Професійна спілка робітників морського транспорту України




НазваниеПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
страница3/16
Дата11.10.2012
Размер2.09 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Ключовые слова: полимеразно-цепная реакция, идентификация биологического объекта, ДНК.


Литература.

  1. Туманов А.К. Основы судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств. - М.: Медицина, 1975.-232 с.

  2. Иванов П.Л. Использование индивидуализирующих систем на основе полиморфизма длины амплификационных фрагментов (ПДАФ) ДНК в судебно-медицинской экспертизе идентификации личности и установления родства: Метод. указания (утверждены Минздравом России 19.01.99)// Суд.-мед экспертиза 1999.- №42(4).-С. 35-41.

  3. Кожухова Н.Э., Кривда Г.Ф., Кривда Р.Г., Сиволап Ю.М., Суліма Ю.Ю., Чеботар С.В. Використання аналізу ДНК у судово-медичних експертизах / Під ред. Ю.М. Сиволапа, Г.Ф. Кривди.- Одеса: Одес. держ. мед ун-т, - 2001. - 91с.

  4. Кривда Г.Ф., Попереднє дослідження слідів біологічного походження, що мають відношення до організму людини, з метою підготовки їх до подальшого судово-медичного молекулярно-генетичного експертного досліження // Тактика попереднього дослідження криміналістичних об'єктів при проведенні слідчого огляду.- 2003 – С.189-194.


Summary.

G.F.Krivda

EFFICACY OF IDENTIFICATION OF BIOLOGICAL OBJECTS RECEIVED AT SEXUAL CRIMES FROM COMMON SUCCESSFUL ACTIONS OF THE BODIES AND MEDICOLEGAL EXPERTS


In the Article presented they give the data as to efficacy of identification of biological objects received at sexual crimes from common successful actions of the bodies and medicolegal experts.



ГІГІЄНА, САНІТАРІЯ ТА ПРОФЕСІЙНІ ХВОРОБИ


УДК 616.329-007-0531-072.1


В.А. Васильев, О.В Довбенко

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПРЕДРАКОВАЯ ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

Украинский НИИ морской медицины, 411 центральный военный клинический госпиталь Южного оперативного командовани, г. Одесса


Актуальность. Согласно эпидемиологическим данным, распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) составляет среди населения в целом от 11,6 до 36,0%, а распространенность по данным эндоскопии ГЭРБ составляет от 1,1 до 22,8%. При ГЭРБ возможно развитие эзофагита - в 30-40%, изъязвлений пищевода – в 2-7%, стриктуры пищевода – в 4-20%, кровоизлияний – в 2%, пищевода Баррета (ПБ) – в 5-15% случаев.

Основным дефектом у большинства больных ГЭРБ) считают нарушение нейромышечного контроля нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с его неадекватным расслаблением и реже –его структурную патологию. Среди причин развития ГЭРБ различают кислотный рефлюкс со снижением пищеводного клиренса и уменьшением нейтрализации кислоты слюной во время сна, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (состав рефлюктата: лизолецитин, желчные кислоты, панкреатический фермент трипсин), действие которых продолжают изучать. К факторам патогенеза ГЭРБ относят повреждающее действие рефлюктата, особенности строения слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения пищевода и желудка, повышение внутрибрюшного давления, профессиональные факторы риска [1].

Продолжает оставаться нерешенной проблема предотвращения рецидивов у значительной части больных ГЭРБ после завершения курсовой медикаментозной терапии, развития осложнений. Среди осложнений ГЭРБ особо выделяют ПБ – предраковое состояние, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной кишечной метаплазии (истинной) в пределах пищевода, диагностика и лечение которого представляет трудности [2]. Риск развития рака пищевода у больных с ПБ повышается в 30-40 раз по сравнению с общей популяцией. Дифференцированное использование в зарубежных клиниках для диагностики ПБ эндосонографии, флюоресцентной эндоскопии, а в лечении – мультиполярной электростимуляци измененной слизистой оболочки (СО), эндоскопической резекции дисплазии, фотодинамической терапии, лазерной деструкции, коагуляции аргоновой плазмой, видимо, позволит предотвратить формирование аденокарциномы пищевода. Результаты внедрения новых методов и способов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики продолжают изучаться.

Реже встречаются неэпителиальные подслизистые доброкачественные опухоли пищевода, однако возможность их злокачественного перерождения заставляют вести поиск их ранней диагностики и применения, в том числе, новых методик эндоскопического их удаления.

Таким образом, к настоящему времени остаются нерешенными проблемы, касающиеся своевременной диагностики ГЭРБ и ее осложнений, использования дифференцированной терапии ГЭРБ, предотвращения рецидивов у значительной части больных ГЭРБ после завершения курсовой медикаментозной терапии и показаний к хирургическому лечению, диагностики и лечения предраковой патологии пищевода.

Цель работы: изучить возможности диагностики, дифференцированной терапии ГЭРБ и предраковой патологии пищевода, реабилитации, профилактик рака пищевода.

Материалы и методы. Всего было обследовано 150 больных (мужчин – 80) в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся с жалобами на изжогу (94 %), отрыжку (85%), срыгивание пишей (2%), с давностью заболевания от 1 до 10 лет; среди обследуемых у 22 человек наблюдались экстрапищеводные (боли за грудиной после еды, купирующинся антацидами; кашель; першение в горле; приступы бронхоспазмов) клинические проявления Из числа пациентов были работники морского транспорта (40 человек), водители транспортных средств (50 человек), другие лица (60 человек).

Проводились, помимо тщательного сбора жалоб, анамнестических сведений и объективного исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с помощью аппарата японской фирмы «Олимпус») и биопсией СО, рентгеноскопия (графия) пищевода с контрастными веществами ( в том числе для подтверждения или исключения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода), рН-метрия пищевода на 3-5 см проксимальнее НПС (у части лиц), рН-метрия желудочного содержимого (у части лиц), гистологическое исследование биопсийного материала; обнаружение хеликобактерий в мазках-отпечатках или гистологических срезах слизистой оболочки желудка (СОЖ), определения антигенов пилорических хеликобактерий (ХП) в крови с использованием Ди- Бест -теста (экспресс-диагностика), ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.

Полученные результаты. По данным комплексного обследования выявлено 115 больных с ГЭРБ. Среди обследованных (150 человек) были обнаружены: дисплазия пищевода – у 2, подслизистая (добракачественная) опухоль пищевода – у 21, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) – у 8, язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) - у 8, рубцовая деформация луковицы ДПК – у 12 человек, ахалазия кардии – у 3 человек. Среди осложнений ГЭРБ (115 обследованных) были выявлены: эзофагит – у 39, эрозии (эрозия) и (или) язва (язвы) пищевода – у 20 (17,4 %) человек, стриктура пищевода – у 5 (4,3 %), ПБ – у 7 (6,1%) человек. В последнем случае диагноз основывался на данных эндоскопии, при которой находили изменение цвета и рельефа слизистой оболочке на ограниченных участках: очаги гиперемии сосудистого рисунка, белесоватые бляжки, очаговые утолщения или мелкие углубления; подтверждался диагноз при гистологическом исследовании биоптатов СО, взятых из 2-4 точек пищевода. Дисплазия подтверждалась гистологическим исследованием биоптатов СО, взятых из нескольких (2-4 точек) по окружности пищевода через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии.

Были условно составлены три группы больных. В первую группу (50 больных ГЭРБ, без ПБ), которым назначали дифференцированную медикаментозную терапию (ранее 40 человек неоднократно принимали осид, ранитидин, фосфалюгель, но с временным эффектом): антисекреторные средства (у лиц с нормо-и гиперхлоргидрией) - париет 20-60 мг/сут или нексиум 20-60 мг/сут или омез –20-60 мг/сут - в течение 2-3 недель, а затем - ранитидин по 150-300 мг/сут или омез по 20 мг сут в течение 2-4 недель, коллоидный субцитрат висмута (при наличии эрозий, язв) - де-нол (или бис-нол) по 240-480 мг/сут в течение 2-4 недель; при рефлюкс-эзофагите, гипомоторике желудка, дуодено-гастральном рефлюксе, кашле, проявлениях ларингита, боли в грудной клетке во время или после еды) - мотилиум или координакс по 30-40 мг/сут в течение 2-4 недель. Всем было рекомендовано соблюдение двигательного режима (избегать значительных физических нагрузок, спать в кровати с приподнятыми туловищем и головой) и режима питания (диета 1 по Певзнеру, не кушать за 3 часа до сна).

По завершению дифференцированного лечения 25 человек продолжали еще в течение 4-6 мес принимать медикаментозную терапию, включающую ранитидин по 150 мг/сут или париет по 20 мг /сут (или омез по 20 мг /сут). Больные второй группы (7 человек - с ПБ; все периодически отмечали изжогу, отрыжку воздухом) принимали париет или нексиум по 20-60 мг/сут в течение 2-3 мес. В третью группу вошли 21 человек с ПО пищевода ( 18 больных периодически отмечалт изжогу, отрыжку воздухом), которые принимали париет или осид (омез) по 20-40 мг/сут в течение 1-2 мес; удаление ПО электроэксцизией диатермической петлей по типу обычной полипэктомии была выполнена у 4 человек; эндоскопическое иссечение (вылущивание) опухоли с предварительной гидропрепаровкой и рассечением слизистой оболочки было проведено у 16 человек, а у одного больного лейомиома пищевода эндоскопически удалена частично из-за опасности осложнения. Эндоскопическое иссечение опухоли включало в себя следующие этапы: маркировка границ удаляемой опухоли - отметка электрокоагулятором границ иссечения, создание иньекционным способом "подушки”, иссечение электропетлей опухоли. При петлевой электроэксцизии для профилактики глубокого некроза стенки при удалении полиповидных форм предраковых образований мы вводили сначала в подслизистый слой физиологический раствор и адреналин с помощью эндоскопического иньектора для образования “подушки”. В случаях диагностированной выраженной дисплазии при проведении первичной биопсии с помощью щипцов в качестве буферного раствора применяли 5 – фторуцил. Размеры удаленных ПО пищевода были от 0,5 до 7,5 см. Среди ПО пищевода были выявлены: 1 тип - у 6, 11 тип – у 5, 111 тип – у 5, 1У тип – у 3 человек. По данным гистологического изучения удаленных ПО опухолей пищевода (у 21 человек) были обнаружены: лейомиома - у 13, фиброма – у 3, аденофиброма – у одного, липома – у 3, гемангиома пищевода –у одного больного.

По завершению лечения непосредственный эффект (исчезновение или уменьшение изжоги и отрыжки, исчезновение болей по ходу пищевода, проявлений ларингита) наступило у (90,0%) человек, что близко к сведениям ряда авторов. Отдаленный (через 6-12 мес) эффект в подгруппе (22 человека продолжали принимать париет по 20 мг/сут или ранитидин по 150 мг/сут) сохранялся в 80,0%, а во второй подгруппе (23 человека не принимали медикаментов) - только в 20,0% случаев. Только сочетанное использование одного из антисекреторных средств (париет, нексиум, осид) подавляют кислотообразующую функцию желудка и мотилиума (повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику желудка) или координакса обычно оказывалось эффективным у больных с атипичнымии (экстрапищеводными) клиническими формами ГЭРБ. У 1 из 4 больных, получавших медикаментозную терапию, наблюдалось в динамике (через 4-6 мес) исчезновение метаплазии и дисплазии СО пищевода, у остальных пациентов дисплазия пищевода сохранялась.

Контрольные эндоскопические исследования у больных после эндоскопического удаления ПО пищевода выполнялись на 3, 7, 14 сутки. Состояние оценивалось удовлетворительным. У больных после эндоскопического удаления ПО пищевода при контрольных эндоскопических исследованиях с гистологическим изучением прицельно полученного биопсийного материала через год рецидивов заболевания не наблюдалось.

Обсуждение и дискуссия. С учетом объективного исследования пациентов гастроэнтерологом (терапевтом), данных жалоб и анамнестических сведений, эффективности в первые 2-4 дня антисекреторной терапии можно с большой долей вероятности диагностировать ГЭРБ. Использование инструментальных, рентгенологических методов исследования позволяет подтверждать ГЭРБ и осложнения. Дисплазия, которую различают по современной классификации: низкой, средней и высокой степени [3], подтверждалась гистологическим исследованием биоптатов СО.

Дифференцированная медикаментозная терапия, наряду с выполнением двигательного режима и диетического питания, позволяет достичь у большинства непосредственного клинического улучшения (90,0%) при более экономном использовании (при показаниях) лекарств. Показатели частоты рецидивов ГЭРБ (80,0%) близки к данным ряда авторов [4], как и эффективность поддерживающей медикаментозной терапии у больных (80%).

Больных ГЭРБ с частыми обострениями в анамнезе и после малоэффективной или неэффективной непосредственной и поддерживающей медикаментозной терапии, с внепищеводными (экстрапищеводными) проявлениями со стороны верхних дыхательных путей или (и) сердечно- сосудистой системы (всего 5 человек) было рекомендовано хирургом оперативное вмешательство - фундопластика по Ниссену, что допускается другими авторами [5].

Возможность диагностики и удаления при энгдоскопии подслизистых доброкачественных опухолей пищевода позволит, видимо, чаще использовать данную методику лечения в противовес обширным открытым вмешательствам. Эндоскопическая инцизионная энуклеация – метод наиболее целесообразный при удалении ПО пищевода 1-11 типов. Эндоскопическая резекция подслизистых опухолей является безопасной, но необходимой в диагностическом и лечебном плане, как считают и другие авторы [6 ].

Таким образом, проведение рентгеноскопии пищевода и (или) эндоскопии пищевода с гистологическим изучением биопсийного материала позволяет уточнить развитие ГЭРБ и диагностировать ее осложнения, обнаруживать предраковую патологию пищевода (дисплазию, ПБ, ПО), выявлять группы риска, своевременно проводить дифференцированную медикаментозную терапию, реабилитацию, соблюдать меры профилактики. Рефрактерность к адекватной медикаментозной терапии, регулярная аспирация рефлюксата, сочетание ГЭРБ с хроническими респираторными заболеваниями: бронхиальной астмой, пневмонией и осложненное течение ГЭРБ являются показаниями к оперативному лечению. Подход к лечению больных с ПБ (с участием гастроэнтеролога-терапевта, врача эндоскописта, морфолога, хирурга) должен учитывать: устранение клинических проявлений ГЭРБ и ее наиболее частых осложнений (эрозии, язвы, стриктуры), предотвращение развития и прогрессирования дисплазии, лечение дисплазии, предупреждение аденокарциномы пищевода. Эндоскопическое удаление дисплазии и ПО пищевода предотвращает развитие злокачественных новообразований пищевода.

Выводы.

1. Комплексное обследование, включающее кроме сбора жалоб и анамнестических сведений, эндоскопию пищевода с прицельной и множественной биопсией и последующим гистологическим их изучением, рентгеноскокопию пищевода и рН-метрию, позволяет диагностировать и подтверждать ГЭРБ и ряд ее осложнений: эзофагит, эрозивно-язвенные повреждения, стриктуры, а также предраковую патологию пищевода: эпителиальную дисплазию, пищевод Баррета, подслизистые доброкачественные опухоли пищевода.

2. Непосредственный клинический эффект (в течение 3-6 нед лечения) дифференцированной консервативной терапии ГЭРБ, включающей париет (или нексиум или омез), ранитидин, де-нол (или бис-нол), мотилиум (или координакс) был получен в 90,0% случаев, а отдаленный эффект (через 6-12 мес) антисекреторной терапии (париет или ранитидин ) сохранялся лишь в 20,0% случаев; в 80,0% случаев, когда не проводилась поддерживающая антисекреторная теарпия, отмечен рецидив заболевания; сочетанное использование антисекреторных средств и мотилиума (или координакса) оказалось эффективным у больных с атипичнымии (экстрапищеводными) клиническими формами ГЭРБ; невозможность регрессии метаплазии и (или) дисплазии СО пищевода на фоне длительной (более 1-4 мес) антисекреторной терапии позволяет рекомендовать эндоскопическое удаление (при показаниях) участков дисплазии с целью недопущения развития аденокарциномы пищевода.

3. Удаление подслизистых доброкачественных опухолей пищевода с применением новых методик эндоскопического удаления - электроэксцизии диатермической петлей по типу обычной полипэктомии или эндоскопического иссечения (вылущивания) опухоли, с предварительной гидропрепаровкой и рассечением слизистой оболочки, предотвращает развитие злокачественных новообразований пищевода..

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Похожие:

Професійна спілка робітників морського транспорту України iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Державне підприємство “Український науково-дослідний інститут медицини транспорту”
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconПрофесійна спілка робітників морського транспорту України
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 медичні та екологічні проблеми приморських регіонів
Заснований в 1997 році. Журнал є фаховим виданням для публікації основних результатів дисертаційних робіт у галузі медичних наук...
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Професійна спілка робітників морського транспорту України iconУкраїни, 1999 Професійна спілка робітників морського транспорту України, 1999 Фонд морської медицини, 1999 організація медико-профілактичної служби
В. Г. Руденко ( заступник головного редактора ), Н. А. Мацегора (відповідальний секретар), О. Г. Андрієвський, О. К. Асмолов, В....
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©lib.znate.ru 2014
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница