України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби




НазваниеУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
страница2/17
Дата13.10.2012
Размер2.27 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Summary.

T.V.Demidova

THE ROLE OF HUMAN FACTOR IN THE PROVISION OF NAVIGATION SAFETY


The paper presented reviews a number of works both domestic and foreign scholars as to the provision of navigation safety. The author’s opinion is that occupational psychophysiological selection, complex occupational estimation and functional state of ship specialists are the most importance in this problem decision.



ФІЗІОЛОГІЯ І ПАТОЛОГІЯ АДАПТАЦІЇ ЛЮДИНИ ДО УМОВ СВІТОВОГО ОКЕАНУ


УДК 616.33-002.2:579.835.12


А.О. Авраменко

ДО ПИТАННЯ ПРО СТРОКИ ІНФІКУВАННЯ НР-ІНФЕКЦІЄЮ МОРЯКІВ ТОРГОВЕЛЬНОГО ФЛОТУ

Проблемна лабораторія з питань гелікобактеріозу 3-ї міської лікарні

м. Миколаїв


Відкриття НР-інфекції у 1983 році і вивчення її властивостей з’ясувало здатність цієї флори викликати швидке інфікування серед членів однієї родини, що також характерно і для груп людей, які тривалий час мешкають в одному приміщенні і користуються спільними їдальнями і туалетом [1; 2]. Тому викликає зацікавленість вивчення розвитку даного процесу серед моряків торговельного флоту, які знаходяться по 4-6 місяців і більше на обмеженому просторі - кораблі - і також користуються спільною їдальнею і санвузлом. У доступній нам літературі ми не знайшли даних з цього питання, що стало приводом для наших досліджень.

Мета дослідження. Встановити строки інфікування НР-інфекцією моряків торговельного флоту під час першого рейсу.

Матеріали і методи дослідження. Було обстежено 32 особи віком від 26-ти до 49-ти років, які мали професійний стаж від 3-х до 27-ми років. 12 чоловіків хворіли на хронічний гастрит ще до початку своєї трудової діяльності, 20 чоловіків почали хворіти під час першого рейсу.

Верифікація стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту проводилася шляхом реалізації процедури езофагогастродуоденоскопії за допомогою ендоскопа “UGI FP-7” фірми “Фуджінон” (Японія). Наявність і ступінь, обсіменіння НР-інфекцією слизової шлунку визначались подвійною методикою: шляхом визначення уреазної активнос­ті та мікроскопування забарвлених за Гімза мазків-відбитків, матеріал для яких забирався під час ендоскопії з середніх третин антрального відділу та тіла шлунку [ 3, 4].

Хронічний характер запального процесу на слизовій шлунку підтверджувався гістологічно (обробка біоптатів здійснювалася за загальноприйнятою методикою) [5].

Визначення рівня кислотності шлункового соку здійснювалось за допомогою пристрою - індикатора кислотності шлунку (ІКШ-2). Для полегшення підрахунків середніх значень рівня кислотності були ви­користані умовні одиниці (УО). 1 УО відповідала значенню 1 підрівня шкали обчислювання кислотності за методикою В.М. Чорнобрового [6]. Рівень анацидності приймався за 0 (25 підрівнів - 25 УО).

Обстеження хворих здійснювалось за такою послідовністю: після ретельного збору анамнезу з метою встановлення строків появи пато­логічних гастральних симптомів спочатку здійснювалася внутрішньо шлункова рН-метрія, потім - езофагогастродуоденоскопія із взяттям біопсійного матеріалу для гістологічного дослідження та для проб на НР-інфекцію за допомогою біопсійних щипців. Дослідження проводи­лися вранці, натщесерце, через 12-14 годин після останнього прий­няття їжі.

Результати та їх обговорення. У всіх 32-х хворих було виявле­но хронічний гастродуоденіт в активній фазі, що підтверджувалось гістологічними дослідженнями. У 3-х осіб (9,4%) був у наявності ак­тивний виразковий процес у цибулині дванадцятипалої кишки. Розміри виразкових дефектів коливались від 0,6 до 1,1 см. У 11 хворих (34,4%) було виявлено рубцевовиразкову деформацію різного ступе­ня виразності, що вказувало на неодноразовість виразкоутворення. Гелікобактерна інфекція була виявлена в 100% випадків при різному ступені обсіменіння слизової - від ( + ) до (+ + +). В антральному відділі НР інфекція була виявлена у 30 (93,8%) хворих, у тілі шлунку - у 31 (96,9%), причому у 29 (90,6%) - в обох відділах шлунку.

Дані дослідження рН шлункового соку наведені у табл. 1. Як видно з даних цієї таблиці, у хворих визначались усі рівні кислот­ності, окрім анацидності: гіперацидність виразна - у 9,4%, гіперацидність помірна - у 40,6%, нормацидність - 34,4%, гіпоацидність помірна - у 9,4%, гіпоацидність виразна - у 6,2%.


Таблиця 1

Рівень кислотності у обстежених хворих

Рівень кислотності

Середнє значення кислотності (в УО) М ± М

Кількість осіб

1. Гіперацидність виразна

22,3 ± 1,1

3

2. Гіперацидність помірна

19,3 ± 0,7

13

3. Нормацидність

11,3 ± 0,8

11

4. Гіпоацидність помірна

8,1 ± 1,1

3

5. Гіпоацидність виразна

4,8 ± 1,8

2


Дані за строками виникнення патологічних симптомів наведені у табл. 2, 3. Внаслідок опитування було з'ясовано, що переважним патологічним симптомом в усіх обстежених в 100% випадків було почуття згаги, з інших симптомів мали місце відрижка і біль, але не в усіх випадках і тільки у хворих, які хворіли на хронічний гастрит ще до початку трудової діяльності. Істотною є різниця у строках появи почуття згаги: серед контингенту осіб, які вже хворі­ли на хронічний гастрит, поява цього симптому датується від 0,1 місяця до 0,4 місяця і у середньому склала 0,3 ± 0,11 місяця. В той час як у хворих, які до першого рейсу були здорові, строки по­яви цього симптому коливались від 3,5 місяця до 6 місяців, у се­редньому склали 4,3 ± 0,4 місяця, що достовірно (р < 0,01) трива­ліше у порівнянні з результатами першої групи.


Таблиця 2

Строки виникнення патологічних симптомів під час першого рейсу у пацієнтів, які хворіли на хронічний гастрит ще до початку трудової діяльності

Назва патологічного симптому

Строки появи під час першого рейсу М ± М

Кількість хворих

%

1. Згага

0,3 ± 0,11

12

100

2. Відрижка

2,6 ± 0,08

10

83,3

3. Біль

4,3 ± 1,9

2

16,7

4. Нудота

-

-

-

5. Блювання

-

-

-

6. Метеоризм

-

-

-


Таблиця 3

Строки виникнення патологічних симптомів під час першого рейсу у пацієнтів, які не хворіли до початку трудової діяльності

Назва патологічного симптому

Строки появи під час першого рейсу М ± М

Кількість хворих

%

1. Згага

4,3 ± 0,4

20

100

2. Відрижка

-

-

-

3. Біль

-

-

-

4. Нудота

-

-

-

5. Блювання

-

-

-

6. Метеоризм

-

-

-


Дані результати логічно пояснюються, виходячи із знань власти­востей НР-інфекції і умов, у яких перебувають моряки, знаходячись у тривалому рейсі. В організмі людини у гелікобактерної інфекції два головних ворога - імунна система і кислотно-пептичний чинник [7]. Постійна зміна географічних поясів (адаптація до нових кліматичних умов), можлива психологічна несумісність з іншими членами екіпажу, критичні ситуації, які виникають під час роботи, - все це знижує захисні властивості організму [9]. На тлі зниження імунітету НР інфекція отримує можливість до швидкого розмноження, що, при досягненні "кри­тичної маси", призводить до активації патологічного процесу з клі­нічними проявами [7]. Застосування препаратів антибактеріальної дії - антибіотиків, які діють тільки на активні форми НР-інфекції, може призвести до утворення неактивних кокоподібних форм, здатних сформувати фекально-оральний шлях передачі і сприяти швидкому інфікуванню інших членів екіпажу [9]. Враховуючи той факт, що після рейсу моряки повертаються до сімейного життя, вони стають загрозою для здоров’я членів своєї родини, що робить цю проблему ще більш актуальною.

Висновки. Таким чином, інфікування НР-інфекцією членів екіпажів торговельного флоту відбувається у середньому за 4,3 ± 0,4 місяця. Це ставить питання про необхідність тестування моряків на гелікобактерну інфекцію для вияву і лікування хронічного гастриту типу В та хворих на виразкову хворобу дванадцатипалої кишки [10] ще до початку рейсу.

Ключові слова: НР-інфекція, строки інфікування, моряки торговельного флоту.


Література.

  1. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Н. Нelicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. - Москва, 1999. - 256 с.

  2. Передерий В.Г. Язвенная болезнь или пептическая язва? - Киев, 1997. - 158 с.

  3. Авраменко А.О. Напівпровідниковий інфрачервоний частотний лазер у комплексному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 3. - С. 49-51.

  4. Авраменко А.О., Чеботарьов О.П. Механізми взаємозв’язку об­сіменіння слизової гастродуоденальної зони НР-інфекцією і рівня кислотності шлункового соку у хворих на виразкову хворобу дванад­цятипалої кишки // Вісник морської медицини. - 2000. - № 1. - С.60-63.

  5. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. - М.: Медгиз,1961. - 51 с.

  6. Чернобровый В.Н. Клиническое применение индикатора кислотности желудка (методические рекомендации). - Винница, 1991. - С. 3-12.

  7. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М.: Медицина, 1988. - 253 с.

  8. Авраменко А.О. Роль гелікобактерної інфекції в етіології і патогенезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки // Автореф. дис … к-та мед. наук: 14.03.04 // Одес. держ. мед. ун-т. - Одеса, 2001. - 16 с.

  9. Циммерман Я.С. Пилорические кампилобактеры, хронический га­стрит и язвенная болезнь // Сов. медицина. - 1991.- № 7. - С. 34-37.

  10. Васильев В.А., Шибко Т.Н. Этиопатогенез, диагностика и профидактика обострений распространенных заболеваний гастродуоденальной зоны у лиц, попдвергающихся стрессовм и(или) экстремальным воздействиям факторов окружающей среды // Вісник морської медицини.- 2001.- №3(15).- С. 36-38.


Summary.

A.A. Avramenko

ABOUT THE TERMS OF MERCHANT FLEET SEAFARERS INFECTING WITH PH-INFECTION


We have studied the terms of merchant fleet seafarers infecting with the HP-infection during the first sea voyage. 32 persons, crew members of merchant ships aged from 26 to 49 years old, male, with the length of service from three to 27 years were under examination. lt was established that all the persons under examination had chronic gastritis (type B); an active ulcerous process in duodenal bulb was detected in 3 persons. Besides, they have detected all types of acidity of gastric juice apart from acidity. lt was established that clinical manifestations of gastritis in 20 practically healthy persons before a sea voyage in 4,3 ± 0,4 months while in 12 patients with verified chronic gastritis in the history, pathological symptoms appeared in 0,3 ± 0,11 months. This specifies the infection under study terms duration and raises the question of its detecting and treating in crew members of merchant fleet ships.


КЛІНІЧНА ПРАКТИКА ТА ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА


УДК 616.992.28-07


Беляков А.В., Войно-Ясенецкая О.В., Руденко М.В., Гешелин С.А.,Грубник Ю.В.,

Войно-Ясенецкая Т.В., Подоплелов К.О., Ситник А.Г., Добруха А.В.

ВЛИЯНИЕ ГРИБКОВОЙ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ НА РАЗВИТИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ (РДСВ) ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Одесский государственный медицинский университет, МОНИКИ( Москва)


В последние годы возросла смертность больных в первые сутки после операции. В 34 % случаев важнейшей причиной летальности является нозокомиальная инфекция или неэффективная антибактериальная терапия [1,2]. За последние три года частота случаев глубоких микозов как основная причина смерти увеличилась с 0,8 % до 1,2 % [3]. Грибковый сепсис протекает более тяжело и чаще приводит к синдрому полиорганной недостаточности [4,5], а скромное представительство антигрибковых препаратов и высокая цена лекарств ограничивают доступность лечения. Несовершенство диагностики грибкового возбудителя [6] является наиболее частой причиной несвоевременного начала терапии, что подтверждается участившимися при сепсисе случаями инфекционно-токсического шока [7,8].

Развивающийся при сепсисе респираторный дистресс-синдром (РДСВ) увеличивает послеоперационную летальность до 75 % [9]. Признаки раннего РДСВ развиваются быстро, параллельно с шоком. Поздний РДСВ чаще имеет симптомы вентиляционно-зависимой пневмонии. Сведения об особенностях клинического течения РДСВ на фоне генерализации грибковой флоры встречаются лишь в единичных работах.

Материал и методы исследования. Исследованы 194 больных в условиях ОРИТ после операций на легких, органах брюшной полости, забрюшинном пространстве и при политравме.

В диагностике микозов использовались микроскопия субстрата (кровь и отделяемое из бронхов), посевы на питательные среды, количественное определение колониеобразующих единиц (КОЕ), серологические исследования и гистологическое исследование биоптатов. Необходимо отметить, что дополнительные гистологические исследования существенно помогают в точном определении вида возбудителя. В диагностике РДСВ применялось рентгенологическое исследование, фибробронхоскопия (ФБС) и бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ).

Обсуждение результатов. Гистолгическое исследование ориентирует клинициста в возможных возбудителях грибковой инфекции (таблица 1).


Таблица 1

Участие грибковой флоры в септическом процессе у больных после операций (n=59)

Вид грибков

Результаты гистологического исследования (%)

Результаты бактериологического исследования (%)

Candida species

43,9

89,8

Mucor-Rhizopus-Absidia

13,6

1,7

Aspergillus-fumigatus

18,7

1,7

Criptococcus neoformans

8,5

1,7

Actinomyces

13,6

3,4

Другие

1,7

1,7


Клиническая картина висцеральных микозов не имеет характерных признаков. Вместе с этим, в нашей практике все случаи атипичного течения сепсиса были обусловлены грибковой генерализацией (таблица 1), которая в послеоперационном периоде встречалась в 30 % случаев, что обусловливало трудности лечения (таблица 2). Достоверность отличия в тяжести состояния больных I и II групп в начальной стадии сепсиса не наблюдали. Однако, у больных I группы трудно объяснимая артериальная гипотензия регистрировалась чаще (24%). В 12 % случаев после операций, приводящих к анацидному состоянию желудка и нарушению антимикробного ацидопептического барьера, на фоне грибковой генерализации наблюдался дисбактериоз кишечника, что было в 4 раза чаще, чем у больных II группы. Это существенно ухудшало состояние пациентов и требовало длительного использования эубиотика и коррекции водно-электролитного баланса и белкового обмена. Указанное состояние сопровождалось также расстройством выделительной функции почек и приводило к тяжелому сепсису.

У женщин на фоне лечения сопутствующих заболеваний половых органов частота грибковой генерализации была в 6 раз выше, чем бактериальной. Это затрудняло диагностику и было причиной поздней антимикотической терапии.

В 27 % случаев длительное использование интравенозного катетера (более 14 суток) сопровождалось развитием микоза, несмотря на тщательный контроль асептики места пункции. Отсутствие должной диагностики в 41 % случаев не позволило своевременно назначить антигрибковые препараты, что приводило к трансформации синдрома системного воспалительного ответа (ОСВО) в легких в РДСВ, который наблюдался в 66 % случаев .


Таблица 3

Особенности развития РДСВ на фоне генерализованной инфекции в послеоперационном периоде (n=194)

Клинический признак

Вид инфекции

Грибковая

(I гр.) (n=59)

Бактериальная

(II гр) (n=135)

1.Частота развития РДСВ на фоне сепсиса: всего

раннего

позднего


6 (10%)

1 (1,6%)

5 (8,3%)


14 (11%)

12 (8,4%)

2 (1,5%)

2.Время установления раннего РДСВ

6-7 сутки

2-4 сутки

3.Сопутствующая пневмония

5 (8,3%)

8 (6,1%)

4.Продолжительность течения РДСВ в случаях выздоровления (сутки)

11-17

8-14

5.Использование ИВЛ

6 (10%)

8 (6,1%)

6.Снижение растяжимости легких на 50% за первые двое суток РДСВ

5 (8,3%)

10 (13,5%)

7.Повышение давления на вдохе (в 2 раза)

6 (10%)

14 (11%)

8.Артериальная гипотензия

5 (8,3%)

8 (6,1%)

9.Прогрессирующая инфильтрация легких по результатам рентгенографии

6 (10%)

14 (11%)

10.Снижение Т-лимфоцитов на 30% за первые двое суток РДСВ

6 (10%)

2 (3,3%)

11.Летальность

5(8,5 %)

7 (5,2%)




Наши наблюдения подтверждали известные исследования [6,10], указывающие на более значительное снижение иммунитета у больных с грибковой генерализацией. Поэтому быстрое и значительное снижение иммунокомпетентных клеток в плазме (при многократном серологическом исследовании) рассматривалось нами как условие вероятного появления грибковой флоры (таблица 3).


Таблица 2

Особенности клинического течения сепсиса у больных в послеоперационном периоде (n=194)

Клинический признак

Вид инфекции

Грибковая

I группа

(n=59)

Бактериальная

II группа

(n=135)

Ранние признаки:

а)температура тела (1-2 сут) (С)

б)лейкоцитов (1-2 сут.)

в)тахикардия (уд/мин)

г)одышка (циклы/мин)

д)артериальная гипотензия

(АДср <90 мм рт ст)

е) эозинофилия крови (более 6%)



38,8+0,4

6,4+0,8

106+8

19+3

24 % случаев


70 % случаев



38,0+0,7

9,9+0,3*

101+7

16+4

10 % случаев


30% случаев

Критерии тяжелого сепсиса:

а)изменение психического статуса (спутанность сознания, сонливость)

б)гипоксемия (SaO2< 92% при FiO2 +21%)

в)повышение уровня лактата ( >1,6 ммоль/л)

г) олигурия (диурез <30 мл/час)

д)сопутствующий дисбактериоз кишечника)

% случаев


22

29

49

42

12


16

21

52

30

3

Дополнительные факторы риска:

а)возраст >60 лет

б)ожирение

в)сахарный диабет

г)СПИД

д)туберкулез

е)онкологические заболевания

ж)предварительное применение цитостатиков и стероидных препаратов

з)женщины с воспалительными заболеваниями половых органов

и) дисбактериоз кишечника

к) использование итравенозного катетера

до 5 суток

от 6 до 14 суток

д)алкоголизм

% случаев

11,9 30,6 15,3 3,4 1,7 11,9

35,7

34,0


7,5


3,4

10,9

1,7

69 77 18 0,9

4

11

19


5,6


1,9


11

19

1,6

 - достоверные значения, где р < 0,05


Указанные обстоятельства течения грибкового сепсиса обусловливали медленное, иногда возвратное, изменение клинических симптомов дыхательной недостаточности, не позволяя диагностировать РДСВ. Установление диагноза РДСВ на фоне грибковой генерализации происходило всегда с большими сомнениями, которые объяснялись медленно нарастающей (несколько суток) гипоксемией и такой же динамикой снижения растяжимости легких. Напротив, при бактериальном сепсисе изменения показателей внешнего дыхания были более динамичными. По мнению исследователей (7) это обусловлено более значительным появлением эндотоксинов и цитокинов в организме.

У больных на фоне грибкового сепсиса в 66 % случаев развивался поздний РДСВ, признаками которого в первые сутки были снижение дыхательного объема и усиление тахипноэ. На 3-4 сутки в условиях ИВЛ (SIMV, PEEP) наблюдали значительное повышение Рреек (до 38 см вод.ст.) Уровень SaO2 был 84  2 % при FiО2 = 0,45. При этом рентгенологические исследования указывали на появление крупных очагов инфильтрации, характерных для пневмонии, что было причиной значительного снижения растяжимости легких. У больных этой группы для устранения дыхательной недостаточности требовалась длительная (до 7 суток) ИВЛ.

При бактериальном сепсисе в большинстве случаев (86%) отмечали раннюю форму РДСВ (таблица 3), с менее выраженным снижением SаО2 (92  2%) при FiO2=0,45. РДСВ на фоне микотического сепсиса сопровождается более выраженными нарушениями диффузии газов в легких, а клинические проявления процесса характеризуются неравномерностью развития. Рентгенологические исследования подтверждали характерные для шока изменения в легких («снежную бурю»), которые обусловливали «равномерность» поражения и, таким образом, менее выраженное снижение растяжимости легких, чем у больных I группы.

Возможно, это обстоятельство делало терапию у больных II группы более эффективной и способствовало более быстрому устранению неравномерности вентиляции легких. Трудности в диагностике у больных I группы не позволяли установить диагноз РДСВ в ранние сроки, как у больных II группы. Поэтому с целью ранней диагностики РДСВ, особенно у больных с многоорганной недостаточностью, проводили исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа при фибробронхоскопии. Маркером РДСВ являлся высокий уровень общего белка в исследуемой жидкости (более 0,33 г/л) при умеренном повышении количества нейтрофилов (более 8-10 в п/зрения). Надо признать высокую информативность указанного метода, несмотря на его трудоемкость (10). Анализ жидкости БАЛ позволяет установить наличие нейтрофильного альвеолита как проявление острого легочного повреждения легких. Несмотря на более резкое снижение Т-лимфоцитов за первые сутки у больных I группы, чем у больных с бактериальной инфекцией, отличий в скорости развития процесса в легких при рентгенологическом исследовании отмечено не было. Поэтому существенной разницы в летальности не наблюдали.

Результаты морфологических исследований легких умерших (таблица 4) указывали на более частое возникновение признаков РДСВ и более значительную их выраженность при грибковом генерализованном процессе, а также волнообразное течение процесса. При этом смерть больных наступала в различных стадиях РДСВ.


Таблица 4

Результаты морфологических исследований больных РДСВ (п=67)

Морфологические признаки РДСВ

Генерализация

микотическая

бактериальная

некроз клеток альвеолярного эпителия

100%

100%

инфильтрация легких воспалительными клетками

100%

100%

интерстициальный и альвеолярный отек

100%

100%

гиалиновые мембраны

28%

4 %

пролиферация пневмоцитов –

II порядка

13%

1%

интральвеолярный и интерстициальный фиброз

4 %

0%

фибриновые тромбы в МЦР и в артериолах

сомнительно

сомнительно


Часто в одном и том же случае находили последовательные стадии процесса вплоть до развития раннего склерозирования альвеол.

При длительном течении грибкового сепсиса, кроме гнойного воспаления встречались немногочисленные эпителиальные изоклеточные бугорки с гигантскими клетками инородных тел и некрозами. Такие изменения подтверждали длительность течения и разнонаправленность процесса, что клинически проявлялось сменой периодов оптимизации дыхания и ретроспективно объясняло необходимость перевода больного на специальные режимы ИВЛ.

Выводы: Особенности клинической картины на фоне резкого снижения Т-лимфоцитов плазмы крови помогают предположить развитие системного микоза.

При подозрении на системный микоз для уточнения диагноза следует незамедлительно выполнить гистологическое и бактерологическое исследования.

Ранняя диагностика РДСВ на фоне грибковой генерализации у больных с диффузными инфильтратами на рентгенограмме может осуществляться с помощью инвазивных методик фибробронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Похожие:

України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница