Il miglior uso del psa nella pratica medica




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НазваниеIl miglior uso del psa nella pratica medica
Дата13.10.2012
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Il miglior uso del PSA nella pratica medica


[ ONCOLOGY 14(2):267-286,2000 ]


Il cancro della prostata è la più comune forma di cancro non cutaneo nella popolazione maschile degli Stati Uniti.

Nonostante la sua elevata prevalenza la storia naturale di questa malattia è molto eterogenea. In molti pazienti il cancro progredisce lentamente, evolvendo in tumori scarsamente o moderatamente differenziati che rimangono localizzati nella ghiandola prostatica. Nonostante la loro potenziale pericolosità, tali cancri sono spesso curabili. In altri pazienti, al contrario, la crescita tumorale è rapida e può estendersi oltre i confini della prostata. In tali casi il cancro non è curabile, e la sopravvivenza a lungo termine è compromessa. Le strategie di gestione del cancro prostatico sono state indirizzate pertanto verso la diagnosi precoce e il trattamento locale.

L’antigene specifico prostatico (PSA) è un marker tumorale correntemente usato per diagnosi precoce del cancro della prostata. Il dosaggio del PSA ha importanti applicazioni cliniche nella gestione di altre malattie prostatiche, ma lo scopo di questo articolo è di fornire informazioni aggiornate sull’uso del PSA come test per: (1) valutazione degli uomini a rischio per il cancro della prostata, (2) supporto nello staging prima del trattamento, e (3) monitoraggio e gestione dopo il trattamento.

Il testo seguente è basato su una revisione della letteratura e sull’opinione di esperti di un consesso multidisciplinare convenuto presso l’American Urological Association (AUA).

Si intende così fornire una risorsa per specialisti e medici di medicina generale.

Introduzione


L’antigene specifico prostatico (PSA) è una glicoproteina prodotta principalmente dalle cellule epiteliali che delineano gli acini e i dotti della ghiandola prostatica. Il PSA è concentrato nel tessuto prostatico, e il livello sierico è normalmente molto basso. Lo sconvolgimento della normale architettura prostatica, quale si verifica in corso di una malattia della prostata, permette a grandi quantità di PSA di raggiungere la circolazione generale. L’innalzamento del livello sierico di PSA è divenuto un importante marcatore di patologia prostatica – che include l’iperplasia benigna della prostata, la prostatite, e specialmente il cancro della prostata, che è l’argomento di questo documento.

La neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN) non sembra innalzare i livelli sierici di PSA. [1]


L’uso del PSA per la diagnosi precoce del cancro prostatico.


Il cancro prostatico è la più comune forma di neoplasia non cutanea, e la seconda causa di morte negli uomini degli Stati Uniti, facendo registrare oltre 30000 morti nel 1999 (American Cancer Society). La storia naturale di questa patologia è notevolmente eterogenea e ancora non ben compresa. Studi autoptici hanno mostrato che circa un terzo degli uomini oltre i 50 anni ha evidenza istologica di cancro prostatico, con oltre l’80% di questi tumori a livello microscopico, o insignificanti dal punto di vista clinico. Fortunatamente solo il 3% circa degli uomini muore per questa malattia. [2-4]


Alcuni studi hanno mostrato che un gran numero di pazienti, con cancro prostatico clinicamente localizzato alla diagnosi, che non riceve un trattamento precoce aggressivo ottiene comunque buoni risultati e normale aspettativa di vita.[4] Molti di questi studi includono una popolazione più anziana e una più larga proporzione di tumori di basso grado che in quelli relativi a soggetti sottoposti a trattamento. Questa disparità tra l’alto tasso di prevalenza del cancro prostatico e il rischio relativamente basso di mortalità evidenzia la difficoltà nel distinguere tra i cancri pericolosi e quelli che non lo sono.


Il dosaggio del PSA è una delle numerose misure utilizzate per identificare i tumori ad alto rischio.






Altre strumenti comprendono: punteggio di Gleason, stadiazione clinica, e stima dell’aspettativa di vita del paziente.[5,6] Data la variabilità biologica del cancro prostatico, e la mancanza di un trial attendibile, l’uso del PSA nella diagnosi precoce rimane controverso.[7]


  1. L’obiettivo della diagnosi precoce del cancro prostatico.

L’obiettivo della diagnosi precoce è di identificare quei pazienti che possono trarre vantaggio da un trattamento tempestivo. Il rischio di morte per cancro prostatico può essere significativo, specie nei pazienti più giovani con tumori di grado elevato o medio. Alcuni studi hanno mostrato che la sopravvivenza a lungo termine è considerevolmente diminuita in quei pazienti in cui il cancro si è diffuso oltre i confini della prostata ai linfonodi regionali, o in sedi più distanti.


  1. La proporzione di cancro prostatico clinicamente significativo diagnosticato con il PSA è sconosciuta.

Non c’è attualmente una definizione universalmente accettata sulla significatività o non significatività clinica del cancro prostatico. Tale determinazione dovrebbe essere ottenuta in modo non invasivo, permettendo una decisione accurata per evitare una terapia aggressiva in certi pazienti. Studi precedenti hanno posto l’accento sul volume tumorale, stato dei margini chirurgici, staging patologico, grading istologico.[8-12]


Il grado tumorale sembra essere il più importante fattore prognostico, benché questo elemento di valutazione, anche se determinato su più campioni bioptici è soggetto ad errori di campionatura.[8-9] Il sistema più comunemente usato attualmente è il sistema di gradazione di Gleason basato su criteri architetturali.[13] Gli anatomopatologi assegnano un grado primario da 1 a 5, con 5 indicante il più aggressivo, alla struttura che occupa la porzione maggiore del campione. Un grado secondario è assegnato alla struttura occupante la seconda maggior porzione. Questi due gradi sono sommati per determinare il punteggio di Gleason che può andare da 2 a 10. C’è accordo generale che tumori con un punteggio da 2 a 4 hanno bassa aggressività biologica, da 5 a 6 intermedia, e quelli da 7 a 10 sono tumori biologicamente aggressivi.[14]


Un volume tumorale superiore a 0.5 mL (caratteristica di circa un quinto dei cancri prostatici scoperti incidentalmente in corso di autopsia) è considerato da molti esperti predittivo di significato clinico. I tumori tra 0.5 e 1.9 mL sembrano produrre sufficienti quantità di PSA da eccedere i valori normali e iniziano a mostrare un estensione oltre la prostata.[15-17] Nessun metodo diagnostico per immagini attualmente disponibile può fornire una misura attendibile del volume tumorale.[18]


Numerosi studi hanno mostrato che una larga parte dei tumori indagati attraverso la misurazione del PSA sono verosimilmente importanti dal punto di vista clinico, ma anche che la misurazione del PSA è poco probabile che evidenzi i più frequenti cancri istologici di piccolo volume [7-19-20] Solamente una piccola proporzione di tumori prostatici diagnosticati con il PSA e trattati con prostatectomia radicale sono stati in seguito trovati insignificanti dal punto di vista clinico (p.es. molto piccoli o di basso grado).[9-19-22]


Circa un terzo dei tumori trovati attraverso gli sforzi di diagnosi precoce mediante il PSA, e trattati chirurgicamente, hanno evidenza di estensione extracapsulare, istologia mal differenziata, grosso sviluppo tumorale, o metastasi a distanza.[9-19-21]

Ciò nonostante, queste caratteristiche non sempre indicano un esito nefasto di questa malattia, ma si correlano con una maggiore probabilità di progressione della malattia. Inoltre, studi autoptici hanno riscontrato penetrazione capsulare, invasione linfonodale, e tumori scarsamente differenziati in un limitato numero di pazienti senza sospetto di cancro prostatico.[4]


Dati recenti suggeriscono che una combinazione di dati preoperatori, come i livelli di PSA, lo stadio clinico, e il punteggio di Gleason dalla biopsia, può significativamente aumentare la capacità di predire il reale stadio patologico.[23] Il valore di tale combinazione, comunque, per le decisioni cliniche per ogni singolo paziente rimane incerto.


  1. La misurazione del PSA diagnostica più tumori dell’esplorazione rettale (DRE), e li diagnostica più precocemente. Comunque il più sensibile metodo per la diagnosi precoce del cancro prostatico usa sia la DRE che il PSA. Entrambi i test dovrebbero essere utilizzati in un programma di diagnosi precoce.


Prima dell’uso del PSA per la diagnosi precoce del cancro prostatico, l’esplorazione rettale digitale indagava un numero molto inferiore di tumori. E’ generalmente riconosciuto che l’enorme incremento (circa l’82% negli uomini sopra i 65 anni di età) nella diagnosi di cancro prostatico tra il 1986 e il 1991è dovuto all’incremento dell’uso del PSA.[24,25] Tra i cancri attualmente diagnosticati, circa il 75% ha un PSA anormale.


Durante l’era precedente il PSA (prima del 1986-1987) almeno il 35% di quei pazienti che si pensava avessero un cancro confinato alla prostata, in realtà avevano positività linfonodale, e i due terzi avevano una malattia avanzata[26-27] Attualmente i coinvolgimento linfonodale è riscontrato in meno del 5% dei pazienti, e c’è evidenza che la misurazione seriale del PSA (ad esempio annuale) ha portato ad un decremento del numero di pazienti con malattia allo stadio avanzato.[23-28]


La misurazione del PSA diagnostica pertanto più tumori di quanto non faccia l’esplorazione rettale, e li diagnostica più precocemente. Anche se molti di questi tumori hanno caratteristiche aggressive, alcuni possono crescere così lentamente da non costituire un rischio per il paziente. Fino ad oggi non c’è modo di distinguere con certezza quei tumori che non sono pericolosi da quelli che lo sono.[21-29]


Il PSA è attualmente il miglior test per la diagnosi precoce del cancro della prostata, ma la combinazione del PSA con la DRE è migliore, in quanto la DRE può individuare alcuni tumori in pazienti che hanno un cancro prostatico con PSA nella norma.[4-30] L’ultrasonografia transrettale non è un utile test per la diagnosi precoce del cancro prostatico e aggiunge poco alla combinazione del PSA e della DRE.[4-30]


Tre diversi studi non controllati, che hanno permesso di avere un paragone diretto tra i risultati del PSA e della DRE, suggeriscono che la combinazione di entrambi i test migliora la diagnosi precoce del cancro prostatico rispetto a ognuno dei due test usati isolatamente.[31-33] In questi studi dei volontari sono stati studiati uniformemente sia con PSA che con DRE. Dal 18% al 26% dei pazienti erano positivi per un test. Il cancro fu riscontrato nel 3,5-4,0% dei pazienti. Sebbene il PSA abbia identificato un maggior numero di cancri della DRE, sia il PSA che la DRE hanno identificato cancri non rilevati dall’altro test. Per inciso: circa il 20% dei cancri con caratteristiche aggressive vennero trovati in pazienti in cui i livelli di PSA erano inferiori a 4ng/mL.[31]


C’è una chiara evidenza che sia il PSA che la DRE debbano essere inclusi in ogni programma di diagnosi precoce del cancro prostatico. Comunque il valore di determinazioni in serie di tali test in pazienti normali al primo esame è sconosciuto.[4] C’è evidenza che la determinazione in serie del PSA ha ridotto il riscontro di cancri in stadio avanzato[28]


  1. Una varietà di fattori possono modificare il PSA e devono essere considerati nell’interpretazione dei risultati


Le tre più comuni malattie della prostata (prostatite, ipertrofia prostatica benigna- BPH-, e cancro prostatico) possono essere associate ad elevazione dei livelli di PSA. Altri fattori che causano un innalzamento secondario dei livelli di PSA includono: attività fisica, infezioni e/o farmaci. Alcuni farmaci possono anche sopprimere i livelli di PSA. E’ perciò importante raccogliere un’accurata anamnesi prima di determinare il valore del PSA nei pazienti.[34-35] La castrazione chirurgica o farmacologica (con LHRH agonisti o farmaci anti-androgeni) possono diminuire considerevolmente il PSA. La finasteride, usata per il trattamento della BPH o dell’alopecia androgenetica può abbassare il PSA in media del 50%.[34]


Vari fitofarmaci possono modificare il PSA. Si ipotizza che l’estratto di Serenoa Repens, frequentemente usato per le affezioni prostatiche, possa inibire la 5-alfa-reduttasi, ma in un esteso trial randomizzato non è stato evidenziato alcun effetto sul PSA.[35] Il composto erboristico PC SPES ha dimostrato di poter diminuire il PSA in una piccola serie di pazienti. Dal momento che molti pazienti usano supplementi erboristici, è bene che l’uso di tali prodotti venga rilevato anamnesticamente prima di determinare il PSA.


E’ stato riportato che sia la DRE che la eiaculazione possono incrementare i livelli di PSA, ma alcuni studi hanno mostrato che tale effetto è variabile e non significativo.[36] Per questa ragione la misurazione del PSA può essere eseguita con ragionevole accuratezza anche dopo l’esplorazione rettale.[37] La biopsia prostatica e la cistoscopia, al contrario, possono causare elevazione del PSA, la cui misurazione deve essere rinviata di 3 o 4 settimane.[37]



  1. Studi di specificità e sensibilità del PSA: sebbene esistano sia metodi per migliorare la diagnosi precoce del cancro prostatico e/o diminuire il numero di biopsie prostatiche non necessarie, questi metodi comportano una scelta di indirizzo e devono essere discussi con il paziente.


Dal punto di vista del paziente che deve sottoporsi alla misurazione del PSA per la diagnosi precoce del cancro prostatico, possono essere poste due importanti domande:


  1. Che probabilità c’è che, se io ho il cancro, il test lo riconosca?

  2. Che probabilità c’è che, se io non ho il cancro, il test ne suggerisca la presenza?


La misurazione del PSA (V.N.<4,0 ng/mL) ha una sensibilità compresa tra il 67,5% e l’80%.[38-39] In altre parole, circa il 20-30% dei tumori non verrà diagnosticato se il PSA viene usato da solo. Un modo per migliorare la sensibilità è di modificare il range dei valori normali a un valore più basso per gli uomini più giovani(PSA correlato all’età). I quarantenni, ad esempio, dovrebbero avere un valore di 2,5ng/mL o meno.[40] Un altro modo per migliorare la sensibilità è di seguire l’andamento dei valori di PSA di un paziente nel tempo (PSA velocity). Se si rileva un andamento crescente deve essere presa in considerazione una biopsia prostatica. Alcuni studiosi hanno suggerito che un aumento di 0,75 ng/mL, o più, in un anno è ragione di preoccupazione.[41] Sia il PSA correlato all’età che la PSA velocity aumentano il numero di cancri diagnosticati, ma aumentano anche il numero di persone sottoposte a biopsia.


La specificità del PSA è tra il 60% e il 70% quando i valori sono > 4,0 ng/mL.[39] Molti metodi sono stati suggeriti per migliorare la specificità del PSA per il cancro prostatico e ridurre il numero di biopsie non necessarie.(Solo una biopsia su quattro attualmente è positiva per il cancro.[42]) Un metodo per migliorare la specificità è l’aggiustamento per l’età dei valori di riferimento. Usando valori più alti per uomini più anziani si eseguono un minor numero di biopsie.[43]



La tabella 1 mostra numerosi valori di riferimento basati sull’età e sull’origine etnica.


Un altro metodo per migliorare la specificità del PSA, l’uso del rapporto PSAfree/PSAtotale, prende origine dal fatto che il PSA circola nel sangue in due frazioni distinte – una legata alle proteine plasmatiche, e una libera. Per ragioni non chiare, i pazienti con cancro prostatico tendono ad avere un rapporto più basso di quelli con affezioni benigne. Usando il rapporto free/total si riduce il numero di biopsie negli uomini con valori di PSA compresi tra 4,0 e 10,0 ng/mL.[44-45] Il valore ottimale del rapporto free/total, al di fuori del quale è indicata la biopsia, è sconosciuto. Molti autori hanno raccomandato un range compreso fra il 14% e il 28%.[46]


C’è un terzo metodo per migliorare la specificità: poiché prostate più grandi producono più grandi quantità di PSA, la correlazione dei valori con la misura del volume della prostata (PSA density= PSA/volume prostatico) riduce il numero di biopsie eseguite.[47]


Tutti questi metodi riducono il numero di biopsie eseguite in uomini senza cancro prostatico, di contro aumentano il rischio che alcuni cancri sfuggano alla diagnosi.


A causa del potenziale contrasto tra sensibilità e specificità, non c’è attualmente consenso sulle strategie ottimali nell’uso del PSA, anche se risolvere questo dilemma è certamente auspicabile.


  1. Quando è indicata una biopsia prostatica?


Sebbene la DRE o un PSA elevato possano suggerire la presenza di un cancro prostatico, tale diagnosi può essere confermata solo dall’esame istopatologico del tessuto prostatico. Uno specialista urologo dovrebbe essere consultato per eseguire una biopsia prostatica quando una delle seguenti condizioni è presente:

  1. PSA è 4,0 ng/mL o più;

  2. Vi è un significativo aumento del PSA da un test all’altro

  3. La DRE è anormale

Il tessuto prostatico può essere prelevato in diversi modi. Il metodo più comune è mediante una biopsia transrettale ecoguidata, che abitualmente viene effettuata ambulatorialmente senza anestesia. Tali biopsie sono raramente complicate da sanguinamento rettale, ematuria o infezione. Dopo la biopsia il sangue nelle feci o nelle urine abitualmente scompare dopo pochi giorni. Ematospermia può essere rilevata per numerose settimane dopo la biopsia.


E’ importante mettere in evidenza che l’ecografia da sola non può escludere la presenza del cancro prostatico. Se la DRE o il PSA suggeriscono un sospetto diagnostico, la biopsia deve essere eseguita anche a dispetto di un’ecografia “normale”.

Occasionalmente, il cancro può essere diagnosticato su tessuto proveniente dalla porzione centrale della prostata asportata abitualmente durante il trattamento chirurgico per l’ipertrofia prostatica benigna sia per via transuretrale (TURP) che “a cielo aperto”. In questi casi si tratta di ritrovamenti accidentali insospettati prima dell’intervento. Per inciso, non ci sono dati che supportino l’idea che una TURP possa diminuire il rischio che si sviluppi un cancro prostatico.


  1. Il livello di PSA sierico è proporzionale al rischio di cancro prostatico e alla sua estensione.


Oltre alle domande precedentemente poste (sezione 5) il nostro paziente potrebbe porci una terza basilare domanda: “Qual è la possibilità che io abbia un carcinoma prostatico se ho un PSA elevato?” La risposta dipende in larga misura dai livelli di elevazione del PSA.


In media gli uomini ultracinquantenni hanno dal 20 al 30% di probabilità di avere un cancro prostatico se il PSA è superiore a 4,0 ng/mL. Comunque, se un paziente con PSA compreso tra 2,5 e 4,0 si sottopone a biopsia prostatica, la probabilità di diagnosticare la neoplasia è di circa il 27%.[48] Per livelli superiori a 10 ng/mL la probabilità sale a valori compresi tra il 42% e il 64%.[4-7-31-32-33-49-50]


L’elevazione del PSA tra 4,0 e 10,0 ng/mL, se paragonata con i livelli inferiori a 4,0 ng/mL, aumenta la probabilità di significatività clinica di cancro prostatico intracapsulare da 1,5 a 3 volte, e la probabilità di malattia extracapsulare da3 a 5 volte.[4-49]. Il dott. Partin ei suoi collaboratori analizzarono i dati clinici e istopatologici di 4.133 uomini trattati con prostatectomia radicale per carcinoma clinicamente localizzato.[23] Metà dei cancri con PSA preoperatorio compreso tra 4,0 e 10,0 ng/mL furono trovati essere extraprostatici.


I livelli di PSA maggiori di 10,0 ng/mL aumentano sostanzialmente il rischio che il cancro sia extraprostatico.[4] Nello studio di Partin oltre l’80% degli uomini il cui PSA preoperatorio era superiore a 20,0 che non erano confinati all’organo. Approssimativamente il 5% degli uomini con PSA tra 4 e 10 avevano un coinvolgimento sia delle vescicole seminali che dei linfonodi, tale valore aumentava a circa il 15% per gli uomini il cui PSA era compreso tra 20 e 30 ng/mL. Gli autori di questo studio trovarono che integrando lo “staging” clinico e il “grading” istologico affinava la capacità di predire quando un dato PSA riflette una malattia anatomopatologicamente confinata.


Per inciso, fra i 943 soggetti con un PSA inferiore a 4, sebbene solo l’1% aveva coinvolgimento linfonodale e il 3% seminale, il 32% aveva evidenza di penetrazione capsulare e perciò con un rischio più grande di ricaduta dopo il trattamento. Tali dati possono essere d’aiuto nel “counseling” di uomini con carcinoma prostatico appena diagnosticato. Inoltre bisogna essere coscienti che anche una normale DRE e un PSA<4,0 non garantiscono l’assenza del cancro prostatico.[38]


  1. La decisione di usare il PSA per la diagnosi precoce del cancro prostatico dovrebbe essere individualizzata. I pazienti dovrebbero essere informati dei rischi conosciuti edi potenziali benefici.


L’incidenza della mortalità per il cancro prostatico è recentemente andata diminuendo negli Stati Uniti. L’analisi di questo e di altri dati suggerisce che un certo numero di fattori possono aver determinato questa tendenza, uno di questi potrebbe essere la proliferazione degli screening per la diagnosi precoce del canvro prostatico mediante il PSA.[51] Comunque, finchè non saranno stati completati studi controllati e randomizzati, non sarà possibile stabilire con certezza se la diagnosi precoce del cancro prostatico e il suo trattamento riducono il tasso di mortalità.[52/55] Due trials stanno attualmente esaminando la questione, uno in Europa, e uno negli Stati Uniti. Schroder e collaboratori, nello studio randomizzato europeo con base in Olanda, stanno arruolando 190.000 uomini tra i 55 e i 70 anni in 5 regioni europee, con i primi risultati previsti nel 2008.[56] Negli Stati Uniti, il National Cancer Institute in uno studio per lo screening di numerosi tumori, sta arruolando 74.000 uomini di età compresa tra i 55 e i 74 anni, con risultati previsti nel 2006.[57-58]


Finchè questi studi controllati e randomizzati non saranno completati, non sarà possibile affermare che la diagnosi precoce è accettabile in termini di costi e incidenza di effetti secondari dovuti al trattamento (ad esempio: disfunzione erettile, incontinenza ed ansietà).[59/66]


Il cancro prostatico avanzato è associato con una morbidità significativa. Dolore e fratture ossee, cachessia, anemia, disfunzione sessuale, ostruzione ureterale, sono state riscontrate in questa condizione. Inoltre alcuni trattamenti, usati per rallentare la malattia o trattare le complicanze, possono essere tossici. Anche i trattamenti chirurgici (prostatectomia radicale) e radioterapici per il cancro prostatico localizzato possono condurre a complicazioni.


Le complicazioni potenziali della prostatectomia radicale comprendono i rischi chirurgici e quelli di incontinenza e disfunzione erettile. Molti studi hanno valutato la funzione sessuale dopo prostatectomia, ma a causa di una carente selezione dei pazienti e del loro livello di funzione sessuale preoperatoria, l’interpretazione dei dati è difficile e variabile. I tassi di disfunzione erettile postoperatoria vanno dal 29% all’80% dei pazienti.[67/70] Il grado di incontinenza postoperatoria varia negli studi pubblicati da lieve a severo. I tassi vanno da 0 al 30% dei pazienti.[68-69]


La radioterapia, anche senza rischio chirurgico, è associata con disfunzione erettile e disturbi intestinali o vescicali. Sintomi cronici irritativi di svuotamento si sviluppano in più del 5% dei pazienti.[49-66-69-71/73] Irritazione rettale compare in più del 10% dei pazienti, e la diminuzione della funzione erettile in più del 50%.[49-66-69-71/73]


Le decisioni riguardo la diagnosi precoce del cancro prostatico dovrebbero essere individualizzate, e i benefici e le conseguenze dovrebbero essere discussi con il paziente prima di determinare il PSA. Non tutti gli uomini sopra i 50 anni sono candidati ideali per gli sforzi legati a questo screening. Idealmente i medici dovrebbero considerare un certo numero di fattori, inclusa l’età del paziente, la sua comorbidità come pure i suoi orientamenti per i potenziali risultati. Alcune organizzazioni hanno perfino raccomandato di raccogliere il consenso informato prima di misurare il PSA.[49]


  1. La diagnosi precoce del cancro prostatico dovrebbe essere offerta agli uomini asintomatici di 50 anni o più con un aspettativa di vita superiore a 10 anni. E’ ragionevole offrire il test a un eta’ più precoce agli uomini con definiti fattori di rischio, inclusi gli uomini con parente di primo grado con cancro prostatico e agli Afro-Americani.


S
e viene offerta la diagnosi precoce, per molti uomini dovrebbe cominciare all’età di 50 anni, poiché la prevalenza della malattia prima di questa età è bassa, e vi sono pochi studi in uomini con meno di 50 anni.[74/82] A causa della relativa lunghezza della storia naturale di molti cancri prostatici, la diagnosi precoce potrebbe non dare beneficio a uomini con una limitata aspettativa di vita. Il medico dovrebbe valutare lo stato di salute del paziente per determinare l’appropiatezza della misurazione del PSA a ogni data età.


Per una review sulla stima dei benefici del trattamento nei più anziani vedi Welch et al, 1996.[83]


Non sono state defivamente stabilite le cause del carcinoma prostatico, ma studi epidemiologici e di screening hanno suggerito un numero di eziologie e fattori che possono essere presi in considerazione nel determinare l’appropiatezza della misurazione del PSA. Una più alta incidenza di carcinoma prostatico è stata trovata, ad esempio, fra i parenti di primo grado di pazienti affetti da questa malattia.[81-84/89] Inoltre ampie variazioni sono state riscontrate tra diversi gruppi etnici, con gli Afro-Americani a un livello maggiore di rischio di sviluppare il tumore ad un’età più precoce rispetto ad altri gruppi etnici.[81-86-90-93] Si dovrebbe considerare di sottoporre a test uomini a più alto rischio di malattia ad un’età più precoce, come quelli con una storia familiare di malattia e gli Afro-Americani.[81-84/93]


L’uso del PSA nello staging del cancro prostatico prima del trattamento


Lo staging radiologico di routine, come la scintigrafia ossea, la tomografia computerizzata (CT), o la risonanza magnetica (MRI), e lo staging chirurgico come la dissezione di linfonodo pelvico, non sono necessari in tutti i casi di cancro prostatico di nuova diagnosi.[94-95] L’esame clinico può identificare i pazienti in cui tali esami sono appropiati.






1. Il PSA sierico pretrattamento predice la risposta del cancro prostatico alla terapia locale


Il PSA sierico pretrattamento è un predittore indipendente di risposta a tutti i tipi di terapia.[94] I livelli di PSA si correlano con il rischio di estensione extracapsulare, invasione delle vescicole seminali, e sia malattia regionale che a distanza. I pazienti con livelli minori di 10 con maggiore probabilità risponderanno alla terapia locale.


2. L’uso routinario della scintigrafia ossea non è necessario per lo staging di uomini asintomatici con cancro prostatico clinicamente localizzato quando il loro PSA è inferiore o uguale a 20 ng/mL.


In una review della Clinica Mayo, su 852 pazienti con cancro prostatico di nuova diagnosi, il 66% aveva una concentrazione di PSA inferiore o uguale a 10 e solamente 3 (0,8%) aveva una scansione ossea positiva. Una scansione ossea positiva per metastasi è stata trovata solo nello 0,6% dei pazienti con PSA compreso fra 10,1 e 15,0 e nel 2,6% degli uomini con PSA compreso fra 15,1 e 20,0 ng/mL.[94] Questi risultati sono stati replicati in altri studi.[95/97]


La scintigrafia ossea generalmente non è necessaria in pazienti con cancro prostatico di nuova diagnosi con PSA inferiore a 20,0 ng/mL, a meno che l’anamnesi o l’esame clinico non suggeriscano un coinvolgimento osseo. Poiché una malattia metastatica è significativamente più comune se la malattia locale è avanzata o di alto grado, e alcuni di questi cancri prostatici di alto grado sono PSA-negativi, è ragionevole considerare l’uso della scintigrafia ossea alla diagnosi quando il paziente ha un cancro poco differenziato o di alto grado (stage=>T3), anche se il PSA è <10,0 ng/mL.[98]


3. TC o RMN non sono generalmente indicate nello staging di pazienti con cancro clinicamente localizzato se il PSA è inferiore a 25ng/mL.


Una TC non è un utile procedura di staging per la grande maggioranza di pazienti con cancro prostatico di nuova diagnosi nei quali l’attuale incidenza di positività linfonodale è <5%.[99-100]. Raramente risulta positiva quando il PSA è inferiore a 25ng/mL. In uno studio su 173 uomini, nessun paziente con PSA inferiore a 25 ebbe una TC positiva. L’identificazione dell’adenopatia pelvica mediante TC dipende dall’ingrandimento linfonodale, e la correlazione tra la misura dei linfonodi e l’interessamento metastatico è scarsa.[101] Sebbene l’incidenza di positività istologica è sostanziosa quando i valori di PSA superano 25, la sensibilità della TC nell’individuare i linfonodi coinvolti anche a questi livelli è solo del 30-35%.[103-104]


Un’altra metodica (Prostascint scan) che usa anticorpi marcati con radioisotopi per diagnosticare e localizzare il carcinoma prostatico è di scarso valore nello staging pretrattamento. Essa è stata usata principalmente per identificare una malattia metastatica nei pazienti che mostrano un aumento del PSA dopo prostatectomia radicale.[105-106]


4. La dissezione di linfonodi pelvici potrebbe non essere necessaria se il PSA è inferiore a 10 o se il PSA è inferiore a 20 e il punteggio di Gleason è inferiore o uguale a 6.


Sebbene la dissezione di un linfonodo pelvico è spesso effettuata routinariamente in corso di prostatectomia radicale, si dovrebbe valutarne la morbidità, specialmente nei casi in cui offre poche informazioni addizionali.


Il PSA pretrattamento, supportato da stadiazione clinica e punteggio di Gleason, può identificare un sottogruppo di pazienti in cui l’incidenza di metastasi linfonodali è molto bassa (dal 3% al 5%). I pazienti con un PSA <10 raramente hanno metastasi linfonodali, come nel caso si abbia un punteggio di Gleason <=6 e un PSA <20. Queste osservazioni sono state fatte in numerosi studi.[23-107/110]


L’uso del PSA nella gestione post-terapeutica del cancro prostatico.


  1. Determinazioni periodiche del PSA dovrebbero essere effettuate per individuare eventuali ricadute.


La diagnosi biochimica precoce delle ricadute può condurre in tempo a ulteriori terapie.






La strategia ottimale compreso l’epoca di inizio, di tali terapie aggiuntive rimane controversa e costituisce argomento di nuovi trials clinici in via di sviluppo. Le opzioni terapeutiche per le ricadute dopo una prostatectomia radicale includono la radioterapia e la terapia antiandrogena. Le opzioni terapeutiche per le ricadute dopo la radioterapia comprendono la terapia antiandrogena, la crioterapia e, in pazienti selezionati, una prostatectomia radicale. Tali trattamenti possono essere più efficaci se iniziati precocemente, ma l’efficacia complessiva di ognuna di queste forme di terapie di recupero è attualmente sconosciuta.[111]


  1. Il PSA sierico dovrebbe decrescere e rimanere a livelli non misurabili dopo prostatectomia radicale.


Un PSA misurabile dopo prostatectomia radicale è associato con una possibile ricaduta in molti pazienti.[112-113] La mediana d’intervallo tra la ricorrenza del PSA e la morte per cancro è compresa tra 5 e 12 anni, a seconda soprattutto del punteggio di Gleason.


  1. Il PSA sierico dovrebbe scendere a bassi livelli dopo radioterapia e crioterapia e non dovrebbe risalire in successive misurazioni.


Quale sia un accettabile valore di PSA sierico dopo radioterapia e/o dopo crioterapia è materia di dibattito. Dopo radioterapia il PSA declina lentamente e il valore più basso (nadir) è raggiunto in una media di 17 mesi. Gli studiosi hanno generalmente scelto uno di due metodi per definire l’assenza biochimica di malattia. Il primo metodo è di stabilire il nadir del PSA dopo il trattamento. Sebbene non vi sia consenso sul valore nadir ideale, sembra che i pazienti che raggiungono valori molto bassi (<0,5ng/mL) o non misurabili, meno probabilmente mostreranno una ricaduta clinica o biochimica, almeno non entro 5 anni dal trattamento.[114/118] Risultati simili sono stati riportati dopo crioterapia.[119-120]


Il secondo metodo, raccomandato dalla American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), definisce una ricaduta biochimica sulla base di 3 aumenti consecutivi del PSA sopra il nadir. Questo gruppo raccomanda che il PSA non debba essere misurato più spesso di un intervallo compreso tra 3 e 6 mesi per individuare aumenti significativi oltre la variabilità intrinseca del test.[121-122]


  1. Le modalità di crescita del valore del PSA dopo il trattamento può aiutare a distinguere le recidive locali da quelle a distanza.


Le modalità di elevazione del PSA (tempo di elevazione e tempo di raddoppio) se valutate insieme al grading e allo staging del cancro primitivo, predicono la probabilità di recidiva locale o a distanza, e può avere implicazioni terapeutiche.[112-113-123]

Quei pazienti in cui il PSA:

  1. non scende a livelli non misurabili dopo la chirurgia, o aumenta nonostante le radiazioni o la crioterapia;

  2. aumenta entro 12 mesi da tutti i tipi di trattamento locale;

  3. raddoppia in meno di 6 mesi;

più probabilmente hanno metastasi a distanza.

I pazienti che che sviluppano una recidiva biochimica tardivamente (ad es.>24 mesi dopo il trattamento locale) e che hanno un tempo di raddoppio del PSA che supera i 12 mesi, è più probabile che abbiano una recidiva locale.[112-113-123/125]


  1. Il nadir del PSA sierico e la percentuale di declino del PSA a 3 e a 6 mesi predice la sopravvivenza libera da progressione in uomini con cancro prostatico metastatico trattato con terapia antiandrogena. Il grado di declino del PSA, dopo un trattamento di seconda linea di una malattia metastatica, si correla con la sopravvivenza alla malattia.


I livelli di PSA sierico nei pazienti con cancro prostatico che ricevono un trattamento antiandrogeno dovrebbero diminuire. Sia il nadir del PSA che la percentuale di diminuzione a 3 e a 6 mesi predicono la sopravvivenza libera da progressione. I pazienti in cui il PSA sierico diviene non misurabile e quelli in cui il PSA diminuisce del 90% o più a 3 e 6 mesi avranno probabilmente una sopravvivenza migliore.[126/128]


Molti studiosi considerano una caduta del PSA sierico come un end-point accettabile per la valutazione della risposta alla terapia in quei pazienti con cancro prostatico refrattario agli ormoni che vengono sottoposti a un ritrattamento. Una diminuzione del PSA sotto al 50% a 8 settimane dopo l’inizio del ritrattamento sembra essere associata con migliore sopravvivenza, rispetto a coloro con nessun cambiamento o con minor diminuzione.[128]


  1. La scintigrafia ossea è indicata per la diagnosi di metastasi dopo il trattamento iniziale per un cancro localizzato. Il valore di PSA che dovrebbe indurre a una scintigrafia ossea è incerto.


Sebbene alcune osservazioni abbiano suggerito che i livelli di PSA che indicano una malattia metastatica siano minori nei pazienti già trattati, una ricaduta biochimica dopo il trattamento locale è raramente associato a una scintigrafia ossea positiva. In mancanza di sintomi ossei o sistemici la probabilità di scintigrafia ossea positiva è inferiore al 5% del totale.


L’aumento del PSA, il punteggio di Gleason, lo stadio patologico, il PSA preoperatorio, non aggiungono nessuna utilità nel predire i risultati della scintigrafia.[129-130]


Metodi usati nello sviluppo del miglior uso del PSA nella pratica medica.


L’American Urological Association (AUA) ha organizzato un gruppo di discussione allo scopo di sviluppare un riferimento riguardo l’uso del PSA per gli urologi e i medici generali. Il gruppo comprendeva un medico di medicina generale, 2 internisti, un radiologo oncologo, e 4 urologi. I finanziamenti di supporto per le attività del gruppo sono state fornite dall’AUA. I membri del gruppo non hanno ricevuto nessuna remunerazione per i loro sforzi, e ciascun membro ha fornito una dichiarazione relativa agli eventuali conflitti d’interesse.

Bibliografia:

1. Alexander EE, Qian J, Wollan PC, et al: Prostatic intraepithelial neoplasia does not appear to raise serum prostate-specific antigen concentration. Urology 47(5):693-698, 1996.

2. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al: Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 49:8-31, 1999.

3. Ries LA, Hankey BF, Miller BA, et al: (eds): Cancer Statistics Review 1973-1988. NIH publication no.91-2789. Bethesda, Maryland, National Cancer Institute, 1991.

4. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, et al: Early detection of prostate cancer: I. Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 126:394-406, 1997.

5. Garnick MB: Prostate cancer: Screening, diagnosis, and management. Ann Intern Med 118:804-818, 1993.

6. Nomura AMY, Kolonel LN: Prostate cancer: A current perspective. Am J Epidemiol 13:200-227, 1991.

7. Woolf SH: Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen: An examination of the evidence. N Engl J Med 333(21):1401-1405, 1995.

8. Stamey TA, Freiha FS, McNeal JE, et al: Localized prostate cancer: Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer. Cancer 71(3; suppl):933-938, 1993.

9. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, et al: Pathological and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA 271(5):368-374, 1994.

10. Epstein JI, Pizov G, Walsh PC: Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy. Cancer 71:3582-3593, 1993.

11. Epstein JI, Partin AW, Sauvageot J, et al: Prediction of progression following radical prostatectomy: A multivariate analysis of 721 men with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 20(3):286-292, 1996.

12. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al: Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 330(4):242-248, 1994.

13. Gleason DF: Veterans Administration Cooperative Urological Group: Histologic grading and staging of prostatic carcinoma, in Tannenbaum M, (eds): Urologic Pathology: The Prostate, pp 171-198. Philadelphia, Lea and Febiger, 1977.

14. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, et al: Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 280(11):975-980, 1998.

15. Zincke H: Re: Is tumor volume an independent predictor of progression following radical prostatectomy? A multivariate analysis of 185 clinical stage B adenocarcinomas of the prostate with 5 years of follow-up (letter). J Urol 151:435, 1994.

16. Epstein JI, Carmichael MJ, Pizov G, et al: Influence of capsular penetration on progression following radical prostatectomy: A study of 196 cases with long-term followup. J Urol 150:135-141, 1993.

17. Brawn PN, Speights VO, Kuhl D, et al: Prostate-specific antigen levels from completely sectioned, clinically benign, whole prostates. Cancer 68:1592-1599, 1991.

18. Terris MK, Haney DJ, Johnstone IM, et al: Prediction of prostate cancer volume using prostate-specific antigen levels, transrectal ultrasound, and systematic sextant biopsies. Urology 45(1):75-80, 1995.

19. Catalona WJ, Smith DS, Raitliff TL, et al: Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med 324:1156-1161, 1991.

20. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al: Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based screening. JAMA 270(8):948-954, 1993.

21. Dugan JA, Bostwick DG, Myers RP, et al: The definition and preoperative prediction of clinically insignificant prostate cancer. JAMA 275(4):288-294, 1996.

22. Mettlin C, Murphy GP, Lee F, et al: Characteristics of prostate cancer detected in the American Cancer Society-National Prostate Cancer Detection Project. J Urol 152 (5 Pt 2):1737-1740, 1994.

23. Partin AW, Kattan MW, Subong ENP, et al: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer: A multi-institutional update. JAMA 277(18):1445-1451, 1997.

24. Demers RY, Swanson GM, Weiss LK, et al: Increasing incidence of cancer of the prostate. The experience of black and white men in the Detroit metropolitan area. Arch Intern Med 154(11):1211-1216, 1994.

25. Potosky AL, Miller BA, Albertsen PC, et al: The role of increasing detection in the rising incidence of prostate cancer. JAMA 273(7):548-552, 1995.

26. McLaughlin AP, Saltzstein SL, McCullough DL, et al: Prostatic carcinoma: Incidence and location of unsuspected lymphatic metastases. J Urol 115:89-94, 1976.

27. Thompson IM, Ernst JJ, Gangai MP, et al: Adenocarcinoma of the prostate: Results of routine urological screening. J Urol 132:690-692, 1984.

28. Smith DS, Catalona WJ, Herschman JD: Longitudinal screening for prostate cancer with prostate specific antigen. JAMA 276(16):1309-1315, 1996.

29. Albertsen PC: Defining clinically significant prostate cancer: Pathologic criteria vs outcomes data. J Natl Cancer Inst 88(17):1177-1178, 1996.

30. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, et al: Should Medicare provide reimbursement for prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer? II. Early detection strategies. Urology 46(2):125-141, 1995.

31. Richie JP, Catalona WJ, Ahmann FR,et al: Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 42(4):365-374, 1993.

32. Bretton PR:Prostate-specific antigen and digital rectal examination in screening for prostate cancer: A community-based study. South Med J 87:720-723, 1994.

33. Muschenheim F, Omarbasha B, Kardjian PM, et al: Screening for carcinoma of the prostate with prostate specific antigen. Ann Clin Lab Sci 21(6):371-380, 1991.

34. Andriole GL, Guess HA, Epstein JI, et al: Treatment with finasteride preserves usefulness of prostate-specific antigen in the detection or prostate cancer: Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial: PLESS Study Group Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study. Urology 52(2):195-202, 1998.

35. Casarosa C, Cosci di Coscio M, Fratta M: Lack of effect of a lyposterolic extract of serenoa repens on plasma levels of testosterone, follicle-stimulating hormone, and luteinizing hormone. Clin Ther 10(5):585-588, 1988.

36. Yavascaoglu I, Savci V, Oktay B, et al: The effects of ejaculation on serum prostate-specific antigen (PSA). Int Urol Nephrol 30(1):53-58, 1998.

37. Yuan JJ, Coplen DE, Petros JA, et al: Effects of rectal examination, prostatic massage, ultrasonography, and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels. J Urol 147:810-814, 1992.

38. Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK: Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/mL and benign prostate examination: Enhancement of specificity with free PSA measurement. JAMA 277(18):1452-1455, 1997.

39. Brawer MK: Prostate-specific antigen: Current status. CA Cancer J Clin 49(5):264-281, 1999.

40. Oesterling JE, Cooner WH, Jacobsen SJ, et al: Influence of patient age on the serum PSA concentration: An important clinical observation. Urol Clin North Am 20(4):671-680, 1993.

41. Carter HB, Pearson JD, Metter J, et al: Longitudinal evaluation of prostate specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 267(16):2215-2220, 1992.

42. Arcangeli CG, Ornstein DK, Keetch DW, et al: Prostate-specific antigen as a screening test for prostate cancer. Urol Clin North Am 24(2):299-305, 1997.

43. Richardson TD, Oesterling JE: Age-specific reference ranges for serum prostate-specific antigen. Urol Clin North Am 24(2):339-351, 1997.

44. Vashi AR, Wojno KJ, Henricks W, et al: Determination of the “reflex range” and appropriate cutpoints for percent free prostate-specific antigen in 413 men referred for prostatic evaluation using the AxSYM system. Urology 49(1):19-27, 1997.

45. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al: Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic diseases. JAMA 279(19):1542-1547, 1998.

46. Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW: Prostate specific antigen: A decade of discovery—What we have learned and where we are going. J Urol 162(2):293-306, 1999.

47. Benson MC, Whang IS, Olsson CA, et al: The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate specific antigen. J Urol 147(3; pt 2):817-821, 1992.

48. Smith DS, Carvalhal GF, Mager DE, et al: Use of lower prostate specific antigen cutoffs for prostate cancer screening in black and white men. J Urol 160(5):1734-1738, 1998.

49. American College of Physicians: Screening for prostate cancer. Ann Intern Med 126:480-484, 1997.

50. Brawer MK, Chetner MP, Beatie J, et al: Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen. J Urol 147(3 Pt 2):841-845, 1992.

51. Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, et al: Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer—Part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst 91(12):1017-1724, 1999.

52. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, et al: Early detection of prostate cancer: II. Estimating the risks, benefits, and costs. Ann Intern Med 126:468-479, 1997.

53. Krahn MD, Mahoney JE, Eckman MH, et al: Screening for prostate cancer: A decision analytic view. JAMA 272(10):773-780, 1994.

54. Partin AW, Pound CR, Clemens JQ, et al: Serum PSA after anatomic radical prostatectomy: The John Hopkins experience after 10 years. Urol Clin North Am 20(4):713-725, 1993.

55. Walsh PC: Using prostate-specific antigen to diagnose prostate cancer: Sailing in uncharted waters. Ann Intern Med 119:948-949, 1993.

56. Schroder FH: The European Screening Study for Prostate Cancer. Can J Oncol 4(Suppl 1):102-109, 1994.

57. Gohagan JK, Prorok PC, Kramer BS, et al: Prostate cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial of the National Cancer Institute. J Urol 152(5; pt 2):1905-1909, 1994.

58. Prorok P: The National Cancer Institute Multi-Screening Trial. Can J Oncol 4(Suppl 1):98-101, 1994.

59. Hanks GE, Krall JM, Hanlon AL, et al: Patterns of care and RTOG studies in prostate cancer: Long-term survival, hazard rate observations, and possibilities of cure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28:39-45, 1994.

60. Johansson J-E, Holmberg L, Johansson S, et al: Fifteen-year survival in prostate cancer: A prospective, population-based study in Sweden. JAMA 277(6):467-471, 1997.

61. Kantoff PW, Talcott JA: The radical prostatectomy series: Apples are not oranges. J Clin Oncol 12(11):2243-2245, 1994.

62. Kaplan ID, Cox RS, Bagshaw MA: Radiotherapy for prostate cancer: Patient selection and the impact of local control. Urology 43:634-639, 1994.

63. Lu-Yao GL, Potosky AL, Albertsen PC, et al: Follow-up prostate cancer treatments after radical prostatectomy: A population-based study. J Natl Cancer Inst 88(314):166-173, 1996.

64. Madsen PO, Graversen PH, Gasser TC, et al: Treatment of localized prostatic cancer: Radical prostatectomy vs placebo: A 15-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 110:95-100, 1988.

65. Paulson DF, Lin GH, Hinshaw W, et al: Radical surgery vs radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate. J Urol 128:502-504, 1982.

66. Wasson JH, Cushman CC, Bruskewitz RC, et al: A structured literature review of treatment for localized prostate cancer. Arch Fam Med 2:487-493, 1993.

67. Catalona WJ, Basler JW: Return of erections and urinary continence following nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 150:905-907, 1993.

68. Fowler FJ, Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, et al: Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy: The National Medicare Experience: 1988-1990 (updated June 1993). Urology 42(6):622-629, 1993.

69. Middleton, RG, Thompson IM, Austenfeld MS, et al: Prostate cancer clinical guidelines panel summary report on the management of clinically localized prostate cancer. J Urol 154(6):2144-2148, 1995.

70. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, et al: Sexual function following radical prostatectomy: Influence of preservation of neurovascular bundles. J Urol 145:998-1002, 1991.

71. Barry MJ, Fleming C, Coley CM, et al: Should Medicare provide reimbursement for prostate-specific antigen testing for early detection of prostate cancer? III. Management strategies and outcomes. Urology 46:277-289, 1995.

72. Shipley WU, Zietman AL, Hanks GE, et al: Treatment related sequelae following external beam radiation for prostate cancer: A review with an update in patients with stages T1 and T2 tumor. J Urol 152(5; pt 2):1799-1805, 1994.

73. Akazaki K, Stemmermann GN, Aichi, Cancer Center Research Institute, et al: Comparative study of latent carcinoma of the prostate among Japanese in Japan and Hawaii. J Natl Cancer Inst 50(5):1137-1144, 1973.

74. Baron E, Angrist A: Incidence of occult adenocarcinoma of the prostate: After 50 years of age. Arch Pathol 32:787-793, 1941.

75. Coffey DS, Pienta KJ: New concepts in studying the control of normal and cancer growth of the prostate, in Current Concepts and Approaches to the Study of Prostate Cancer, pp 1-73. New York, Alan R. Liss, 1987.

76. Dhom G: Epidemiologic aspects of latent and clinically manifest carcinoma of the prostate. J Cancer Res Clin Oncol 106:210-218, 1983.

77. Edwards CN, Steinthorsson E, Nicholson D: An autopsy study of latent prostatic cancer. Cancer 6:531-554, 1953.

78. Franks LM, Durh MB: Latency and progression in tumours: The natural history of prostate cancer. Lancet 17:1037-1039, 1956.

79. Halpert B, Sheehan EE, Schmalhorst WR Jr, et al: Carcinoma of the prostate: A survey of 5000 autopsies. Cancer 16:737-742, 1963.

80. Pienta KJ, Esper, PS: Risk factors for prostate cancer. Ann Intern Med 118(10):793-803, 1993.

81. Wynder EL, Mabuchi K, Whitmore WF, Jr: Epidemiology of cancer of the prostate. Cancer 28:344-360, 1971.

82. Carter BS, Carter HB, Isaacs JT: Epidemiologic evidence regarding predisposing factors to prostate cancer. Prostate 16:187-197, 1990.

83. Welch HG, Albertsen PC, Nease RF, et al: Estimating treatment benefits for the elderly: The effect of competing risks. Ann Intern Med 124(6):577-584, 1996.

84. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD, et al: Mendelian inheritance of familial prostate cancer. Proc Natl Acad Sci USA 89:3367-3371, 1992.

85. Keetch DW, Rice JP, Suarez BK, et al: Familial aspects of prostate cancer: A case control study. J Urol 154:2100-2102, 1995.

86. Krain LS: Some epidemiologic variables in prostatic carcinoma in California. Prev Med 3:154-159, 1974.

87. Spitz MR, Currier RD, Fueger JJ, et al: Familial patterns of prostate cancer: A case-control analysis. J Urol 146:1305-1307, 1991.

88. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, et al: Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 17:337-347, 1990.

89. Baquet CR, Horm JW, Gibbs T, et al: Socioeconomic factors and cancer incidence among blacks and whites. J Natl Cancer Inst 83:551-557, 1991.

90. Boring CC, Squires TS, Heath CW Jr: Cancer statistics for African Americans. CA Cancer J Clin 42(1):7-17, 1992.

91. Ernster VL, Selvin S, Sacks ST, et al: Prostatic cancer: Mortality and incidence rates by race and social class. Am J Epidemiol 107(4):311-320, 1978.

92. Ries LA, Miller BA, Hankey BF, et al: (eds): SEER Cancer Statistics Review, 1973-1991: Tables and Graphs. NIH publication no. 94-2789. Bethesda, Maryland, National Cancer Institute, 1994.

93. Whittemore AS, Keller JB, Betensky R: Low-grade, latent prostate cancer volume: Predictor of clinical cancer incidence? J Natl Cancer Inst 83(17):1231-1235, 1991.

94. Oesterling JE, Martin SK, Bergstralh EJ, et al: The use of prostate-specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. JAMA 269:57-60, 1993.

95. Levran Z, Gonzalez, JA, Diokno AC, et al: Are pelvic computed tomography, bone scan, and pelvic lymphadenectomy necessary in the staging of prostatic cancer? Br J Urol 75(6):778-781, 1995.

96. Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D, et al: Ability of serum prostate-specific antigen levels to predict normal bone scans in patients with newly diagnosed prostate cancer. Urology 47:708-712, 1996.

97. Rees MA, McHugh TA, Dorr RP, et al: Assessment of the utility of bone scan, CT scan, and lymph node dissection in staging of patients with newly diagnosed prostate cancer. J Urol (pt II) 53:352A, 1995.

98. Bruwer G, Heyns CF, Allen FJ: Influence of local tumour stage and grade on reliability of serum prostate-specific antigen in predicting skeletal metastases in patients with adenocarcinoma of the prostate. Eur Urol 35:223-227, 1999.

99. Flanigan RC, McKay TC, Olson M, et al: Limited efficacy of preoperative computed tomographic scanning for the evaluation of lymph node metastasis in patients before radical prostatectomy. Urology 48:428-432, 1996.

100. Wolf JS, Jr, Cher M, Dall’Era M, et al: The use and accuracy of cross-sectional imaging and fine-needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy. J Urol 153:993-999, 1995.

101. Tiguert R, Gheiler EL, Tefilli MV, et al: Lymph node size does not correlate with the presence of prostate cancer metastasis. Urology 53(2):367-371, 1999.

102. Tempany CM, Zhou X, Zerhouni EA, et al: Staging of prostate cancer: Results of Radiology Diagnostic Oncology Group project comparison of three MR imaging techniques. Radiology 192:47-54, 1994.

103. Perrotti M, Kaufman RP, Jr, Jennings TA, et al: Endo-rectal coil magnetic resonance imaging in clinically localized prostate cancer: Is it accurate? J Urol 156:106-109, 1996.

104. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al: Role of percent positive biopsies and endorectal coil MRI in predicting prognosis in intermediate-risk prostate cancer patients. Cancer J Sci Am 2(6):343, 1996.

105. Babaian RJ, Sayer J, Podoloff DA, et al: Radioimmunoscintigraphy of pelvic lymph nodes with 111indium-labeled monoclonal antibody CYT-356. J Urol 152:1952-1955, 1994.

106. Kahn D, Williams RD, Seldin DW, et al: Radioimmunoscintigraphy with 111indium labeled CYT-356 for the detection of occult prostate cancer recurrence. J Urol 152:1490-1495, 1994.

107. Bluestein DL, Bostwick DG, Bergstralh EJ, et al: Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer. J Urol 151:1315-1320, 1994.

108. Narayan P, Fournier G, Gajendran V, et al: Utility of preoperative serum prostate-specific antigen concentration and biopsy Gleason score in predicting risk of pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Urology 44:519-524, 1994.

109. Parra RO, Isorna S, Perez MG, et al: Radical perineal prostatectomy without pelvic lymphadenectomy: Selection criteria and early resolution. J Urol 155:612-665, 1996.

110. Bishoff JT, Reyes A, Thompson IM, et al: Pelvic lymphadenectomy can be omitted in selected patients with carcinoma of the prostate: Development of a system of patient selection. Urology 45(2):270-274, 1995.

111. Rogers E, Ohori M, Kassabian VS, et al: Salvage radical prostatectomy: Outcome measured by serum prostate specific antigen levels. J Urol 153(1):104-110, 1995.

112. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al: Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 281(17):1591-1597, 1999.

113. Pound CR, Partin AW, Epstein JI: Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy: Patterns of recurrence and cancer control. Urol Clin North Am 24(2):395-406, 1997.

114. Horwitz EM, Vicini FA, Ziaja EL, et al: Assessing the variability of outcome for patients treated with localized prostate irradiation using different definitions of biochemical control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36(3):565-571, 1996.

115. Lee W, Hanlon AL, Hanks GE: Prostate specific antigen nadir following external beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer: The relationship between nadir level and disease-free survival. J Urol 156:450-453, 1996.

116. Critz FA, Levenson AK, Williams W, et al: The PSA nadir that indicates potential cure after radiotherapy for prostate cancer. Urology 49:322-326, 1997.

117. Goad JR, Chang SJ, Ohori M, et al: PSA after definitive radiotherapy for clinically localized prostate cancer. Urol Clin North Am 20(4):727-736, 1993.

118. Zietman AL, Tibbs MK, Dallow KC, et al: Use of PSA nadir to predict subsequent biochemical outcome following external beam radiation therapy for T1-2 adenocarcinoma of the prostate. Radiother Oncol 40(2):159-162, 1996.

119. Shinohara K, Rhee B, Presti JC Jr, et al: Cryosurgical ablation of prostate cancer: Patterns of cancer recurrence. J Urol 158:2206-2210, 1997.

120. Connolly JA, Shinohara K, Presti JC, Jr, et al: Prostate-specific antigen after cryosurgical ablation of the prostate. Urol Clin North Am 24(2):415-420, 1997.

121. ASTRO Panel: Consensus statement: Guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Phys 35(5):1035-1041, 1997.

122. Horwitz EM, Vicini FA, Ziaja EL, et al: The correlation between the ASTRO consensus panel definition of biochemical failure and clinical outcome for patients with prostate cancer treated with external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41(2):267-272, 1998.

123. Partin AW, Pearson JD, Landis PK, et al: Evaluation of serum prostate-specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local recurrence from distant metastases. Urology 43(5): 649-659, 1994.

124. Hanks GE, D’Amico A, Epstein BE, et al: Prostate-specific antigen doubling times in patients with prostate cancer: A potentially useful reflection of tumor doubling time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27(1):125-127, 1993.

125. Matzkin H, Eber P, Todd B, et al: Prognostic significance of changes in prostate-specific markers after endocrine treatment of stage D2 prostatic cancer. Cancer 70(9):2302-2309, 1992.

126. Smith JA Jr, Lange PH, Janknegt RA, et al: Serum markers as a predictor of response duration and patient survival after hormonal therapy for metastatic carcinoma of the prostate. J Urol 157:1329-1334, 1997.

127. Evans CP, Gajendran V, Tewari A, et al: The proportional decrease in prostate specific antigen level best predicts the duration of survival after hormonal therapy in patients with metastatic carcinoma of the prostate. Br J Urol 78(3):426-431, 1996.

128. Smith DC, Dunn RL, Strawderman MS, et al: Change in serum prostate-specific antigen as a marker of response to cytotoxic therapy for hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol 16(5):1835-1843, 1998.

129. Cher ML, Bianco FJ, Jr, Lam JS, et al: Limited role of radionuclide bone scintigraphy in patients with prostate specific antigen elevations after radical prostatectomy. J Urol 160(4):1387-1391, 1998.

130. Freitas JE, Gilvydas R, Ferry JD, et al: The clinical utility of prostate-specific antigen and bone scintigraphy in prostate cancer follow-up. J Nucl Med 32(7):1387-1390, 1991.




PSA Best Practice Policy Task Force

This document was developed by the PSA Best Practice Policy Task Force, convened by the American Urological Association (AUA). Members of this multidisciplinary task force include:

Ian Thompson, MD
Professor and Chair, Division of Urology, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, Texas 78284

Peter Carroll, MD
Professor and Chair, Department of Urology, University of California U-575, UCSF Medical Center, 533 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143

Christopher Coley, MD
Chief of Medicine, Harvard University Health Services, 75 Mount Auburn Street, Cambridge, Massachusetts 02138

Greg Sweat, MD
Instructor, Department of Family Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905

David McLeod,MD
Chief of Urology, Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC 20307-5001

Paul Schellhammer, MD
Department Head, Eastern Virginia Graduate School of Medicine, Norfolk, Virginia 23507

John Wasson, MD
Herman O. West Chair of Geriatrics, and Director for the Center for Aging, Dartmouth Medical School, Department of Community and Family Medicine, Hanover, New Hampshire 03756

Anthony Zietman, MD
Associate Professor in Radiation Oncology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02114


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