України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби




НазваниеУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
страница8/17
Дата13.10.2012
Размер2.27 Mb.
ТипДокументы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17

ПАРАЦЕТАМОЛ + НО-ШПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Одесский государственный медицинский университет, поликлиника №20, г.Одесса


Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) представляет медико-социальную проблему. По данным МЗ Украины она составляет около 1/3 всей заболеваемости населения, возрастая в осенне-зимний период, когда заболеваемость ОРВИ приобретает массовый характер1,2. Кроме того, в связи с перенесенной респираторной инфекцией обостряются хронические воспалительные процессы бронхолегочного аппарата, другие инфекционные и неинфекционные болезни [3,4]. В частности, ухудшается течение ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ревматических болезней [5,6]. Заболеваемость ОРВИ наносит существенный экономический ущерб. Поэтому задача ослабления выраженности ОРВИ и сокращение периода болезни остаётся по-прежнему актуальной [1,2].

Обычно, наряду с общережимными мероприятиями (постельный режим, обильное питьё, витаминные препараты и др.) для более быстрого разрешения воспалительного процесса используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они ограничивают излишнюю температурную реакцию, снимают отёк, уменьшают болевые ощущения и т.п. [5]. В то же время многие из НПВП имеют ряд нежелательных побочных эффектов, например, со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в подложечной области, неустойчивость стула, опасность желудочно-кишечных кровотечений и др.), со стороны нервной системы (головокружения, головные боли, сонливость или напротив повышенная возбудимость), со стороны печени и желчевыводящих путей (повышение уровня «гепатотропных» ферментов, спастические реакции со стороны желчевыводящих путей, желтуха и т.п.). Описаны изменения со стороны крови, почек и т.п. [7,8].

В этой связи для усиления противовоспалительного эффекта известных НПВП нежелательным является повышение их дозировки. Кроме того, необходимо коррегировать неблагоприятные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Исходя из вышеизложенного нами предпринята попытка оценить возможность сочетанного применения парацетамола- известного жаропонижающего и противовоспалительного средства и но-шпы – хорошо зарекомендовавшего себя спазмолитика при лечении ОРВИ.

Парацетамол, пара-ацетаминофенол, быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает во все ткани. По болеутоляющему и жаропонижающему действию подобен ацетилсалициловой кислоте. Препарат влияет на центр терморегуляции и увеличивает теплоотдачу. Парацетамол снимает умеренную головную боль, мышечную, суставную и невралгическую боль, но очень слабо – спастическую боль в гладкомышечной ткани. Максимальный эффект наступает через 2 часа после приёма внутрь, продолжительность действия – 4 часа [9]. Сравнительная оценка ульцероогенных свойств парацетамола и НПВП показала, что приём парацетамола в отличие от НПВП не сопровождался увеличением риска желудочно-кищечных кровотечений. Частота других желудочно-кишечных осложнений при приёме парацетамола была достоверно ниже, чем при приёме НПВП [8].

Но-шпа относится к миотропным спазмолитикам, производным изохинолина, по химическому строению и фармакологическому действию близка к папаверину, однако по сравнению с ним обладает более сильной и более продолжительной спазмолитической активностью. Наряду с этим но-шпа оказывает отчётливое сосудорасширяющее действие, что может привести к усилению теплоотдачи и опосредованно – к жаропонижающему эффекту. Влияние но-шпы на ЦНС выражено слабо, но отмечается некоторое седативное действие. Но-шпа оказывает хороший эффект при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости (при пилороспазме, спастических состояниях желчевыводящих путей, кишечника, мочевыводящих путей), а также при бронхоспастическом синдроме в случае острых и хронических воспалительных процессов дыхательных путей, при спазмах сосудов мозга и др. [9]. Известно также, что совместное применение но-шпы с анальгетиками и НПВП усиливает их обезболивающее действие [8].

Материалы и методы исследования. Был изучен лечебный эффект сочетанного применения парацетамола и но-шпы у 137 больных ОРВИ на базе 20 п-ки г. Одессы. Возраст больных был от 18 до 65 лет, мужчин – 51 чел., женщин – 86 чел. При постановке диагноза ОРВИ принимались во внимание наличие лихорадки, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей ( насморк, сухой кашель, першение в горле ), проявлений вирусной интоксикации (головная боль, миалгии, артралгии), наличие эпиданамнеза. Лица с наличием ангины из исследования исключались.

Все больные были случайным образом разделены на две группы, примерно одинаковые по возрастно-половым характеристикам. В I группе был 71 человек ( 26 мужчин и 45 женщин), во II группе – 66 человек ( 25 мужчин и 41 женщина), при этом в возрасте до 40 лет в I группе было 14 мужчин 21 женщина; во II группе - до 40 лет, соответственно, 13 мужчин и 20 женщин.

Больные I группы получали парацетамол в дозе 500 мг 3-4 раза в сутки, больные II группы – парацетамол 500 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с но-шпой по 40 мг 3 раза в сутки. При необходимости пациенты получали симптоматическую терапию в виде поливитаминных комплексов, противокашлевых препаратов, капель в нос, иммуномодуляторов растительного происхождения. Противовирусная и противовоспалительная терапия не включались, при необходимости назначения данной терапии пациенты выбывали из исследования.

Анализ основных клинических проявлений ОРВИ ( лихорадка, головная боль, боли в мыщцах, боли в суставах, общая слабость) и сроки их исчезновения проводился ежедневно и отмечался в амбулаторных картах. При этом для лихорадки учитывалась нормализация температуры, для головной боли, миалгии и артралгии – исчезновение, для общей слабости – исчезновение или значительное уменьшение симптома. Одновременно фиксировалось наличие побочных проявлений проводимой терапии.

Результаты исследования. В исходном состоянии клинические проявления ОРВИ в обеих группах были одинаково выражены. Частота таких симптомов, как лихорадка, головная боль и общая слабость наблюдались практически у всех больных I и II группы. Немного реже отмечались боли в мышцах и суставах (Табл. 1).

Как видно из данных, приведенных в табл. 1, значительное улучшение состояния больных в группе, получавшей парацетамол , в основном наступило на 4-й день лечения, когда более чем у 2/3 больных наблюдалось исчезновение большинства симптомов ОРВИ. Однако статистически достоверные различия по всем симптомам болезни наблюдались только на 5-й день лечения. Хотя по отдельным симптомам ( миалгии, артралгии) благоприятные достоверные сдвиги в этой группе больных отмечались уже на 3-й день лечения.

У больных, получавших парацетамол в сочетании с но-шпой, достоверные различия с исходным уровнем по уменьшению частоты всех клинических симптомов ОРВИ наблюдались уже на 3-й день лечения, а по отдельным симптомам отчётливое улучшение ( исчезновение миалгий и артралгий ) регистрировалось со второго дня лечения. На 3-й день лечения в этой группе больных по всем показателям отмечались существенные (р  0,01 – 0,05) различия по сравнению с больными, получавшими только парацетамол. Эти различия сохранялись по некоторым показателям и на 4-й день лечения ( лихорадка, головная боль, общая слабость) и на 5-й день лечения (общая слабость). В целом, благоприятная динамика клинических симптомов при комбинированной терапии (парацетамол + но-шпа) наступала примерно на 1 день раньше. В частности, частота сохранявшихся клинических симптомов ОРВИ на 4-й день лечения в этой группе больных соответствовала 5-му дню в группе, получавшей только парацетамол.

Тенденция к различию между группами в плане более благоприятной динамики клинических симптомов на фоне комбинированной терапии намечалась по некоторым признакам ( боли в мышцах) уже с 1-го дня лечения и была ещё более выражена на 2-й день лечения (Табл. 2).

Как видно из данных, приведенных в табл. 2, в отношении средних величин продолжительности ( в днях) всех основных клинических симптомов ОРВИ получены достоверные различия между группами, что подтверждает больший клинический эффект сочетанного применения парацетамола и но-шпы. Наиболее значительные положительные сдвиги касались таких симптомов, как головная боль и артралгии ( р  0,001) и общая слабость ( р  0,01).

В процессе наблюдения за больными было отмечено, что благоприятное действие комплекса парацетамол + но-шпа в наибольшей степени проявлялось у больных старшей возрастной группы. Детальный анализ в возрастных группах до 29 лет, 30-49 лет и 50-65 лет подтвердил эти наблюдения. Клинический эффект сочетания но-шпы с парацетамолом по сравнению с группой, получавшей только парацетамол, нарастал с возрастом и был более выражен в группе 30-49 лет и особенно 50-65 лет. В последней группе были получены максимальные различия относительно частоты и продолжительности клинических симптомов по сравнению с группой до 29 лет.

Что касается катаральных явлений, то насморк и сухой кашель сохранялись на 5-й день лечения парацетамолом, соответственно, у 32 из 60 (53,3%) больных и у 27 из 53 (50,9%) больных, имевших эти симптомы перед началом лечения. В группе пациентов, получавших парацетамол и но-шпу, указанные катаральные явления на 5-й день лечения отмечались, соответственно, у 25 из 58 (43,4%) больных и у 14 из 45 ( 31,1%) больных ( различия между группами недостоверны).

Приём парацетамола сопровождался у некоторой части больных появлением жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Тошноту отмечали 3 человека ( 4,5%), изжогу – 1 чел. (1,5%), боль в эпигастрии – 1 чел. (1,5%), рвоту – 1 чел. (1,5%), снижение аппетита – 2 чел. (3%). Других жалоб во время лечения не отмечалось. Всего побочные явления имели место у 8 чел. (12%), причём у 4 чел. (6%) потребовалась отмена парацетамола, в связи с чем они выбыли из исследования.

У больных, получавших парацетамол вместе с но-шпой жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и других осложнений терапии не выявлено.

Заключение. Совместное применение парацетамола и но-шпы при лечении больных ОРВИ оказалось патогенетически оправданным и клинически эффективным. Указанное сочетание по сравнению с одним парацетамолом обеспечивало более быстрое (в среднем раньше на 1 сутки ) исчезновение или ослабление симптомов ОРВИ, более лёгкое течение инфекции уже с 3-го дня болезни. Благоприятный эффект комплекса парацетамол+но-шпа в наибольшей степени проявился в старших возрастных группах, особенно у лиц старше 50 лет.

В целом, добавление но-шпы к парацетамолу усилило жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффект парацетамола. Можно полагать, что это действие связано с сосудорасширяющими свойствами но-шпы, усилением кровотока и улучшением микроциркуляции прежде всего в воспалённых тканях [9,10]. Указанные сосудистые эффекты, по-видимому, более значимы в старших возрастных группах, так как перфузия тканей у этого контингента больных страдает в большей степени [6,7, 10]. Нельзя также исключить возможность увеличения концентрации парацетамола в воспалённых тканях Подобный эффект известен при совместном применении НПВП и блокаторов Н - гистаминовых рецепторов [8,10]. Добавление но-шпы к лечебному комплексу при ОРВИ позволило нивелировать раздражающее действие парацетамола в отношении желудочно-кишечного тракта. Для профилактики лекарственных гастропатий от приёма НПВП в настоящее время рекомендуют синтетические аналоги простогландина Е , блокаторы Н - гистаминовых рецепторов и блокаторы протонного насоса [7,8,10]. Однако, парацетамол, в отличие от других НПВП не ингибирует синтез простагландинов в стенке желудка и поэтому не оказывает ульцерогенного действия [7]. Для ликвидации выявленных гастропатий в связи с приёмом парацетамола оказалось достаточно спазмолитических свойств но-шпы.

Наши данные позволяют рекомендовать сочетанное применение парацетамола и но-шпы для лечения ОРВИ в поликлинических условиях, что позволит сократить сроки временной нетрудоспособности, особенно в период массовой заболеваемости ОРВИ. Подобный подход уменьшит количество осложнений, особенно у пациентов старшей возрастной группы и с сопутствующей патологией пищеварительной системы.


Таблица 1

Динамика частоты клинических проявлений ОРВИ ( количество больных с наличием симптома) в процессе лечения парацетамолом (п=66) и парацетамолом в сочетании с но-шпой (п=71)

Симптомы

Лечебный комплекс

Исходная частота

Частота наличия симптома по дням болезни

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

Лихорадка

Парацетамол

66 (100%)

66 (100%)

62 (93,9%)

45 (68,2%)

20 (30,3%)

5 (7,6%)

Парацетамол+ но-шпа

71 (100%)

71 (100%)

58 (81,7%)

30 (42,3%)

7 (9,9%)

2 (2,8%)

р

н/д

н/д

н/д

р  0,05

р  0,01

н/д

Головная боль

Парацетамол

66 (100%)

66 (100%)

61 (92,4%)

38 (57,6%)

15 (22,7%)

3 (4,5%)

Парацетамол+ но-шпа

71 (100%)

68 (95,8%)

52 (73,2%)

16 (22,5%)

4 (5,6%)

0

р

н/д

н/д

н/д

р  0,01

р  0,01

н/д

Боли в мышцах

Парацетамол

63 (95,4%)

63 (95,4%)

47 (71,2%)

22 (33,3%)

6 (9,1%)

0

Парацетамол+ но-шпа

67 (94,6%)

60 (84,5%)

37 (52,1%)

9 (12,7%)

2 (2,8%)

0

р

н/д

н/д

н/д

р  0,05

н/д

н/д

Боли в суставах

Парацетамол

56 (84,8%)

56 (84,8%)

48 (72,7%)

24 (36,4%)

6 (9,1%)

1 (1,9%)

Парацетамол+ но-шпа

57 (80,3%)

57 (80,3%)

29 (40,8%)

12 (16,9%)

2 (2,8%)

0

р

н/д

н/д

р  0,05

р  0,05

н/д

н/д

Общая слабость

Парацетамол

65 (98,5%)

65 (98,5%)

63 (95,4%)

53 (80,3%)

39 (59,1%)

21 (31,8%)

Парацетамол+ но-шпа

71 (100%)

69 (97,2%)

61 (85,9%)

40 (54,8%)

27 (38,1%)

6 (9%)

р

н/д

н/д

н/д

р 0,05

р  0,05

р  0,01


 - звёздочкой обозначена достоверность различий (р  0,05) с исходной (до лечения) частотой симптомов в каждой группе

р – достоверность различий между группами по дням лечения; н/д – отсутствие достоверных различий между группами


Таблица 2

Средняя продолжительность ( в днях, М  m) клинических симптомов ОРВИ у больных, получавших парацетамол и парацетамол в сочетании с но-шпой

Группы больных

Продолжительность симптомов ( дни, М  m)

Лихорадка

Головная боль

Мышечная боль

Боль в суставах

Общая слабость

Парацетамол

3,92 0,15

3,84 0,15

3,29 0,17

3,43 0,19

4,71 0,22

Парацетамол + но-шпа

3,34 0,14

2,97 0,12

2,73 0,13

2,23 0,18

3,84 0,19

Значение t

2,75

4,53

2,62

4,61

3,09

Значение р

Р  0,05

Р  0,001

Р  0,001

Р  0,001

Р  0,01





Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, лечение, парацетамол + но-шпа, гастропатия.


Литература.

  1. Бережнов С.П., Падченко А.Г., Афонова М.М. Система оперативного стеження за перебігом епідемії грипу та гострих респіраторних інфекцій в Україні в епідеміологічні сезони 1998-1999 та 1999-2000 років // Сучасна інфекція. – 2000.-№1. - С.13-16.

  2. Бобильова О.О., Міроненко А.П., Руденко А.О. та ін. Епідеміологічний і вірусологічний нагляд за грипом у 2000 році в Україні // Інфекційні хвороби. – 2001. - №4. – С.22-25.

  3. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ. - 2000. - Т.8. – №.13-14. – С. 559-564.

  4. Анисимова Ю.Н. Патоморфологические особенности и исход гриппозно-клебсиеллёзной пневмонии в эксперименте // Лікарська справа. – 2001. - №1. – С.97-99.

  5. Руденко А.О. Диференціальна діагностика та лікування грипу і його ускладнень // Діагностика та лікування. – 1996. - №4. – С.21-24.

  6. Чазов Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца // Тер. архив. – 2000. – №9. – С.5-9.

  7. Комаров В.Т., Хичина Н.С., Девина О.В., Никишина А.Ю. Побочные действия при использовании нестероидных противовоспалительных средств // Клиническая медицина. – 2001. - №1. – С.60-61.

  8. Ивашкин В.Т., Шепитулин Л.А., Макарьянц М.Л. Ненаркотические анальгетики и поражение желудочно-кишечного тракта: факторы риска, лечение, профилактика // Клиническая медицина. – 2001. - №3. – С.4-7.

  9. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред И.С.Чекмана. – Киев, Здоровя, 1996. - 320с.

  10. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по профилактике и лечению поражений слизистой оболочки желудка, обусловленных приёмом нестероидных противовоспалительных средств. – М, 1999. – 7с.

  11. Бережнов С.П., Падченко А.Г., Афонова М.М. Система оперативного стеження за перебігом епідемії грипу та гострих респіраторних інфекцій в Україні в епідеміологічні сезони 1998-1999 та 1999-2000 років // Сучасна інфекція. – 2000.-№1. - С.13-16.

  12. Бобильова О.О., Міроненко А.П., Руденко А.О. та ін. Епідеміологічний і вірусологічний нагляд за грипом у 2000 році в Україні // Інфекційні хвороби. – 2001. - №4. – С.22-25.

  13. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ. - 2000. - Т.8. – С.13-14; 559-564.

  14. Анисимова Ю.Н. Патоморфологические особенности и исход гриппозно-клебсиеллёзной пневмонии в эксперименте // Лікарська справа. – 2001. - №1. – С.97-99.

  15. Руденко А.О. Диференціальна діагностика та лікування грипу і його ускладнень // Діагностика та лікування. – 1996. - №4. – С.21-24.

  16. Чазов Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца // Тер. архив. – 2000. – №9. – С.5-9.

  17. Комаров В.Т., Хичина Н.С., Девина О.В., Никишина А.Ю. Побочные действия при использовании нестероидных противовоспалительных средств // Клиническая медицина. – 2001. - №1. – С.60-61.

  18. Ивашкин В.Т., Шепитулин Л.А., Макарьянц М.Л. Ненаркотические анальгетики и поражение желудочно-кишечного тракта: факторы риска, лечение, профилактика // Клиническая медицина. – 2001. - №3. – С.4-7.

  19. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред И.С.Чекмана. – Киев, Здоровя, 1996.

  20. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по профилактике и лечению поражений слизистой оболочки желудка. Обусловленных приёмом нестероидных противовоспалительных средств. – М, 1999. - С. 1-7.


Summary.

V.G. Roodenko, Z.Ye. Teliatnikova.

PARACETAMOL + NO-SHPA IN THE TREATMENT OF RESPIRATORY INFECTION UNDER THE CONDITIONS OF A POLYCLINIC


In 137 patients with acute resparatory virus infection (ARVI) the estimation of efficacy of different therapeutic schemes has been performed. The patients of the 1st group (n=71) were prescribed paracetamol (500 mg, 3-4 times per day), those of the 2nd group (n=66) got the same dose of paracetamol +no-shpa (40 mg thrice a day). Under the necessity the patients got symptomatic therapy (vitamines, anticought remedies). A combined use of paracetamol and s\no-shpa at the comparison with paracetamol only provided an earlier (nearly for one day) vanishing or weakening of ARVI symptoms, lighter course of the disease, especially among aged patients. No-shpa addition allowed to reduce an irritating action of paracetamol at GIT and shorten the indices of disability.


УДК 616.331-053.8-06:616.8


А.И. Савчук, С.Я. Лаврюкова, А.А. Проскурина

К дифференциальному диагнозу локализованных форм дифтерии

Одесская городская инфекционная больница


Благодаря проведению в 1995-1996 г.г. массовой иммунизации взрослого населения Украины против дифтерии, заболеваемость этой опасной инфекции с 1996г. начала снижаться. Наряду с уменьшением числа тяжелых комбинированных и токсических форм заболевания, чаще стали регистрироваться легкие и абортивные формы у привитых лиц, диагностика которых на догоспитальном этапе представляет значительные трудности. Такие лица своевременно не изолируются, получают неадекватную терапию и являются источником инфекции, поддерживая скрыто протекающий эпидемический процесс дифтерии.

Целью настоящей работы явились анализ ошибок и затруднений в диагностике дифтерии и определение основных дифференциально-диагностических критериев локализованных форм дифтерии и наиболее распространенных воспалительных поражений ротоглотки.

Материалы и методы. Была изучена клиническая картина локализованных форм дифтерии ротоглотки у 210 больных (86 детей в возрасте от 3 до 14 лет и 124 взрослых в возрасте от 15 до 70 лет). Взрослые больные были разделены на 2 группы: привитые лица (81 наблюдение) и непривитые (43 наблюдения). Дети, вакцинированные против дифтерии, составили 91% (78 наблюдений) всех обследованных. Диагноз дифтерии устанавливался на основании симптомов заболевания и подтверждался серологическими (нарастание титра антитоксических противодифтерийных антител в РПГА с коммерческим эритроцитарным диагностикумом) и бактериологическими (выделение штаммов C. diphtheriae) исследованиями.

Результаты исследований и их обсуждение. На догоспитальном этапе дифтерия была заподозрена только у 20,9% детей и у 30,6% взрослых. На этапе приемного отделения инфекционной больницы диагноз «дифтерия» был выставлен 66,3% детей и 68,5% взрослых. Как показывает анализ, наименьшие затруднения в дифференциальной диагностике вызывает локализованная пленчатая форма дифтерии ротоглотки, которая отмечалась нами преимущественно у непривитых лиц. Для нее было характерно острое начало заболевания и типичные жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, сопровождавшиеся симптомами интоксикации в виде слабости, головной боли, снижения аппетита, нарушение сна, иногда – озноба. С первых часов заболевания появлялась боль в горле при глотании, которая усиливалась на протяжении суток и 28% детей и 47,5% взрослых характеризовали боль в горле как интенсивную. Болевой синдром при локализованной формы дифтерии у взрослых по интенсивности не уступал, а иногда превосходил таковой при ангине кокковой этиологии. Налеты на миндалинах у подавляющего большинства больных обнаруживались через 12-24 часа после начала заболевания. При фарингоскопии отмечалась типичная картина: слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, с цианотичным оттенком, отечна, налеты на миндаинах типичные: серо-белые, пленчатые, гладкие, блестящие, плотные, не снимаются шпателем, не растираются между предметными стенками. Слизистая после насильственного отторжения налетов кровоточит.

Наибольшие затруднения при постановке диагноза на догоспитальном этапе и на этапе приемного отделения вызывали локализованные островчатые формы дифтерии ротоглотки. Наиболее частым ошибочным диагнозом в этих случаях был диагноз «лакунарная ангина». Он выставлялся 67% детей и 56,5% взрослых на догоспитальном этапе и 29% детей и 22,5% взрослых на этапе приемного отделения. Большую часть наблюдений составляли лица, вакцинированные против дифтерии. Начало заболевания было, преимущественно, постепенным, температура тела была субфебрильной (32,5% детей и 55,6% взрослых) или нормальной (11,6% детей и 11,3% взрослых). Боль в горле была умеренной (51% детей и 42% взрослых). При фарингоскопии в первые дни заболевания обнаруживалась яркая гиперемия слизистой, налеты рыхлые бело-серого или бело-желтого цвета, исходили из лакум, легко снимались шпателем и растирались между предметными стенками. Отек слизистой отсутствовал. Заболевание у 28% детей и 33% взрослых заканчивалось выздоровлением на фоне антибактериальной терапии через 5-7 дней без ведения противодифтерийной сыворотки. Окончательный диагноз в таких случаях был возможен благодаря бактериологическому подтверждению. У таких больных отличалось так же нарастание в динамике титра антитоксических антител. По данным литературы, атипичное течение дифтерии отмечается почти у половины привитых лиц, при этом на основании клинических данных поставить диагноз дифтерии практически невозможно 1, 2, 3.

У 5,8% детей и 12,9% взрослых на 3-5 день заболевания налеты сливались, образуя пленку, и приобретали фибринозный характер (плохо снимались шпателем, оставляя кровоточащую слизистую при насильственном отторжение). Консервативная терапия в таких случаях была неэффективна и диагноз дифтерии устанавливался спустя 1-2 суток после поступления больного в стационар при появлении типичных налетов.

У 10,5% детей и 11,3% взрослых отмечалось формирование на миндалинах 2 типов налетов: рыхлые, гнойные, исходящие из лакун и частично фибринозные, в виде островков или полосок, исходящие из лакун, локализовавшиеся, обычно, на одной из миндалин, и просматриваемые при обычном осмотре. Больных обычно госпитализировали в специализированное отделение при получении положительных результатов бактериологического исследования или после тщательного осмотра отоларинголога. При углубленном бактериологическом исследовании у таких больных обнаруживалась ассоциация C. diphtheriae со стрепто- или стафилококками.

Определенные трудности вызывал дифференциальный диагноз дифтерии с паратонзилитом, (11,3% взрослых), особенно при односторонней локализации процесса. Больные предъявляли жалобы на резкую боль в горле, нередко иррадирующую в ухо, болезненность при движении головы и шеи, невозможность открыть рот. Отмечалась яркая гиперемия слизистой ротоглотки, сочетавшаяся с отеком миндалины, небной дужки мягкого неба на пораженной стороне. Миндалина на стороне поражения значительно увеличивалась, выпячивалась, передняя небная дужка сглаживалась, язычок смещался в противоположную сторону. Выпот в лакунах мог быть гнойным или частично фибринозным. В ряде случаев инфильтрация и отек дужек сопровождались формированием фибринозного выпота на дужке, который, однако, не был связан с налетами, покрывавшими миндалины. У 4% взрослых (5 наблюдений) явления паратонзилита не купировались консервативной терапией и впоследствии сформировался паратонзалярный абсцесс, который вскрывался хирургическим путем с получением гноя. При бактериологическом исследовании обнаруживалась кокковая флора в ассоциации с C. diphtheriae.

В ряде случаев на догоспитальном этапе возникали трудности при дифференциальном диагнозе дифтерии и инфекционного мононуклеоза (10,5% детей). Связано это было с тем, что участковые врачи недостаточно знакомы с клиникой инфекционного мононуклеоза. Трудности дифференциальной диагностики двух заболеваний состоят в том, что при инфекционном мононуклеозе, наряду с налетами на миндалинах и отеком слизистой ротоглотки, может отмечаться отек подкожной клетчатки шеи вокруг регионарных лимфоузлов, который характерен для токсических форм дифтерии ротоглотки. Кроме того, увеличенные, спаянные в «пакеты» подчелюстные и переднешейные лимфоузлы часто изменяют конфигурацию шеи больного и могут быть ошибочно приняты за отек подкожной клетчатки. Налеты на миндалинах обычно снимаются легко, но с умеренной кровоточивостью слизистой. В пользу инфекционного мононуклеоза указывает увеличение лимфоузлов в других группах (заднешейные, подмышечные, паховые), наличие гепатоспленомегалии и лабораторные данные (лимфомоноцитоз и наличие атипичных мононуклеаров в периферической крови более 10%).

Одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза является нарушение носового дыхания, вследствии поражения носоглоточной миндалины, которое некоторые исследователи считают патогномоничным симптомом мононуклеоза 4. Течение заболевания может быть длительным, до 3-4 недель, лихорадка может быть различных типов: постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей, гектической, волнообразной, субфебрильной. Лимфоузлы уменьшаются и достигают нормальных размеров только через несколько недель, а иногда – через несколько месяцев. В отличии от дифтерии, при инфекционном мононуклеозе возможна полиморфная кожная сыпь и желтуха.

Однако, наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляет сочетание лакунарной ангины с химическим ожогом слизистой ротоглотки, возникающим тогда, когда больные с целью самолечения обрабатывают слизистую миндалин раствором Люголя, керосином, растворами соли и соды. За счет прижигающего действия йода и химических агентов, а также за счет механического снятия налетов наблюдается отграниченная яркая гиперемия, отек слизистой ротоглотки, особенно мягкого неба, и плотный пленчатые налеты фиксированные с подлежащими тканями, распространяющиеся за пределы миндалин. В таких случаях, как правило, исключить дифтерию на этапе приемного отделения не представляется возможным, и такие больные получают противодифтерийную сыворотку. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливался на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования (отрицательные бактериологические исследования, отсутствие специфических изменений на ЭКГ, отсутствие нарастания в динамике титра специфических антител). В данном случае на наш взгляд риск от развития осложнений, связанных с введением противодифтерийной сыворотки, намного меньше риска, связанного с поздней постановкой диагноза и развитием специфических осложнений дифтерии из-за позднего введения ПДС. Следует помнить, что диагноз «дифтерия» - прежде всего клинический диагноз и характер патологических изменений в ротоглотке имеет решающее значение для назначения специфической терапии. Хороший эффект при лечении ожоговой поверхности отмечается при использовании сульфаниламидных аэрозолей (ингалипт), масел шиповника и облепихи.

Таким образом, атипичное течение локализованных форм дифтерии отмечается у привитых лиц, а также при смешанной инфекции (C. diphtheriae и кокковая флора). Такие больные, как правило, не распознаются на догоспитальном этапе. Для своевременной диагностики локализованных форм дифтерии обязательным является осмотр всех больных ангинами отоларингологом, бактериологическое обследование и наблюдение в динамике.


Ключевые слова: дифтерия, локализованная форма, дифференциальный диагноз.


Литература.

1. Иванова В.В., Селезнев А.Н., Швалко А.Д. и др. Дифтерия у детей на этапе эпидемического подъема заболеваемости // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 1995. - № 4. – С. 35-39.

2. Иванова В.В., Курбатова Г.П., Родионова О.В. и др. Особенности течения дифтерии у детей Санкт-Петербурга в период эпидемического подъема заболеваемости // Рос. педиатрич. журнал. – 1998. - № 2. – С. 25-29.

3. Покровский В.И., Астафьева Н.В., Колоденко и др. Дифтерия у взрослых // Сов. медицина. – 1984. - № 11. – С. 89-93.

4. Нисевич Н.И. Инфекционный мононуклеоз. – М.: Медицина. – 1985. – 250 с.


Summary.

A.I.Savchoock, S.YA.Lavryukova, A.A.Proskurina.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17

Похожие:

України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница