України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби




НазваниеУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
страница14/17
Дата13.10.2012
Размер2.27 Mb.
ТипДокументы
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Ключевые слова: головной мозг, электромагнитные волны, транскраниальная магнитная стимуляция, лечебное действие.


Литература.

1. Афромеев В.И., Хадарцев А.А., Яшин А.А. Биофизика полей и излучений и биоинформатика.// Основы физико- биологической и технической реализации управляющих воздействий высокочастотными электромагнитными полями в медицине) / Под ред. А.А.Яшина. - Тула: ТалГУ, НИИ НМТ, 1999.-508 с.

2. Владимирский Б.М., Темурьянц Н.А. Влияние сол­нечной активности на биосферу-ноосферу.- М.: МНЭПУ, 2000. - 374 с.

3. Воробъева Т.И., Солтанов В.В., Чумак Н.Г. и др. Магнитное поле как мощный фактор внешнего воздействия на биологические объекты// Вестник новых медицинских технологий.- 2000.- Т.VII, №3-4.- С.21- 22.

4. Годлевский Л.С., Низов В.Н., Запорожан В.Н., Реброва Т.Б. Влияние электромагнитного поля низкой интенсивности на генераторы возбуждения в коре головного мозга.// Применение КВЧ- излучения низкой интенсивности в биологии и медицине: VII Всесоюзный семинар.- Москва - Звенигород, 13- 15 нояб. - 1989.- С. 58.

5. Годлевський Л.С., Мацко О.М., Мандель О.В. i iнш. Змiни циклу неспання- спання за умов впливу на головний мозок щурiв низькоiнтенсивного лазерного випромiновання//Одеський медичний журнал.- 2000.- №2.- С.15-17.

6. Годлевский Л.С., Барняк Е.M., Maцко A.M. и др. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) на эпилептиформную активность у крыс с электростимуляционным киндлингом// Нейрофизиология.- 2001.- Т.33, №2.- С. 129- 133.

7. Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О. В. Милли­метровые волны и их роль в процессах жизнедея­тельности. - М.: Радио и связь, 1991.- 168 с.

8. Жилинская А.В., Костюшов В.В., Годлевский Л.С. Антиоксидантні механізми здійснення ефектів електростимуляції кори мозочка//Вісник морської медицини.- 2001.- №1.- С.110-112.

9. Кару Т.И. Клеточные механизмы низкоинтенсивной лазерной терапии// Успехи современной биологии.- 2001.- Т.121, №1.- С. 110- 120.

10. Козель А.И., Попов Г.К. Механизм действия лазерного облучения на тканевом и клеточном уровнях// Вестник РАМН.- 2000. №2.- С.41- 43.

11. Кресюн В.И., Годлевский Л.С., Антоненко П.Б., Годован В.В. Нейротропное действие электромагнитного поля большой интенсивности// В сб.: Современные аспекты лечения эпилепсии: Тезисы конф..- Одесса, 2001.-- С. 21-22.

12. Лебедева Н.Н., Сулимов А.В., Сулимова О.П., Котровская Т.И., Гайлус Т. Влияние электромагнитного поля мобильного телефона на биоэлектрическую активность мозга человека // Биомедицинская радиоэлектроника.- 1998.- №4.-- С.3- 12

13. Мартынюк B.C., Мартынюк С.Б. Влияние экологически значимого переменного магнитного поля на метаболические параметры в головном мозге животных// Биофизика.- 2001.- Т. 46, вып. 5.- С.910-914:

14. Фесенко Е.Е. Гидролиз ряда пептидов и белков в слабых комбинированных постоянном и низкочастотном переменном магнитных полях// Биофизика.-2001.-Т. 46, вып.2.- С.235-240.

15. Холодов Ю.А., Лебедева Н.П. Реакции нервной сис­темы человека на электромагнитные поля. - М.: Наука, 1992.- 135 с.

16. Чичук Т.В., Страшкевич И А., Клебанов ГИ. Свободнорадикальные механизмы стимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения// Вестник РАМН.- 1999.- №2.- С. 27-32.

17. Шандра А.А., Годлевский Л.С., Брусенцов А.И. Киндлинг и эпилептическая активность.- Одесса, 1999.- 270 с.

18. Яшин А.А. Электромагнитное облучение живого организма с учетом характеристик киральности («киральный резонанс») //Вестник новых медицинских технологий.- 2000.- Т.VII, №3-4. - С.17.

19. Ebert U., Ziemann U. Altered seizure susceptibility after high- frequency transcranial magnetic stimulation in rats//Neurosci. Lett.-1999.- V. 273,N1.- P.155- 158.

20. Semm P., Marhold S., Dombek K.P. et al. Neuronal responses to low- intensity electromagnetic fields at 900 Mhz.- BEMS//Abstract Book. Eiteenth Annual Meeting. Canada. June 9-14, 1996.- P.29-32.

21. Tergau F.Low- frequency repetitive transcranial magnetic stimulation imroves intractable epilepsy// Lancet. -1999.- V.353, June.- P. 2209.

22. Ziemann U., Steinhoff B.J., Tergau F., Paulus W. Transcranial magnetic stimulation: its current role in epilepsy research// Epilepsy Res.-1998.-V.30,N 1.- P.11- 30.


Summary.

Godlevsky L.S., Kobolev E.V.

NEUROPROTIC ACTIVITY OF PHYSICAL NATURE FACTORS AS THE BASE OF THERAPEUTIC ACTION


The paper reviews of recent works by a number of domestic and foreign investigators as well the data of the own investigations as to the necessity of transcranial influences by physical factors (impulse magnetic, electromagnetic fields) on the brain formations with the aim to work out uninvasive local method of neuronal formations activation, modulation of sensitivity neuronal populations to the action of neuromediators and pharmacologic remedies. They ground the necessity of combined use of physical factors on the brain tissue.


УДК 613.647


Дитковская Т.П.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ

Черноморская центральная бассейновая клиническая больница на водном транспорте, г.Одесса


Бронхиальная астма (БА) является одним из китов обструктивной патологии легких [1] и поражает людей всех возрастов. Будучи одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, БА рассматривается в современном обществе не только как крупная медицинская, но и социально значимая проблема [2].

Цель настоящего обзора – рассмотреть некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения указанного заболевания как на основе литературных данных, так и собственного клинического опыта.

Проведенные во многих странах исследования показали, что заболеваемость и смертность при БА постоянно возрастают, особенно в экономически развитых странах (Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению БА [3]

Как отмечается в Национальном консенсусе, помимо высокой распространенности (при этом заболеваемость у детей опережает таковую у взрослых) и утяжеления болезни, характеризующейся прогрессирующим, а нередко инвалидизирующим течением, участились эпидемические вспышки БА, что является принципиально новым качеством в эволюции болезни [4]. Поэтому вопросы профилактики, эффективного лечения и повышения качества жизни больных БА являются актуальными для большинства стран мира, в том числе и для Украины.

Вместе с тем, организация высококачественной помощи больным и профилактика БА невозможны без знания истинной распространенности заболевания, его этиологии и факторов риска, для чего необходимы современные стандартизированные эпидимеологические исследования, позволяющие получать сравнимые результаты. Наиболее крупными подобного рода исследованиями являются международные программы ISAAC (International Study Аsthma and Аllergies in Childhood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey). Недавно опубликованные результаты этих исследований, обобщающие данные о распространенности симптомов БА среди детей в 56 странах и взрослых в 22 странах подтвердили два широко обсуждающихся в настоящее время обстоятельства. Во-первых, высокую распространенность БА как среди детей, так и взрослых, а, во-вторых, очень большую вариабельность частоты симптомов заболевания не только в различных странах, но и среди отдельных их регионов, с внешнесредовыми, социально-экономическими и этническими различиями. Так, распространенность БА среди детских популяций варьирует в пределах 15 - кратных, а среди взрослых - 8-кратных значений [5].

Исследования, проведенные в России как среди детского, так и взрослого населения, на территории таких мегаполисов, как Москва и Новосибирск, показали, что распространенность БА значительно превышает показатели официальной медицинской статистики и вполне сопоставима с результатами проводимых международных исследований.

Распространенность БА в Украине по официальным данным Центра медицинской статистики в 1998 году возросла по сравнению с 1993 годом с 2,9 до 3, 19 случаев заболевания на 1000 детей [6]. При изучении распространенности симптомов БА, аллергического ринита и аллергодерматозов у школьников Одесского региона по данным программы ISAAC (1999-2000 гг.), установлено, что симптомы астмы отмечались в анамнезе у 22,9% обследованных детей. Результаты анализа распространенности симптомов в зависимости от экологической характеристики районов города свидетельствуют о том, что среди детей, проживающих в непосредственной близости от промышленных предприятий, линий ЛЭП, ТЭЦ и проч., симптомы отмечены у 11,8% обследованных. В экологически благоприятных районах данный показатель составляет 8,5%. В целом же, показатели распространенности симптомов БА в Одесском регионе, установленные по программе ISAAC, значительно превышают данные официальной статистики, что свидетельствует о гиподиагностике и поздней выявляемости БА, особенно ее легких форм [7]. В этиологической структуре БА преобладают атопические формы ( у детей 89 - 92 %, у взрослых - 68-73%), при которых наиболее значимыми факторами сенсибилизации являются аллергены клещей домашней пыли, эпидермиса домашних животных, тараканов.

В совместном докладе Национального института здоровья (США) и ВОЗ “Бронхиальная астма. Глобальная стратегия” (1993) отмечалось, что БА представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие многие клетки, включая тучные и эозинофилы; все формы астмы связаны с воспалительной реакцией слизистой оболочки на антигены (аллергены) окружающей или эндогенной среды. Особенностью патологических изменений при БА является повышение количества эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов в слизистой бронхиального дерева или его просвете, а также утолщение базальной мембраны. Это свидетельствует о том, что БА, представляет собой заболевание, развитие которого связано с механизмом аллергии, Т - клеточного иммунитета и воспаления [8]. Это воспаление является основной причиной гиперреактивности бронхов, отвечающих на те или иные раздражители патологическим сужением просвета за счет бронхоспазма, отека или гиперсекреции. Экзогенными триггерами нарушений бронхиальной проходимости являются аллергены, воздушные поллютанты, физическая нагрузка, эмоциональные стрессы, а также многие химические вещества, в т.ч. лекарственные препараты. Большую роль в обострении БА играют респираторные вирусные инфекции. По этиологическим аспекиам различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную формы БА. По степени тяжести – интермиттирующую (1 степень), легкую персистирующую (2 степень), средней степени персистирующую ( 3 степень) и тяжелую перситирующую БА ( 4 степень). ( Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми //Приказ МЗ Украины №311 от 30.12.99 г).

Сегодня полагают, что аллергия (гиперчувствительность немедленного типа - ГНТ) является одним из важнейших патогенетических механизмов, участвующих в формировании воспалительного процесса при БА. ГНТ наблюдается у 94% больных БА в возрасте до 30 лет. В основе этого типа аллергии лежит взаимодействие аллергена с антигенспецифическим иммуноглобулином Е (IgE) посредством высокоаффинного Fc-рецептора на мембранах тучных клеток, постоянно присутствующих в подслизистом слое бронхов. В результате этого тучные клетки высвобождают большой спектр биологически активных медиаторов, содержащихся в гранулах, влияющих на гладкомышечную мускулатуру бронхов и сосудов, что проявляется бронхоспазмом и отеком слизистой. У взрослых процесс может протекать с участием IgE (при атопической БА) или без выявляемой роли сыворотчного IgE (при неатопической БА) при обострениях. Кроме IgE в формировании ГНТ у больных БА могут также участвовать аллергенспецифические IgG1 IgG3, вызывая дегрануляцию эозинофилов, базофилов и тучных клеток после контакта с аллергеном [9]. Роль IgE- опосредованных реакций с возрастом снижается и у больных БА старше 60 лет они встречаются только в 30 % случаев [10]. Одновременно тучные клетки, эозинофилы и часть лейкоцитов, локализованных в месте воздействия аллергена, секретируют и другие медиаторы, в дальнейшем формирующих воспалительную реакцию в бронхиальной стенке. В настоящее время наибольшее внимание уделяют хемокининам, т.е. хемотаксическим факторам, под воздействием которых происходит миграция лейкоцитов из кровеносного русла [11].

Хемоксины разделяют на альфа - и бета хемоксины. К последнему виду относятся RАNTES, MCP - 3, MIP-1-aльфа и недавно открытый эозинофильный хемоаттрактант - хемокин-бета-10 (CK-бета10), вызывающий активную миграцию эозинофилов и лимфоцитов и имеющие наибольшее значение на начальных этапах развития воспаления при БА. Хемоксины способны не только индуцировать миграцию, но и оказывать активационное воздействие как на привлекаемые клетки крови, так и на клетки бронхолегочной ткани, в частности, стимулировать высвобождение ими гистамина и других медиаторов, продукцию цитокининов и эксперссию поверхностных рецепторов. Патогенетически наиболее важным является индуцированное хемоксинами повышение количества эозинофилов в слизистой бронхов при БА в 50 раз по сравнению с нормой. Эозинофилы под действием аллергенов через низкоаффинный Fc-рецептор (CD23) или в результате активации цитокинами (включая хемокины) высвобождают из гранул биологически активные медиаторы (например, гистамин), которые оказывают токсическое воздействие на окружающие ткани. У больных БА при “эозинофильном” воспалении в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) обнаруживают в повышенном количестве RANTES, MCP-1, MCP-3. Активированные эозинофилы могут также синтезировать и секретировать цитокины (ФНО - альфа, ИЛ - 6, ГМ - КСФ), вовлекающие в воспалительный процесс другие клетки крови и слизистой оболочки бронхов. В зависимости от сопутствующей инфекции, аллергического статуса, степени инфильтрации бронхиальной ткани тучными клетками и эозинофилами формируются различные типы воспаления, выявляемые при анализе биопсийного материала или БАЛЖ. Наиболее ярким признаком воспалительнго процесса в легких является возрастание в 5 - 10 раз количества обнаруживаемых в БАЛЖ лейкоцитов. Доминирующим при БА является эозинофильный тип воспаления, на что указывает целый ряд авторов. Для этого типа воспаления характерно повышение числа лейкоцитов в межприступном периоде на 5 - 15% и на 25 - 80% в момент астматических приступов, в биопсийном же материале обнаруживают повышение числа дегранулированных тучных клеток и эозинофилов. Наши исследования показывают, что кроме этого в БАЛЖ обнаруживают повышение количества нейтрофилов, эпителиальных клеток при одновременном снижении количества макгофагов и практически не измененном количестве лимфоцитов, включая Т-, В- и ЕК – клетки. Полученные нами данные в целом совпадают с данными ряда зарубежных автором, полученными ранее [12,13,14].

Важным для миграции лейкоцитов крови в подслизистую и слизистую оболочки бронхов является их тесное мембранное взаимодействие как с эндотелием капилляров, так и между собой, которое опосредуется специфическими поверхностными молекулами - интегринами (класс адгезинов), количество которых на поверхности активированных клеток резко возрастает. У больных БА на мембранах эозинофилов, мигрирующих из кровотока или находящихся в тканях, повышается экспрессия выявляемых фенотипических молекул HLA - DR, CD11b, CD11c, CD54 (ICAM-1), CD49d (VLA-4), CD63, CD67, CD69, а на мембранах эндотелия капилляров наблюдается повышенная экспрессия VCAM - 1.

В бронхиальной стенке при БА постоянно обнаруживаются лимфоциты, большую часть которых составляют Т-лимфоциты. При обострении БА абсолютное количество лимфоцитов несколько повышается, хотя относительное снижается за счет резкого возрастания количества других типов клеток в БАЛЖ. При этом соотношение CD4+ и CD8+ субпопуляций Т-лимфоцитов в БАЛЖ и биопсийном материале практически не изменяется или снижается. Фенотипически среди Т-лимфоцитов при БА обнаруживают повышенное количество активированных Т-клеток (СD4+CD25+), которые способствуют образованию аллергенспецифических антител, а также Т-клеток, несущих поверхностный антиген CD23, выполняющего роль низкоаффинного рецептора к IgE. Cегодня Т-лимфоциты рассматриваются в качестве главного звена в прогрессировании БА у взрослых как на местном, так и на системном уровнях, Формирование нового взгляда на роль Т-клеток в иммунопатологии началось в 1991 году, когда теория о функциональном разделении популяции Т-лимфоцитов - хелперов (CD4+) на две субпопуляции - хелперов 1-го и 2-го типов (Тh1 и Тh2), впервые была выявлена у мышей, а позже была перенесена на человека и получила экспериментальное подтверждение в работах S. Romagnani (1991). Cуть этой теории заключается в том, что в процессе воздействия патогена иммунная система функционально изменяется, формируя две основные популяци Т-лимфоцитов. Первая из них - Th1- отвечает за реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), связанную с активностью макрофагов и проявляющуюся усилением цитотоксической и микробоцидной активности естественных киллеров (ЕК) и моноцитов, формированием цитотоксических CD8+Т-клеток-киллеров, эффекторов АЗКЦ. Вторая популяция - Th2, осуществляет контроль за реакциями гуморального иммунитета (продукцией В - лимфоцитами иммуноглобулинов, в частности IgG, A, E). При различных видах патологии в т.ч. и при БА, у человека выявляется третья популяция Т -лимфоцитов - Т - хелперов О типа (Th0), занимающая промежуточное звено между Th1 и Th2. Учитывая наличие функционально неактивных CD4+ Т-клеток-предшественников (Thp), из которых под действием патогенетических факторов образуются остальные популяции Т-клеток-хелперов, вся архитектоника Т-лимфоцитов и связанных с ними патогенетически важных лейкоцитов крови, мигрирующих из крови в бронхолегочную ткань при БА представлена следующим образом: Thp, CD4+ (Т-клетки), Tho, Th1, Th2, моноциты (макрофаги), CD8+ (ЦТЛ), ЕК-клетки, эозинофилы, базофилы ( тучные клетки), В-клетки, нейтрофилы. Характеристика этих популяций лимфоцитов у больных основана на определении спектра растворимых медиаторов- цитокинов, секретируемых данными популяциями клеток при активации внутриклеточного пула мРНК этих цитокинов, а не на определении их фенотипических признаков. В настоящее время установлено, что CD8+ Т-лимфоциты по профилю секретируемых цитокинов также могут быть разделены на две популяции: Th1 и Th2 [15]. Таким образом, Т-лимфоциты участвуют в развитии и поддержании воспаления при БА преимущественно путем образования и секреции цитокинов. Роль ИЛ-5 заключается в стимуляции созревания в костном мозге и активации в очагах воспаления эозинофилов. ИЛ-3 является гемопоэтическим медиатором, способствующим образованию тучных клеток, базофилов, эозинофилов и других типов лейкоцитов. ИЛ-4 выступает локально как фактор созревания Тh2, обеспечивающих продукцию В-лимфоцитами специфических антител (класс IgE), а также как фактор локальной активации Т- и В-лимфоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов и экспрессии на их поверхности низкоаффинного рецептора CD23 к IgE [16]. Отмечено повышение выживаемости эозинофилов в присутствии ИЛ-4 и ИЛ-13 вследствии угнетения процессов апоптоза клеток. Недавно были получены данные о том, что при “эозинофильном воспалении” Т-клетки в основном продуцируют ИЛ-5, а не ИЛ-4, как считалось ранее [17]. По-видимому, основными продуцентами ИЛ-4 при атопической БА являются эозинофилы, тучные клетки, часть CD8+ Т-клеток и выявляемые при патологических условиях CD4+ NK1, 1+ Т-лимфоциты, приобретающие черты ЕК-клеток. Еще одной особенностью”эозинофильного воспаления” при БА является то, что обнаруживаемые в БАЛЖ цитокины воспаления “первой волны” (ИЛ-1-бета, ФНО-альфа) и “второй волны” (ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-8) секрeтируются прежде всего эозинофилами и тучными клетками (при обычном гнойном воспалении - макрофагами и нейтрофилами). Проявление клинических симптомов аллергии по времени совпадает с кривыми нарастания уровня цитокинов в носовом секрете (ранняя и поздняя фазы реакции). Поддержание эозинофильного воспаления в бронхиальном дереве у больных атопической БА связано преимущественно с локально выделяемыми и обнаруживаемыми в БАЛЖ и периферической крови ИЛ-4 и ИЛ-5, а при неатопической БА - с ИЛ-2 и ГМ-КСФ. Исследование баланса Т-хелперов у больных с атопической пыльцевой аллергией показало, что во время ремиссии среди Т-клеток крови доминируют Th1 Thp клетки, а при обострении заболевания возрастает в два и более раз количество Th2 за счет уменьшения содержания Thp-клеток. Формирование локального иммунного ответа при “эозинофильном” типе воспаления при БА происходит атипично, т.к. в качестве антигенпредставляющих клеток для Т-лимфоцитов выступают эозинофилы вместе с В-лимфоцитами, что имеет значение для преимущественного формирования Th2- клеток при прогрессии заболевания. Следовательно, именно Th2 ответственны за образование и активацию эозинофилов и базофилов, играющих решающую роль в развитии БА [18].

В последние годы появились данные о том, что эпителий дыхательных путей способен продуцировать и секретировать различные медиаторы воспаления, цитокины и хемокины, экспрессировать большое количество поверхностных рецепторов и молекул адгезии, и, что особенно важно, выполнять функцию акцессорных и антигенпрезентующих клеток для Т-лимфоцитов [19]. Т.обр., эпителий дыхательных путей активно участвует в процессах миграции, активации и повышения жизнеспособности различных типов клеток, формирующих воспалительную реакцию при БА.

Патоморфологической особенностью “эозинофильного” воспаления в стенке бронхов является меньшая степень деструкции и некроза ткани, чем при “нейтрофильном ” воспалении, который формирует гнойный очаг и характерен для пневмонии и хронических бронхитов [20]. При БА он имеет место при длительном течении заболевания, когда присоединяется бактериальная инфекция. Это проявляется резким повышением количества нейтрофилов (до 15% клеток) при низком содержании эозинофилов (0 - 5%) в БАЛЖ. Миграция нейтрофилов из кровотока в легочную ткань и просвет бронхов связана с действием хемокинов. При бактериальном воспалении в легких повышается продукция хемокина ИЛ-8, что является важным фактором избирательного накопления в бронхолегочной ткани или бронхоальвеолярном пространстве нейтрофилов. ИЛ-8, выделяемый макрофагами, эозинофилами и другими типами клеток у больных БА, отдельно и вместе с другими цитокинами, повышает чувствительность бронхов к гистамину, тем самым индуцируя бронхоспазм.

“Hейтрофильное” воспаление сопровождается высоким уровнем содержания в тканях и бронхиальном секрете цитокинов воспаления ИЛ-1 и ФНО-альфа, что ведет к усилению локальных и системных признаков острого воспаления [21]. Одновременно резко усиливается местная антибактериальная защита в связи с транссудацией бактерицидных белков сыворотки крови и преобладанием в легочной ткани нейтрофилов. На разных этапах нейтрофильного воспаления меняется уровень и спектр цитокинов, мобилизующих антибактериальную функцию основных клеток-эффекторов [22]. Положительная динамика заболевания характеризуется угасанием признако острого воспаления у больных БА и сопровождается падением уровня цитокинов и хемокинов в сыворотке и БАЛЖ, что связано как со снижением их продукции, так и и с появлением их растворимых антагонистов; снижением абсолютного и относительного числа основных эффекторных клеток (эозинофилов и нейтрофилов); повышением содержания макрофагов, которые, как подчеркивает являются основными в БАЛЖ в норме (80 - 90 % от всех клеток). Альвеолярные магрофаги (АМ) внорме подавляют иммуный ответ на антигены и аллергены, что обусловливает особенности его течения в легких по сравнению с другими органами. У больных БА АМ подавляют пролифирацию лимфоцитов, вызванную поликлональным активатором фитогемагглютинином и значительно усиливают ее, когда в качестве стимулятора выступает аллерген - специфический активатор [22]. Неактивированные АМ у больных БА вне обострения характеризуются сниженным уровнем спонтанного выделения цитокинов воспаления (ГМ-КСФ и ФНО-альфа) по сравнению со здоровыми. АМ при БА играют, как подчеркивает (Vignola A.M. et al., 1994) регуляторную роль. В период обострения они снижают свою супрессорную функцию, повышают антиген-аллерген-представлющую функцию, приобретая поверхностные активационные маркеры (СD71, CD25) и адгезивные молекулы (СD11a/LFA-1, CD54/ICAM-1, CD23). Эти АМ характеризуются повышенной продукцией цитокинов и хемокинов,которые и формируют локальный очаг воспаления с участие эозинофилов, нейтрофилов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ЕК-клеток, мигрирующих из кровотока моноцитов/макрофагов. Положительная динамика заболевания сопровождается увеличением количества АМ, секрецией ими ИЛ-12 и ИНФ-гамма, которые подавляют функцию Th-2 лимфоцитов, поддерживающих эозинофильное воспаление в легких. Недавно было обнаружено, что при активационных процессах в очагах воспаления одновременно включаются и внутренние механизмы аутосупрессии и гистамин в данном случае угнетает продукцию ФНО-альфа тучными клетками и выступает в качестве аутокринного регулятора воспаления при БА. ИЛ-5 ингибирует Mn2+ - индуцированную активацию бета -1 - интегринов на эозинофилах больных БА, что затрудняет их трансмиграцию. Циркулирующие антитела IgG1,IgG4, специфические к IgE, функционально могут участвовать как в инициации обострения БА, так и в формировании клинической ремиссии заболевания. Т-лимфоциты с фенотипом CD8+являются второй после АМ мощной клеточной системой, подавляющей Th2-зависимый гуморальный иммуный ответ, который сопровождает обострение БА. При сохранении активного воспалительного процесса происходит его хронизация и одновременно запускаются механизмы репарации поврежденной бронхиальной стенки по патологическому типу, т.е. отложение в ней коллагена, утолощение базальной мембраны и повышение количества миофибробластов в субэпителиальном слое. Однако патогенез этих структурных изменений не вполне ясен. Итак, формирование и прогрессирование БА, включая отдаленную и раннюю реакции бронхоспазма под действием аллергена зависит от аккумуляции и функциональной активности лейкоцитов крови, мигрирующих из кровотока в стенку бронхов. Избирательная миграция определенного типа лейкоцитов зависит от локального накопления хемокинов. Активация лейкоцитов сопровождается появлением или избыточной экспрессией характерных фенотипических поверхностных маркеров и секрецией цитокинов воспаления. Основные события при БА происходят в подслизистом и слизистом слоях бронхиальной стенки, а признаки воспаления обнаруживаются в БАЛЖ и периферической крови. Таким образом, у больных БА наблюдаются различные типы клеточно - опосредованного воспаления. Прояснение роли Т-лимфоцитов в поздней реакции на аллерген и прогрессирование заболевания можно отнести к достижениям пульмонологии последних лет. Принципиально важным стало то, что с позиции Th1 и Th2 находит объяснение полигенная природа обострений при хронической БА. Именно перестройка иммунной системы на Th2-зависимый путь ответа, когда активация антигенспецифических Т-лимфоцитов может происходить при отсутствии антигена-аллергена является иммунопатологической основой заболевания. При этом возрастает роль химических и физических факторов окружающей среды, способных вызвать продукцию цитокинов- эндогенных индукторов активации лейкоцитов, формирующих воспалительную реакцию в бронхолегочной ткани.

Появление в 90-х годах новых данных об участии иммунных механизмов в формировании и прогрессировании БА позволило более детально изучить эффекты уже применяемых и разрабатываемых новых лекарственных препаратов для лечения данного заболевания. В соответствии с новой концепцией, в основу медикаментозного лечения в первую очередь положены не бронхолитики, которые фактически являются симптоматическими средствами, снимающими острые нарушения бронхиальной проходимости, а препараты, подавляющие воспалительный процесс в бронхах, типа хромогликата натрия и недокромила, а также стероидные гормоны. Целью применения этих средств является предупреждение острых дыхательных расстройств, тогда как бронхолитики трех хорошо известных типов используются в ситуациях, когда респираторные симптомы по тем или иным причинам не удалось предотвратить. Разработанные принятые на международном уровне схемы так называемого “ступенчатого подхода” к лечению астмы, в которых терапия строго согласуется со степенью ее тяжести и фазой течения и проводится с активным участием самого пациента.

Современная методика лечения астмы позволяет сохранить работоспособность и удовлетворительное качество жизни у подавляющего большинства больных. Вместе с тем, проблема астмы отнюдь не может считаться удовлетворительно решенной, поскольку число больных и даже смертность, связанная с этим заболеванием, как отмечалось выше, продолжает возрастать, что требует дальнейших напряженных исследований.

Основной целью лечения БА является именно улучшение качества жизни больного за счет предотвращения обострений, обеспечения нормальной функции легких, поддержания нормального уровня физической активности, исключения побочного действия лекарственных средств, применяемых при лечении основного заболевания [23]. Исходя из ведущей роли воспаления в патогенезе БА, лечение предусматривает использование противовоспалительных средств, наиболее эффективными из которых являются глюкокортикостероиды (ГК), уменьшающие сосудистую проницаемость, предотвращающие отек бронхиальной стенки, снижающие выход эффекторных клеток воспаления в бронхоальвеолярное пространство и блокирующие выработку медиаторов воспаления из эффекторных клеток.

В течение 40 для лечения БА используются системные стероиды (СС), данная группа препаратов сыграла значительную роль в терапии БА. Механизм действия ГК обусловлен их способностью связываться со специфическими глюкокортикоидными рецепторами в цитоплазме клетки и активировать их, при этом рецепторы мигрируют в ядро клетки и связываются с регуляторными генами. В результате происходит активация или ингибирование синтеза специфических м - РНК белков, участвующих в глюкокортикостероидной реакции. Однако длительный прием СС приводит к возникновению значительных побочных эффектов: синдрому Иценко - Кушинга, стероидному диабету, остеопорозу, артериальной гипертензии, медикаментозным язвам желудка и кишечника, частым оппортунистическим инфекции, миопатии [24]. В крови ГК циркулируют в свободном и связанном с альбумином и транскортином состоянии, причем биологически активными явяляются только сводобные ГК. СС имеют длительный период полувыведения, следовательно, период их биологического действия достаточно высок, при этом 60% СС связываются с белком плазмы, а 40% циркулируют свободно. При дефиците белка или при назначении высокой дозы СС свободная, биологически активная часть ГК, в крови повышается, что ведет к развитию перечисленных выше побочных эффектов. Поскольку разделить положительное антиастматическое действие и нежелательные побочные системные эффектыстероидов практически невозможно, было высказано предположение о местном применении ГК. В конце 60-х годов были созданы аэрозоли водорастворимого гидрокортизона и преднизолона. Однако при лечении астмы эти препараты оказались неэффективными в связи с их низким антиастматическим эффектом, в то время как аэрозоль дексаметазона имел высокое системное воздействие, которое практически было равно таковому у таблетированных ГК. В начале 70-х годов и была синтезирована группа жирорастворимых глюкокортикоидов для местного применения аэрозольным путем, которые, в отличие от водорастворимых, обладали высокой местной противовоспалительной активностью и низким системным действием, либо полным его отсутствием в пределах терапевтической концентрации. Клиническая эффективность такой формы препаратов была доказана целым рядом экспериментальных исследований.

Противовоспалительный эффект ингаляционных ГК (ИГК) обусловлен действием ИГК на биологические мембраны и уменьшением проницаемости капилляров. ИГК стабилизирует лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода протеолитических ферментов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в тканях бронхиального дерева. Они угнетают пролиферацию фибробластов и их активность в отношении синтеза коллагена, что снижает темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов [25]. ИГК угнетают образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность эффекторных тканей к аллергенам, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению поврежденного эпителия бронхов, снижают неспецифическую бронхиальную гиперреактивность [26]. ИГК оказывают умеренно выраженное системное воздействие за счет той части препарата, которая всасывается в бронхах, проглатывается и адсорбируется в кишечнике. Это связано с коротким периодом полувыведения ИГК, их быстрой биотрансформацией в печени после системной абсорбции, и, следовательно, значительно сниженного периода их биолгогического действия.

Ингаляционный путь введения ГК быстро создает высокую концентрацию лекарственного средства непосредственно в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Такой путь введения препаратов у СС-зависимых пациентов снижает потребность в постоянном их применении. Длительное лечение ИГК в низких, средних и промежуточных дозах (до 1,6 мг/сут) не приводит к морфологически видимым повреждениям эпителия и соединительной ткани бронхиальной стенки, что подтверждается данными световой и электронной микроскопии. Установлено, что ИГК не оказывают побочного эффекта на мукоцилиарный клиренс, однако способствуют бронхиальному цилогенезу и восстановлению поврежденного эпителия. При анализе бронхобиопсий у пациентов, получающих ИГК- терапию, установлено, что соотношение бокаловидных и цилиарных клеток увеличилось до уровня, аналогичного тому, что наблюдается у здоровых добровольцев. При использовании высоких доз ИГК (1,6 - 1,8 мг/сут) или их комбинации с СС возникает риск развития системных побочных эффектов. ГК оказывают действие на гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковую (ГГН) систему. Воздействие на гипоталамус снижает продукцию и высвобождение им кортикотропин - рилизинг фактора, понижается продукция и высвобождение гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и, как следствие, снижается продукция кортизола надпочечниками. Длительный период системного глюкокортикоидного лечения, как правило, подавляет функцию оси ГГН. Степень ГГН супрессии при использовании ИГК у пациентов, которые их прежде не принимали, значительно меньше, чем у пациентов, использовавших ИГК ранее. Степень выраженности и частота супрессии увеличивается при использовании высоких доз ИГК у пациентов, получающих одновременно системную и ингаляционную ГК - терапию и при замене длительной терапии на ИГК в высоких дозах. Существующая супрессия ГГН системы может быть восстановлена, однако, это достаточно длительный процесс и по данным ряда авторов занимает от 3 до 5 лет. К системным побочным эффектам ИГК относят частичную эозинопению. Продолжает дискутироваться вопрос о развитии остеопороза, замедлении роста и образовании катаракты при лечении ИГК [27]. К местным осложнениям ИГК -терапии относятся кандидоз и дисфония В настоящее время к основным препаратам группы ИГК относят беклометазон дипропионат, бетаметазон валерат, будесонид, триамсинолон ацетонид, флунизолид и флутиказон пропионат, имеющих широкое применение в современной пульмонологической практике и обладающие высокой эффективностью [28]. Установлено, что при применении ИГК 10% препарата попадает в легкие, а 90% остается в полости рта и крупных бронхах. . Однако все препараты данной группы различаются по соотношению местной противовоспалительной активности и системному действию (терапевтический индекс). Из всех ИГК будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидному рецептору и ускоренным метаболизмом послe системной абсорбции в легких и кишечнике.

Исходя из знаний патогенеза БА и сути патологического процесса в бронхах, доказано, что ИКГ являются в настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения астмы имеют определенные преимущества перед СС. Однако продолжаются исследования, уточняющие механизмы действия ГК при астме. Установлено, что ИГК не эффективны при острой тяжелой астме (астматический статус). Они являются безопасными и эффективными средствами при поддерживающей терапии астмы. Однако в литературе представлены противоречивые сведения в отношении степени тяжести заболевания, при которой следует назначать ИГК. Предметом обсуждения остается выбор оптимальной индивидуальной дозы суточной дозы ИГК и длительность применения. Существуют лишь единичные публикации о возможных побочных эффектах при длительном регулярном применении высоких доз ИГК [24]. Объективное измерение показателей легочной функции, ежедневный мониторинг домашней пикофлоуметрии являются определяющими при назначении и выборе дозы ИГК. Все еще имеются сложности в определении эффективности проводимого лечения ИГК. Для оценки эффективности противовоспалительного действия ИКГ при лечении БА в динамике необходим анализ показателей спирометрии, провокационных проб, цитограммы мокроты, фибробронхоскопического исследования с выполнением биопсии слизистой бронхов, бронхиального лаважа и подсчета цитограммы лаважной жидкости. Однако работы с использованием указанных методик единичны, а полученные в них результаты нуждаются в дальнейшей систематизации. Вместе с тем, можно сделать вывод о том, что ИГК-терапиия является наиболее рациональным и перспективным методом лечения БА.

Что касается применения физических факторов при лечении БА, то в настоящее время нет достаточных оснований рассматривать их как вариант монотерапии при БА. Правильным, вероятно, следует признать подход, основанный не на противопоставлении медикаментозных и немедикаментозных методов терапии БА, а на их различном сочетании. Поскольку в настоящее время не найден ни один способ устойчивого адекватного контроля БА, физические факторы применяют на фоне базисной медикаментозной терапии. Часть существующих методик носит вспомогательный характер, позволяет решать только частные задачи. Другие же оказывают комплексное действие, способны одновременно влиять на многие звенья патогенеза БА и оказывать существенное влияние на характер течения болезни. В этом случае они могут рассматриваться как стратегическая терапия [29].

По нашему мнению, весьма оправдана, предложенная на 7-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт - Петербург, 1997) практическая группировка физиотерапевтических методик, применяемых при БА.

В первую группу условно эффективных методик отнесены довольно многочисленные методики, утвержденные, но не продемонстрировавшие достаточной эффективности при БА, в частности, гальванизация грудной клетки, ПМП на область корней легких, УФО и др.

Ко второй группе можно отнести методики вспомогательного характера, т.е. не оказывающие существенного влияния на течение БА, но полезные для симптоматической поддержки (например, элекстростимуляция диафрагмы, электроимпульсные и ультразвуковые воздействия на грудную клетку, криомассаж и др), для потенцирования действия лекарств (например, электро- и ультрафонофорез, ультразвуковые и паровые ингаляции), а также для лечения сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на статус больных БА (например, лазеротерапия, эндоназальный электрофорез).

Третью группу (профилактическую) составляют методики, не имеющие самостоятельного значения в лечении БА, но обладающие выраженной профилактической направленностью, создающие благоприятный фон для больных БА (закаливания, душ, ванны различного минерального и газового состава, бани, климатолечебные процедуры, аэроионизация, респираторная гимнастика и др.). Доказан благоприятный опыт их регулярного применения.

В четвертую группу входят специальные методики, обладающие разной эффективностью, но в силу определенных особенностей механизма действия применяющихся в осложненных ситуациях, как правило, связанных с необходимостью минимизации других видов терапии вследствии плохой индивидуальной переносимости, отягощения сопутствующей патологией, при которой иные виды терапии противопоказаны или других причин (СМТ - электросон при сопутствующем поражении щитовидной железы, суховоздушные углекислые ванны при выраженной патологии, суховоздушные радоновые ванны при неврологических и артрологических поражениях и т.д.). В ряде случаев эти методики могут стать терапией выбора при БА.

Пятую группу составляют базисные физиотерапевтические методики, которые можно включить наряду с медикаментами в программу базисной терапии БА. Это методики широкого комплексного воздействия, затрагивающие основные звенья патогенеза заболевания и важнейшие системы обеспечения гомеостаза. Они также способны обеспечить или поддерживать длительные и устойчивые ремиссии БА. Они также способны вызывать изменения характера течения заболевания, т.е. могут рассматриваться как стратегическая терапия. К ним можно отнести галотерапию, сильвинитовую спелеотерапию, интервальную гипоксическую тренировку, а также транцеребральное воэдействие ЭП УВЧ, изолированное или в сочетании с облучением ЭМП СВЧ других органов (области проекции селезенки, корней легких, надпочечников).

Таким образом, суммируя данные литературы о распространенности, патогенезе и методах лечения БА, мы можем с уверенностью сказать, что проблема БА представляет собой актуальную медико - социальную проблему, а поиск новых патогенетически обоснованных методов ее лечения вполне оправдан.

Ключевые слова: бронхиальная астма, патогенетические механизмы развития, медикаментозные методики лечения, физические факторы.

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Похожие:

України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
України, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница