Професійна спілка робітників морського транспорту України




НазваниеПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
страница9/16
Дата11.10.2012
Размер2.09 Mb.
ТипДокументы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16


УДК 616.379-008.64:616-08


Колесник К.Э.

РАННИЕ ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ИНСУЛИНЗАВИСИМОЙ ФОРМОЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Украинский НИИ медицинской реабилитации и курортологии, г.Одесса.


Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных заболеваний - в настоящее время им поражено до 4% населения экономически развитых стран [1,2].

В Украине СД является основной проблемой эндокринной патологии и характеризуется значительным числом больных и тяжестью поражения [3,4]. Согласно данным [5] в нашей стране насчитывается около 1 млн. больных СД, причем 15-20% из них страдают инсулинзависимой (ИЗСД) и 80-85% - инсулиннезависимой формой (ИНСД) заболевания.

ИЗСД у 20-50% детей выявляется в возрасте 3-4, 11-14 лет, что связано с ростом организма, воздействием гонадотропных стероидов как антагонистов инсулина, увеличением контакта с инфекцией, эмоциональными стрессами [6,7,8].

Увеличение заболеваемости СД среди детей и подростков, тяжесть и многообразие его осложнений, недостаточная эффективность существующих методов лечения, большие экономические затраты, связанные с организацией помощи больным, обеспечение их лабораторными исследованиями и медикаментами, определяют актуальность и значимость данной проблемы [9].

Цель исследования. Выявить функциональные нарушения нервной системы у детей с ИЗСД, на основании полученных данных определить возможные методы профилактики и предложить программу комплексной терапии.

Материалы и методы. Нами обследовано 104 ребенка с ИЗСД, которые проходили восстановительное лечение в санатории “Победа” после стационарного обследования и лечения в эндокринологическом отделении института эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины. Кроме рутинных лабораторных методов обследования (клинический анализ крови, определение числа тромбоцитов в сыворотке крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко) мы дополнительно исследовали ряд показателей, отражающих различные стороны патогенеза СД:

электролитный обмен: калий, натрий, кальций в сыворотке крови (набор реактивов фирмы “Лахема”, Чехия). По соотношению электролитов калия плазмы и кальция сыворотки крови методом плазменной фотометрии (Меньшиков В.В., 1959) оценивали тонус вегетативной нервной системы;

белковый обмен: общий белок, белковые фракции сыворотки крови определяли методом электрофоретического разделения на бумаге (Меньшиков В.В., 1987). Микроальбуминурию определяли с помощью наборов фирмы “Roche Diagnostic System”;

углеводный обмен: определяли глюкозу в сыворотке крови глюкозооксидазным методом по окислению О-толидина (Меньшиков В.В., 1987). Для опредления глюкозы в крови экспресс-методом применяли счетчик Super Glucacord-II. Реактивную бумагу «Глюкотекс» использовали для эксперсс-анализа содержания глюкозы в моче. Кетоновые тела в моче определяли с помощью экспресс-тестов, основанных на реакции с нитропруссидом натрия. Наряду с контролем гликемии с помощью наборов фирмы “Dorringer Manheim ImbH”определяли уровень гликолизированного гемоглобина (НbAic).

По динамике приема инсулина и разработанного метода восстановительного лечения подсчитывали коэффициент насыщенности (КН) объективной и субъективной симптоматикой.

КН1 (до лечения) = A/N;

KH2 ()=A/N, где

А – количество объективных симптомов;

N- количество больных в группе.

КН1-КН2 = В, где

В – разница количества объективных симптомов в процессе восстановительного лечения.

4. Исследование жирового обмена включали: определение общего холестерина в сыворотке крови цилорицированным методом Илька (Меньшиков В.В., 1987); определение липопротеидов плазмы крови методом дискэлектрофореза в полиакриламидном геле (Маграчева Е.Я., 1973); реакции с ацетилацетоном после экстракции смесью гептана и изопропилового спирта (Меньшиков В.В., 1987);

5. Электрогенез сердечной мышцы изучали на основании анализа ЭКГ, оценивая ряд показателей ( ЧСС, наличие нарушений ритма и проводимости, изменение зубца Т и сегмента ST). Толерантность к физической нагрузке оценивали по ЧСС и уровню АД. По данным компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ), проводимой в положении «лежа» и «стоя» по специальной программе на аппарате СП «Диалог», оценивали состояние механизмов вегетативной регуляции и адаптации сердечно-сосудистой системы к физиологическим клино-ортостатическим нагрузкам;

6. Состояние центральной гемодинамики изучали по данным РЭГ с помощью 4-канального реографа 4-РГ-2, проводили визуальный и цифровой анализ реографических показателе;

7. Ультразвуковое исследование внутренних органов (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, почек) выполняли на аппарате Dornier-AI4800 (Германия);

8. Психологическое обследование проводили по основе тестов ускоренного многопро-фильного опросника;

9. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы проводили по комбинированной методике А.М.Вейна и соавт. (1981) и В.А.Версенева и соавт. (1990), котораоя включала в себя вегетативный тест-индекс Кердо (ТИК), минутный объем крови (МОК), индекс МОК, КВР в ССС, коэффициент вегетативных реакций (КВР), а также по показателям КИГ, которая сегодня признана наиболее объективным методом определения состояния ВНС [13].

Вегетативный индекс Кердо (ТИК) рассчитывали по известной формуле. В случае вегетативного равновесия (эйтонии) ТИК = 0. Минусовый коэффициент расценивали как повышение парасимпатического тонуса, положительный коэффициент свидетельствовал о преобладании симптоматических воздействий.

Индекс Хильдебранта (ИХ) также вычисляли в соответствии с известной методикой. В норме ИХ составляет 2,8-4,9. Значение ИХ больше 4,9 указывает на преобладание симпатического тонуса, ниже 2,8- парасимпатического, а также степень расстройства ВНС.

Минутный объем крови (МОК) оценивали по показателям ультразвуковой локации сердца, используя расчеты по Старру.

Ударный объем крови (УОК) рассчитывали по показателям ультразвуковой локации сердца с упомянутой методики по Старру.

При повышении симпатического тонуса МОК и УОК повышаются, при повышении парасимпатического - снижаются (Вейн А.А., 1981).

Более точные данные дает исследование индекса МОК, рассчитанного по следующей формуле:

Индекс МОК = амплитуда АД в покое х ЧСС за 1 мин. в покое/ «нормальная амплитуда АД» х ЧСС (норма).

Материалы исследования были обработаны методом вариационной статистики. Достоверным считали принятый в медико-биологических исследованиях уровень 95%. При статистическом анализе крови стандартных критериев Стьюдента (для сравнения средних в двух группах) и х2 (для сравнения распределений признаков) использовались однофакторный дисперсионный анализ (для сравнения средних в нескольких группах) и метод серийного критерия.

ИЗСД длительностью до четырех лет страдали 23 ребенка, 12 детей болели от 5 до 6 лет, 25 детей – от 7 до 10 лет и СД длительностью более десяти лет выявлен у 44 пациентов. 66,3% детей были в возрасте от 7 до 14 лет, клинические признаки заболевания у большинства из них были выявлены еще до наступления подросткового возраста. В качестве группы сравнения мы обследовали 20 практически здоровых детей такого же возраста и пола.

У 45 (43.3%) из 104 больных выявлено наличие галопитов HiAB8-DR3 и B15-DR4, что дало основание диагностировать наследственную форму диабета. У 59 (56,7%) детей выявлено сочетание различных генетических факторов с перенесенными вирусными заболеваниями (краснуха, паротит, вирусный гепатит). В настоящее время в санаторно-курортных учреждениях отмечается рост больных с так называемыми функциональными заболеваниями нервной системы (НС), среди которых выделяют “органические”, т.е. имеющие определенную структурную основу и “функциональные”, неимеющие ее. Данные, полученные в результате комплексного использования современных методов иследования (электронно-микроскопических, биохимических, гистохимических, радиоизотопных и др.) свидетельствуют, что функциональные болезни имеют также морфологическую основу на уровне межнейрональных связей (синапсов), которые претерпевают при этих заболеваниях значительные изменения.

Сегодня доказано, что что любые колебания функциональной активности сопровождаются соответствующими биохимическими и структурными (ультраструктурными) изменениями клеток или тканей. В основе компенсаторно-приспособительных реакций в НС, по мнению целого ряда авторов, лежат гиперпластические процессы, поддерживающие функциональную активность на необходимом уровне при текущих патологических изменениях. Нередко функциональные расстройства являются не первыми признаками болезни, а свидетельством того, что возникшие до этого структурные изменения уже не могут быть полностью купированы соответсвующими компенсаторно-приспособительными реакциями организма.

НС обладает столь же развитой способностью длительно компенсировать свои повреждения путем регенерации и гиперплазии структур, как и все другие органы. Отличие состоит лишь в том, что эти процессы в НС развертываются исключительно внутриклеточно, т.е. внутри нейронов и их связей, в отличии от других органов, где они выражаются также в форме деления и образование новых клеток.

Клиническая часть болезни соотносится с действительным ее объемом как верхушка айсберга соотносится с огромной его подводной частью

Схематически развитие функциональных поражений НС может быть представлено следующим образом: энергетические изменения → биохимичесмические → ультраструктурные → тканевые (органные) → клинически проявления болезни, как результат декомпенсации предыдущей фазы. Восстановление идет в обратном порядке, начиная с компенсации болезни (процесса) и далее. Однако, как правило, восстановление до полного энергетического уровня после болезни не отмечается. В подобных случаях важным является поддержание функций органа, тканей, организма в целом в состоянии компенсации и контроль за динамикой энергетического состояния функциоанльных систем.

Таким образом, известные данные об активном влияниии физических факторов на процессы саногенеза, включая реституцию (восстановление деятельности обратимо поврежденных структур), регенерацию, компенсацию и иммунитет, являются основанием для проведения углубленного изучения механизма действия природных и преофрмированных физиотерапевтических средств (ФТС).

Все обследованные и получавшие санаторно-курортное лечение дети (n=104) соответствовали клинической картине СД. 102 больных (98,4%) предъявляли неврозоподобные жалобы на головные боли (48,4%), боли в области сердца (34,1%), живота (38,2%), сердцебиение (36,8%), ощущение онемения пальцев рук и ног (41,3%), общую слабость (56,0%), утомляемость (78,2%). Из объективных данных отмечено повышение артериального давления (54,8%), лабильность пульса (35,0%) дрожание конечностей (42,1%), век (43,4%), утрату равновесия в позе Ромберга (56,2%), нарушение координации движений (48,5%), нарушение чувствительности конечностей (32,1%) и тонуса мышц (33,4%).

При поступлении на санаторно-курортное лечение методом КИТ и допплероэхокардиографии обследованы 68 детей из 104: 34 ребенка с ВСД по симпатикотоническому типу и 34 ребенка – с ВСД по ваготоническому типу – у них была проведена оценка функционального состояния ССС.

Изучение исходного состояния вегетативной регуляции у 68 детей с ИЗСД вначале санаторно-курортного этапа лечения показало, что у мальчиков с ВСД по симпатотоническому типу преобладала гиперсимпатикотоническая реактивность и показатель вегетативной регуляции составил 3,30 ± 0,05; у девочек с таким же типом вегетативной регуляции этот показатель был достоверно менее выражен и составлял 3,01 ± 0,02 (Р<0,01).

По данным УЗ допплеровского исследования среди детей с ИЗСД с проявлениям гиперсимпатикотонической реактивности большие значения УО крови, МО крови, скорости кровотока в аорте выявлены у мальчиков, что подтверждает превалирование у них гиперкинетического типа кровообращения.

По результатам ЭКГ лабильность пульса, выявленная при физической нагрузке, перемене положения тела регистрировалась у 54,8% детей, нарушения сердечного ритма – у 61,9%, тахикардия – у 35,7%, нарушения ритма сердца в виде экстрасистолии диагностировано у 2 детей. Нарушения проводимости на разных уровнях зафиксировано у 3 больных. Блокада правой ножки пучка Гисса регистрировалась у 26 пациентов (31,0%), а признаки нарушения обмена веществ в миокарде отмечны у 4 детей (4,8%).

В большинстве случаев (70,2±5,0%) определялась ваготоническая направленность ВСД в виде стойкого красного дермографизма, акроцианоза, обмороков, мигренеподобных головных болей.

Как у мальчиков, так и у девочек преобладала асимпатикотоническая реактивность (у мальчиков – 0,85±0,02; у девочек – 0,79±0,1). У 9,7% детей с ваготоническим типом ВСД выявлено снижение показателей УО, МО и скорости кровотока на аорте, что дало основание считать преобладающим у них гипокинетический тип кровообращения. По индексу напряжения и его составляющих, показателю вегетативной реактивности и кардиогемодинамики мы установили, что адаптационно-приспособительные механизмы у всех детей с ИЗСД до начала санаторно-курортного лечения имеют тенденцию к снижению, особенно при асимпатикотоническом типе реактивности. С целью правильной оценки выявленных симптомов и назначения адекватного лечения каждого больного первично осматривали невропатолог, педиатр, психотерапевт. У 100 (97, 7%) детей отмечены нервнопсихические расстройства на фоне СД, ослабление физиологического защитного барьера, повышение чувствительности. Состояние детей дошкольного возраста характеризовалось неустойчивым поведением, неспокойныи ночным сном, плохим аппетитом, наличием головных болей и болейобласти в животе. У больных школьного возраста отмечалась быстрая утомляемость, повышенная возбудимость, агрессия. У 35% обследованных больных дошкольного и школьного возраста отмечали энурез и логовенроз, нарушения сна в виде частых пробуждений, сноговорения. Страшные сноведения и отрицательный аффект при пробуждении выявлены у 87% детей различных возрастных групп.

Патологический тип реакции проявлялся следующими синдромами: кардиофобической реакцией, которая характеризовалась выраженной осторожностью поведения, дрожью в теле, бледностью кожных покровов, сердцебиением, чувством нехватки воздуха (96,6%), тревожно-депрессивной реакцией, сопровождающейся сниженеим настроения, уверенности в себе, внутренней напряженностью, беспокойством, нарушением сна, потливостью, тахикардией (54,2%); ипохондрической реакцией, характеризующейся переоценкой симптомов заболевания (33,4%), истерической реакцией, проявляющейся эгоцентризмом, демонстративностью, эмоциональной лабильностью (67,7%), анозогнозической реакцией, проявляющейся в грубых нарушениях больными санаторного режима (21,4%).

Санаторно-курортная реабилитация детей с СД проводилась с учетом этиологии ВСД после тщательного анализа данных анамнеза и требовала, прежде всего, установления полного доверия между врачом и ребенком. После всестороннего детального обследования назначали общеоздоровительные мероприятия, закаливание. По показаниям проводилась санация хронических очагов инфекции, восстанавливался нормальный двигательный режим, назначали ЛФК.

Анализируя показатели КИ объективной и субъективной симптоматики в процессе лечения, нами установлено достоверное снижение (Р < 0,001) количества объективных и субъективных симптомов. После лечения уменьшились жалобы на головные боли, повышенную разражительность, плаксивость. Оценивая выраженность синдром а ВСД в баллах, можно отметить позитивную динамку, наступавшую к середине и, особенно, к концу лечебного курса (4,47±22 до лечения; 2,45±0,15 в середине лечения, Р < 0,001 и 0,99±0,09 – в конце лечения, Р < 0,001).

Объективное обследование свидетельствовало о наличии существенного напряжения адаптационных механизмом, особенно во второй половине лечебного курса – снизился ранг напряженности, у 30,4% детей выявили VII ранг напряженности, который наиболее характерен для переходного состояния между острым и хроническим стрессом. Со стороны ВНС отмечали рост числа эйтоников ( с 40,3% до 52,1 %) и снижение числа ваготоников ( с 31,6% до 18,7%). Эти дети в 61,7% наблюдений имели гиперсимпатикотоническую и в 12,8% асимпатикотоническую вегетативную реактивность, которые до начала лечения отмечали у 43,1% и 6,9% обследованных соответственно. Имела место повышенная вегетативная обеспеченность (до лечения у 65,5% и после лечения – у 77,5% детей). У 22,9% пациентов сохранился удлиненный (за счет утомления) восстановительный период.

Клиническое улучшение изменений функциональных показателей НС в процессе лечения подтверждаются и результатами исследования функционального состояния ВНС. Под влиянием лечения отмечена позитивная динамика основных клинических симптомов вегетососудистых нарушений (см. табл. 1).


Таблица 1

Динамика основных жалоб у детей, больных ИЗСД в процессе лечения с использованием минеральной воды «Українська йодована», q±mq (%).

Жалобы

Больные ИЗСД

Р

До лечения

После лечения

Повышенная утомляемость

91,6±3,0

37,0±5,3

<0,001

Эмоциональная неустойчивость

65,5±5,2

33,3±5,1

<0,02

Головная боль

58,3±5,4

19,0±4,3

<0,05

Расстройство сна

41,7±5,4

9,5±3,2

<0,05

Раздражитель-ность

42,9±5,4

15,5±3,9

<0,05

Снижение памяти

40,5±5,4

20,2±4,4

<0,05

Сердцебиение

35,7±5,4

16,7±4,4

<0,05

Кардиалгии

37,0±5,3

7,1±2,8

<0,05

Голокружение

21,4±4,5

7,1±2,8

<0,05


Так, головная боль прошла или эффективность и частота болей значительно уменьшилась у 88,3%, общая слабость и повышенная утомляемость у 86,5%, ощущение онемения пальцев рук и ног – у 78,6%, сердцебиение –у 82,2%, боль в области сердца – у 78%. Средний процент позитивного клинического эффекта для невротических симптомов составил 88,6±2,8%.

При повторном неврологическом обследовании в конце лечения у большинства (80,7%) больных зафиксировано снижение или значительное уменьшение клинической симптоматики: дрожания конечностей и век, утрата равновесия при стоянии с закрытыми глазами, нарушение координации движения и чувствительности конечностей, нистагм. Установлены начальные изменения нарушения общего тонуса мышц и интенсивности коленного и ахиллового рефлекса. У 81,4% больных при начально выявленных симптомах лабильности пульса и артериального давления в конце лечения констатировали их стабилизацию.

Данные расчета ЧСС (87,8±3,94 до лечения и 84,45±4,4 после лечения), показатели АД (105±3,3/67±3,8 до лечения и 99±3,7/63±3,6 после лечения), ЧД в минуту (25 ± 1,8 – до лечения и 22 ± 1,1 после лечения), анализ данных вегетативного ТИК, показателей ЛОК, УОК, индекса МОК в процессе лечения позволили нам подтвердить эффективность применения МВ у данного контингента больных.

Особый интерес представляют данные обследования 35 больных в возрасте от года до 7 лет. Этих детей разделили на две группы. Дети с равновесием отделов ВНС (вегетативный индекс до +32) составили первую группу, во вторую группу вошли дети с преобладанием симпатического отдела ВСН (вегетативный индекс более 32). Результаты лечения с учетом вегетативного индекса оценивали по клинической симптоматике и показателям ЭЭГ.

На фоновых ЭЭГ у 23 из 35 детей отмечены общемозговые изменения биоэлектрической активности ГМ, ослабление и неравномерность частоты альфа-ритма, наличие диффузного Q-ритма, снижение общей электрической активности, наличие диффузного низкочастотного бета-ритма в передних отделах коры головного мозга, острые волны, пароксизмы вспышек острых волн альфа- и бета-диапазонов, разрядов Q-волн билатерально-симметрично в передних отведениях. У 12 детей биоэлектрическая активность ГМ была в пределах возрастной нормы.

В результате лечения у больных с вегетативным индексом более +32 (преобладание симпатического тонуса) на ЭЭГ по сравнению с фоном отмечалось доминирование альфа-активности, уменьшение низкочастотного бета-ритма, исчезновение пароксизмов.

При сравнении вегетативных отделов (вегетативный индекс до +32) на ЭЭГ по сравнению с фоном увеличились альфа-индекс, амплитуда биопотенциалов, уменьшилась либо исчезла медленная Q-активность и снижение выраженности клинических симптомов (исчезновение головных, абдоминальных, сердечных болей, нормализация сердечного ритма).

Анализ динамики клинических симптомов в процессе лечения выявил увеличение объёма общей физической активности, выраженное улучшение психологического статуса, что проявилось в более значительном по сравнению с контролем снижении показателей ТИК (Р<0,05), АО (Р<0,1), ЧСС (Р<0,01), что свидетельствует об уменьшении уровня невротизации к концу курса лечения. В процессе лечения дети стали спокойными, уравновешенными, адекватно реагировали на внешние раздражители, улучшился сон, настроение.

После проведенного санаторно-курортного лечения у детей улучшились показатели социальной адаптированности: появилось желание больше времени проводить с родными, друзьями, помогать родителям в выполнении текущих дел. У 80% детей исчезли клинические симптомы сноговорения. Под влиянием разработанного комплекса у большинства детей с ИЗСД исчезли симптомы минимальных мозговых дисфункций, особенно проявления минимальной статико-моторной недостаточности, повышенной возбудимости и астении.


Ключевые слова: функциональные нарушения нервной системы, санаторно-курортное лечение, инсулин-зависимый сахарный диабет.


Литература.

  1. Боднар П.М., Комісаренко Ю.І., Приступюк О.М. Імунопатологія цукрового діабету, патогенез та лікування // Імунологія та алергологія.- 1999.- №3.- С. 53 – 58.

  2. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: Руководство для врачей.- М., 1998.- 320 с.

  3. 3.Ефимов А.С. Современная тактика лечения больных сахарным диабетом // Здоров’я України.- 2002.- №3.- С. 32-34.

  4. Игнатенко Д.М., Войнилович В.А., Якубов А.В. Характеристика заболеваемости и распространенности сахарного диабета среди детей // Ендокрiнологія.- 2001.- Т.6 ( Додаток ).- С. 115-118.

  5. Комиссаренко Ю.И., Михальчишин Г.П. Новые возможности в лечении сахарного диабета // Здоров’я України.- 2002.- №3.- С. 31- 36.

  6. Мельниченко Г., Анциферов М. Эффективность врачебной активности. О «новых» методиках лечения сахарного диабета // Медицинская газета.- 2002.- №36.- С. 1-2

  7. Приступюк О.М. Особливості атерогенезу у хворих на цукровий сахарний дiабет // Лікарська справа.- 1999.- №1.- С. 57-59.

  8. Прудіус П.Г., Северін О.В., Пісьменна Н.В. Епідеміологія та економіка цукрового діабету (мініогляд) // Ендокрінологія.- 2000.- Т.5,- №1.- С. 109-114.

  9. Таскер Р. Амбулаторная помощь при диабете на пороге нового тысячелетия // Диабетик.- 2000.- Январь- Февраль.- С. 30-33.


Summary.

K. E. Kolesnick

EARLY SYMPTOMS OF NERVOUS SYSTEM FUNCTIONAL DISTURBANCES IN CHILDREN WITH INSULIN-DEPENDENT SUGAR DIABETES


They have studied the main early symptoms of nervous system functional disturbances in children with insulin-dependent sugar diabetes and developed some methods of their reduction under the conditions of a sanatorium.

УДК 616.342-006.6-089.168


В.М. Копчак, О.І. Дронов, К.В. Копчак

РАННІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ У ХВОРИХ НА РАК ВЕЛИКОГО СОСОЧКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Інститут Хірургії та Трансплантології АМН України, м. Київ.


В теперішній час за даними різних авторів частота раку великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК) залишається відносно високою і не має тенденції до зниження. Так, частота захворювання складає 0,5-1,6% всіх злоякісних новоутворень та більше 2% пухлин шлунково-кишкового тракту. Серед пухлин органів біліопанктератодуоденальної зони рак ВСДК зустрічається в 5-18,3% [3-5]. Єдиним ефективним методом лікування хворих на рак ВСДК є хірургічний [1,4,5]. В той же час частота післяопераційних ускладнень складає 15,8- 30,5%, госпітальна летальність сягає 29% за даними різних авторів [1-5].

Мета. Провести аналіз ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на рак ВСДК та вивчити фактори, що впливають на їх розвиток.

Матеріали і методи. В дослідну групу увійшли 178 хворих на рак ВСДК, які проходили лікування в Інституті хірургії та трансплантології АМН України з 1992 по 2002 рік. Співвідношення чоловіків та жінок склало відповідно 57,3% (102 хворих) та 42,7% (76 хворих). Середній вік пацієнтів склав 57,8 років (від 25 до 87 років). Хворих старших за 50 років було 70,8%. Проведено 215 оперативних втручань (таб. 1). Статистичну обробку даних проводили з використанням критеріїв Стьюдента та критерію відповідності хі-квадрат.

Результати та їх обговорення. Серед досліджуваних хворих переважали люди старші 50 років, що підтверджується даними літератури [1-5]. Відзначали незначне переважання чоловіків над жінками. 174-ти хворим було проведено 215 оперативних втручань. 4 хворих не оперовані. Хворі, яким не проводилось оперативне втручання, були оперовані раніше, та після ретельного обстеження можливості для радикального видалення пухлини чи для покращення якості життя хворих знайдено не було. Оперативна активність склала 97,7%. 2 хворих прооперовані повторно з приводу рецидиву пухлини. 25 хворим з високим рівнем білірубіну, тривалою жовтяницею та печінковою недостатністю проведено двохетапне лікування, що включало біліарну декомпресію одним із мініінвазивних методів на 1 етапі та радикальну чи паліативну операцію на 2 етапі. Радикальні операції виконані 86 хворим (48,3%), паліативні- 82 (47,1%), у 6 хворих (4,6%) виконано експлоративну лапаротомію з біопсією. Радикальні операції включали ПДР в різних модифікаціях (36) та локальні резекції (50). Паліативні операції включали формування біліодигістивних, обхідних гастроентеральних анастомозів та їх поєднання (дані операції розглядаємо як два оперативних втручання). Мініінвазивні втручання включали ендоскопічні папілосфінктеротомію (11), супрапапілярну холедоходуоденостомію (21), ендобіліарне дренування (10), розсічення ХДА (1), черезшкірно-черезпечінкову холангіостомію (2). Як самостійний метод лікування мініінвазивні втручання виконано 21 хворому, у 24 хворих їх виконували як 1 етап операції.

Ускладнення виникли у 36 хворих (17,7%). Усі ускладнення умовно розділили на специфічні, пов‘язані як з розвитком основного захворювання, так і з самим оперативним втручанням, та на неспецифічні, пов‘язані з прогресуванням супутньої патології під впливом як основного захворювання, так і проведеної терапії (таб .2). Окремо слід розглянути неспецифічні ускладнення, які спостерігали у даної групи хворих. В одному випадку після трансдуоденальної папіллектомії розвинувся гострий тромбоз підключично- плечового венозного сегмента, в другому на фоні змішаних специфічних ускладнень, 6-ти повторних операцій розвився ішемічний інсульт. Дані приклади свідчать про умовність такого розподілу ускладнень, так як порушення системи гемостазу в першому випадку та розвиток інсульту в другому на фоні вираженої постгеморрагічної анемії та токсичного ураження внутрішніх органів нерозривно пов‘язані з основним захворюванням. Специфічні ускладнення розділили на гнійно-запальні (15) ускладнення, панкреатогенні (7), геморрагічні (6) та змішані (6).


Таб. 1.

Характер оперативних втручань

Оперативне втручання

Кількість операцій

Кількість ускладнень

Летальні випадки

Радикальні оперативні втручання

- Панкреатодуоденальна резекція (ПДР)

23

4

2 (8,7%)

- Пілорус- зберігаюча ПДР (ППДР)

10

5

2 (20%)

- Вентральна ПДР (ВПДР)

3

2

2 (66,7%)

- Трансдуоденальна папілектомія (ТДПЕ)

36

5

2 (5,5%)

- Розширена ТДПЕ

14

2




Паліативні оперативні втручання

- Холедоходуоденостомія

47

8

2 (4,3%)

- Холецистоєюностомія

13

4 (3)*




- Холедохоєюностомія

6

2




- Гепатикоєюностомія

2







- Гастроентеростомія

9

2 (1)*




Мініінвазивні втручання

45

3




Експлоративна лапаротомія

6







Холецистектомія+ зовнішнє дренування жовчних проток

1







Всього

215

36 (17,7%)

10 (4,5%)

*Ускладнення виникло під час симультанної холецистоєюностомії та гастроентеростомії.


Характер післяопераційних ускладнень Таб. 2.

Ускладнення

Кількість

Відсоток

Летальні випадки

Специфічні:










Гнійно- запальні

15

41,7

2

Геморрагічні

6

16,7

2

Панкреатогенні

7

19,4

2

Змішані

6

16,7

3

Неспецифічні:

2

5,5

1



Проаналізовано 18 клінічних, лабораторних, лікувальних факторів та їх вплив на виникнення післяопераційних ускладнень у досліджуваних хворих. Проведений статистичний аналіз показав, що достовірний вплив на частоту виникнення ранніх післяопераційних ускладнень в даній групі мали наступні фактори: наявність супутньої патології, тривалість жовтяниці більше 3 міс., активність АлАТ більше 4,5 ммоль/(ч*л), лейкопенія менше 4,5*109/л (для гнійно- септичних ускладнень), крововтрата під час операції не менше 400 мл (таб. 3). Характер поєднаного впливу факторів ризику наведено в таб. 4. За наявності впливу 4 факторів одночасно ускладнення виникали в 100% випадків (єдине спостереження), 3 факторів- в 71,4%, 2 факторів- в 56%, менше 2 факторів- 11,3% відповідно.

Із 174 прооперованих хворих померло 10 (5,7%), що склало так звану госпітальну летальність. Більшість зарубіжних авторів користується іншим показником найближчих результатів лікування- 30- ти денною летальністю [1,2]. Даний показник склав 5,2% (9 хворих). Ми вважаємо за доцільне використовувати саме показники 30- ти денної післяопераційної летальності, що підтверджується нашим матеріалом. Єдиний випадок смерті пацієнта після 30 днів був пов‘язаний з розвитком неспецифічного ускладнення- ішемічного інсульту. Це свідчить про те, що суто хірургічні ускладнення розрішуються найчастіше в терміни до 30 діб. Летальність пацієнтів в залежності від виду оперативного втручання наведено у таб. 1. Надзвичайно високою як в порівнянні з даними літератури, так і з особистим досвідом була летальність в групі хворих, яким виконували вентральну ПДР. Ми не хотіли б дескредитувати методику вцілому, так як кількість таких оперативних втручань за зазначений проміжок часу незначна, і ми відмовились від їх виконання з 1994 року.


Таб. 3

Вплив потенційних факторів ризику на розвиток ранніх післяопераційних ускладнень (за критерієм відповідності 2)

Фактор

Значення 2

Вірогідність розбіжностей

Стать

3,84

НД

Вік

0,01

НД

Супутня патологія

5,14

p<0,05

Тривалість жовтяниці

13,41

p<0,001

Втрата ваги тіла

0,43

НД

Наявність холангіта

0,13

НД

Загальний білірубін

0,44

НД

Прямий білірубін

0,05

НД

АлАТ

9,77

p<0,01

АсАТ

1,32

НД

Еритроцити

3,1

НД

Лейкоцити

5,58

p<0,05

ШОЕ

0,36

НД

ПТІ

0,04

НД

Фібриноген

0,14

НД

ЕРПХГ

0,34

НД

Крововтрата

3,88

p<0,05

Тривалість операції

0,86

НД


Примітка: НД- вплив фактора на частоту ускладнень не достовірний. АлАТ- аланінамінотрансфераза, АсАТ- аспартатамінотрансфераза, ШОЕ- швидкість осідання еритроцитів, ПТІ- протромбіновий індекс, ЕРПХГ- передопераційна ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.

Відносно високу летальність при ППДР ми пов‘язуємо з невеликим числом спостережень. Летальність після ПДР відповідає світовим даним [1,2,4]. Порівнюючи наші результати з даними літератури, слід відмітити відносно низьку летальність після так званих умовно радикальних втручань, яка склала 0% для розширених ТДПЕ та 5,5% для ТДПЕ. За даними різних авторів вона коливається від 0% до 25%, а для великих серій спостереження від 2,4% до 17,5% [1,4,5]. Відносно низька летальність при виконанні паліативних втручань, яка склала 2,4% за нашими даними і 0- 29% в різних групах за даними літератури [1,4] може бути пов‘язана з широким впровадженням в практику мініінвазивних технологій та чітким вибором показаь до тих чи інших втручань. За останні роки летальність після операцій у хворих на рак ВСДК помітно знизилась. Із 10 померлих хворих з 1992 по 1994 роки померло 8, а з 1995 по 2002 роки- 2 хворих – після ПДР та ППДР, при відносно сталій кількості хворих, що були прооперовані в кожний із років.

Висновки. Рак великого сосочка дванадцятипалої кишки залишається актуальною проблемою, частота його не має тенденції до зниження. У хворих із супутньою патологією, тривалістю жовтяниці більше 3 міс., активністю АлАТ більшою 4,5 ммоль/(ч*л), лейкопенією менше 4,5*109/л, крововтратою під час операції не менше 400 мл ризик виникнення ранніх післяопераційних ускладнень високий. При одночасному впливі 2 факторів ризику ускладнення виникають в 56%, при наявності 4 факторів ризик збільшується до 100%. Можливості впливу на фактори ризику- компенсація супутньої патології, антибіотикопрофілактика та превентивна антибіотикотерапія у хворих з лейкопенією та вибір менш травматичних операцій (зменшення інтраопераційної крововтрати). Серед резекційних операцій локальні резекції в порівнянні з різними модифікаціями панкреатодуоденальної резекції супроводжуються меншим відсотком ускладнень і меншою летальністю. Серед паліативних операцій найменша летальність спостерігається після мініінвазивних втручань.


Таб. 4

Поеднаний вплив факторів ризику післяопераційних ускладнень

Кількість факорів

Кількість пацієнтів

Кількість ускладнень

Відсоток

0-1

141

16

11,3

2

25

14

56,0

3

7

5

71,4

4

1

1

100

5

0

0

-

Всього

174

36





Ключові слова: пухлина, великий сосочок дванадцятипалої кишки, хірургічне лікування


Література.

  1. Beger H.G., Buchler M.W., Schoenberg M.H. Cancer of the pancreas.- Universitatsverlag ULM Gmbh., 1996.- P. 367-375, 443-451.

  2. Kama NA, Coskun T, Yuksek YN, Yazan A // Factors Affecting Post-operative Mortality in Malignant Biliary Tract Obstruction. Hepato-Gastroenterology, 1999.- Vol. 46.-P.103-107.

  3. Касумьян С.А., Покусаев Б.А., Некрасов А.Ю. Диагностика и лечение рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии.-1998.-№ 3.-C. 226.

  4. Блохин Н.Н., Итон А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. – М.: Медицина, 1982.- 272 с.

  5. Шалимов С.А. диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска. – К.: Здоровья, 1985.- 152 с.


Summary.

V.M.Kopchack, O.I.Dronov, K.V.Kopchack

EARLY POST-SURGICAL COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CANCER OF MAJOR DUODENAL PAPPILA


From 1992 to 2002 178 patients with tumors of ampulla of Vater were treated in our clinic. The group comprised of 76 female (42,7%) and 102 male (57,3%) patients, mean age- 58 years (range: 25-87 years). In 70,8% patients were aged after 50 years. 220 surgical manipulations were performed, including 86 curative operations and 134 palliative procedures. The nearest postoperative results were studied. In 36 patients we have observed postoperative complications that significantly increased duration of treatment. Perioperative (30 day) mortality made up 5% (9 patients). The causes of postoperative complications were studied.


УДК 616.329-007-0531-072.1


Е.В.Кулаженко
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16

Похожие:

Професійна спілка робітників морського транспорту України iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница