр. и психофармакол. - 2001. - Т.3. - №1. - С. 28 - 31.

3.Chouinard G. , Jones B. , Remington G. et al.Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone in the treatment of chronic schizophrenic patients. // J.Clin.Psychopharmacol. - 1993. - V.15. - P. 226 - 230.

4.Conely R.R. , Mahmoud R. Сравнение эффективности рисперидона (рисполепта) и оланзапина у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством (расширенный реферат). // Психиатр. и психофармакол. - 2001. - Т.3. - №2. - С. 68 - 70.

5.Marder S. , Meibach R. Risperidon in the treatment of schizophrenia. // Am.J.Psychiat. - 1994. - V.151. - P. 825 - 835.

(Опубликовано в г.Москве в 2004г. в сборнике научно-практической конференции)

Похожие:

Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconКернберг О. Ф. К 74 Агрессия при расстройствах личности и перверсиях /Пер с англ. А. Ф. Ускова
К 74 Агрессия при расстройствах личности и перверсиях/Пер с англ. А. Ф. Ускова. — М.: Не­зави­симая фир­ма “Класс”, 1998. — 368 с....
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconИнклюзия в культурологической перспективе
Обсуждаются возможности культурных форм в создании поддерживающей социокультурной среды, способствующей инклюзии и интеграции людей...
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconAdult Surgical Patients Руководящие принципы по инфузионной терапии хирургических пациентов (взрослых)
Краткий обзор жидкостной и электролитной терапии при травме, при болезни и голодании
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconСловарь практического психолога
Чаще всего встречается при истерии, при двигательных расстройствах нижних конечностей и расстройстве равновесия. Часто сопровождается...
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconСловарь практического психолога
Чаще всего встречается при истерии, при двигательных расстройствах нижних конечностей и расстройстве равновесия. Часто сопровождается...
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconПринципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии
Нии нейрохирургии им акад. Н. Н. Бурденко рамн, отделение реанимации и интенсивной терапии
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconОсобенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах и реактивных состояниях (Лекция)
Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconОсновы лучевой терапии учебное пособие Петрозаводск 2001
Рассматриваются радиобиологические основы лучевой терапии, лучевые реакции и повреждения. Представлены показания и противопоказания...
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconЭффективность тианептина (коаксила) при депрессивных расстройствах невротического и субпсихотического уровня
Материалы данного файла могут быть использованы без ограничений для написания собственных работ с целью последующей сдачи в учебных...
Аффективные нарушения при расстройствах шизофренного круга и возможности поддерживающей терапии iconРабота посвящена оценке перспективы создания центра нейтрон-захватной терапии на базе реактора ирт мифи в сотрудничестве с ведущими российскими научными
Ейтрон-захватной терапии, обоснована актуальность и высокая перспективность создания центра нейтрон-захватной терапии в России на...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница